CLNICA CIRRGICA II Apresentao de caso Prof Dr. Eduardo Fortes

CLNICA CIRRGICA IIApresentao de casoProf Dr. Eduardo FortesGRUPO D subgrupo bRaquel Miranda CostaRayana Ueda CarrerRebeca Hara NahimeRenan Luiz TremlRenan Philip de Serra MelloE.M.S., feminino, 63 anos, branca, natural de CaxambMG, procedente de LorenaSP, dona de casa, divorciada, catlica e me de 4 filhos.No ms de outubro de 2014 compareceu consulta mdica no servio de sade de Lorena com queixa de DISFAGIA para alimentos slidos acompanhada de ODINOFAGIA h pelo menos 1 ms (set/2014)Relata perceber momentos de sialorria e vmitos ocasionais. Negava tosse, expectorao, perda de peso, febre e outros sintomas.Nunca fumou nem ingeriu bebidas alcolicasRelata ocorrncia de episdios de Refluxo G.E. e Gastrite aguda, fazendo uso de Omeprazol em acompanhamento com Gastroenterologista.

Diabtica e hipertensa, com HipotireoidismoEm uso de: Omeprazol, Losartana, Selozok, Aldazida, Clonazepam, Grucoformin, Glibenclamida e Puran T4HPP: Mastectomia esquerda h 25 anos (devido ca mama, realizou quimio e radioterapia) Histerectomia devido mioma h 10 anos.Relata alergia a Profenid. Nega alergias alimentares.Antecedentes familiares: nega comorbidadesAlimentao: relata alimentao balanceada, com consumo de frutas e verduras diariamente, nega consumo de carnes vermelhas, caf, chocolate, lcool e bebidas quentes. Diagnstico sindrmico: Sd. Obstrutiva de via digestiva altaDiagnstico anatmico: EsfagoDiagnstico etiolgico: Neoplasia esofgicaOutubro / 2014Realizou Endoscopia Digestiva Alta (30/10/2014):Esfago com sub-estenose e ulcerao, leso vegetante a 30 cm da ADS. ANATOMO: Bipsia com pouca representatividade do material, o quadro histolgico sugestivo de carcinoma epidermide, entretanto sugere-se nova bipsia para melhor avaliao.

Encaminhada para o Hospital Regional de Taubat13 de novembro de 2014Entrada no ambulatrio do H.R encaminhada do servio em Lorena, mantendo as mesmas queixas.Exame fsico: BEG, corada, hidratada, acianotica, anicterica, afebrilAltura 1,60m Peso 81,5kg IMC 31,8ACV: BRNF em 2T sem soprosAR: MV+ bilateral sem RAABD: globoso, normotenso, indolor palp., RHA+EXT: PP+ bilateral, sem edema24 de novembro de 2014Realizou Endoscopia Digestiva Alta

24 de novembro de 2014Realizou Endoscopia Digestiva Alta

15 de dezembro de 2014Realizou TC torax e abdome

915 de dezembro de 2014Realizou TC torax e abdomeTomografia de Torax 15/12 Espessamento da parede do esfago torcico com imagens sugestivas de invaso da rvore brnquica

Exames laboratoriais:HB 14,1HT 40,9 Leuco 8800 Plaq 267000Glicose 140Uria 47Creat 1,4Na 135,8K 4,1Alb 4,2Globulina 2,9Tempo de sangramento 1,3 min

18 de dezembro de 2014Solicitado Broncoscopia(encaminhamento para cirurgia torcica + SADT)08 de janeiro de 2015Realizou Broncoscopia:Faringe e Laringe normaisPregas vocais mveis e simtricasTraquia pouco desviada para a direita e com hiperemia de mucosaCarina fixa, sem alargamento e pouco desviada para a direitarvore brnquica direita sem alteraes at subsegmentos e com secreo fluda e espumosarvore brnquica esquerda sem alteraes at subsegmentos e com secreo fluda e espumosaNo evidenciada invaso tumoral em rvore brnquica, coletado lavado brnquico.

15 de janeiro de 2015Paciente retorna ao ambulatrio com o resultado da broncoscopia: desvio de traquia para direita e com hiperemia de mucosa, carina fixa, sem alargamento e pouco desviada para a direita. Sem massas na luz.Concluso: fixao na rvore respiratria

Conduta: Tubo gstrico e posterior radio e quimioterapia.

Necessidade de abordagem cirrgica com desvio do trnsitoCarcinoma de Esfago

Ca espinocelular: tero superior e mdioSurge da mucosa escamosa agressores ambientaisAcalasia

AdenocarcinomaTero inferiorObesidade, EIE, DRGEEsofago de Barret : ep escamoso colunar metaplsico displasia degenerao neoplsica do ep

QCDisfagia (obstruo progressiva) 50% ou dois teros da luzOdinofagiaRegurgitaoEmagrecimento

TardiosTosse produtiva (fstula traqueoesofgica ou aspirao)Pneumonia aspirativa de repetioDor torcicaRouquido (invaso do N. Larngeo)

EED (seriografia com contraste)( RX simples para ver condensaes pulmonares, alargamento do mediastino ou metstases)Esofagoscopia endoscopia com bipsia(tratamento vejo histologia)TC estadiamento (extenso da leso, comprometimento linfonodal, invaso de vias areas e grandes vasos)Traqueobroncoscopia: 2.3 superiores e paralisia pregas vocais.EcoEDA: Grau de infiltrao nas camadas do rgao e avalia ganglios linfonodais adjacentes.PET-CT scan: Melhor acurcia, alto custo, avaliao fisiolgica e anatomica.

Estadiamento TNM

T1 -submucosa T2 muscular T3 -adventicia T4 estruturasN0 sem metstases N1 metstases em linfonodos regionaisM0- sem metstases a distancia M1- metstases a distancia ( fgado , pulmo, supre renal)

Estgio 1 Comprometimento local pequeno T1N0M0SV 50-94%Estgio 2 Comprometimento local maior T2N0M0, T3N0MoSV 15-65% T1N1M0, T2N1M0Estgio 3 Comprometimento loco-regional (doena linfonodal)SV 6-23% T3N1M0 , T4N1M0Estgio 4 Comprometimento sistmico M1 SV < 5%

02 de maro de 2015Realizada a cirurgia: EsofagogastroplastiaInciso mediana supraumbilical e abertura por planosConfeco de tubo gstrico com grampeador linear cortante 75mmInciso cervical oblquoa a esquerda e isolamento do esfago cervicalDisseco romba retroesternal desde o apendice xifoide at a inciso cervical esquerdaTransposio retroesternal do tubo gstrico at a altura do esfago cervicalAnastomose com grampeador linear cortante 75mm do esofago cervical (parte proximal) com tubo gstricoRealizado piloroplastiaRealizado jejunostomia e fixada parede abdominalColocado e fixado dreno de Portvac 6,4 em abd esq, posterior ao baoColocado e fixado dreno de penrose em regio cervical anterior esquerda e fechamento de pele com nylon 3.0

O grampeador cirrgico utilizado para a confeco do tubo gstrico a partir da grande curvatura gstrica, preservando a irrigao da gstrica e gastroepiplica direita.Evoluo ps peratria:05/03: Complicao ps-operatria proposta: reabordagem laparotmicaFoi realizado: Laparotomia exploradora + Rafia gstrica com tubo gstrico + Drenagem de inciso cervical24/03: Ao EF jejunostomia funcionante, Fstula cervical drenando contedo mucopurulento de odor ftido em moderada quantidade.31/03: Cirurgia > Gastrostomia com uso de sonda de Kimberly Clark 2203/04: Progresso da dieta por gastrostomia, que estava funcionante. Houve diminuio da secreo da fstula cervical. Obrigado!