Caso Clnico: Neurocisticercose17-03-2010Escola Superior de Cincias da Sade- ESCSInternato - Unidade de Pediatria - HRASDiscentesMarcela de Paula AgostinhoThiago Librelon PimentaDocentesDra. Luciana SugaiDra. Sueli Falcowww.paulomargotto.com.br Braslia, 25/3/2010
IdentificaoM.L.A.C., sexo feminino,branca, 4 anos, 13,5 kg, natural e procedente de Braslia (DF);End.: SMPW Qd 26 Conj. 10 Lt. 06. Casa E Ncleo Bandeirante.
Queixa principal: Desmaio h 20 dias
H.D.A.Me refere que h 20 dias criana apresentou sncope na escola, associado a crise convulsiva parcial, caracterizada como movimentos repetitivos E, no sabe a durao, sem liberao esfincteriana. Repetiu a crise cerca de 30 minutos aps, com desvio da cabea e dimdio para E e olhar fixo. Houve perda de conscincia e permaneceu no responsiva por 2 horas. Foi atendida pela UTI vida, medicada com diazepan e trazida para HMIB.
H.D.A.Foi internada no HMIB para investigao do quadro. Realizou diversos exames. Inconclusivos.
No houve intercorrncias na internao, recebendo alta 7 dias aps, para investigao ambulatorial.
H.D.A.Realizado RNM 4 dias aps a alta e pelas alteraes apresentadas tornou-se necessrio internao imediata para tratamento.
Histria fisiolgicaMe: GIIPIIA0. Gestao com ameaa de parto prematuro, usou inibina. Nega outras comorbidades. Parto cesrea.RNPT: 35 semanas, PN=2235g, E=44 cm.Apgar: 8 e 9.Alta 48h aps o nascimento.SME at 3 meses, aps complemento.
Histria Patolgica PregressaCriana acompanha com alergista h 5 meses por rinite alrgica.OMA h 4 meses, que evoluiu com hipoacusia, sendo orientada a usar corticoide (5ml 3x/dia) por otorrino. Estava no 20 dia de tratamento.Usou albendazol em novembro (GECA).Nega crises convulsivas anteriores, perda de conscincia e desmaios.
Histria socialMoram em casa no Park Way, criam gato e cachorro. Alto nvel scio-econmico.Pai procurador e me trabalha no frum.Criana estuda no colgio Mackenzie (Lago Sul).Na vizinhana temos a informao que criam apenas galinhas.Rede de esgoto e gua encanada.Alimentao variada. Criana gosta de comer frutas e verduras. Come morango e tomates sem maiores cuidados.
Antecedentes familiaresPais sadios;Irmo 12 anos: sadio;Nega epilepsia na famlia;Avs com histria de HAS;
Exame fsicoBEG, LOTE, responsiva, agitada, corada, anictrica, hidratada, eupneica;AR: MVF sem RA;ACV: RCR 2 T sem sopro;Abd: flcido, RHA +, indolor, sem tumoraes palpveis.Neurolgico: marcha, fora muscular, pares cranianos, equilbrio e sensibilidade normais.
Hipteses diagnsticas ????
Resultado dos exames
Resultados de exames
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H.D.Convulso febrilAbscesso CerebralAVCINeurocisticercose
Avaliao diagnstica geral das crises epilpticas
DefiniesConvulso:perturbao episdica da funo do SNC;descarga neuronal excessiva autolimitada.
Mal convulsivo:- Convulso que dura mais de 30 minutos, contnua ou em crises recorrentes, sem recuperao da conscincia.- considerado REFRATRIO se apesar de tratamento ideal, durar mais de 60 min.
ClassificaoCrises generalizadas: as manifestaes clnicas indicam envolvimento de ambos os hemisfrios cerebrais desde o incio. H comprometimento da conscincia e o envolvimento motor, quando presente, bilateral e relativamente simtrico desde o incio.
ClassificaoCrises generalizadas:
- Tnico / Clnicas- Atnicas- Mioclnicas- Ausncia
ClassificaoTnico / clnicasFase tnicacontrao generalizada ininterrupta dos flexores ou extensores por alguns segundos.
Fase clnica: atividade rtmica e simtrico, contrao e relaxamento Remisso espontnea em 5 min. Respirao:irregular e estridosaIncontinncia esfinctrica.Ao trmino, perodo varivel de confuso e letargia (persiste durante minutos a horas) o sono comum.
ClassificaoAtnicas:- Perda abrupta do tnus postural e flacidez. Sinais e sintomas ps ictais presentes.
Mioclnicas - Contraes muito breves e aleatrias de um msculo ou grupo de msculos que ocorrem em 1 ou ambos os lados e isoladamente ou em conjunto. A conscincia costuma ser preservada
ClassificaoAusnciaEpisdios muito curtos de alterao da conscincia durante os quais h parada momentnea da atividade; olhar no vazio. Raramente so vistas antes dos 3 anos e a maioria inicia-se at 10 anos de idade
ClassificaoCrises parciais: - sugestivas de que apenas uma rea restrita, ou hemisfrio so envolvido. Podem generalizar-se.
ClassificaoCrises parciais Simples
Motoras ou sensitivas focais: espasmo focal da parte distal de um membro, que pode tornar-se em uma hemiconvulso.
As crises sensitivas focais podem iniciar-se com uma sensao de dormncia ou formigamento num membro, tambm pode alastrar-se.
ClassificaoCrises parciais complexas
Expresses clnicas variadas com comprometimento de:
conscincia cognitivo afetivo somatossensorial automatismos motores semivoluntrios formas compostas
EtiologiaFase ps-neonatalFebril - infeco intracraniana (meningite, encefalite, abscesso cerebral e tromboflebite dos seios durais)infeco extracraniana (CF)
EtiologiaFase ps-neonatalAfebrilleses intracranianas no evolutivas - Leses intracranianas evolutivas- perturbaes metablicas- intoxicaes exgenas - perturbaes circulatrias gerais- epilepsia idioptica (por excluso).
Diagnstico- O diagnstico eminentemente clnico mesmo sem etiologia definida. Eliminar falsas convulses
Anamnese: - histria neonatal - uso de medicamentos- traumas ou infeces recentes- quadros anteriores de vmitos recorrentes e/ou internaes- antecedentes familiares e desenvolvimento neuropsicomotor. - Se epilptico: falha no uso de medicao ou quadro infeccioso.
DiagnsticoExame fsico:- focos de infeco - dados do exame neurolgico que possam auxiliar no diagnstico.- Progresso da patologia de base
DiagnsticoExames complementaresPacientes sem histrico de crises:- gasometria,sdio, potssio, cloro, clcio, magnsio, glicemia, lactato, urina (verificar se h cetose nesse momento).
DiagnsticoExames complementaresLCR: - Pra qualquer suspeita clnica de infeco do SNC.
Exames de neuroimagem:- Diferenciar de processos expansivos ou de leso aguda do SNC.
DiagnsticoExames complementaresEEG:Um EEG normal no descarta o diagnstico (VPN)EEG anormal no o confirma (VPP)
Deve se levar em conta o contexto da idade, anamnese e achados fsicos
Tratamento- Vias areas prvias (posicionamento e aspirao)- oxigenao- acesso venoso - avaliao e estabilizao hemodinmica- Proteo mecnica
Convulso febrilDesordem convulsiva mais comum da infncia (3 a 4% em pr-escolares);9 meses e 5 anos de idade;Investigar doena infecciosa;Forte predisposio gentica: gene nos cromossomos 19p e 8q13-21;Rara progresso para epilepsia;
Convulso febril- geralmente benigna - episdio nico- Dispensa a realizao de exames complementares (EEG, puno lombar, exames de imagem) ou tratamento especfico na maioria das vezes
Convulso febrilFatores preditivos de recorrncia: - menores de 18 meses.- histria familiar de convulso febril e/ou epilepsia.- febre pr-convulsional durando menos de 1 hora- Apresentao de complicaes
* Havendo um ou mais desses fatores, a profilaxia deve ser considerada
Riscos das crisesAps duas crises o risco de recorrncia em torno de 80 a 90%.Os riscos conseqentes s crises so:- Morte sbita;- leso fsica; - comprometimento cerebral;- conseqncias psicossociais.
Abordagem da crise afebrilToda crise convulsiva afebril deve ser avaliada clnica e laboratorialmente;Exame fsico e coleta de dados minunciosa;Dosagem srica de glicose em jejum e eletrlitos;EEG;RNM: epilepsia parcial complexa, sinais neurolgicos focais durante ou aps a crise, em crises que aumentam de frequncia e intensidade e na evidncia de aumento da PIC.
TRATAMENTO1a crise convulsiva afebril: observao e acompanhamento (70% jamais sofrero nova convulso);Uma nova crise em intervalo curto de tempo, constitui-se indicao de tto.A escolha da droga vai depender dos achados clnicos e EEG (tabela).
TratamentoAps o incio da terapia, as crianas que permanecerem livres por cerca de 2 anos e que no pertenam a grupo de risco podem ter suas drogas suspensas.Grupo de risco: incio aps 12 anos, disfuno neurolgica, historia de crise neonatal e mltiplas crises at o controle teraputico adequado.Cirurgia: opo para crises intratveis em que o foco epilepitognico localizado com preciso.
Abscesso cerebralEm crianas relacionado comCardiopatias congnitas;Celulite orbitria;Sinusite, otite, mastoidite;Meningites;Aps procedimentos cirrgicos e trauma craniano;30% sem causa subjacente;Agentes: estreptococos, estafilococos e bacteriides, no sendo raro a coexistncia de 2 ou mais agentes.
Quadro Clinico Febre, cefalia, confuso mental, rebaixamento do nvel de conscincia, crises epilpticas, rigidez de nuca, hemiparesia e HIC;
DIAGNSTICO:Radiolgico.
TratamentoNa fase de cerebrite, apenas ATB suficiente.Na fase em que h cpsula pode ser necessrio ATB e planejamento de conduta cirrgica.
TC semanais durante o perodo da internao e mensais at o total desaparecimento das leses.No necessrio manter por mais de 6 semanas naqueles que tiverem boa resposta clinica, mesmo que a resoluo radiolgica no tenha sido completa.
Acidente Vascular Cerebral Isqumico
Causas de AVCi
tromboembolismos, seja de vasos intracranianos ou extracranianos, ou provenientes do corao, causados por desordens cardiovasculares ;
alterao inflamatria direta nos vasos do SNC, sendo que a arteriopatia pode ser classificada em aguda, transitria ou progressiva;
distrbios hematolgicos que levam a estados hipercoagulveis.
(TAKEOKA e TAKAHASHI, 2002; LYNCH et al., 2002)
Cisticercose humana
Tenase Ag. Etiolgico: Taenia solium e T. saginataCiclo: Homem ingere carne infectada (boiT.saginata; porcoT.solium) com cisticercosverme adulto no intestinoovos e proglotes nas fezes boi e porco contaminadoscisticercos no msculo.Q.C.: Assintomtico ou dor abdominal,nuseas, perda ponderal e fraqueza.
Neurocisticercose (NC)Ag. Etiolgico: T. solium;Ciclo: homem ingere ovos e proglotescisticercos disseminados no SNC, TCSC, msculo, olhos, etc.Q.C.: Crises convulsivas (mais comum), associadas inflamao parenquimatosa ao redor dos cisticercos; hidrocefalia por obstruo do LCR; HIC; meningite crnica; hidrocefalia comunicante ou AVE;
DiagnsticoTenase: deteco de ovos ou proglotes nas fezes.Neurocisticercose: clnica + neuroimagem + teste sorolgico (ELISA no LCR) + LCR (pleocitose, eosinofilorraquia e positividade para reao do complemento) + histria de exposio;
NCTC e RNM visualizam os cistos ou ndulos permitindo analisar nmero e estgio evolutivo dos cistos;As reaes patolgicas podem ser discretas sendo descobertas ao acaso. Outras vezes, a reao inflamatrio intensa em torno do parasita, provocando convulses ou HIC;Manifestaes clinicas mais freqentes: crises epilpticas,cefalia,HIC, sd menngea e distrbios cognitivos.
NCO cisticerco no SN atinge pequenos vasos sanguneos entre a substncia branca e cinzenta, onde se desenvolve um cisto (Cysticercus cellulosae).Parnquima cerebral, espao subaracnide, meninges, medula, sistema ventricular;
Ao patognica da NC1- efeito mecnico provocado pelo volume: HIC...
2- efeito txico devido reao inflamatria, fibrose residual (gliose), granuloma e calcificao. O cisto se retrai, sua cpsula se espessa e o esclex calcifica. O SN reage com formao de fenmenos degenerativos nos neurnios, desmielinizao da substncia branca, infiltraes e proliferao glial.
Ativa e inativaFormas ativas: aracnoidite,encefalite, ventriculite,cistos parenquimatosos e subaracnideos e o infarto cerebral por vasculite;Formas inativas: granulomas parenquimatosos calcificados e fibrose residual das leptomeninges.
TratamentoApenas aqueles com doena ativa, sintomticos, com cistos viveis, mltiplos, parenquimatosos e com positividade das provas imunolgicas no LCR precisam de antiparasitrios Albendazol 15 mg/kg por 8 dias ou Praziquantel 50 mg/kg por 21 dias. Sempre associar glicocorticoides a fim de controlar reao inflamatria e, se preciso, anticonvulsivante.
TratamentoFormas inativas: no necessitam de medicao anti-helmntica, e tem sido controladas com anticonvulsivantes habituais.
BibliografiaCondutas em neurologia infantil UNICAMP;Academia Mineira de Medicina Diagnstico e Tratamento da Neurocisticercose;ANTIEPILEPTIC DRUGS. BEST PRACTICE GUIDELINES FOR THERAPEUTIC DRUG MONITORING: A POSITION PAPER BY THE SUBCOMMISSION ON THERAPEUTIC DRUG MONITORING, ILAE COMMISSION ON THERAPEUTIC STRATEGIES.Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the Child With Simple Febrile Seizures American Academy of Pediatrics Practice parameter: Treatment ofthe child with a first unprovoked seizure American Academy of NeurologySEGUIMENTO DE RECM-NASCIDOS, CRIANAS E ADOLESCENTES COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO - UFRGS