CELSO DE CASTRO POCHINI ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL …livros01.livrosgratis.com.br/cp054286.pdf ·...

CELSO DE CASTRO POCHINI

ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL COM GASTROPLASTIA COMO TRATAMENTO DO MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO AVANÇADO :

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS IMEDIATAS E

FATORES DE RISCO

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Medicina, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do grau de Mestre em Medicina.

São Paulo

2006

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

CELSO DE CASTRO POCHINI

ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL COM GASTROPLASTIA COMO TRATAMENTO DO MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO AVANÇADO :

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS IMEDIATAS E

FATORES DE RISCO

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Medicina, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do grau de Mestre em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Prof. Dr. Danilo Gagliardi

São Paulo

2006

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Pochini, Celso de Castro Esofagectomia com gastroplastia como tratamento do megaesôfago chagásico avançado: complicações pós-operatórias imediatas e fatores de risco./ Celso de Castro Pochini. São Paulo, 2006. Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Danilo Gagliardi

1. Esofagectomia 2. Gastroplastia 3. Acalasia esofágica 4. Doença de Chagas 5. Complicações pós-operatórias 6. Fatores de risco

BC-FCMSCSP/36-2006

DEDICATÓRIA

A meu pai e companheiro Alberto que ,mesmo in memorian,contribuiu através de seus ensinamentos para o sucesso dos filhos. A minha mãe Maria, pelo grande amor e

incansável dedicação aos filhos. A meu amor Elaine,companheira dos momentos felizes e difíceis de minha vida,

e pela menina linda que me deu. A minha filha Laura, pelas horas roubadas de seu convívio diário.

“ Sabei que o segredo das artes é corrigir a natureza. “ (Votaire – Epístolas ao Sr. Verriére) ” Que teu trabalho seja perfeito para que, mesmo depois de tua morte, ele permaneça. ” (Leonardo Da Vinci) “ Aquele que dentre vós jamais errou, que atire a primeira pedra! ” (João, 8:7) “ A experiência é a mestra de todas as coisas.” (Júlio César – A Gurra Civil) “ Se nos encontrarmos outra vez no crepúsculo da memória, conversaremos de novo e cantareis para mim uma canção mais profunda. E se nossas mãos se encontrarem noutro sonho, construiremos mais uma torre no céu “. (Gibran Khalil Gibran – O PROFETA)

AGRADECIMENTOS

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e a Irmandade da Santa Casa de São Paulo, pela fraternidade com que a Instituição sempre me recebeu Ao Prof. Dr. Danilo Gagliardi, meu profundo agradecimento pela dedicação, sabedoria, senso crítico e paciência Ao Prof. Dr. Adhemar Pacheco, pelo apoio e investimento depositado no Departamento de Cirurgia Ao Prof. Dr. Samir Rasslan, pelos ensinamentos e dedicação ímpar que prestou a nós no Serviço de Emergência Ao Prof. Dr. Antônio José Gonçalves, pela disposição e paciência na elaboração desta tese Ao Dr. Paulo Roberto Corsi, pela orientação diária e acompanhamento oferecidos Ao Prof. Dr. César Assef, pela busca do trabalho perfeito para os pacientes e no Serviço de Emergência Ao Profs. Drs. Julio Mariano da Rocha e Dr. Ruy Cruz Junior, pela participação na leitura e correção deste estudo Ao Dr. José Humberto e Sra Sandra Malagutti, pela disponibilidaade da análide estatística Aos meus irmãos Fernando, Marcelo e Alberto pelo apoio e cumplicidade dos momentos felizes e difíceis desta trajetória À Profa. Lílian M. V. Favareto pela participação na leitura deste estudo Aos colegas do Serviço de Emergência : André de Moricz, Jaqueline A. Gianinni, Mozar Horn, Alexandre Sassatani, Paulo Furbetta, Mohamed I. A. Taha,Wilson R. Freitas , Paulo P. Candelária, Sílvia C. Soldá, Jose Gustavo Parreira, Reinaldo Martins, Fabio Gonçalves, Tassiana Neves, Frâncico C. Martins,; pelo apoio

AIE Acalasia idiopática esofágica Alb Albumina Alt Altura D.P.O.C. Doença pulmonar obstrutiva crônica EIE Esfíncter inferior do esôfago ELISA Enzyme Linked Imuno Sorbert Assay (Imunoabsorção ligada a enzimas) HAS Hipertensão arterial Hb Hemoglobina Ht Hematócrito Kg Quilogramas P Peso PA Peso atual PH Peso habitual %PP Porcentagem de perda de peso PT Proteína total

1 - INTRODUÇÃO................................................................................................. 01

2 - OBJETIVO....................................................................................................... 15

3 - CASUÍSTICA E MÉTODO................................................................................ 17

3.1 - Casuística............................................................................................... 18

3.1.1 - Diagnóstico.......................................................................................... 19

3.1.1.1 - Anatomia Patológica......................................................................... 22

3.2 - Método................................................................................................... 22

3.2.1 - Critérios de seleção............................................................................. 22

3.2.2. - Variáveis estudadas........................................................................... 23

3.2.2.1 – Procedência..................................................................................... 23

3.2.2.2. - Tempo de disfagia........................................................................... 23

3.2.2.3. - Antecedentes pessoais................................................................... 24

3.2.2.4. - Hábitos e vícios.............................................................................. 24

3.2.2.5. – Perda ponderal............................................................................. 24

3.2.2.6. - Tipo de Anestesia.......................................................................... 24

3.2.2.7 - Cirurgias realizadas......................................................................... 25

3.2.2.7.1 - Esofagoextração........................................................................... 26

3.2.2.7.2 - Dissecção transhiatal.................................................................... 28

3.2.2.8 - Operações associadas.................................................................... 35

3.2.2.9 - Tempo cirúrgico e anestésico.......................................................... 35

3.2.2.10 - Volume de concentrados de hemáceas e cristalóides................... 35

3.2.2.11 - Evolução pós-operatória................................................................ 35

3.2.2.12- Letalidade....................................................................................... 36

3.2.2.13 - Tratamento estatístico.................................................................... 36

4 - RESULTADOS................................................................................................. 37

4.1 - Variáveis estudadas............................................................................... 38

4.1.1 - Procedência......................................................................................... 38

4.1.2 - Tempo de disfagia .............................................................................. 38

4.1.3 – Antecedentes pessoais....................................................................... 39

4.1.4 – Hábitos e vícios................................................................................... 39

4.1.5 – Perda ponderal .................................................................................. 40

4.1.6 - Tipo de anestesia................................................................................ 41

4.1.7 - Tempo cirúrgico e anestésico.............................................................. 41

4.1.8 - Volume de concentrados de hemáceas e cristalóides....................... 42

4.1.9 - Cirurgias realizadas........................................................................... 42

4.1.10 - Evolução pós-operatória................................................................... 44

4.1.11 - Letalidade......................................................................................... 46

5 - DISCUSSÃO.................................................................................................... 50

5.1 - Complicações pleuropulmonares........................................................... 53

5.2 - Sepse..................................................................................................... 55

5.3 - Mediastinite............................................................................................ 57

5.4 - Deiscências de anastomose.................................................................. 58

5.4.1 - Deiscência de anastomose cervical.................................................... 58

5.5 - Lesões vasculares.................................................................................. 59

5.6 - Lesões de vias aéreas............................................................................ 60

5.7 - Tipo de cirugia realizada......................................................................... 60

5.8– Letalidade hospitalar............................................................................... 62

6 - CONCLUSÕES................................................................................................. 64

7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................ 66

FONTES CONSULTADAS..............................................................................

RESUMO..........................................................................................................

80

82

ABSTRACT.......................................................................................................... 85

1 - INTRODUÇÃO

O megaesôfago é a manifestação clínica mais freqüente da doença de

Chagas no aparelho digestivo. Caracteriza-se por disfagia progressiva de natureza

funcional, cujo substrato anatomo-patológico demonstra lesão dos plexos

intermusculares do esôfago pelo Trypanosoma cruzi. A ausência ou diminuição

significativa dos plexos nervosos intramurais do órgão determina distúrbio na

motricidade deste, à deglutição. Quando a destruição celular neuronal atinge níveis

de 50 a 95%, ocorre progressiva desorganização da atividade motora e dilatação do

órgão. O esôfago encontra-se aumentado de diâmetro e alongado, não havendo

nenhuma causa de estenose orgânica ao nível da cárdia.

A primeira descrição da doença é atribuída a Sir Thomas Willis, em 1674,

(citado por Andreollo et al, 1996). O termo acalasia, significando falta de abertura do

esfíncter inferior do esôfago (EIE), foi inicialmente descrito por Sir Arthur Hurst em

1915 (O’Sullivan, 1986). A ausência do peristaltismo e a acalásia do EIE foram

demonstrados através de estudos manométricos do esôfago por Code em 1958.

A doença descrita por Carlos Chagas em 1909, foi associada à

tripanossomíade americana em 1913, por Paranhos (Resende et al, 1960). Em

1916, Chagas observou disfagia nos pacientes na fase aguda da doença,

relacionando esse sintoma ao “mal do engasgo”, encontrado nas regiões onde a

tripanossomíase era mais freqüente. Nos anos de 1950 – 1960, os trabalhos de

Rezende e Okumura confirmaram a relação entre o T. cruzi ou doença de Chagas e

o megaesôfago, ainda hoje endêmico, em algumas regiões do Brasil. Rezende

(1959), propôs o termo “forma digestiva” da doença de Chagas, englobando

manifestações esofágicas e colônicas. A dilatação acentuada e posterior

alongamento do órgão levou Rezende e Luquetti (1994) a propor a denominação

dolicomegaesôfago para caracterizar essas alterações.

Okumura (1960), reproduziu experimentalmente a doença em animais de

laboratório, inoculando o Trypanosoma cruzi.

Uma das formas de apresentação do megaesôfago é a acalásia idiopática do

esôfago (AIE), melhor definida como doença de etiologia desconhecida. Caracteriza-

se pela ausência de contrações no corpo do esôfago e falta de relaxamento do EIE

após as deglutições (Earlam, 1975; Shawn, Swain, 2003). Estima-se que sua

prevalência seja de 7 a 13 casos por 100.000 habitantes (Lemme et al, 1985;

Andreolo et al, 1996; Dantas, 2003).

O megaesôfago chagásico se assemelha ao idiopático, porém algumas

diferenças podem ser encontradas entre eles. Ambos têm perda dos neurônios do

plexo intermuscular, porém estudos da fisiopatologia da acalasia idiopática

descrevem que a lesão ocorre de forma mais intensa nos neurônios inibitórios, que

nos excitatórios, tendo como conseqüência manifestações diferentes na

apresentação da doença motora do esôfago (Leme et al, 1985; Dantas, 1988;

Dantas, 2003).

A pesquisa de Dantas sugere que na acalásia idiopática prevalece a lesão da

inervação inibitória, enquanto na chagásica tanto a inibitória quanto a excitatória.

O megaesôfago chagásico atinge a população adulta de regiões

economicamente menos favorecidas – Nordeste e Centro – Oeste – incapacitando

os doentes de exercerem suas atividades normais e profissionais. Esse fato,

associado aos custos do tratamento médico hospitalar dos doentes e muitas vezes,

à necessidade de migração interna desta população para grandes centros, torna a

doença de Chagas e o megaesôfago importantes no contexto nacional da Saúde.

Em uma população estimada na América Latina, de 360 milhões de habitantes,

aproximadamente 90 milhões de pessoas (25%) têm risco de contrair a doença e

seguramente 16 a 18 milhões estão infectadas (Ximenes Netto, 1991). Acredita-se

que 30% das pessoas infectadas desenvolverão a doença em sua forma completa,

ou seja, haverá próximo de 5 milhões de indivíduos chagásicos e 480 mil com

megaesôfago (Kirchhoff, 1993; Ximenes Netto, 1991).

O megaesôfago chagásico, em nosso meio, abrange uma grande extensão

territorial, constituindo uma das doenças endêmicas mais importantes do ponto de

vista socioeconômico. Atinge geralmente pessoas situadas numa faixa etária de

maior produtividade física ,representando, sério ônus para a o país. A solução

definitiva, seria a extinção do agente responsável pela transmissão da moléstia,

significando, em última análise, que o megaesôfago constitui problema,

essencialmente, de saúde pública.

O megaesôfago é uma doença crônica, cuja evolução normalmente é lenta,

com disfagia gradativa para sólidos e líquidos. Os sintomas podem se iniciar após a

fase aguda da doença ou muitos anos após. O grau de desnutrição, provocado pela

falta de ingestão de alimentos independe do estagio da doença; podendo-se

encontrar pacientes desnutridos com a forma não avançada assim como bem

nutridos com dolicomegaesôfago (Cecconello et al, 2004).

A disfagia é o sintoma principal, responsável pela procura médica e sua

característica é ceder com manobras que aumentam a pressão intraesofágica,

vencendo a resistência imposta pela acalasia. A disfagia torna-se progressivamente

intensa, podendo ocorrer perda de peso e caquexia (Salis et al, 1987; Csendes et

al, 2001).

O diagnóstico etiológico pode ser confirmado pelo teste de Guerreiro-

Machado, falso negativo em 20 a 30% dos casos, ou pela sorologia por

imunofluorescência indireta, mais especifica que o primeiro. O xenodiagnóstico,

método mais sensível e específico, é hoje pouco utilizado pela demora no

diagnóstico e pela pouca aplicabilidade clínica.

O diagnóstico radiológico e manométrico assumem papel importante para

orientar o cirurgião quanto ao tipo de cirurgia mais indicada, de acordo com a fase

de evolução em que a doença se encontra.

O critério radiológico, descrito por Ferreira - Santos classifica a doença em

quatro graus evolutivos, verificados através da radiologia contrastada do esôfago,

realizada com normas padronizadas:

Grau I: dilatação até 4,0 centímetros

Grau II: dilatação entre 4,1 a 7,0 centímetros

Grau III: dilatação entre 7,1 a 10,0 centímetros

Grau IV: dilatação maior que 10,0 centímetros

Mais recentemente, com o advento da eletromanometria, cuja primeira

descrição em nosso país foi feita em trabalho clássico de Betarello et al (1962), o

diagnóstico tornou-se mais fiel, principalmente nas formas iniciais ou com recidiva

dos sintomas. Este método avalia as contrações musculares do esôfago e os

esfíncteres (superior e inferior). Pinotti et al (1988), utilizando critérios radiológicos e

eletromanométricos, classificaram a doença em 03 (três) fases evolutivas:

- Megaesôfago incipiente: esôfago sem dilatação, com ou sem pequena estase de

material baritado ingerido, sem evidências de alterações motoras, ondas de

contração de amplitude e duração normais, e ocasionalmente acalasia;

- Megaesôfago não-avançado: apresenta dilatação do esôfago até 7 cm de diâmetro,

sem alongamento e com estase do material baritado ingerido. Ao estudo motor, há

diminuição da amplitude e aumento na duração dos complexos de deglutição,sendo

a acalasia freqüente;

- Megaesôfago avançado: grande aumento do diâmetro (superior a 7 cm), com

alongamento e freqüentemente, perda do seu eixo longitudinal. No estudo

manométrico também há diminuição importante na amplitude dos complexos de

deglutição ou mesmo sua ausência.

Os pacientes com formas clínicas iniciais de doença podem ser tratados com

dilatação endoscópica do esfíncter esofagiano inferior ou através de procedimentos

cirúrgicos com a secção de fibras musculares do esfíncter – cardiomiotomia –

associados à válvula anti-refluxo gastresofágico.

A primeira proposta para tratamento da acalasia foi feita por Gottstein

(apud Ellenbogen, 1979), através da cardiomiotomia. Porém foi Heller (apud

Oschner, Debakey, 1940) quem consagrou o procedimento, com a abertura na face

anterior e posterior do esôfago. Posteriormente outros como Groenvelt (apud

Ellenbogen, 1979) passaram a realizá-la somente na face anterior.

As cardioplastias como as de Heyrovsky e Grondahl (apud Oschsner,

Debakey, 1940) também ocuparam destaque como tratamento do megaesôfago.

Porém progressivamente foram perdendo prestígio devido à alta incidência de

refluxo no pós-operatório (Barret, Franklin, 1949; Lotart-Jacob, 1951). Barret,

Franklin estudaram 19 pacientes submetidos a esofagogastrostomia látero-lateral e

seis submetidos a cardioplastia com secção da transição esôfago-gástrica no

sentido longitudinal e sutura da mesma no sentido transversal. Mais da metade dos

pacientes [88% (esofagogastrostomia) e 66% (cardioplastia)] apresentaram recidivas

dos sintomas além de esofagite grave com hemorragias, estenose e encurtamento

do órgão. O mecanismo normal que prevenia o refluxo gastroesofágico foi lesado,

prejudicando ainda mais a qualidade de vida de alguns pacientes operados.

Holt, Large (1961) tiveram melhores resultados operando 11 pacientes com

esofagite grave através de vagotomia, cardioplastia à Grondahl, gastrectomia parcial

e gastrojejunostomia em Y de Roux, visando impedir o refluxo alcalino.

Em 1972, Thal–Hatafu et al, com a introdução de um mecanismo valvular

endoluminal (roseta) para impedir o refluxo, reabilitaram o tratamento da

cardioplastia no megaesôfago.

Dória et al, (1970), realizaram com sucesso esofagogastroanastomose a

Grondahl, gastrectomia parcial e anastomose jejeuno-jejunal em Y de Roux para

tratamento dos pacientes com megaesôfago. Estudou setenta pacientes submetidos

a essa cirurgia durante um período de dois meses a quatro anos, constatando que a

maior parte dos pacientes permaneceram assintomáticos.

A doença em seu estágio mais avançado, onde existe uma dilatação maior

que dez centímetros (grau IV) ou ausência de contrações peristálticas (avançado),

necessita de um procedimento cirúrgico de maior porte: a retirada do órgão doente,

ou seja a esofagectomia.

A cirurgia do esôfago teve seu início tardio quando comparada a outras

cirurgias do sistema digestório, justificado pela complexidade anátomo-fisiológica do

órgão.

As primeiras indicações clínicas de esofagectomias se fizeram em casos de

câncer esofágico e os resultados foram desastrosos. Dois problemas técnicos ainda

não resolvidos constituíam sério obstáculo ao desenvolvimento da cirurgia radical do

esôfago, o colapso pulmonar e a contaminação pleuromediastínica.

Apenas no século XVII, conforme Wiseman et al, em 1676, foi realizada a

primeira esofagectomia cervical.

Com o advento da anestesia com éter sulfúrico (Long et al, 1949; Morton et al,

1850), a descoberta da patogenicidade das bactérias (Pasteur et al, 1866), a

introdução da antissepssia (Lister et al, 1867), e a introdução dos fundamentos de

cirurgia abdominal por Billhoth (apud Brewer, 1980), foi possível realizar com

sucesso a primeira esofagectomia, no final do século XIX .

Somente no Século XX, em 1913, com a introdução da anestesia intra-

traqueal (Meltzer, Auer, 1909), Franz Torek (apud Brewer, 1979), realizou, com bom

resultado, em paciente portador de carcinoma de esôfago, a primeira esofagectomia

por toracotomia acompanhada de gastrostomia e esofagostomia cervical .

A cirurgia de esôfago atingiu seu desenvolvimento pleno a partir da metade

do nosso século, mais precisamente nos últimos quarenta anos. Entre os fatores que

contribuíram para sua evolução, destacamos, além da anestesia geral, as bases da

cirurgia asséptica (Halsted et al, 1910), os fundamentos do pneumotórax aberto

(Graham, Bell et al, 1918), a introdução da penicilina (Fleming et al, 1929), das

sulfonamidas por Domagk (apud Brewer,1980), e da residência de cirurgia torácica,

a partir de 1928 na universidade de Michigan.

Em nosso meio , Câmara Lopes em 1958 iniciava a esofagectomia subtotal,

por toracotomia direita, seguida de gastroplastia cervical retroesternal em um

segundo tempo. Os resultados foram bem animadores. Esse cirurgião não

considerava importante a seleção de pacientes quanto ao grau de desenvolvimento

de megaesôfago, mas abria o caminho para nova opção cirúrgica.

Ferreira Santos, em 1961, após a técnica de Câmara Lopes, praticou a

primeira esofagectomia por toracotomia direita com gastroplastia cervical, via

mediastinal posterior em um só tempo, obtendo bons resultados quanto ao trânsito

alimentar.

A esofagectomia através da via cervico-abdominal-mediastínica, também

passou a ter destaque no tratamento do megaesôfago avançado com base em

trabalhos elaborados previamente, onde se realizava a remoção do órgão através

de fio resistente (Levy, em 1898) , de dissecção romba, digito-manual (Denk, em

1913) ou retirada apenas do cilindro de mucosa do esôfago (Rehn, em 1914

)liberando o esôfago em toda a sua extensão.

Eugênio-Ferreira (1975) ,através de extrator metálico e pela via cervico-

abdomianal-mediastinica realizou 28 esofagectomias subtotais em pacientes com

megaesôfago avançado (esofagoextração).Todos foram reconstituídos num só

tempo com esofagogastroplastia transmediastinal posterior. Concluiu que a técnica

era relativamente simples, podendo ser realizada em casos de megaesôfago e ser

empregada mesmo em doentes bastante desnutridos.

Pinotti (1978) ,propôs a mesma via de abordagem, porém com abertura do

diafragma na sua porção medial do anel hiatal até a região do apêndice xifóide.

Realizou 11 esofagectomias subtotais em pacientes com megaesôfago avançado e

reconstituição simultânea, através de esofagogastroplastia transmediastinal

posterior, não se registraram complicações de grande risco ou letalidade.

Cunha et al (1981) estudaram 20 pacientes com megaesôfago avançado

onde foi realizada esofagectomia subtotal com anastomose esofagogástrica cervical

transmediastinal sem toracotomia, através de fleboextrator. Dois pacientes

faleceram: um por lesão de veia ázigos com hemorragia incoercível e outro por

Síndrome da Angustia Respiratória do Adulto irreversível.

Orringer et al (1984) analisaram 65 pacientes portadores de doença benigna

submetidos a esofagectomia subtotal transhiatal com túnel transmediastinal.

Cinqüenta e três pacientes (82%) foram reconstituídos através de

esofagogastroplastia; sendo 12 pacientes portadores de acalasia. Teve como

complicações as pleuropulmonares (58%); a paresia de nervo laríngeo recorrente

(17%); a fístula da anastomose (6%) e quilotórax (6%). A mortalidade foi de 8%.

Rocha (1986) realizou estudo da avaliação clínica e secreção ácida de 15

pacientes com megaesôfago chagásico avançado submetidos a esofagectomia

subtotal transmediastinal e anastomose esofagogástrica cervical pela técnica de

Pinotti (1977). Concluiu que os níveis de secreção ácida estimulada com

pentagastrina e pepsinogênio (estimulado com Betazole®) tiveram uma queda

importante e foram estatisticamente significantes quando comparados com os níveis

no pré-operatório. Não ocorreram óbitos.

Orringer et al (1988) analisaram 26 pacientes portadores de acalasia durante

sete anos, dos quais a esofagectomia subtotal transhiatal foi realizada em 24. Dois

pacientes apresentaram lesão vascular, dois quilotorax e um fístula da anastomose.

Nenhum paciente morreu.

Henrichis et al (1988) afirmaram que a insuficiência respiratória é freqüente no

pós-operatório das ressecções esofagianas, levando a altas percentagens de

letalidade. Analisaram 11 pacientes durante e após a cirurgia, registrando freqüência

cardíaca, pressão arterial pulmonar e sistêmica, débito cardíaco, água pulmonar

extravascular e resistência vascular pulmonar. Realizaram dosagens sanguíneas de

adrenalina, nor-adrenalina, serotonina, oxigênio e gás carbônico arterial e venoso.

Constataram alterações mais significativas no intra-operatório, quais sejam: queda

da pressão parcial de oxigênio e aumento da pressão parcial de gás carbônico,

elevação contínua da nor-adrenalina até o final da cirurgia, sem alterações nas

dosagens de adrenalina, e níveis mais elevados de pressão arterial pulmonar assim

terminada a operação. A água pulmonar extravascular estava discretamente

aumentada antes da cirurgia (9ml/kg de peso), não tendo sofrido alterações durante

a mesma. Em 06 pacientes que apresentaram complicações pulmonares,

registraram aumento na água pulmonar extravascular no quarto dia de pós-

operatório (18 ml/kg de peso). Referiram que a compressão dos pulmões e do

coração, assim como o trauma dos nervos vagos durante as esofagectomias podem

provocar aumento na pressão arterial pulmonar média, resistência vascular

pulmonar, piorando a hematose. Lembraram a importante função depuradora dos

pulmões, em relação às substâncias tais como nor-adrenalina, serotonina,

prostaglandinas e bradicininas, sabidamente vosoconstrictoras, que podem alterar a

permeabilidade microvascular e consequentemente as trocas gasosas pulmonares.

Blass et al (1991) submeteram 20 pacientes a ressecção toracoabdominal do

esôfago. Utilizando anestesia peridural combinada à geral endovenosa, extubação

precoce, C.P.A.P. e fisioterapia respiratória pós-operatória, obtiveram percentagens

baixas de complicações pulmonares. Não são favoráveis a ventilação mecânica no

pós-operatório , acreditando que o tempo no qual o paciente permanece no

respirador tenha influência na percentagem de complicações respiratórias.

Orringer et al (1993) realizaram 583 esofagectomias transmediastinal para

doenças benignas e malignas, destas somente 19 necessitaram de toracotomia.

Cento e sessenta e seis pacientes tinham doença benigna; e destes 40 acalasia. A

esofagogastroplastia foi realizada em 96% com letalidade hospitalar de 5% para os

casos benignos ou malignos. As complicações foram pleuropulmonares (74%),

fístula de anastomose (9%), paralisia de nervo laríngeo (3%), laceração de traquéia

(1%) e quilotórax (1%).

Aquino (2000) realizou a esofagectomia subtotal através da mucosectomia

(retirando apenas o cilindro de mucosa) em 60 pacientes com megaesôfago

avançado. Efetuou-se a reconstrução do trânsito gastrointestinal transpondo o

estômago pelo mediastino posterior, por dentro da túnica muscular esofágica ou pela

via retroesternal. Mostrou ser de execução simples (viável em 98,4%) , baixa

incidência de complicações e com ausência de sangramentos. Não ocorreram

óbitos.

Govardhan et al (2002) analisaram 411 esofagectomias transhiatal no período

de 1982 a 2000. Destes 44 pacientes tinham doença benigna e em 97% das

reconstituições do trânsito foi utilizado o estômago. A letalidade foi de 11%; com

cinco por cento para os casos benignos. Complicações pleuropulmonares foram as

mais freqüentes (76%), seguidas de fístula da anastomose (14%). Ocorreram três

casos de lesão de traquéia e um caso de lesão de aorta, que faleceu após

sangramento maciço.

Yoshifumi et al (2003) mostraram ser possível, em 15 pacientes a

esofagogastroplastia de tubogástrico confeccionado com a separação da mucosa e

anastomose da parede posterior do estômago com grampeador circular nº 25 mm,

por via cervical.

Walther et al (2003) apresentaram estudo comparativo de 83

esofagogastroplastias transmediastinal entre anastomoses com grampeadores

circulares (25, 28 e 31 mm), situados a nível cervical e torácico. Através de cateter

de Fogarty mensurou o nível e o diâmetro da anastomose, não encontrando

diferença significante (p<0.771) entre o diâmetro das mesmas, seja no tórax ou

cervical.

Rao et al (2004) descreveram sua experiência de 552 esofagectomias

realizadas no período de 1982 a 2002. Destas 459 foram esofagectomias

transmediastinais; e 31 dos 552 pacientes tinham doença benigna. Quilotórax

ocorreu em 11 pacientes (2,4%), dos quais dois faleceram. Concluiu que as lesões

de ducto torácico ocorrem com maior freqüência quando o tumor está localizado no

terço médio do esôfago.

Law et al (2004) realizaram estudo prospectivo dos fatores preditivos

relacionados com as complicações pleuropulmonares e letalidade dos pacientes

submetidos à esofagectomia transhiatal por câncer de esôfago. Notou que dos 421

pacientes, a ressecção transhiatal foi possível em 83%. A complicação mais

freqüente foi a pleuropulmonar (15,9%) sendo responsável por 55% das

mortalidades hospitalares. Encontrou como fatores de risco para complicações

pleuropulmonares: idade; tempo cirúrgico e localização do tumor, estando

relacionados com a letalidade a idade e volume elevado de sangue infundido no

intraoperatório (> 600ml).

Aquino et al (2005) avaliaram 30 pacientes com megaesôfago avançado

(grupo III/IV) submetidos a esofagectomia transmediastinal no Seviço de Cirurgia do

Hospital Celso Pierro PUC –Campinas. Eram do sexo masculino 24(80%) com idade

variável de 31 a 68 anos e média de 45,6. A imunofluorescência para Chagas foi

positiva em 28 pacientes (93,3%). Na avaliação nutricional quatro pacientes (13,3%)

apresentavam mais de 10% de perda de peso em relação ao normal. A cirurgia

realizada foi a esofagectomia transmediastinal por via cervicoabdominal com

frenotomia mediana, transposição gástrica pela mesma via e anastomose do coto do

esôfago a nível cervical término lateral com sutura mecânica circular com aparellho

DHC 29 mm (24 pacientes) e 25 mm (6 restantes). Quatro pacientes (13,3%)

apresentaram deiscência de anastomose, sendo num deles realizada

esofagostomia e gastrostomia a nível cervical,com boa evolução. A incidência de

estenose foi de 13% e as complicações como pneumonia ocorreram em 4 pacientes

(13,3%).

O tratamento cirúrgico do megaesôfago avançado desde longo tempo

preocupa os cirurgiões que buscam a forma mais conveniente e menos lesiva para a

solução do problema da disfagia. A análise dos especialistas no que diz respeito as

principais complicações (pleuropulmonares e deiscência de anastomose) e

letalidade hospitalar levou, pelo menos entre nós a adoção de 02 propostas

cirúrgicas mais aceitas: a esofagectomia (nas suas variantes técnicas) e a

cardioplastia tipo Serra Dória.

Desta forma, a presente pesquisa visa analisar os resultados imediatos do

tratamento do megaesôfago chagásico avançado, por meio da esofagectomia

(esofagoextração e transhiatal), com análise das alterações clínicas, variáveis

cirúrgico-anestésicas e complicações, visando preveni-las e diminuir a letalidade.

2 – OBJETIVO

O objetivo de nosso trabalho foi, através da análise retrospectiva de pacientes

portadores de megaesôfago chagásico avançado, verificar se algumas variáveis

clinico-epidemiológicas (procedência, tempo de disfagia, antecendentes pessoais,

hábitos e vícios (tabagismo e etilismo), perda ponderal (porcentagem de perda de

peso)) e cirúrgico-anestésicas (tipo de anestesia, tempo cirúrgico e anestésico,

volume de concentrados e cristalóides, cirurgia realizada, mediastinite e sepse),

possam exercer alguma influência nas complicações pós-operatórias imediatas e

letalidade hospitalar.

3- CASUÍSTICA E MÉTODO

3.1 Casuística

Foram estudados 50 pacientes portadores de megaesôfago chagásico

avançado submetidos a esofagectomia transhiatal ou esofagoextração e

esofagogastroplastia transmediastinal posterior; pertencentes ao Departamento de

Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo atendidos

no período de 26 de abril de 1990 a 08 de março de 2004 (14 anos) .

Eram do sexo masculino 28 (56%) pacientes e do feminino 22 (44%) (Gráfico

1).

Gráfico 1 - Megaesôfago: Distribuição dos pacientes por sexo.

28

22

sexo

feminino

masculino

A idade (I) dos pacientes variou de 22 a 71 anos, sendo a média de 44,58 anos

(Tabela 01). A maioria dos doentes referia ter 45 anos.

Tabela 1 - Megaesôfago distribuição dos pacientes por idade. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004).

Pacientes Faixa Etária (I)

(anos) N % % Acumulada

31 a 40 15 30 30

41 a 50 25 50 80

51 a 60 05 10 90

61 a 70 03 6 96

71 a 80 02 4 100

Total 50 100,0 -

3.1.1 Diagnóstico

O diagnóstico foi obtido pelo quadro clínico, teste de sorologia para Doença

de Chagas e auxiliado por exames radiológico e eletromanométrico do esôfago. O

esofagograma como descrito por Mascarenhas, foi realizado em todos os pacientes

e a eletromanometria somente a partir do ano de 1996.

O esofagograma foi realizado com aparelho Philips-Challenge N 800 HF. Foi

feita ingestão de 100ml de sulfato de bário em 200 ml de água em 3 posições a 180

cm da ampola com filmes à 10 segundos, 5 e 30 minutos .Todos mostraram

dilatação do órgão e afilamento na transição esofagogástrica, com retenção de meio

de contraste.

A eletromanometria foi feita com polígrafo computadorizado de 6 canais

(Synetics - Suécia), cateter EMC-R sob infusão capilar pneumohidráulico, ao fluxo

de 0,6 ml/min/canal, sendo os pacientes com ausência de contração do corpo do

esofago caracterizados como megaesôfago avançado ( Figura 1).

Figura 1 - Aparelho de eletromanometria esofágica

Os pacientes foram submetidos à reação de fixação de complemento de Guerreiro-

Machado e à Hemoaglutinação Indireta ou reação imunoenzimática (ELISA) (Leme

et al, 1985; Shawn, Swain, 2003) (Figura 2). Nos casos onde a hemoaglutinação era

inconclusiva, realizava-se a imunofluorescência indireta em campo escuro com

microscopia óptica (Figura 3). Quarenta pacientes (80%) apresentaram exame de

Guerreiro-Machado positivo e dez (20%) apresentaram megaesôfago ao exame

anatomopatológico e teste negativo.

3.1.1.1 Anatomia Patológica

Os espécimes colhidos, após inclusão, fixação e coloração com hematoxilina-

eosina, foram submetidos à microscopia óptica convencional constatando-se

megaesôfago em todos os casos.

3.2 Método

3.2.1 Critérios de seleção

Foram escolhidos pacientes que apresentavam as seguintes características:

a) presença de sintomas após cardiomiotomia prévia (megaesôfago com

recidiva de sintomas);

b) portadores de megaesôfago com dilatação do órgão maior que 10

centímetros (grau IV) ao exame radiológico contrastado do esôfago (até

1996);

c) portadores de megaesôfago com eletromanometria revelando ausência de

relaxamento do esfíncter esofagiano inferior e contrações síncronas do corpo

do esôfago de baixa amplitude (após 1996);

d) avaliados por exame clínico, radiológico e laboratorial por exame físico,

radiografia do tórax, eletrocardiograma, prova de função pulmonar,

hemograma, protoparasitológico de fezes, glicemia, uréia, creatinina, provas

de função hepática e estudo de coagulação, que não contra-indicasse o ato

anestésico nem o tipo de cirurgia proposta. As alterações eventualmente

encontradas passíveis de correção foram corrigidas;

e) cujo estado nutricional permitisse a realização do ato anestésico e da

cirurgia proposta, estabelecido pela impressão subjetiva, perda ponderal de

até 30% do peso habitual e nível de albumina no plasma não inferior a 3,0

mg%.

3.2.3. Variáveis estudadas

3.2.2.1 Procedência

Catalogada com base na divisão geográfica do país, em cinco regiões:

Norte (Amazonas, Roraima, Amapá, Pará, Acre, Rondônia e Tocantins);

Nordeste (Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba,

Pernambuco, Sergipe e Bahia);

Sudeste (Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo);

Sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul);

Centro-Oeste (Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás )

3.2.2.7. Tempo de disfagia

Consideramos o período de tempo da moléstia a partir do sintoma guia, ou

seja, a disfagia, até o paciente procurar o serviço. Agrupamos os pacientes, segundo

o tempo de história nos seguintes períodos: até 5, 6 a 10, 11 a 15, 16 a 20, 21 ou

mais anos. Calculamos a média dos valores.

3.2.2.8. Antecedentes pessoais

Registramos neste item doenças ou síndromes referidas pelos pacientes.

3.2.2.9. Hábitos e vícios

Consideramos de interesse apenas o álcool e o fumo (utilizados diariamente).

3.2.2.10. Perda ponderal

Registramos o peso referido pelos pacientes em quilogramas, denominado

peso habitual (PH), assim como seu valor no dia da internação (peso atual - PA).

Calculamos a porcentagem de perda de peso (%PP) de cada um.

3.2.2.6 Tipo de anestesia

Foram considerados dois tipos de anestesia:

1 – Geral: onde os pacientes eram submetidos somente a anestesia sob a

forma inalatória e intubação orotraqueal;

2 – Combinada: onde os pacientes eram previamente submetidos à anestesia

peridural e cateterização do espaço dural para posterior analgesia no pós-

operatório com morfina. Em seguida realizava-se a anestesia geral e

intubação orotraqueal nestes pacientes.

3.2.2.7 Cirurgias realizadas

Após seções de fisioterapia respiratória, limpeza mecânica do esôfago

(lavagem com sonda de Fouchet e/ou manitol) e antibióticoterapia de largo espectro,

os doentes selecionados foram operados. A cirurgia foi realizada por residentes do

quarto ano de cirurgia do aparelho digestivo, auxiliado pelo titular, assistente ou pós-

graduando do Grupo de Afecções do Esôfago do Departamento de Cirurgia da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Os pacientes foram

submetidos a anestesia geral ou combinada, intubação orotraqueal e após,

colocados em decúbito dorsal horizontal com cabeça fletida para o lado direito.

Efetuamos dois tipos básicos de operações, a saber:

a) Ressecção do esôfago por esofagoextração com anastomose

esofagogástrica cervical manual, laparotomia mediana e cervicotomia

lateral esquerda .

b) Ressecção do esôfago por dissecação transhiatal e anastomose


lateral esquerda .

3.2.2.7.1 Esofagoextração

Os doentes foram operados segundo a técnica proposta por Ferreira em

1973, cuja descrição se resume a seguir:

1)Tempo abdominal

Inicia-se mediante laparotomia mediana supraumbilical e exploração rotineira

dos órgãos abdominais:

a) Secção do ligamento triangular esquerdo do fígado.

b) Liberação e preparo do estômago para a sua transposição: ligadura dos

vasos da grande curvatura, preservando-se a arcada das artérias

gastroepiplóicas; ligadura da artéria gastroepiplóica esquerda e vasos

curtos, liberando o fundo gástrico; ligadura da artéria gástrica esquerda na

sua emergência no tronco celíaco e secção do omento menor por fora da

arcada vascular da pequena curvatura.

c) Realização da manobra de Kocker.

d) Liberação da região da cárdia e do esôfago terminal, mediante tração do

mesmo no sentido crânio-caudal e divulsão romba do tecido periesofágico.

e) Secção esofagogástrica ao nível da cárdia e fechamento do estômago com

fio inabsorvível ou grampeamento.

f) Realização da piloroplastia à Heineke-Mikulicz.

2)Tempo cervical

a) Incisão cervical de 6 a 8 cm junto ao músculo esternocleidomastoídeo

esquerdo, a partir da fúrcula esternal.

São seccionados os músculos omoíoideo, esternoíoideo e o esternotireóideo.

A tireóide é luxada medialmente e os vasos laterais do pescoço (veia jugular interna

e artéria carótida comum), afastados para fora. É praticada ligadura da veia tireóidea

média, bem como da artéria tireóidea inferior, junto à carótida comum.

b) No interior do ângulo traqueoesofágiano reconhece-se o nervo laríngeo

recorrente, mantido junto ao conjunto laringotraqueal.

c) Para baixo, distalmente a clavícula o esôfago é descolado das estruturas

circunjacentes, posteriormente, da fáscia pré-vertebral, na frente (da

traquéia) e lateralmente da crossa da aorta.

d) O esôfago é seccionado na região cervical no nível previamente escolhido

para a futura anastomose com o estômago.

A esofagectomia é realizada introduzindo-se um fleboextrator ou sonda

nasogástrica pela luz abdominal do órgão, o qual é exteriorizado em nível cervical.

Amarra-se um cadarço ou fita cardíaca à extremidade superior do extrator ou sonda

nasogástrica, que após a retirada do órgão, permanecerá no mediastino posterior e

servirá de guia para elevação do estômago. Aplicando-se tração lenta e contínua

pela haste do fleboextrator no sentido crânio-caudal, consegue-se a extração do

órgão (Figura 2).

Figura 2 - Extração do esôfago através de sonda nasogástrica, com inversão

do órgão e exposição da mucosa (foto do intraoperatório).

3.2.2.7.2 Dissecção transhiatal

Os doentes foram operados segundo a técnica proposta por Pinotti em 1978,

cuja descrição se resume a seguir:

1)Tempo abdominal

Inicia-se mediante laparotomia mediana partindo do nível do apêndice xifóide

prolongando-se até 3 cm abaixo da cicatriz umbilical.

Liberação dos dois terços distais do esôfago, dentro da seguinte sessão:

a) Secção do ligamento triangular, liberação do lobo esquerdo do fígado e

exposição da região do hiato esofagiano

b) Abertura do peritônio e do folheto descendente do ligamento freno-

esofágico com exposição do anel hiatal e do esôfago abdominal.

c) Secção da musculatura do anel hiatal na sua face anterior através de

ligaduras prévias por transfixação dos ramos ascendentes das artérias e

veias frênicas, prolongando-se a sua incisão para a esquerda, até a região

do apêndice xifóide (afastando-se do saco pericárdico).

d) Isolamento do esôfago passando-se uma laçada na transição

esofagogástrica com dreno de Penrose e traciona-se o órgão no sentido

caudal.

e) Liberação dos recessos pleurais anteriores – desinserindo-se a gordura da

face posterior do pericárdio.

f) Aplicam-se, no mediastino, afastadores longos como válvulas de Doyen ou

Glass, rebatendo-se o pericárdio para cima e as pleuras mediastinais

lateralmente, obtendo-se exposição das estruturas do mediastino posterior,

principalmente do esôfago e suas conexões vasculares e nervosas.

g) São feitas ligaduras das artérias esofagianas inferiores, em número de três

ou quatro. Descolamento do esôfago no sentido cranial com tesoura até o

encontro dos vasos pulmonares, dos quais é também isolado.

h) Reconhecimento dos troncos vagais, liberação dos mesmos do esôfago e

secção.

i) Liberação e preparo do estômago para a sua transposição: ligadura dos




sua emergência no tronco celíaco; secção do omento menor por fora da


j) Realização da manobra de Kocker.

k) Secção esofagogástrica ao nível do cárdia e fechamento do estômago com


l) Realização da piloroplastia à Heineke-Mikulicz.

2)Tempo cervical




A tireóide é luxada medialmente,e os vasos laterais do pescoço (veia jugular

interna e artéria carótida comum), afastados para fora. É praticada ligadura da veia

tireóidea média, bem como da artéria tireóidea inferior, junto à carótida comum.




circunjacentes, posteriormente (da fáscia pré-vertebral); na frente (da

traquéia) e lateralmente (à esquerda da crossa da aorta).

d) O esôfago é seccionado na região abdominal, abaixo da cárdia, sendo

facilmente removido pelo pescoço (Figura 3). No túnel mediastinal são

transpassadas compressas longas do abdômen ao pescoço, visando controle de

eventuais focos de sangramento .

Figura 3 – Esôfago retirado pela região cervical

3) Restabelecimento do trânsito esofagiano

a) O trânsito foi restabelecido nas duas técnicas diretamente com o estômago. Para

isso, o órgão é liberado mantendo-se a arcada da grande curvatura à custa do

pedículo dos vasos gastroepiplóicos e gástricos direitos (Figura 4).

Figura 4 - Preparo do estômago após ligadura dos vasos da grande curvatura,

preservando-se a arcada das artérias gastroepiplóicas, gástrica direita e

realização da piloroplastia.

O esôfago é seccionado na região cervical no nível préviamente escolhido para

futura anastomose com o estômago (Figura 5)

Figura 5 – Preparo para o primeiro plano da anastomose esôfago-gástrica cervical

O estômago é mobilizado através do túnel mediastinal até a região cervical, onde é

feita anastomose esôfagogástrica em dois planos, interno ou mucoso, e externo;

entre a seromuscular gástrica e a adventício-muscular do esôfago; com pontos

separados de algodão 3-0 (Figura 6).

Figura 6 - Aspecto final do último plano da anastomose esôfago-gástrica.

b) Executam-se duas jejunostomias, uma proximal para aspiração da

secreção gástrica, e outra distal, para alimentação enteral com dieta

apropriada. Quando não realizadas os pacientes foram mantidos com

nutrição parenteral central e sondagem nasogástrica para aspiração.

c) Deixa-se um dreno de Penrose fino próximo a anastomose, o qual se

exteriorizará pela própria incisão cirúrgica.

3.2.2.8 Operações associadas

Em alguns pacientes, baseado no achado de doença ou intercorrência no intra-

operatório, nos fez executar as seguintes operações: sutura de traquéia e brônquios

(dois casos) e colecistectomia (cinco casos); por protocolo de manometria prévio

onde todos os pacientes realizaram ultra-som de abdome antes deste exame.

3.2.2.9 Tempo cirúrgico e anestésico

Foi considerado tempo anestésico o momento em que foi realizada a

cateterização do espaço dural (anestesia combinada) ou intubação orotraqueal

(geral) até a realização do curativo da ferida operatória. O inicio da cirurgia foi dado

pela abertura da pele com bisturi até o ultimo ponto realizado nesta.

3.2.2.10 Volume de concentrado de hemáceas e cristalóides

Foi mensurado quantas unidades de concentrados de hemáceas ( 01 bolsa =

01 unidade = 300ml) foram administradas durante todo o tempo anestésico e o

volume de cristalóides (soro fisiológico, glicosado ou ringer lactato) que foi infundido

no mesmo período.

3.2.2.11 Evolução pós-operatória

No seguimento pós-operatório alguns pacientes apresentaram complicações,

isoladas ou múltiplas, de natureza diversa, que agrupamos, por motivos didáticos

em: pleuropulmonares (parenquimatosas, hemotórax e pneumotórax) , cardíacas,

sepse (febre de 38º C e leucocitose ou leucopenia), neurológicas, da parede

cervical, torácica ou abdominal, deiscência da anastomose cervical, estenose,

mediastinite (necrose ou secreção purulenta oriunda do mediastino no

intraoperatório ou necropsia) , lesão nervosa, lesão linfática e hemorragia. Alguns

necessitaram reoperações ou procedimentos associados em função da(s)

complicação(ões) apresentada(s).

3.2.2.12 Letalidade

Em todos os pacientes que faleceram, analisamos as causas conseqüênciais

dos óbitos.

3.2.2.13 Tratamento estatístico

A correlação entre as variáveis selecionadas, ditas explanatórias,

(procedência, tempo de disfaga, antecedentes pessoais, hábitos e vícios, perda

ponderal, tipo de anestesia, cirurgia realizada, tempo cirúrgico e anestésico, volume

de concentrados de hemáceas e cristalóides) e as complicações pós-operatórias e

letalidade hospitalar (variáveis resultantes), obtidas conforme método descrito foi

realizada utilizando o programa SPSS 8.0 para computador pessoal.

Como primeira etapa do tratamento estatístico realizamos a análise

univariada, verificando o possível efeito de cada variável explanatória sobre as

variáveis resultantes.

3- CASUÍSTICA E MÉTODO

3.1 Casuística

Foram estudados 50 pacientes portadores de megaesôfago chagásico

avançado submetidos a esofagectomia transhiatal ou esofagoextração e

esofagogastroplastia transmediastinal posterior; pertencentes ao Departamento de

Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo atendidos

no período de 26 de abril de 1990 a 08 de março de 2004 (14 anos) .

Eram do sexo masculino 28 (56%) pacientes e do feminino 22 (44%) (Gráfico

1).

Gráfico 1 - Megaesôfago: Distribuição dos pacientes por sexo.

28

22

sexo

feminino

masculino

A idade (I) dos pacientes variou de 22 a 71 anos, sendo a média de 44,58 anos

(Tabela 01). A maioria dos doentes referia ter 45 anos.

Tabela 1 - Megaesôfago distribuição dos pacientes por idade. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004).

Pacientes Faixa Etária (I)

(anos) N % % Acumulada

31 a 40 15 30 30

41 a 50 25 50 80

51 a 60 05 10 90

61 a 70 03 6 96

71 a 80 02 4 100

Total 50 100,0 -

3.1.1 Diagnóstico

O diagnóstico foi obtido pelo quadro clínico, teste de sorologia para Doença

de Chagas e auxiliado por exames radiológico e eletromanométrico do esôfago. O

esofagograma como descrito por Mascarenhas, foi realizado em todos os pacientes

e a eletromanometria somente a partir do ano de 1996.

O esofagograma foi realizado com aparelho Philips-Challenge N 800 HF. Foi

feita ingestão de 100ml de sulfato de bário em 200 ml de água em 3 posições a 180

cm da ampola com filmes à 10 segundos, 5 e 30 minutos .Todos mostraram

dilatação do órgão e afilamento na transição esofagogástrica, com retenção de meio

de contraste.

A eletromanometria foi feita com polígrafo computadorizado de 6 canais

(Synetics - Suécia), cateter EMC-R sob infusão capilar pneumohidráulico, ao fluxo

de 0,6 ml/min/canal, sendo os pacientes com ausência de contração do corpo do

esofago caracterizados como megaesôfago avançado ( Figura 1).

Figura 1 - Aparelho de eletromanometria esofágica

Os pacientes foram submetidos à reação de fixação de complemento de Guerreiro-

Machado e à Hemoaglutinação Indireta ou reação imunoenzimática (ELISA) (Leme

et al, 1985; Shawn, Swain, 2003) (Figura 2). Nos casos onde a hemoaglutinação era

inconclusiva, realizava-se a imunofluorescência indireta em campo escuro com

microscopia óptica (Figura 3). Quarenta pacientes (80%) apresentaram exame de

Guerreiro-Machado positivo e dez (20%) apresentaram megaesôfago ao exame

anatomopatológico e teste negativo.

3.1.1.1 Anatomia Patológica

Os espécimes colhidos, após inclusão, fixação e coloração com hematoxilina-

eosina, foram submetidos à microscopia óptica convencional constatando-se

megaesôfago em todos os casos.

3.2 Método

3.2.1 Critérios de seleção

Foram escolhidos pacientes que apresentavam as seguintes características:

a) presença de sintomas após cardiomiotomia prévia (megaesôfago com

recidiva de sintomas);

b) portadores de megaesôfago com dilatação do órgão maior que 10

centímetros (grau IV) ao exame radiológico contrastado do esôfago (até

1996);

c) portadores de megaesôfago com eletromanometria revelando ausência de

relaxamento do esfíncter esofagiano inferior e contrações síncronas do corpo

do esôfago de baixa amplitude (após 1996);

d) avaliados por exame clínico, radiológico e laboratorial por exame físico,

radiografia do tórax, eletrocardiograma, prova de função pulmonar,

hemograma, protoparasitológico de fezes, glicemia, uréia, creatinina, provas

de função hepática e estudo de coagulação, que não contra-indicasse o ato

anestésico nem o tipo de cirurgia proposta. As alterações eventualmente

encontradas passíveis de correção foram corrigidas;

e) cujo estado nutricional permitisse a realização do ato anestésico e da

cirurgia proposta, estabelecido pela impressão subjetiva, perda ponderal de

até 30% do peso habitual e nível de albumina no plasma não inferior a 3,0

mg%.

3.2.4. Variáveis estudadas

3.2.2.1 Procedência

Catalogada com base na divisão geográfica do país, em cinco regiões:

Norte (Amazonas, Roraima, Amapá, Pará, Acre, Rondônia e Tocantins);

Nordeste (Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba,

Pernambuco, Sergipe e Bahia);

Sudeste (Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo);

Sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul);

Centro-Oeste (Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás )

3.2.2.11. Tempo de disfagia

Consideramos o período de tempo da moléstia a partir do sintoma guia, ou

seja, a disfagia, até o paciente procurar o serviço. Agrupamos os pacientes, segundo

o tempo de história nos seguintes períodos: até 5, 6 a 10, 11 a 15, 16 a 20, 21 ou

mais anos. Calculamos a média dos valores.

3.2.2.12. Antecedentes pessoais

Registramos neste item doenças ou síndromes referidas pelos pacientes.

3.2.2.13. Hábitos e vícios

Consideramos de interesse apenas o álcool e o fumo (utilizados diariamente).

3.2.2.14. Perda ponderal

Registramos o peso referido pelos pacientes em quilogramas, denominado

peso habitual (PH), assim como seu valor no dia da internação (peso atual - PA).

Calculamos a porcentagem de perda de peso (%PP) de cada um.

3.2.2.6 Tipo de anestesia

Foram considerados dois tipos de anestesia:

1 – Geral: onde os pacientes eram submetidos somente a anestesia sob a

forma inalatória e intubação orotraqueal;

2 – Combinada: onde os pacientes eram previamente submetidos à anestesia

peridural e cateterização do espaço dural para posterior analgesia no pós-

operatório com morfina. Em seguida realizava-se a anestesia geral e

intubação orotraqueal nestes pacientes.

3.2.2.7 Cirurgias realizadas

Após seções de fisioterapia respiratória, limpeza mecânica do esôfago

(lavagem com sonda de Fouchet e/ou manitol) e antibióticoterapia de largo espectro,

os doentes selecionados foram operados. A cirurgia foi realizada por residentes do

quarto ano de cirurgia do aparelho digestivo, auxiliado pelo titular, assistente ou pós-

graduando do Grupo de Afecções do Esôfago do Departamento de Cirurgia da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Os pacientes foram

submetidos a anestesia geral ou combinada, intubação orotraqueal e após,

colocados em decúbito dorsal horizontal com cabeça fletida para o lado direito.

Efetuamos dois tipos básicos de operações, a saber:

a) Ressecção do esôfago por esofagoextração com anastomose


lateral esquerda .

c) Ressecção do esôfago por dissecação transhiatal e anastomose


lateral esquerda .

3.2.2.7.1 Esofagoextração

Os doentes foram operados segundo a técnica proposta por Ferreira em

1973, cuja descrição se resume a seguir:

1)Tempo abdominal

Inicia-se mediante laparotomia mediana supraumbilical e exploração rotineira

dos órgãos abdominais:

a) Secção do ligamento triangular esquerdo do fígado.

b) Liberação e preparo do estômago para a sua transposição: ligadura dos




sua emergência no tronco celíaco e secção do omento menor por fora da


c) Realização da manobra de Kocker.

d) Liberação da região da cárdia e do esôfago terminal, mediante tração do

mesmo no sentido crânio-caudal e divulsão romba do tecido periesofágico.

e) Secção esofagogástrica ao nível da cárdia e fechamento do estômago com


f) Realização da piloroplastia à Heineke-Mikulicz.

2)Tempo cervical




A tireóide é luxada medialmente e os vasos laterais do pescoço (veia jugular interna

e artéria carótida comum), afastados para fora. É praticada ligadura da veia tireóidea

média, bem como da artéria tireóidea inferior, junto à carótida comum.




circunjacentes, posteriormente, da fáscia pré-vertebral, na frente (da

traquéia) e lateralmente da crossa da aorta.

d) O esôfago é seccionado na região cervical no nível previamente escolhido

para a futura anastomose com o estômago.

A esofagectomia é realizada introduzindo-se um fleboextrator ou sonda

nasogástrica pela luz abdominal do órgão, o qual é exteriorizado em nível cervical.

Amarra-se um cadarço ou fita cardíaca à extremidade superior do extrator ou sonda

nasogástrica, que após a retirada do órgão, permanecerá no mediastino posterior e

servirá de guia para elevação do estômago. Aplicando-se tração lenta e contínua

pela haste do fleboextrator no sentido crânio-caudal, consegue-se a extração do

órgão (Figura 2).