Cefaleias: classificação Cefaleias: classificação diagnóstico e tratamento diagnóstico e tratamento aula teórica 4º ano de Medicinaaula teórica 4º ano de Medicina
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Classificação Cefaleias IHS Classificação Cefaleias IHS 2004200414 capítulos14 capítulos
Parte 1Parte 1: cefaleias primárias cap 1 a 4: cefaleias primárias cap 1 a 4
Parte 2Parte 2: cefaleias secundárias cap 5 a 12: cefaleias secundárias cap 5 a 12
Parte 3:Parte 3: nevralgias cranianas e outras causas nevralgias cranianas e outras causas centrais de dor facial e outras cefaleias cap 13 e centrais de dor facial e outras cefaleias cap 13 e 1414
Apêndice - Apêndice - futuras Cefaleias M. menstrual, SUNA, GAD, futuras Cefaleias M. menstrual, SUNA, GAD, Depressão....Depressão....
1- Enxaqueca1- Enxaqueca
2- Cefaleia Tipo-Tensão2- Cefaleia Tipo-Tensão
3- Cefaleias em Salvas e outras 3- Cefaleias em Salvas e outras Cefaleias Trigeminais- Cefaleias Trigeminais- Autonómicas Autonómicas
4-Outras Cefaleias Primárias4-Outras Cefaleias Primárias
Parte 1 - CEFALEIAS Parte 1 - CEFALEIAS PRIMÁRIASPRIMÁRIAS
Parte 2 : SECUNDÁRIASParte 2 : SECUNDÁRIAS
Cefaleia atribuída a:Cefaleia atribuída a:5.5. traumatismotraumatismo encefálico e ou cervical encefálico e ou cervical6.6. doença doença vascularvascular craniana ou cervical craniana ou cervical
7.7. doença craniana doença craniana não vascularnão vascular 8.8. substânciassubstâncias ou sua privação ou sua privação9.9. infecçõesinfecções 10.10. alteração da alteração da homeostasehomeostase11.11. Ou dor facial atribuída a alteração doOu dor facial atribuída a alteração do crânio, crânio,
pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes bocadentes boca ou outras estruturas cranianas ou outras estruturas cranianas ou faciaisou faciais
12.12. alterações alterações psiquiátricaspsiquiátricas
Parte 3:-Nevralgias cranianasParte 3:-Nevralgias cranianas
13.13. Nevralgias cranianas e outras causas Nevralgias cranianas e outras causas centrais de dor facialcentrais de dor facial
14.14. Outras cefaleias, nevralgias cranianas Outras cefaleias, nevralgias cranianas e dor facial central ou primáriae dor facial central ou primária
Parte 2 : SECUNDÁRIASParte 2 : SECUNDÁRIAS
Cefaleia atribuída a:Cefaleia atribuída a:5.5. traumatismo encefálico e ou cervicaltraumatismo encefálico e ou cervical
6.6. doença vascular craniana ou cervical doença vascular craniana ou cervical
7.7. doença craniana não vascular doença craniana não vascular
8.8. substâncias ou sua privaçãosubstâncias ou sua privação
9.9. infecções infecções
10.10. alteração da homeostasealteração da homeostase11.11. Ou dor facial atribuída a alteração do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, Ou dor facial atribuída a alteração do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz,
seios da face, dentes boca ou outras estruturas cranianas ou faciaisseios da face, dentes boca ou outras estruturas cranianas ou faciais
12.12. alterações psiquiátricasalterações psiquiátricas
10.alteração da homeostase10.alteração da homeostase
10.1 10.1 Hipóxia e/ou hipercapniaHipóxia e/ou hipercapnia 10.2 Cefaleia da 10.2 Cefaleia da altitude altitude 10.3 Cefaleia do 10.3 Cefaleia do mergulho mergulho 10.4 Cefaleia da 10.4 Cefaleia da apneia do sonoapneia do sono 10.5 Cefaleia da 10.5 Cefaleia da diálisediálise
10.13 Cefaleia atribuída ao 10.13 Cefaleia atribuída ao hipotiroidismo hipotiroidismo 10.14 Cefaleia atribuída ao 10.14 Cefaleia atribuída ao jejum jejum 10.15 Cefaleia 10.15 Cefaleia cardíaca cardíaca 10.16 Cefaleia atribuída a 10.16 Cefaleia atribuída a outra alteração da homeostase outra alteração da homeostase
6 a 12 relacionadas com crises HTA
alteração da homeostase (2)alteração da homeostase (2)
10.610.6 Cefaleia atribuída a Cefaleia atribuída a feocromocitoma feocromocitoma
10.710.7 Cefaleia atribuída a crise Cefaleia atribuída a crise hipertensiva sem hipertensiva sem encefalopatia hipertensiva encefalopatia hipertensiva
10.810.8 Cefaleia atribuída a Cefaleia atribuída a encefalopatia encefalopatia hipertensivahipertensiva
10.9 10.9 Cefaleia atribuída a Cefaleia atribuída a pré eclâmpsiapré eclâmpsia
10.1010.10 Cefaleia atribuída a Cefaleia atribuída a eclâmpsiaeclâmpsia
10.1110.11 Cefaleia atribuída a Cefaleia atribuída a resposta pressora aguda resposta pressora aguda a um agente a um agente
1- Enxaqueca1- Enxaqueca
2- Cefaleia Tipo-Tensão2- Cefaleia Tipo-Tensão
3- Cefaleias em salvas e outras 3- Cefaleias em salvas e outras Cefaleias Trigeminais- Cefaleias Trigeminais- AutonómicasAutonómicas
4-Outras Cefaleias Primárias4-Outras Cefaleias Primárias
Parte 1 - CEFALEIAS Parte 1 - CEFALEIAS PRIMÁRIASPRIMÁRIAS
4-Outras Cefaleias Primárias4-Outras Cefaleias Primárias
4.14.1 Cefaleia primária Cefaleia primária tipo guinadatipo guinada4.2 Cefaleia primária da4.2 Cefaleia primária da tosse tosse 4.3 Cefaleia primária do 4.3 Cefaleia primária do esforçoesforço4.4 Cefaleia primária do 4.4 Cefaleia primária do orgasmoorgasmo
4.4.1 Cefaleia 4.4.1 Cefaleia pré-orgásmicapré-orgásmica4.4.2 Cefaleia 4.4.2 Cefaleia orgásmicaorgásmica
4.5 Cefaleia 4.5 Cefaleia hípnicahípnica4.6 Cefaleia 4.6 Cefaleia explosiva primáriaexplosiva primária4.7 4.7 Hemicrânia contínua Hemicrânia contínua (HC)(HC)4.8 4.8 Cefaleia persistente diária desde o inicioCefaleia persistente diária desde o inicio
(NDPH)(NDPH)
3 -3 - Cefaleias em Salvas Cefaleias em Salvas e outras e outras Cefaleias Trigeminais- Cefaleias Trigeminais-
Autonómicas (TACs)Autonómicas (TACs)3.1 3.1 Cefaleia em Salvas (CLUSTER)Cefaleia em Salvas (CLUSTER)
3.1.1 3.1.1 EpisódicaEpisódica3.1.1 3.1.1 CrónicaCrónica
3.2 3.2 Hemicrânia ParoxísticaHemicrânia Paroxística3.2.1 3.2.1 EpisódicaEpisódica3.2.2 3.2.2 Crónica (CPH)Crónica (CPH)
3.33.3 Cefaleia de curta duração, unilateral, Cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejolacrimejo (SUNCT)(SUNCT)
3.43.4 Provável cefaleia trigémino-autonómicaProvável cefaleia trigémino-autonómica3.4.1 Provável Cefaleia em Salvas3.4.1 Provável Cefaleia em Salvas3.4.2 Provável Hemicrania Paroxística3.4.2 Provável Hemicrania Paroxística3.4.3 Provável SUNCT3.4.3 Provável SUNCT
Cefaleias Trigemino-Autonómicas TACs
M:FM:F 3:13:1 1:31:3 1:11:1 5:15:1 F>MF>M
Dor QualidadeDor Qualidade LancinanteLancinante Moe/pulsátilMoe/pulsátil PulsátilPulsátil GuinadaGuinada GuinadaGuinada
D.Intensidade D.Intensidade ++++++++ ++++++++ ++++++++ ++++++ ++++++++Dor localDor local Orbito-Orbito-
TemporalTemporalOrbito-Orbito-TemporalTemporal
Orbito-Orbito-TemporalTemporal
Orbito-Orbito-TemporalTemporal
V2,V3 V2,V3 rar/v1rar/v1
DuraçãoDuração 15 -180 MIN15 -180 MIN 2-30min2-30min 2-30min2-30min 5-250 seg5-250 seg < 5 seg< 5 seg
DesencadeantDesencadeantee
alcoolalcool alcoolalcool alcoolalcool mastigarmastigar mastigarmastigar
FrequênciaFrequência 1-8/dia1-8/dia 1-40/dia1-40/dia 3-30/dia3-30/dia 1-30/hora1-30/hora variávelvariável
AutonómicosAutonómicos ++++ ++++ ++++ ++++++ --------------Indometacina Indometacina ++ ++++++ ++++++ -------------- --------------
ClusterClusterHemicrânia Hemicrânia Paroxística Paroxística CrónicaCrónica
HemicrâniaHemicrâniaParoxísticaParoxísticaEpisódicaEpisódica SUNCSUNC
TT
Nevralgia Nevralgia TrigémioTrigémio
Duração < 4 horas
Diagnóstico diferencial TACs
Cefaleias em salva “Cluster”Cefaleias em salva “Cluster”
Duração 15 a 180 minutosfrequência 1 (de 2 em 2 dias) a 8/dia
≥1 1. -hiperémia
conjuntival e/ou lacrimejo,
2. -congestão nasal e/ou rinorreia
3. -edema palpebral
4. sudorose frontal e facial i
5. -miose e/ou ptose
6. -sensação de inquietude ou agitação
Dor severa ou muito severa, unilateral, orbitaria, supra-orbitária e/ou temporal
Tratamento do ClusterTratamento do Cluster
O2 ≥ 7 L/min mascaraO2 ≥ 7 L/min mascara SumatriptanoSumatriptano ZolmitriptanoZolmitriptano
Verapamil- Verapamil- 240-960mg/dia !!!240-960mg/dia !!!
Carbonato de lítio Carbonato de lítio 600-1200mg/dia litémia 0,4 a 600-1200mg/dia litémia 0,4 a 0,8mEq/L0,8mEq/L
Topiramato? Topiramato? 100-200mg/dia100-200mg/dia
Valproato? Valproato? 1000-2000mg/dia1000-2000mg/dia
Lamotrigine ?Lamotrigine ?100-200mg/dia100-200mg/dia
CRISE
Preventivo
•Corticosteroides- 1mg/kg/dia progressiva 2 a 3 Sem
•Frovatriptano 1 cp/dia ou 2id T1/2 - 26h
•Ergotamina -1cp/dia à noite
Prevenção curta duração
A.A. ≥ ≥ 20 crises20 crises preenchendo os critérios de B a D preenchendo os critérios de B a D
B.B. Crises de dor severa, unilateral, orbitaria, supra-orbitaria Crises de dor severa, unilateral, orbitaria, supra-orbitaria e/ou temporal de e/ou temporal de 2 a 30 min2 a 30 min
C.C. A cefaleia acompanha-se de pelo menos um dos A cefaleia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes:seguintes:
- - hiperémia conjuntival e/ou lacrimejo ipsilaterais- congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais - edema palpebral ipsilateral- sudorose frontal e facial ipsilateral- miose e/ou ptose ipsilateral
D.D. As crises têm uma frequência As crises têm uma frequência ≥ 5 /dia≥ 5 /dia em mais de em mais de metade do tempo, embora possam ocorrer períodos de metade do tempo, embora possam ocorrer períodos de menor frequênciamenor frequência
E.E. As crises são completamente evitadas por doses As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas indometacinaterapêuticas indometacina
F.F. Não atribuída a outra alteraçãoNão atribuída a outra alteração
Hemicrânia ParoxísticaHemicrânia Paroxística
Tratamento da Hemicrania Tratamento da Hemicrania ParoxísticaParoxística
““As crises são completamente evitadas por doses As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas Indometacina”terapêuticas Indometacina”
Que Doses ?
150 a 300mg/dia
Alternativas ?
…por vezes outros AINES – naproxeno
-Flunarizina
“ ..The effectiveness of indomethacin in CPH may be due partly to reduction of intracranial blood flow (via a nonprostaglandin mechanism) and partly to its anti-inflammatory effects
Parte 3:-Nevralgias cranianasParte 3:-Nevralgias cranianas
13.13. Nevralgias cranianas e outras causas Nevralgias cranianas e outras causas centrais de dor facialcentrais de dor facial
14.14. Outras cefaleias, nevralgias cranianas e dor facial central ou primáriaOutras cefaleias, nevralgias cranianas e dor facial central ou primária
Nevralgia do TrigémioNevralgia do Trigémio
B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características:B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características: intensa, aguda, superficial ou tipo intensa, aguda, superficial ou tipo desencadeada nas áreas de gatilho ou por factores de gatilhodesencadeada nas áreas de gatilho ou por factores de gatilho
C. As crises são estereotipadas em cada doenteC. As crises são estereotipadas em cada doente
A. Crises paroxísticas de dor que duram de uma fracção de segundo a dois minutos, afectando uma ou mais divisões do nervo trigémio e preenchendo os critérios B e C.
D. Não existe défice D. Não existe défice neurológico clinicamente neurológico clinicamente evidenteevidente
E. Não atribuída a outra E. Não atribuída a outra alteraçãoalteração
Critérios de Critérios de diagnósticodiagnóstico
Nevralgia do Trigémio SintomáticaNevralgia do Trigémio Sintomática
B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características:B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características: intensa, aguda, superficial ou tipo intensa, aguda, superficial ou tipo desencadeada nas áreas de gatilho ou por factores de gatilhodesencadeada nas áreas de gatilho ou por factores de gatilho
C. As crises são estereotipadas em cada doenteC. As crises são estereotipadas em cada doente
A. Crises paroxísticas de dor que duram de uma fracção de segundo a dois minutos, com ou com ou sem dor persistente entre os paroxismossem dor persistente entre os paroxismos afectando uma ou mais divisões do nervo trigémio e preenchendo os critérios B e C.
D. D. Uma lesão causal, que não a Uma lesão causal, que não a compressão compressão vascular, foi demonstrada por vascular, foi demonstrada por investigação investigação apropriada e/ou exploração da fossa apropriada e/ou exploração da fossa posterior.posterior.
Critérios de Critérios de diagnósticodiagnóstico
Dor indistinguível da Nevralgia do trigémio clássica, mas causada por lesão estrutural demonstrável, que não a compressão vascular.
Tratamento Sintomático da Nevralgia Tratamento Sintomático da Nevralgia TrigémioTrigémio
AntiepilépticosAntiepilépticos– Carbamazepina Carbamazepina (600-1200mg/dia)(600-1200mg/dia)– Gabapentina (900-3200mg/dia)Gabapentina (900-3200mg/dia)– Topiramato (100-200mg/dia)Topiramato (100-200mg/dia)– Fenitoína 1000mg IV em 200cc SF (crises Fenitoína 1000mg IV em 200cc SF (crises
urgência)urgência) NeurolépticosNeurolépticos
– Pimozide (2-4mg/dia)Pimozide (2-4mg/dia)
Senhor Doutor dói-me a Senhor Doutor dói-me a cabeça!cabeça!
Há quanto tempo ?Há quanto tempo ?
Quando e em que Quando e em que circunstâncias começou ?circunstâncias começou ?– Após esforço?Após esforço?– Acordou com a dor?Acordou com a dor?– Instalou-se lentamente ao Instalou-se lentamente ao
longo do dia?longo do dia?
História clínica num doente História clínica num doente com cefaleiascom cefaleias
Tentar identificar: • Características das cefaleias• Factores desencadeantes• Episódios idênticos prévios • Idade de aparecimento• Factores agravantes• Antecedentes pessoais e familiares
História lógica.....
Patologia Patologia associadaassociada
Alterações no exame Alterações no exame clínicoclínico
Determinar o perfil evolutivo…..Determinar o perfil evolutivo…..
Cefaleias AgudasCefaleias Agudas HSA- HSA- dor aguda,violenta,“rebentar ou estalar desencadeada por dor aguda,violenta,“rebentar ou estalar desencadeada por
esforçoesforço..Ex. físico- sonolência e redigez da nucaEx. físico- sonolência e redigez da nuca
MeningiteMeningite
Crise de enxaquecaCrise de enxaqueca
Cefaleia tipo tensão episódicaCefaleia tipo tensão episódica GlaucomaGlaucoma Cefaleias em salva (Cluster) Cefaleias em salva (Cluster) Hemicrania paroxisticaHemicrania paroxistica
Cefaleias de instalação subagudaCefaleias de instalação subaguda
Hematoma sub-dural- Hematoma sub-dural- TC , alcoolismo,alteração da TC , alcoolismo,alteração da
crase sanguínea crase sanguínea
Meningites de liquor claro - Meningites de liquor claro - droga, HIV, TPdroga, HIV, TP
Arterite de células gigantesArterite de células gigantes- - ” velho, mau estado ” velho, mau estado
geral, geral, VS anemia...polimialgia reumática”VS anemia...polimialgia reumática”
Tumores-Tumores-geral/ alt no ex.Neurológico e ou convulsõesgeral/ alt no ex.Neurológico e ou convulsões
VS VS ±100±100
Anemia, mau estado geralAnemia, mau estado geral
Biopsia artéria temporal: arterite segmentar de células gigantesBiopsia artéria temporal: arterite segmentar de células gigantes
Arterite TemporalArterite Temporal
Papilite IsquémicaPapilite Isquémica
Cefaleias crónicas recorrentes.Cefaleias crónicas recorrentes.
Cefaleia Tensão Cefaleia Tensão
Aguda Aguda
CrónicaCrónica Enxaqueca
Com aura
Sem aura
Cervicogénica
Cefaleias associadas a Cefaleias associadas a neoformação cerebralneoformação cerebral
– Agravam com o decúbito ou Agravam com o decúbito ou acordam o doente durante a acordam o doente durante a noite.noite.
– Que não mudam de Que não mudam de localização,occipitais ou localização,occipitais ou frontais.frontais.
– Agravam com Agravam com esforço,tosse,defecar.esforço,tosse,defecar.
Podem ser indistintas das Podem ser indistintas das
banais!banais!
Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana
Cefaleias violentasCefaleias violentasvómitos em vómitos em jacto jacto +estase papilar+estase papilar
CausasCausasHidrocefalia agudaHidrocefalia aguda
Hemorragia intracranianaHemorragia intracranianaNeoplasiasNeoplasias
Hipertensão intracraniana “benigna”Hipertensão intracraniana “benigna”Trombose seio venosoTrombose seio venoso
Cefaleia com início depois dos 50anos Cefaleia com início depois dos 50anos 1ª ou a pior cefaleia da vida do doente 1ª ou a pior cefaleia da vida do doente
ou se início súbito e explosivo.ou se início súbito e explosivo. ““Aceleração” na frequência severidade Aceleração” na frequência severidade
ou nas características da cefaleia. ou nas características da cefaleia. Se não benefício com terapia Se não benefício com terapia
convencionalconvencional
Cefaleia de início de novo em doente Cefaleia de início de novo em doente com HIV ou cancro com HIV ou cancro
Associada a febre, rigidez da nuca ou Associada a febre, rigidez da nuca ou doença sistémicadoença sistémica
Sinais neurológicos focais, aura atípica Sinais neurológicos focais, aura atípica e ou deficit persistentee ou deficit persistente
Exame neurológico anormal.Exame neurológico anormal.
Indicações para neuroimagem: Indicações para neuroimagem: AANAAN
•1ª ou a pior cefaleia da vida do 1ª ou a pior cefaleia da vida do doente particularmente se início doente particularmente se início súbito/ explosivo.súbito/ explosivo.
•Alteração na frequência Alteração na frequência severidade ou nas características severidade ou nas características da cefaleia.da cefaleia.
•Aura atípica e ou déficit Aura atípica e ou déficit persistente.persistente.
•Hemicrania sempre do mesmo Hemicrania sempre do mesmo ladolado
Se não houver beneficio com a terapêutica convencional
EEG - sinais focaisEEG - sinais focais
Exame Neurológico anormalExame Neurológico anormal
18
6
41 40
52,8
0
5
10
15
2025
30
35
4045
Enxaqueca C.TensãoEpisódica
C.TensãoCrónica
Prevalência/ano
Lipton RB Neurol 93Schawartz BS Jama 93
Cefaleia Tipo TensãoCefaleia Tipo Tensão Dor de cabeça: Dor de cabeça: 2 2
– Pressão ou aperto Pressão ou aperto qualidade qualidade não pulsátilnão pulsátil
– Localização Localização bilateralbilateral– Não agravada pela Não agravada pela
actividade física actividade física Acompanhada por: Acompanhada por:
22– NãoNão náusea ou vómito náusea ou vómito– NãoNão fotofobia + fotofobia +
fonofobia ou só 1 fonofobia ou só 1 presentepresente
2-Cefaleia Tipo Tensão2-Cefaleia Tipo Tensão 2.1 2.1 CTT Episódica Pouco FrequenteCTT Episódica Pouco Frequente
2.1.1 2.1.1 associadaassociada a dor pericraniana à palpação a dor pericraniana à palpação2.1.2 2.1.2 nãonão associadaassociada a dor pericraniana à palpação a dor pericraniana à palpação
2.2 2.2 CTT Episódica FrequenteCTT Episódica Frequente2.2.1 associada a dor pericraniana à palpação2.2.1 associada a dor pericraniana à palpação2.2.2 “ não “ “ “2.2.2 “ não “ “ “
2.3 2.3 CTT CrónicaCTT Crónica2.3.1 associada a dor pericraniana à palpação2.3.1 associada a dor pericraniana à palpação2.3.2 “ não “ “ “2.3.2 “ não “ “ “
2.4 2.4 CTT ProvávelCTT Provável 2.4.1; “2.4.1; “CTT episódica infrequenteCTT episódica infrequente2.4.2; “ “ frequente2.4.2; “ “ frequente2.4.3; “ “ Crónica2.4.3; “ “ Crónica
Tratamento das cefaleias Tratamento das cefaleias PrimáriasPrimárias
Não farmacológicoNão farmacológico– Medidas higiénico – dietéticasMedidas higiénico – dietéticas– Identificação e evicção dos factores Identificação e evicção dos factores
desencadeantesdesencadeantes
FarmacológicoFarmacológico– Tratamento Sintomático ou Abortivo das crisesTratamento Sintomático ou Abortivo das crises– Tratamento Preventivo Tratamento Preventivo
Regras Gerais
Tratamento das cefaleias Tipo Tratamento das cefaleias Tipo TensãoTensão
Não farmacológicoNão farmacológico– Medidas higiénico – dietéticasMedidas higiénico – dietéticas– Identificação e evicção dos factores desencadeantesIdentificação e evicção dos factores desencadeantes– Tratamentos PsicológicosTratamentos Psicológicos
FarmacológicoFarmacológico– Tratamento Sintomático ou Abortivo das crisesTratamento Sintomático ou Abortivo das crises– Tratamento Preventivo Tratamento Preventivo
Depressão, ansiedade, Insónias •Tratamento de Comorbilidades
Medicação aguda para a Cefaleia Tipo Medicação aguda para a Cefaleia Tipo TensãoTensão
EficáciaEficácia Ef/adversoEf/adversoAnalgésicosAnalgésicos *Aspirina*Aspirina 2+2+ 22
*Paracetamol*Paracetamol 2+2+ 11
AINESAINES IbuprofenoIbuprofeno 2+2+ 22
NaproxenoNaproxeno 3+3+ 22
IndometacinaIndometacina 33 22
CombinaçãoCombinação * + cafeína* + cafeína 3+3+ 22
* +butalbarbital * +butalbarbital +cafeína+cafeína
3+3+ 33
RelaxantesRelaxantes Diazepan e Diazepan e outrosoutros
0 ?0 ? 33
TizanidinaTizanidina 1-2 ??1-2 ?? 3??3??Adaptado-Headaches in Clinical Pratice: Silberstein, Lipton & Goadsby 1998
Estudos Controlados Terapêutica Profilática CTTEstudos Controlados Terapêutica Profilática CTT
fármacofármaco dosesdoses doentesdoentes %benefíci%benefícioo
autores/anoautores/ano
Amitriptilina-PLAmitriptilina-PL 75mg/d75mg/d 2727 56/11 56/11 p=0.01p=0.01 Lance 1964Lance 1964
“ “ ““ “ “ 10/20/PL10/20/PL 28/28/2928/28/29 54/38/3354/38/33 p=0.05p=0.05 Diamond 1971Diamond 1971
ADT /ADT /
amitriptilinoxidoamitriptilinoxido/ PL/ PL50 - 75 50 - 75
60-90 /PL60-90 /PL6767
66 / 6466 / 6422,422,4
30,3 / 21,930,3 / 21,9
PfaffenrathPfaffenrath
19911991
ADT/PLADT/PL 7575 24/2924/29 -3.2h / -0.28 -3.2h / -0.28 p=0.001p=0.001 Gobel 1993Gobel 1993
Doxepina / PLDoxepina / PL 2323 p=0.05p=0.05 Morland 1979Morland 1979
Maprotilina/PLMaprotilina/PL 7575 3030 p=0.001p=0.001
< 40% / < 25%< 40% / < 25%Fogelholm 1985Fogelholm 1985
Clomipramina Clomipramina mianserina / PLmianserina / PL
28 /28 /3628 /28 /36 57/ 54 / 4957/ 54 / 49 Longmark 1990Longmark 1990
ADTADT Citalopram /PL Citalopram /PL 7575
20mg20mg 34 triplo 34 triplo cross-overcross-over
37/ 23 /1037/ 23 /10 Bendtsen 1996Bendtsen 1996
Tizanidina/PLTizanidina/PL 6-16mg/d6-16mg/d 54,9/43.754,9/43.7 Fogelholm 1992Fogelholm 1992
Goadsby,Silverstein, Dodick – In Chronic Dialy Headache for Clinicians 2005
EnxaquecaEnxaqueca
Prevalência da EnxaquecaPrevalência da Enxaqueca
Prevalência da enxaqueca ao longo da vida 25% M e 8% H
Enxaqueca:critérios de Enxaqueca:critérios de diagnósticodiagnóstico
Cefaleia que dura Cefaleia que dura 44 a a 7272 horas horas Cefaleia que é (Cefaleia que é ( 2): 2):
– UnilateralUnilateral– PulsátilPulsátil– Moderada a Severa Moderada a Severa (inibe ou proíbe a actividade)(inibe ou proíbe a actividade)
– Agrava com actividade física de rotinaAgrava com actividade física de rotina Acompanhada de (Acompanhada de ( 1): 1):
– Náusea e/ou vómitoNáusea e/ou vómito– Fotofobia e fonofobia Fotofobia e fonofobia
Excluídas cefaleias sintomáticas pela história exame físico e neurológico
Enxaqueca: Enxaqueca: DRAMA EM 5 ACTOSDRAMA EM 5 ACTOS
1º PRÓDOMOSsonolência, bocejo,”apetites”
2º AURAvisual,disfásica,sensitiva,motora...
3º CEFALEIA3º CEFALEIA pulsátil,hemicrania,agrava com actividade
5º 5º RECUPERAÇÃORECUPERAÇÃO exaustão,cansaço
4º RESOLUÇÃO sono,poliúria,polidipsia
A aura...A aura...
Dura Dura ± 20-30 min± 20-30 min(clássica (clássica 1hora) 1hora)
VISUAL VISUAL – Escotoma cintilanteEscotoma cintilante– Fortificação espectral Fortificação espectral – Distorções Distorções
visuais(macropsias, visuais(macropsias, micrópsias)micrópsias)
– Hemianópsia Hemianópsia Alterações da linguagem e Alterações da linguagem e
confusão mentalconfusão mental Alterações da sensibilidade Alterações da sensibilidade
( cheiro – oral ) ( cheiro – oral ) Défices motoresDéfices motores
Enxaqueca com alteração do Enxaqueca com alteração do comportamentocomportamento
““Spreading” oligoémia durante a auraSpreading” oligoémia durante a aura
((adapt. Headache in Clinical Practice)adapt. Headache in Clinical Practice)
A cefaleia...A cefaleia... 2/3 unilateral2/3 unilateral
PulsátilPulsátil
Intensidade severa (Intensidade severa (grau 2-3)grau 2-3)
Agravada pela actividade físicaAgravada pela actividade física
Qualquer hora, manhã/acordarQualquer hora, manhã/acordar
Inicio gradual, duração 4-72 h Inicio gradual, duração 4-72 h
(crianças 2-24)(crianças 2-24)
Migraine:-sintomas associadosMigraine:-sintomas associados
Náusea/vómitoFoto/fonofobiaOsmofobia
Visão turvaCongestão nasal
Anorexia/fomeTenesmo/diarreiaDores abdominais
Poliúriaoligúria
Palidez/congestão facialArrepios/sudação
Edema olhos/face escalpetónus cerv.
Cabeça vazia/vertigem
ResoluçãoResolução
Fase terminal exaustão/sensação de Fase terminal exaustão/sensação de cansaçocansaço
Irritabilidade e falta de concentraçãoIrritabilidade e falta de concentração Dor no escalpe - alodiniaDor no escalpe - alodinia Alterações do comportamentoAlterações do comportamento Euforia / depressãoEuforia / depressão
Tratamento Tratamento não farmacológiconão farmacológico
Medidas higiénico – dietéticas Medidas higiénico – dietéticas Senso Comum!Senso Comum! Regularização dos ritmos sono – vigíliaRegularização dos ritmos sono – vigília Alimentação regularAlimentação regular Pratica de exercício físico adequado e de forma regular Pratica de exercício físico adequado e de forma regular Programação das actividades evitar factores de stressProgramação das actividades evitar factores de stress Férias repartidas! Férias repartidas!
Identificação e evicção dos factores Identificação e evicção dos factores desencadeantesdesencadeantes
Conflitos familiares, profissionais, sociais…Conflitos familiares, profissionais, sociais… Problemas de alcoolismo, droga, violação, dependentes com Problemas de alcoolismo, droga, violação, dependentes com
deficiências….deficiências….
Tratamento da MigraineTratamento da Migraine FarmacoterapiaFarmacoterapia
– AgudaAguda– PreventivaPreventiva
Ensino do doenteEnsino do doente– Evicção dos factores desencadeantes e agravantesEvicção dos factores desencadeantes e agravantes
Terapêutica ComportamentalTerapêutica Comportamental– Biofeedback, treino de relaxaçãoBiofeedback, treino de relaxação– Manuseamento do stressManuseamento do stress
OutrosOutros– Toxina botulínicaToxina botulínica– Bloqueio do nervo occipital Bloqueio do nervo occipital – Estimulador do nervo occipital Estimulador do nervo occipital
Migraine - Migraine - factores factores desencadeantesdesencadeantes
Alimentares:Alimentares: ChocolatesChocolates QueijosQueijos CitrinosCitrinos VinhoVinho Glutamato monossódico da comida Glutamato monossódico da comida
Chinesa....Chinesa.... Sono-dormir demais ou de menosSono-dormir demais ou de menos Refeições irregulares (hipoglicémia)Refeições irregulares (hipoglicémia) Hormonais (menstruação, pílula, TSH...)Hormonais (menstruação, pílula, TSH...) Stress, ansiedade, depressão Stress, ansiedade, depressão Climáticos - mudanças de tempo, calor, luz...Climáticos - mudanças de tempo, calor, luz...
Enxaqueca - tratamento da Enxaqueca - tratamento da crisecrise
1926 -Ergotamina 1926 -Ergotamina Maier-ZuricMaier-Zuric
1945 -Dihidroergotamina 1945 -Dihidroergotamina Horton-C MayoHorton-C Mayo
1976 -Paracetamol 1976 -Paracetamol Diamond-TexasDiamond-Texas 1978 -Aspirina+ Metoclopramida 1978 -Aspirina+ Metoclopramida Volans-BMJVolans-BMJ
1979 -Ac. Tolfenâmico 1979 -Ac. Tolfenâmico Hakkarainen-LancetHakkarainen-Lancet
1983 - Cloropromazina 1983 - Cloropromazina Iserson K-Ann Em MedIserson K-Ann Em Med
1991 - Sumatriptano 1991 - Sumatriptano Humphrey- Eur NeurHumphrey- Eur Neur
Migraine-tratamento da Migraine-tratamento da crisecrise
Analgésicos SimplesAnalgésicos Simples - - paracetamol, aspirina, paracetamol, aspirina, aspegicaspegic
+ + antieméticoantiemético - - primperam, primperam, motiliummotilium
+ + adjuvantesadjuvantes - - cafeínacafeína / /anti-histaminicos /codeína / anti-histaminicos /codeína /
barbitúricosbarbitúricos......
AINES AINES - naproxeno, Ibuprofeno .....- naproxeno, Ibuprofeno ..... Dihidroergotamina Dihidroergotamina nasalnasal / ergotamina / ergotamina oral,oral,
TriptanosTriptanos -- Sumatriptano Sumatriptano SC, oral, nasal SC, oral, nasal
Zolmitriptano Zolmitriptano oraloral Naratriptano, Naratriptano, Almotriptano Rizatriptano, Eletriptano, Almotriptano Rizatriptano, Eletriptano, FrovatriptanoFrovatriptano
1991- Humphrey-SumatriptanoNaratriptano, Zolmitriptano,Rizatriptano, Almotriptano, Eletriptano, Frovatriptano…
frovatriptano
TriptanoTriptanoss
TriptanosTriptanos São úteis na São úteis na fase cefalálgicafase cefalálgica da migraine da migraine Melhoria rápida da cefaleia e sintomatologia Melhoria rápida da cefaleia e sintomatologia
associada associada SC =1-2h, oral =1-4hSC =1-2h, oral =1-4h Eficazes em qualquer fase da crise em geral Eficazes em qualquer fase da crise em geral
não na auranão na aura Geralmente não há beneficio adicional com a 2ª Geralmente não há beneficio adicional com a 2ª
dose se 1ª não foi útil dose se 1ª não foi útil
O NÃO benefício com uma dose de um triptano # O NÃO benefício com uma dose de um triptano # ausência de resposta aos triptanos em geralausência de resposta aos triptanos em geral
Triptanos Triptanos -- mecanismo de acção:mecanismo de acção:
activação Sistema activação Sistema Trigemino-VascularTrigemino-Vascular
1.1. Agonistas 5HTAgonistas 5HT11BB (> vasos (> vasos meníngeos e durais) meníngeos e durais)
vasoconstriçãovasoconstrição 2. Agonistas 5HT1D (nervos
trigeminais dura e meninges)
neuropeptídeos (CGRP, VIP,SP)
Central - 5HTCentral - 5HT1B/1D/1F1B/1D/1F 3.3. excitabilidade núcleo excitabilidade núcleo caudado do trigémio no tronco caudado do trigémio no tronco
cerebral que recebe input cerebral que recebe input nervo trigeminalnervo trigeminal
TriptanosTriptanos : :contra-contra-indicaçõesindicações
Doença cardíaca isquémica Doença cardíaca isquémica (enfarte do (enfarte do
miocardio/doença cardiovascular significativamiocardio/doença cardiovascular significativa
A.P. risco significativo de doença vascular A.P. risco significativo de doença vascular
(HTA, diabetes, deslipidémia, AVC)(HTA, diabetes, deslipidémia, AVC)
Migraine basilar, oftalmoplégica ou hemiplégicaMigraine basilar, oftalmoplégica ou hemiplégica
Gravidez, amentação, crianças e idosos Gravidez, amentação, crianças e idosos
Efeitos adversos dos TriptanosEfeitos adversos dos Triptanos Atípicos-Atípicos- (8-42% (8-42% SC) SC)
picadas, formigueiros, dormência, calor, frio picadas, formigueiros, dormência, calor, frio queimadura, pressão, ansiedade...queimadura, pressão, ansiedade...
TorácicosTorácicos - - (2-6% (2-6% SC)SC) pressão ou dor precordial ou pressão ou dor precordial ou cervical. cervical. ECG-NECG-N
Mto raro- angor, arritmia, EAMMto raro- angor, arritmia, EAM OutrosOutros -- (2-17% (2-17% SC)SC)
astenia, náusea, sonolência, boca seca, zumbidos, vertigem, astenia, náusea, sonolência, boca seca, zumbidos, vertigem, sabor metálico, lipotímia..... sabor metálico, lipotímia.....
Tratamento estratificadoTratamento estratificado
Avaliação-intensidade da dor + incapacidade funcional
Tratamentos combinados
Analgésico simples
Agonista 5HT13/4
1
2
Objectivos do tratamento Objectivos do tratamento preventivo da Migrainepreventivo da Migraine
frequência (frequência ( 50%), severidade e duração 50%), severidade e duração das crises das crises
Melhorar a resposta ao tratamento agudoMelhorar a resposta ao tratamento agudo Melhorar a funcionalidade e Melhorar a funcionalidade e a incapacidade a incapacidade Intervir para prevenir a transformação em Intervir para prevenir a transformação em
Cefaleia Crónica Diária, Cefaleia por Abuso ou Cefaleia Crónica Diária, Cefaleia por Abuso ou de Abstinência medicamentosade Abstinência medicamentosa
Evidence-based guidelines for migraine headache Neurology 2000;55:754-62
Indicações para o tratamento Indicações para o tratamento preventivo na Migrainepreventivo na Migraine
Migraine que interfere significativamente na vida do doente Migraine que interfere significativamente na vida do doente apesar do tratamento agudo apesar do tratamento agudo
(( 2 crises/ mês incapacitantes 2 crises/ mês incapacitantes 3 dias ou 3 dias ou freq mas ++ incapacitantes)freq mas ++ incapacitantes)
Ineficácia, contraindicação, ou efeitos adversos das terapêuticas Ineficácia, contraindicação, ou efeitos adversos das terapêuticas agudasagudas
Abuso das terapêuticas da criseAbuso das terapêuticas da crise
Circunstâncias especiais ex. migraine hemiplegica ou risco de Circunstâncias especiais ex. migraine hemiplegica ou risco de défice neurológicodéfice neurológico
Crises muito frequentesCrises muito frequentes
Preferência dos doentesPreferência dos doentes
Evidence-based guidelines for migraine headache Neurology 2000; 55:754-62
Considerar tratamento Considerar tratamento preventivopreventivo::
– Na enxaqueca se freq de crises Na enxaqueca se freq de crises 3 x 3 x mêsmês
– SempreSempre na cefaleia tipo tensão crónica na cefaleia tipo tensão crónica
(freq. crises (freq. crises 15 dias / mês) 15 dias / mês)
– Na cefaleia tipo tensão episódica Na cefaleia tipo tensão episódica frequente (frequente ( 6 / mês ?) 6 / mês ?)
Migraine: Migraine: Tratamento PreventivoTratamento Preventivo
Antagonistas dos 5 HT2 da serotonina (fora Antagonistas dos 5 HT2 da serotonina (fora de uso)de uso)
Bloqueantes beta Bloqueantes beta (sem actividade intrínseca) (sem actividade intrínseca)
AntidepressivosAntidepressivos Antagonistas do Cálcio Antagonistas do Cálcio Antiepiléticos – VPA, TopiramatoAntiepiléticos – VPA, Topiramato Outros:Outros:
AINES, Oxitriptano (5-HTP), Riboflavina, Magnésio, AINES, Oxitriptano (5-HTP), Riboflavina, Magnésio, Coenzima Q10, Captopril, Losartran, Coenzima Q10, Captopril, Losartran, Dehidroergotamina,Toxina Botulinica,Clonidina, Dehidroergotamina,Toxina Botulinica,Clonidina, FeverfewFeverfew
Migraine – fármacos aprovados Migraine – fármacos aprovados FDA FDA
Profilaxia Profilaxia Methysergide – 1962Methysergide – 1962 Propranolol - 1979Propranolol - 1979 Timolol-1990Timolol-1990 Divalproato de Sódio – 1996Divalproato de Sódio – 1996 Divalproato de Sódio R – 2000Divalproato de Sódio R – 2000 Topiramato - 2004Topiramato - 2004
Tratamento preventivo da Tratamento preventivo da enxaquecaenxaqueca
História e experiências préviasFreq e intensidade das crises
Comorbilidade Efeitos adversos dos fármacos Resposta ao trat.sintomático
AmitriptilinaSSRIFlunarizina
5 hidroxitriptofanoPropranolol
Valproato SódioValproato SódioTopiramatoTopiramato
Enxaqueca: tratamento Enxaqueca: tratamento Profiláctico Profiláctico
Propranolol- Propranolol- 80mg/dia. 80mg/dia. Proscrito asmáticos Bloqueio A/V BradicardiaProscrito asmáticos Bloqueio A/V Bradicardia
(ou outro bloqueante beta sem actividade intrínseca)(ou outro bloqueante beta sem actividade intrínseca) Valproato de Sódio Valproato de Sódio 500-1000mg/dia 500-1000mg/dia Proscrito Insuficiência hepática Proscrito Insuficiência hepática
crianças pequenas crianças pequenas peso. peso. É estabilizador do humor!É estabilizador do humor!
Topiramato -Topiramato -100mg/dia 100mg/dia Proscrito Litíase Dormência nas mãos e alterações Proscrito Litíase Dormência nas mãos e alterações
cognitivascognitivas peso. É estabilizador do humor!peso. É estabilizador do humor! Fármaco melhor estudado Fármaco melhor estudado
na prevenção da enxaquecana prevenção da enxaqueca
((1sem1sem-25mg à noite // -25mg à noite // 2ªsem 2ªsem 25mg manhã + 25mg noite25mg manhã + 25mg noite
////3ª sem3ª sem 25mg+50 mg// 25mg+50 mg// a seguira seguir 50mg+50mg) 50mg+50mg)
Flunarizina-10mg/dia Flunarizina-10mg/dia (em desuso só crianças (em desuso só crianças peso +depressãopeso +depressão
Candersartran - 1cp/dia Candersartran - 1cp/dia (preferência hipertensos)(preferência hipertensos)
Trat:2 meses, se melhor 4-6m
Tratamento ProfilácticoTratamento Profiláctico
Cincofarm-1cap 3id Cincofarm-1cap 3id alterações digestivas alterações digestivas evita-se com doses crescentes 2 dias -1cap após refeição,2 dias 1+1,a evita-se com doses crescentes 2 dias -1cap após refeição,2 dias 1+1,a
seguir 1+1+1seguir 1+1+1
Amitriptilina- 10- 25 mg à noite Amitriptilina- 10- 25 mg à noite alguns estudos 10 mg melhor que alguns estudos 10 mg melhor que 25mg!25mg!
Paroxetina – 20mg-1cp/d (outro SSRI)Paroxetina – 20mg-1cp/d (outro SSRI)
Duloxetina- 1cp/diaDuloxetina- 1cp/dia
Alprazolan XAlprazolan Xanax, Pazolan anax, Pazolan 0.5 (½+½+1)0.5 (½+½+1)
Trat:2 meses, se melhor 4-6m
Enxaqueca/Cef TensãoEnxaqueca/Cef Tensão
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