VI Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia ...

VI Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia

Apresentação de Casos Clínicos, com as 50 Questões mais frequentes em Ginecologia e Mastologia

2012

2 10 de novembro de 2012 – Sábado

VI Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e MastologiaApresentação de Casos Clínicos, com as 50 Questões mais frequentes em Ginecologia e Mastologia

Editores

Luiz Henrique Gebrim – Professor Livre-Docente da Disciplina de Mastologia da UNIFESP e Diretor do Centro de Referência da Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington.

Roberto Euzebio dos Santos – Diretor da Gerência de Ensino do Centro de Referência da Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington e Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho.

Autores

GINECOLOGIA GERALAndré Luiz Malavasi, Alysson Zanatta, Eduardo Bechara Patah, Luciano Gibran, Marco Antonio Pereira, Maria Eugênia Simões Onofre de Santi,Nelson Gonçalves, Priscila De Paulo Giacon, Silvia Helena Coletti e Tânia das Graças Mauadie Santana.

REPRODUÇÃO HUMANAArtur Dzik, Gilberto Costa Freitas, Jonathas Borges Soares, Mário Cavagna Neto e Nilka Donadio.

ATENÇÃO INTEGRAL À MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL (AVS)Cecília Tomiko Nobumoto, Flavia Cella Kurobe, Jefferson Drezett, Lizandre Albieri Michelete, Maria Laura Lovorato Matias e Mayara Beozzo.

MASTOLOGIAAndré Mattar, Fabio Martins Laginha, Jorge Yoshinori Shida e Luiz Henrique Gebrim.

ONCOLOGIA CIRÚRGICAGabriel Lowndes de Souza Pinto, Isabel Cristina Berardinelli, Renato de Lima Rozenowicz e Roney Cesar Signorini Filho.


Índice

Ginecologia Geral – questões (1 – 15) ...................................................................... 5

Reprodução Humana – questões (16 – 20) ............................................................. 24

AVS – questões (21 – 25) ........................................................................................ 29

Mastologia – questões (26 – 32) ............................................................................. 39

Oncologia Genital – questões (33 – 50) ................................................................... 49

Tivoli Hotel Mofarrej – Alameda Santos, 1437 5


1. Como diagnosticar e tratar a doença inflamatória pélvica aguda e quais são as suas principais complicações?

A doença inflamatória pélvica (DIP) é infecção do trato genital superior, podendo incluir endométrio, tubas uterinas, ovários, miométrio, paramétrio e peritônio pélvico. Acomete cerca de 1 milhão de mulheres por ano nos EUA, destas aproximadamente 1/4 necessita de internação hospitalar para tratamento e 150 mil são submetidas a procedimento cirúrgico. É doença de etiologia polimicrobiana, porém acredita-se que inicia-se quando organismos sexualmente transmissíveis, como a N. Gonorrhoe-ae ou a C. Trachomatis, causam inflamação e dano tecidual permitindo ascensão de outros organismos da vagina ou cérvice para o trato genital superior. Cerca de 25% das pacientes que têm DIP tem sequelas a longo prazo, 10 a 15% podem se tornar inférteis, e o risco de gravidez ectópica aumenta de 6 a 10 vezes. São relatadas também dor pélvica crônica e dispareunia, e a síndrome de Fitz-Hugh Curtis que con-siste em aderências fibrosas peri-hepáticas resultantes do processo inflamatório que podem causar dor aguda no hipocôndrio direito e dor à descompressão, sem alteração das enzimas hepáticas.

O diagnóstico visa o tratamento agressivo e precoce com objetivo de evitar as com-plicações possíveis da doença. O principal sintoma é dor pélvica, o CDC elaborou cri-térios diagnósticos maiores, que devem estar presentes como: 1. Dor em hipogas-tro, 2. Dor à mobilização do colo, 3. Dor à palpação bimanual de anexos. Os menores são: 1. Temperatura oral maior que 38º C, 2. Corrimento cervical ou vaginal anormal, 3. Leucocitose, velocidade de hemossedimentação aumentada e/ou proteína C reativa aumentada, 4. Infecção cervical comprovada laboratorialmente por N. gonor-rhoeae ou C. trachomatis. Há ainda os critérios elaborados, na presença de 1 deles se confirma o diagnóstico: 1. Evidência histopatológica de endometrite, 2. Abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco posterior visibilizado em estudo de imagem, 3. Evidência laparoscópica.

Estágios da Infecção: estágio I: salpingite aguda sem irritação peritoneal; estágio II: salpingite com irritação peritoneal; estágio III: salpingite aguda com oclusão tubárea ou abs-cesso tubo-ovariano; estágio IV: abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico.

O tratamento consiste em utilização de antimicrobianos que cubram os principais organismos etiológicos já citados e também a natureza polimicrobiana. São conside-rados critérios para tratamento hospitalar: suspeita de abscesso pélvico, gesta-ção, sinais de peritonite, intolerância a medicação oral ou falha ao tratamento domiciliar oral após 48 horas, nulípara, diagnóstico incerto. De acordo com o Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde, o tratamento ambulatorial pode ser feito com os seguintes esquemas de antibio-ticoterapia: 1) Ceftriaxone 250mg IM + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias; 2) Cefoxitina 2g IM + Probenecida 1g VO + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias; 3) Ofloxacina 400mg 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg 12/12h por 14 dias; 4) 3 + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias; 5) Probenecida 1g seguido de Ampicilina 3,5g + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg 12/12h por 14



dias. Os esquemas de tratamento endovenoso hospitalar são: 1) Gentamicina 60-80mg/Kg 8/8h + Clindamicina 600- 900mg 8/8h + Penicilina G Cristalina 5000000U 4/4h; 2) Gentamicina 60-80mg/Kg 8/8h + Metronidazol 500mg 8/8h + Penicilina G Cristalina 5000000U 4/4h; 3) Gentamicina 60-80mg/Kg 8/8h + Tianfenicol 750mg 8/8h + Penicilina G Cristalina 5000000U 4/4h.

Diretriz: A DIP é doença cujo diagnóstico pode ser feito pela anamnese e exame físico, valorizando a queixa de dor pélvica aguda geralmente associada a corrimento vaginal, e que deve ser tratada de forma agressiva e precoce para evitar complicações futuras por danos irreversíveis às tubas e/ou ovários. O tratamento é eminentemente clínico, com antibióticoterapia em regime ambulatorial nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Entretanto as seguintes condições implicam internação hospitalar: esta-do geral comprometido (toxemia); presença de náuseas e vômitos incoercíveis; suspeita ou confirmação de abscesso tubo-ovariano; resposta inadequada a terapia ambulato-rial; intolerância às medicações orais; pacientes imunodeficientes ou outros quadros debilitantes. Em caso de dúvida diagnóstica, a laparoscopia é o subsídio de maior acurá-cia, permitindo não apenas o diagnóstico correto com a coleta de material para cultura, mas também o acesso à terapêutica.

Referências

1. Manual de Ginecologia Endócrina da FEBRASGO 2003

2. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility – Speroff L, Glass RH, Kase NG. 2008

3. Manual de Ginecologia e Obstetrícia de Johns Hopkins



2. Que critérios podem nortear o ginecologista na eleição do melhor contraceptivo para cada caso?

O fluxograma abaixo orienta-nos na sequência de critérios que podem compor a escolha do melhor método para cada paciente. Em primeiro lugar, devemos excluir os métodos que representam risco de saúde inaceitável para aquela condição clínica. (OMS 4 para aquela condição; por exemplo, uso de estrogênios para mulheres de mais de 35 anos de idade fumantes de mais de 15 cigarros/dia). A seguir, excluímos possíveis efeitos colaterais, levando em consideração que a paciente é capaz de usar o método de forma correta, bem como os possíveis benefícios não contraceptivos daquele mé-todo. Por ultimo, é interessante contemplar se o padrão de sangramento não será prejudicado pelo método escolhido (Exemplo: ciclos hipermenorrágicos podem piorar sob o uso de DIU de cobre)



3. Qual a conduta a ser tomada em uma paciente usuária de DIU (dispositivo intra-uterino) que apresenta doença in-flamatória pélvica aguda ?

A recomendação da Organização Mundial de Saúde é que se trate a DIP usando os antibióticos apropriados . Normalmente, não há a necessidade de remover o DIU se a paciente deseja continuar a usá-lo. Embora no Brasil exista grande resistência por parte dos ginecologistas em adotar essa recomendação, as evidências são de que, entre as usuárias de DIU tratadas de DIP, não houve diferença na evolução clínica quando o DIU foi removido ou não. A continuação de seu uso depende da escolha esclarecida por parte da paciente e de seus fatores de risco quanto à DST e DIP. Quanto aos critérios de eligibilidade, a Organização Mundial de Saúde classifica como OMS 1 (condição para a qual não existe contra-indicação para o uso do método) a inserção de dispositivos intra-uterinos em pacientes com antecedentes de DIP, supondo que no momento da inserção não há fatores de risco para DST. Considera-se OMS 4 (Condição que apresen-ta risco inaceitável para a saúde caso o método anticoncepcional seja usado) a inserção de dispositivos quando a paciente é portadora de DST/DIP atual para início do uso do método, ou seja, é contra-indicada a inserção de um dispositivo intra-uterino na vigência de uma DST, porém a continuidade de seu uso na vigência de uma DST é considerada OMS 2 (condição onde as vantagens do uso do método geralmente se sobrepõe aos riscos teóricos.) Outras contra-indicações absolutas (OMS 4) para o uso de dispositivos intra-uterinos são: imediatamente após aborto séptico; na vigência de sangramento vaginal inexplicado antes da investigação do mesmo; em ní-veis persistentemente elevados de beta hcg na vigência de doença trofoblástica gestacional; no câncer cervical que aguarda tratamento (OMS 4 para início do uso do método e OMS 2 para continuidade do mesmo); na vigência de câncer endometrial (idem para início e continuidade); em miomas uterinos que distorcem a cavidade uteri-na; na vigência de anormalidades anatômicas que distorçam a cavidade uterina;na vi-gência de tuberculose pélvica (OMS 4 para início e OMS 3 para continuidade). Lembrar que classifica-se como OMS 4 o início do uso de dispositivo uterino liberador de levonogestrel em pacientes com câncer de mama atual. Classifica-se como OMS 3 o uso do mesmo se a paciente teve câncer de mama anteriormente e apresenta-se sem evidência de doença ativa por 5 anos.

Referência

1. Medical eligibility criteria for contraceptive use – 4th ed.© World Health Organization 2010



4. Qual a propedêutica clínica da Incontinência Urinária (IU)?

A IU feminina se deve a distúrbios miccionais relacionadas com alterações funcio-nais da bexiga e/ou da uretra. Esta afecção assume importância clínica quando a perda urinária se torna um problema social ou higiênico. A sua prevalência varia de 4,5% a 5,3%, porém, somente 25% a 50% delas procuram atendimento médico. Desta forma é de suma importância a abordagem correta da IU para que seja realizado o tratamento correto e efetivo.

A propedêutica clínica costa de:

- anamnese minuciosa para avaliação do início dos sintomas, frequência, gravi-dade, enfermidades clínicas que possam interferir na fisiologia do trato uriná-rio baixo (noctúria, poliúria no diabetes), lembrando que patologias de diferentes etio-logias podem apresentar sintomas semelhantes. A investigação específica dos sintomas do trato urinário inferior durante a anamnese pode revelar incontinência urinária de esforço (relacionada com atividade física), incontinência de urgência, incontinência postural, enurese, incontinência urinária: mista, insensível e/ou ao coito. Deve - se investigar sintomas relacionados com esvaziamento, tais como: urgência, freqüên-cia urinária aumentada durante o dia, noctúria; sintomas miccionais e pós-miccionais: sensação de esvaziamento incompleto, presença de esforço para urinar, disúria, re-tenção urinária, entre outros; além de sintomas sensoriais como aumento, diminuição ou ausência da sensibilidade vesical. No quadro de bexiga hiperativa os sintomas mais comuns são: urgência miccional e aumento da frequência.

- Exame físico em uroginecologia com o objetivo de reproduzir e caracterizar a incontinência, avaliar o suporte do assoalho pélvico; excluir distúrbios neurológi-cos e patologias pélvicas.

- Exame genital poderá mostrar sinais que nos ajudem no diagnóstico, tais como: hipoestrogenismo, dermatite amoniacal, visualização de orifício fistuloso, tu-morações e distopias genitais. Neste momento deve-se realizar a avaliação funcio-nal da musculatura do assoalho pélvico (AFA), dada em graduação de 0 a 4.

- Exame neurológico: reflexo bulbocavernoso e anal superficial.

- Teste de esforço: observação da perda de urina durante o esforço (manobra de Valsalva), com a bexiga confortavelmente cheia.

- POP-Q: avaliação do prolapso dos órgãos pélvicos, classificados em estágios de 0 a 4.

- Teste do cotonete (Q-tiptest): para determinação da mobilidade uretral com a introdução de cotonete estéril lubrificado.



- Teste do absorvente (pad-test): avaliação objetiva da perda urinária com uso de um absorvente.

- Diário miccional: registropela própria paciente do volume de líquido ingerido, urinado e os eventos que ocorrem no período de três dias consecutivos.

- Medida do volume residual: medida de estimativa do esvaziamento vesical, po-dendo ser realizado durante o exame de ultra-som ou por cateterismo.Deve ser consi-derado normal valores abaixo de 50ml.

- Questionários de qualidade de vida: coleta da história da incontinência uriná-ria, com informações dos sintomas (início, freqüência, gravidade) e também no impacto na qualidade de vida.

Referências

1. Sirls LT, Choe JM. The incontinence history and physical examination. In: O”Donnell PD. Urinary Incontinence Saint Louis: Mosby-Year Book Inc, 1997. P. 54.

2. Ribeiro RM, Rossi P, Pinotti JA.. Uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Roca, 2001.



5. Qual a propedêutica complementar da incontinência urinária?

O exame de urina I é realizado com o objetivo de detectar sinais de patologias através da presença de glicosúria, alterações na densidade, leucocitúria e hematúria. Quando observado a presença de eritrócitos devemos questionar a existência de litíase no trato urinário, infecção ou tumor. Devido à comum contaminação da amostra, que ocorre comumente pelas secre-ções vaginais, este exame não é utilizado para o diagnóstico de infecção do trato urinário.

A urocultura é utilizada com o objetivo de excluir a infecção do trato urinário, quando a paciente apresenta sinais irritativos (disúria, urgência, aumento da freqüência miccional).

O exame de glicemia de jejum para excluir sintomas irritativos causados pela diabetes.A citologia oncótica com objetivo de excluir patologias malignas da bexiga, como

tumores vesicais que podem causar sintomas urinários irritativos. Avaliação da função renal, para pacientes que apresentem sinais de alteração fun-

cional do rim.Avaliação do volume pós-miccional, principalmente em pacientes com patologias

neurológicas.Os exames de imagem são utilizados para avaliação do trato urinário baixo e da

pelve, em pacientes com sintomas urinários e doença pélvica coexistente. Os exames devem ser utilizados nos casos de: hematúria, incontinência urinária neurogênica e aquela associada a elevado resíduo miccional, cólica nefrética associada, incontinência extra uretral, urodinâmîca mostrando baixa complacência, entre outros.

A endoscopia (uretrocistoscopia) nos casos onde há indício de outras patologias, fístula vesico-vaginal e suspeita de lesão intravesical.

O exame urodinâmico é o método propedêutico para avaliação funcional do trato urinário baixo, o qual fornece dados para a análise do comportamento vesical du-rante as fases de armazenamento e esvaziamento vesical. Este exame é realizado através da associação de vários procedimentos urodinâmicos: fluxometria, cistometria, medida da pressão de perda e estudo miccional (fluxo/pressão).

1) Urina I2) Urocultura3) Exame de glicemia 4) Avaliação da função renal5) Avaliação do volume residual6) Exames de imagem7) Endoscopia8) Exame urodinâmico

Referências1. BlaivasJG.Thebulbocavernosusreflexinurology:aprospectivestudyof299patients.J Urol. 126:

197-9, 1981.

2. Petri E, Koelbl H, Schaer G. What is the place of ultrasound in urogynecology? A written panel. Int Urogynecol J 10: 262-73, 1999.



6. Qual a classificação e o tratamento conservador dos pro-lapsos genitais?

A classificação dos prolapsos dos órgãos pélvicos (POP) foi padronizada por um comitê inter-nacional, em 1995, e denominado de quantificação dos prolapsos dos órgãos pélvicos (POP-Q). Trata-se de um sistema específico e objetivo, com nove medidas diferentes a partir de pontos de referência fixos – as carúnculas himenais e meato uretral externo – os quais são classificados como marco zero.

Parede anterior

Aa

Parede anterior

Ba

Colo ou cúpula

C

Hiato genital

(-) gh

Corpo perineal

(-) pb

Comp. total va-ginal

tvl

Parede posterior

(+) Ap

Parede posterior

(+) Bp

Fundo posterior

D

Classificação (Estágios):

• Estágio 0: Nenhum prolapso é demonstrado.•Estágio 1: A porção mais distal do prolapso está a mais de 1,0 cm acima do nível

do hímen.•Estágio 2: A porção mais distal do prolapso está a 1,0 cm acima ou abaixo do

plano do hímen.•Estágio 3: A porção mais distal do prolapso está a mais de 1,0 cm abaixo do plano

do hímen.Estágio 4: Eversão completa do comprimento total do trato genital inferiorO tratamento não cirúrgico do prolapso genital é realizado através de:- exercícios perineais (Kegel): promovem o fortalecimento da musculatura do as-

soalho pélvico, pode ser utilizado nos estádios 1 e 2, como primeira opção, por não contra-indicar um tratamento cirúrgico futuro e no pós-operatório como adjuvante.

- terapia hormonal em pacientes menopausadas, com o objetivo de melhora dos sintomas locais, além de preparo da mucosa para procedimentos cirúrgicos.

- uso de pessários, nos casos de prolapsos estádio 3 e 4; em pacientes com contra--indicação cirúrgica; história reprodutiva; desejo de manter as funções menstruais e sexuais; patologias graves e pacientes com idade avançada.



Referências

1. Digesu AG, Khullar V, Cardoso L, Robinson D, Salvatore S. P-QOL: a validated questionnaire to assess the symptoms andquality of life of women with urogenital prolase. Int Urogynecol J. 2005;16:176-81.

2. Digesu GA, Santamato S, Khullar V, Santillo V, Digesu A, Cormio G, Loverro G, Selvaggi L. ValidaTION of na Italian version os the prolapse quality of life questionnaire. Eur J Obstet Gynecol. 2003;106:184-92.



7. Qual a definição, objetivo e as principais etapas do estu-do urodinâmico?

O estudo urodinâmico é definido como o estudo funcional do trato urinário inferior. Tem como objetivo avaliar a interação das estruturas do trato urinário médio e inferior, incluindo o assoalho pélvico, nas funções de armazenamento e esvaziamento vesical.

As etapas são:1) Fluxometria: registra o volume de fluxo na unidade de tempo.* Resíduo pós-miccional (PVR)- Resíduo pós-miccional: é o volume de urina que permanece na bexiga após a completa

micção.2) Cistometria: medida da relação entre a pressão/volume durante o enchimento vesical e/

ou estudo do fluxo/pressão durante a micção.* Cistometria de enchimentoCistometria de enchimento: é a relação entre a pressão e o volume vesical durante o en-

chimento. Inicia com o começo da infusão e termina com a “per-missão para urinar” dada pelo urodinamicista.

- Função uretral durante a cistometria de enchimentoMedida da pressão uretral: pressão uretral e pressão de fechamento uretral

são conceitos que representam a capacidade da uretra em prevenir a perda urinária. Mecanismo de fechamento uretral: uma pressão uretral positiva é mantida durante o enchi-mento vesical, mesmo na presença de aumento da pressão intra-abdominal, embora possa ser superada pela hiperatividade detrusora.

Mecanismo de fechamento uretral incompetente: a perda urinária ocorre durante o esforço com aumento da pressão intra-abdominal na ausência de contração detrusora.

Incompetência por relaxamento uretral (“instabilidade uretral”): perda urinária devido ao relaxamento uretral na ausência de aumento da pressão intra-abdominal ou de contração detrusora.

Incontinência aos esforços urodinâmica: perda de urina involuntária durante a cis-tometria de enchimento, associada ao aumento da pressão intra-abdominal, na ausência de contração detrusora.

Pressão do ponto de perda (leak point pressure): existem dois tipos de medida: a abdo-minal e a detrusora. O valor da pressão de perda deve ser medido no momento da perda. Uma baixa pressão de perda abdominal é sugestiva de pobre função uretral.

* Cistometria de esvaziamento (e estudos/fluxo pressão)Cistometria de esvaziamento: é a relação entre o volume e a pressão durante a micção.

Função uretral durante a cistometria de esvaziamento (uretro-cistometria de esvaziamento)Esta técnica pode ajudar a determinar a natureza da obstrução uretral durante o esvazimento.

São determinadas simultaneamente a pressão uretral e intravesical durante a micção.

Referências

1. Blaivas,J.G.;Olsson,C.A.Stressincontinence:classificationandsurgicalapproach.J urol 139: 727-31, 1988.

2. McGuire,E.J.Urodynamicfindingsinpatientsafterfailureofstressincontinenceoperations.Prog Clin Biol Res 78:351-60, 1981.

3. Stamey, T. a. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinay incontinence in females. Report in 203 consecutives patients. Ann Surg 192: 465-71, 1980



8. Qual a propedêutica mínima e tratamento para o sangra-mento uterino anormal?

Sangramento Uterino Anormal é o sangramento intenso, prolongado ou frequente, de origem uterina, na ausência de gravidez, doença pélvica ou sitêmica. O ciclo menstrual “normal” tem intervalo de 21 a 35 dias, duração de 1 a 8 dias e volume entre 20 e 80 mL. É considerado sangra-mento uterino disfuncional ciclos que diferem dos normais, ou até alterações do ciclo menstrual referidas pela paciente em relação aos anteriores. Quando a paciente procura o ginecologista, tanto na consulta da UBS quanto no Pronto Socorro, com queixa de sangramento anor-mal e intenso é prioridade avaliar estabilidade hemodinâmica. Pacientes instáveis devem ser submetidas monitorização e reposição volêmica com fluidos e até concentrado de hemáceas (nessa situação devem ser transportadas ao Pronto Socorro). Pacientes estáveis, ou após estabiliza-ção, devem ter história clínica minuciosa, valorizando-se possibilidade de gravidez, características do ciclo menstrual, uso de método anticoncepcional, uso de terapia de reposição hormonal, dor pélvica, secreção vaginal patológica, trauma ou cirurgia vaginal recente, doenças sistêmicas como diabetes, hipo ou hipertiroidismo, obesidade também devem ser questionadas. Além da história clínica, é imprescindível o exame ginecológico. Descartada a possibilidade de gravidez ou alterações do exame ginecológico que justifiquem o sangramento (mioma parido, pólipo cervical, alteração anatômica do colo, laceração vaginal, entre outras), considerando estabilidade clínica da paciente, pode-se iniciar o tratamento e prosseguir com investigação ambulatorial.

Iniciamos o tratamento com anti-inflamatório não hormonal, que pode reduzir em até 50% o sangramento, ou ácido tranexâmico (inibidor dos ativadores de plasminogênio) também efetivo na diminuição do sangramento. Iniciado o tratamento podem ser solicitados exames de função hormonal (prolactina, função tiroidiana), exame de imagem como ultrassonografia onde pode ser evidenciado miomatose, eco endometrial atrófico ou hipertrófico, alteração anexial, etc) e realizada reavaliação ambulatorial e, se confirmado sangramento uterino disfuncional, e não houver melhora do quadro de sangramento, pode ser proposto tratamento hormonal com tera-pia progestínica (acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia por 10 dias em cada mês) ou terapia anticoncepcional combinada (1cp 3 a 4 vezes/dia por 5 a 7 dias, seguido de 1 cp/dia contínua por 3 meses). Considera-se também, no CRSM, a inserção do DIU de levonorgestrel, que leva a ame-norréia aproximadamente 75% das usuárias em 1 ano. Se não houver melhora do quadro, deve--se reavaliar o diagnóstico e considerar necessidade de intervenção cirúrgica, inicialmente com curetagem uterina ou histeroscopia/ ablação endometrial, podendo levar até a histerectomia.

Diretriz: No Sangramento Uterino Anormal da paciente hemodinamicamente estável, é imprescindível descartar gravidez ou alterações do exame ginecológico que justifiquem tal sangramento, assim como da história clínica. Podemos iniciar o tratamento com anti-in-flamatório não-hormonal ou ácido tranexâmico enquanto aguardamos resultados de exames complementares que busquem causa do sangramento. Havendo falha no tratamento e descar-tadas patologias uterinas, obstétricas, ovarianas e clínicas, pode ser considerado tratamento hormonal com pílula anticoncepcional combinada ou progestogênica isolada, ou mesmo inserção de DIU com levonorgestrel. O tratamento cirúrgico só está indicado na falha do tratamento clínico.

Referências

1. Manual de Ginecologia Endócrina da FEBRASGO 2003

2. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility – Speroff L, Glass RH, Kase NG. 2008



9. Quais exames subsidiários devem ser solicitados para mulher climatérica e assintomática em consulta de rotina na rede pública de saúde?

•Mamografia: bienal, a partir dos 50 anos e até 74 anos•Colpocitologia oncótica: anual; havendo 2 exames consecutivos normais,

passa a ser trienal•Glicemia e Perfil lipídico : a cada 5 anos, a partir de 45 anos•TSH e T4L : a cada 5 anos, a partir de 45 anos•Densitometria óssea : 1 exame pós-menopausa e na vigência de fatores de risco. Climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva e o estado não

reprodutivo da mulher, estendendo-se até os 65 anos. A perda da função folicular ovariana ocasiona cessação permanente das menstruações. A menopausa, marco dessa fase, somente é reconhecida após passados 12 meses de amenorreia. Já a Perimeno-pausa compreende o período desde o início das modificações endocrinológicas, bioló-gicas e clínicas, anteriores à menopausa, até o diagnóstico desta, podendo precede-la em média por 4 anos.

O Climatério, a Perimenopausa e a própria menopausa são fenômenos universais , entretanto, suas manifestações clínicas podem variar muito entre populações e culturas distintas, e até mesmo dentro de um mesmo grupo.

O Atendimento à mulher climatérica tem vários objetivos, tais como: •Tratamento e alivio dos sintomas vasomotores e atróficos do sistema urogenital•Tratamento precoce de afecções e doenças que eclodem mais frequentemente

nesta etapa da vida•Rastreamento de canceres•Prevenção de osteoporose e de câncer de colo uterinoA terapêutica farmacológica pode ser hormonal e não-hormonal, com variações no

tipo do produto, início, término, periodicidade, dosagem.São evidencias da terapia hor-monal no climatério: alívio da sintomatologia menopáusica, conservação do trofismo urogenital, conservação de massa óssea com redução do risco de fraturas.

Na busca permanente de maior longevidade e de melhor qualidade de vida, continu-am significativamente importantes a individualização de cada caso e o bom rela-cionamento médico-paciente, através do acolhimento, anamnese minuciosa, exame físi-co geral e ginecológico, e uma racionalização na solicitação de exames complementares.



10. Quando valorizar os espessamentos endometriais?

Até 10-17% das mulheres na pós-menopausa terão espessamento endometrial, a grande maioria por pólipos inativos. A própria definição de “espessamento” endome-trial é vaga, significando, em termos práticos, qualquer endométrio detectado à ultras-sonografia transvaginal (USGTV) que não é “fino” e “regular”. Não é a espessura endometrial em si, mas a presença de SANGRAMENTO UTERINO PERSISTENTE na paciente pós-menopausa, que merecem investigação por estar eventualmen-te associado a câncer do endométrio. Não há recomendações para o seu rastre-amento em pacientes assintomáticas na população geral com o uso da USGTV, ou com qualquer outro método. Os espessamentos endometriais devem ser valorizados na mulher pós-menopausa com sangramento uterino. Mulheres na pós-menopausa e com sangramento uterino persistente têm 10% de chances de terem câncer de endométrio. As chances são de 1% caso estas mesmas mulheres tenham uma espes-sura endometrial ≤ 4mm, considerando a probabilidade pré-teste de 10%[1, 2]. Não se sabe o real valor e nem a espessura endometrial considerada de “risco” para pacientes assintomáticas na pós-menopausa e com espessamento endometrial (> 4mm), tampou-co para mulheres no menacme.

Diretrizes: Pacientes na pós-menopausa com sangramento uterino e espessu-ra endometrial > 5 mm necessitam avaliação complementar, preferencialmente por his-teroscopia e/ou biópsia endometrial ambulatorial. Não é necessária encaminhamen-to ou avaliação adicional em mulheres na pós-menopausa ASSINTOMÁTICAS com o achado incidental de “espessamento” endometrial (5 4mm)[2], mas condutas individualizadas podem ser tomadas de acordo com fatores de risco. Para mulheres no menacme, a histeroscopia diagnóstica e/ou biópsia endometrial podem ser indicadas na avaliação do sangramento irregular e aumentado, no intuito de diagnosticar patologias do menacme (pólipo uterinos, miomas, hiperplasia endometrial, etc) e embora raro, eventual exclusão de câncer endometrial. Entretanto, não há valores determinados para uma determinada espessura endometrial que deva ser valorizada durante esta fase.

Referências

1. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. Jama. 1998; 280:1510-1517.

2. ACOG Committee Opinion No. 426: The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol. 2009; 113:462-464.

** Condutas individualizadas podem ser tomadas conforme fatores de risco.



11. Qual a conduta nos cistos ovarianos na pós-menopausa?

Não há indicação formal para realização de rastreamento do câncer de ovário em mu-lheres assintomáticas, seja no menacme ou na pós-menopausa, portanto, não se justifica solicitar o ultra-som transvaginal na rotina ginecológica em assintomáticas com exame pélvico normal. Estima-se que 10-18% das mulheres menopausadas assintomáticas tenham cistos ovarianos simples, e que 3% destas tenham cistos ovarianos complexos. Face à alta preva-lência de cistos e à relativa baixa incidência (1 a cada 2500 mulheres/ano) com câncer de ovário na população, há inúmeros estudos tentando identificar pacientes de maior risco.

Quadro Clínico: a maneira mais efetiva de detecção precoce do câncer de ovário em estádios iniciais é a rápida elucidação das queixas como: distensão abdominal, flatulên-cia, dor pélvica e abdominal, astenia, especialmente daquelas com fatores de risco (familiares de primeiro e segundo grau com câncer de ovário, mama e cólon de início antes dos 50 anos de idade; portadoras de mutações dos genes BRCA-1 e BRCA-2) [1].

Diretrizes: a ultrassonografia transvaginal é o método diagnóstico de escolha para avaliação de pacientes sintomáticas. O achado incidental de cisto anexial em paciente assin-tomática deve ser avaliado com cautela, pela baixa possibilidade de malignidade. A dosagem do marcador sérico CA-125 pode ser útil quando superior à 35 UI/ml (apesar de estar em níveis nor-mais em metade das pacientes com câncer de ovário em estádio I). Dosagens seriadas podem aumentar a sensibilidade do exame e evitar encaminhamentos ou intervenções cirúrgicas desnecessárias. A ressonância magnética pélvica acrescenta pouco na caracterização da massa anexial. Pacientes assintomáticas com cistos anexiais simples uniloculares de até 10 e com dosagem normal de CA-125 devem ser acompanhadas clinicamente, com segurança [2]. O achado isolado de cisto anexial complexo tem valor preditivo positivo (VPP) para malignidade baixo (1 a 27%), sendo mais elevado nas pacientes de alto risco familiar. A presença de ascite as-sociada ao cisto anexial tem VPP de 79-100% para malignidade, porém em estádios avançados.

Referências

1. Committee Opinion No. 477: the role of the obstetrician-gynecologist in the early detection of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol. 2011; 117:742-746.

2. Falcone T. Adnexal masses: when to observe, when to intervene, and when to refer. Obstet Gynecol. 2010; 115:680-681.



12. Quando encaminhar as pacientes para a laparoscopia ginecológica?

A laparoscopia é via de acesso alternativa à laparotomia (ou a principal, conforme a patologia) para a realização de cirurgias abdominais e pélvicas, com ampla indicação na realização de cirurgias ginecológicas. Propicia reduzido tempo de internação, me-nor nível de dor, melhor recuperação pós-operatória e menor formação de aderências cirúrgicas, além de melhor resultado estético e retorno mais rápido às atividades ha-bituais. [1]. Para que estes benefícios sejam possíveis, há necessidade que as cirurgias sejam realizadas por profissionais com treinamento específico, além da disponibilidade de equipamentos e instrumentais adequadas. Contraindicações às laparoscopias gine-cológicas, como volume uterino aumentado, aderências e cirurgias prévias, podem ser superadas, conforme a experiência da equipe cirúrgica. A laparoscopia é considerada via de escolha para a ressecção de focos de endometriose e em alguns casos de histerectomia em patologias benignas (em conjunto com a via vaginal) [2]. Para ou-tras cirurgias, é considerada via alternativa, onde se aguardam seguimentos definitivos de mais longo prazo, como o tratamento do câncer de colo uterino, endométrio e ova-riano em estádios iniciais. A correta avaliação pré-operatória é essencial para que sejam evitadas as chamadas laparoscopias “diagnósticas”, exceto em situações específicas. A laparoscopia é procedimento cirúrgico e, como tal, deve ser planejado antecipadamen-te em toda a sua extensão.

Diretrizes: o encaminhamento dependerá de completo exame clínico pré-operató-rio, além de avaliação dos custos-benefícios para realização do procedimento laparos-cópico em questão na região de referência da paciente. Citam-se algumas das aplica-ções da cirurgia laparoscópica em patologias ginecológicas benignas, de acordo com órgãos de interesse:

Útero: (a) miomectomia (subserosos e intramurais SINTOMÁTICOS), (b) histerecto-mia, (c) metroplastia

Ovário: (a)abordagem de cistos ovarianos (ooforoplastia, ooforectomia), (b) biópsia ovariana, (c) tratamento cirúrgico da síndrome dos ovários policísticos

Tuba Uterina: (a) salpingectomia, (b) laqueaduraCavidade pélvica: (a) ressecção de endometriose, (b) avaliação e tratamento de

causas de infertilidade, (c) situações de abdômen agudo (drenagem de absces-sos, peritonite, corpo lúteo hemorrágico com hemoperitônio, etc.)

Assoalho pélvico: correção das distopias genitais.



Referências

1. Jonsdottir GM, Jorgensen S, Cohen SL, et al.Increasing minimally invasive hysterectomy: effect on cost and complications. Obstet Gynecol. 2011; 117:1142-1149.

2. AAGL position statement: route of hysterectomy to treat benign uterine disease. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18:1-



13. Quando indicar cirurgia nos Miomas do Útero?

O mioma uterino representa o tumor benígno de maior incidência nas mulheres em idade reprodutiva. Mais da metade das mulheres com miomas são assintomáticas e o descobrem ao fazer exames de rotina. Não há necessidade de qualquer tipo de trata-mento SE FOREM ASSINTOMÁTICOS. A recomendação é o acompanhamento anu-al para avaliar o crescimento do(s) nódulo(s) e o surgimento de eventuais queixas.

As queixas principais associadas ao mioma uterino são o sangramento uterino anormal, a dor pélvica e/ou sensação de compressão em região hipogástrica.A propedêutica inicial consiste em anamnese e exame físico, os quais, na grande maioria dos casos, serão sufi-cientes para realizar o diagnóstico. Como exame complementar, consideramos o ultras-som pélvico transabdominal e transvaginal o método com melhor relação custo/benefício.

A proposta inicial de tratamento é tentar corrigir o sangramento uterino anormal e/ou a dor pélvica através do uso de progestágenos (orais ou sistema intrauterino liberador de levornogestrel), pílulas anticoncepcionais combinadas, anti-inflamatórios não hormonais e ácido tranexâmico.

O tratamento cirúrgico é reservado às pacientes que tiveram falha do tratamento clí-nico ou àquelas pacientes nas quais as possibilidades de sucesso do tratamento clínico são reduzidas, como nos casos de úteros e miomas MUITO volumosos. Além disso, a cirurgia pode ser CONSIDERADA em pacientes com desejo imediato de concepção e, por conseguinte, contraindicação ao tratamento com anticoncepcional.

Referências

1. Duhan N, Sirohiwal D. Uterine myomas revisitedEur J ObstetGynecolReprod Biol. 2010; 152 (2): 119-25

2. Haney AF. Clinical decision making regarding leiomyomata: what we need in the next millenium. Environ Health Perspect. 2000; 108 Suppl 5:835-9.



14. Quando encaminhar os casos de endometriose a um Centro de Referência?

O tratamento da endometriose pode ser clínico visando a melhora da dor, ou cirúrgi-co, com objetivo de eliminar a doença. É importante ressaltar que cada paciente deve ser analisada de forma individual e a conduta pode variar conforme a idade, a sintomatolo-gia álgica e o desejo reprodutivo. Para facilitar a compreensão devemos dividir as pacien-tes em grupos distintos: Pacientes com dor e/ou infertilidade e aquelas assintomá-ticas. Estima-se que 20% das pacientes com endometriose sejam assintomáticas. Nestes casos recomenda-se seguimento clínico periódico. Para o grupo de pacien-tes com dor, o emprego de analgésicos e/ou anti inflamatórios associados a anticoncep-cionais combinados ou progestágenos isolados representam terapia de primeira escolha. O sistema intra-uterino liberador de levornogestrel, quando comparado aos análogos de GnRH, apresenta eficácia semelhante para promover alívio da dor, porém com vanta-gens em relação a efeitos colaterais, permitindo tratamento prolongado. O tratamento cirúrgico consiste em remoção radical dos focos endometrióticos encontrados na pelve, inclusive os de trato intestinal e urinário, desta forma reduzindo a recorrência e/ou per-sistência da doença. A ressecção cirúrgica completa de todas as lesões endometrióticas é o tratamento cujos benefícios se mantêm por período mais prolongado. As técnicas de reprodução assistida apresentam resultados variáveis diante da presença de endometrio-se associada à infertilidade. Devem ser encaminhadas a um Centro de Referência aqpenas as pacientes que apresentarem persistência dos quadros clínicos de dor e/ou infertilidade após tratamento ambulatorial específico.

Referências

1. Won HR, Abbott J. Optimal management of chronic cyclical pelvic pain: an evidence-based and pragmatic approach. Int J Women’s Health. 2010 Aug 20; 2:263-77.

2. Petta CA, Ferriani RA, Abrão MS, Hassan D, Rosa e Silva JC, Podgaec S, Bahamondes L. A 3-year follow-up women with endometriosis and pelvic pain users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Eur J ObstetGynecolReprod Biol. 2009; 143(2): 128-9.



15. Qual a conduta na disfunção sexual?

Grande parte dos profissionais da saúde não têm conhecimento adequado para atender pacientes com queixas sexuais. As conseqüências são: dificuldade de atendimento dentro de uma visão holística e iatrogenia devido a condutas médicas inadequadas. A sexualidade hu-mana tem componentes orgânicos, psicológicos e socioculturais, portanto ela deve ser sem-pre entendida de modo abrangente. O atendimento às queixas sexuais constitui ação básica de saúde e deve fazer parte da ação médica. Em nosso ambulatório foram analisados 455 atendimentos de mulheres com queixas sexuais nos anos de 2007 e 2008 e a queixa mais freqüente foi falta ou diminuição do desejo sexual (48,5%), seguida da falta de or-gasmo (18,2%), dor ao coito (10,0%), inadequação sexual (8,9%), incapacidade de penetração (7,2%), inibição sexual generalizada (5,2%), e falta de excitação (2,0%).

Diretriz: A grande maioria das causas dos distúrbios sexuais é de natureza psi-cológica ou sociocultural e, apenas 10% a 15% desses distúrbios são de origem orgânica (ginecopatias, doenças agudas ou crônicas, distúrbios hormonais e metabólicos, uso de drogas e medicamentos, seqüelas cirúrgicas, etc.). Embora os fatores psicológicos pre-dominem sobre o componente físico no determinismo das disfunções sexuais, o primeiro passo na terapia sexual é excluir e tratar as causas orgânicas.Nos casos de dispareunia (dor no coito) e anorgasmia secundária, as causa orgânicas são mais freqüentes, enquan-to que nos casos de vaginismo (contratura dos músculos perivaginais impedindo o coito), inibição do desejo e anorgasmia primária, predominam as causas psicológicas.

Atitude do ginecologista:1. Ouvir com interesse e atenção às queixas sexuais.2. Evitar julgamentos preconceituosos.3. Não permitir que seus próprios valores socioculturais influenciem o atendimento. 4. Prestar esclarecimento sobre nas diversas questões da sexualidade, visando di-

minuir o grau de ansiedade das mulheres.5. O atendimento em sexualidade envolve emoções. Falar de sexo pode erotizar a

relação médico/paciente e desencadear envolvimento afetivo/sexual (intimida-de, identificação, projeção, etc.). O profissional deve estar preparado para evitar essas situações.

6. Diagnosticar a disfunção sexual.7. Tratar a disfunção orgânica.8. Oferecer esclarecimento, apoio, permissividade e treino assertivo.9. Aplicar determinadas técnicas de terapia sexual.10. Encaminhar os casos complexos para os ambulatórios especializados.

Referências

1. Cavalcanti, R.; Cavalcanti, M. Tratamento Clínico das Inadequações Sexuais. 3ª Ed. Roca, São Paulo, 2006.

2. Lopes, G. Sexualidade Humana. 2ª Ed., Medsi, Rio de Janeiro, 1993.



16. Quando indicar técnicas de reprodução assistida (TRA) de baixa complexidade?

A estimulação ovariana para tratamentos de baixa complexidade (BC), como o coi-to programado (CP) e a inseminação intra-uterina (IIU), é mais eficaz e produz melhores resultados quando são utilizadas gonadotropinas. As principais indica-ções da (BC) são: Fator cervical,Fator ovulatório,Infertilidade sem causa aparente e a disfunção sexual.Os fatores de bom prognóstico da BC são: Idade materna < 35 anos,< de 3 anos de infertilidade conjugal e as duas trompas pérveas pela histerossalpingo-grafia. As condições mínimas para a IIU são pelo menos 1 trompa pérvea,cavidade uterina normal, ovários funcionantes e pelo menos 5 milhões de espermatozóides pós processamento seminal. O procedimento pode ser realizado pelo ginecologista em seu consultório, observando-se as seguintes recomendações:

1. A Monitorização ultrassonográfica é impositiva;2. Se houver o desenvolvimento de mais de 3 folículos ≥ 15 mm, o ciclo deve ser

cancelado e a paciente orientada a abster-se de relações sexuais desprotegidas;3. As técnicas de BC podem ser empregadas, no máximo, por 4 a 6 ciclos em

mulheres até 35 anos, e por 3 ciclos em mulheres com mais de 35 anos. Se não houver gravidez, o casal deverá ser encaminhado para tratamentos mais comple-xos, como a fertilização “in vitro”.

Mulheres até 35 anos:•Citrato de Clomifeno 100mg 3-7 dia do ciclo menstrual•Gonadotrofina menopausal ( HMG) ou FSH rec 75UI 4, 6 e 8 dia do ciclo menstrual•HCG 5000UI ou Ovidrel 250mg quando pelo menos 1 foliculo > 18 mm[

Mulheres com mais de 35 anos:•Citrato de Clomifeno 100mg 3-7 dia do ciclo menstrual•Gonadotrofina menopausal (HMG) ou FSH rec 150UI 4, 6 e 8 dia do ciclo menstrual•HCG 5000Ui ou Ovidrel 250mg quando pelo menos 1 foliculo > 18 mmA suplementação da fase lútea com progesterona não é obrigatória. Caso o médico

opte por realizá-la, pode ser empregada a progesterona micronizada, na dose de 200 mg por via intarvaginal uma vez ao dia, a partir do dia da IIU ou do CP. Em caso de gravidez, mantém-se a progesterona até 8 semanas de gestação.

Referência

1. Dzik A,Pereira DHM,Cavagna M,Naves WN Tratado de Reprodução Assistida Atualizado e Ampliado. SBRH Segmento-Farma, São Paulo. 2011



17. Quais os principais métodos diagnósticos da avaliação da reserva ovariana na mulher infértil?

O resultado da FIVeTE depende diretamente da resposta ovariana à estimu-lação exógena. A importância deste fato justifica o estudo dos vários fatores prog-nósticos da intensidade da resposta ovariana a esta estimulação. Os principais fato-res prognósticos são: idade cronológica, dosagem de hormônio folículo estimulante (FSH) basal, hormônio 17-beta estradiol (E2) basal, inibina B, hormônio anti-mulleriano (AMH) ,testes de estímulo Challenge test de Navot (CCCT), Exogenous FSH Ovarian Reserve Test (EFORT) e a Contagem do Número de Folículos Antrais ( CFA) na avaliação da reserva ovariana.

Fatores de bom prognóstico da reserva ovariana no Setor de Reprodução Humana do CRSM

1. Idade: < 35 anos.2. Dosagem sérica do FSH basal (1 ao 3 dia do ciclo mnstrual): < 12 mui / ml3. Dosagem sérica do Estradiol basal (1 ao 3 dia do ciclo menstrual): < 80 pg / ml4. Dosagem sérica do hormônio anti mulleriano (AMH): > 1.0 ng / ml5. CFA (ultrassonografia pélvica transvaginal do 1 ao 3 dia do ciclo menstrual,

folículos antrais de 2 á 10): > 8 nos 2 ováriosRessalte-se que todos os exames na avaliação da reserva ovariana tem um índice de

falso positivo de 10 á 20 %

Referência

1. Dzik A,Banzato CAP , Miklos T in Tratado de Reprodução Assistida Atualizado e Ampliado. SBRH Segmento-Farma, São Paulo.pp 47 - 54 2011



18. Quando indicar técnicas de reprodução assistida (TRA) de alta complexidade?

As TRA de alta complexidade são aquelas onde há a manipulação laboratorial dos gametas masculino e feminino, procedendo-se à fecundação fora do corpo da mulher. Dessa forma, as TRA de alta complexidade compreendem os procedimentos de fertilização “in vitro” (FIV) com transferência de embriões; a FIV pode ser convencio-nal ou pode ser feita através de injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI).

Indicações: As principais indicações da FIV são o fator tubo-peritoneal e o fator masculino grave. Entretanto, várias outras indicações são admitidas, quais sejam:

•Endometriose• Infertilidade de causa inexplicada•Falha de tratamentos de baixa complexidade•Doação de oócitos•Cessão temporária de útero•Fertilização de oócitos congelados•Congelamento de embriões antes de terapia oncológica

Técnicas: O tratamento da infertilidade conjugal pela FIV compreende as seguintes etapas:

•Estimulação ovariana•Aspiração folicular para coleta de oócitos•Fecundação em laboratório•Transferência de embriões

Referência

1. Cavagna M, Cavagna F. – Fertilização Assistida – Programa de atualização em Ginecologia e Obstetrícia. ArtMed Editora, Porto Alegre, 2008.



19. Qual o estado atual da técnicas de preservação da fertilidade?

Indicações: Pacientes jovens, com idade ≤ 35 anos, que serão submetidas a trata-mentos com potencial de promover insuficiência ovariana, como os tratamentos quimioterápicos para o câncer, devem receber as informações pertinentes para pode-rem decidir sobre intervenções que visam salvaguardar a fertilidade.

Técnica: Atualmente, propõe-se a criopreservação de oócitos como a princi-pal modalidade de preservação da fertilidade, técnica atualmente tão eficiente e mais simples do que a criopreservação de embriões, inclusive considerando-se aspectos éticos. A vitrificação dos oócitos é atualmente o método de escolha de criopre-servação, evitando-se a formação de cristais de gelo no interior da célula. A criopreser-vação de tecido ovariano é opção válida, principalmente para crianças e adolescentes, mas trata-se de técnica ainda experimental e com resultados discretos.

A proteção medicamentosa dos ovários com análogos agonistas do GnRH tam-bém pode ser indicada, concomitantemente ao tratamento quimioterápico. No caso de câncer de mama, o protocolo de estimulação ovariana para coleta de oócitos deve ser individualizado, evitando-se níveis altos de estradiol durante o procedimento. No CRSM, utilizamos o protocolo esquematizado.

Referências

1. Cavagna M, Dzik A. Depot GnRH agonist trigger for brest cancer patient undergoing ovarian stimulation resulted in mature oocytes for cryopreservation: a case report.

2. Reproductive BioMedicine Online, 22:317-9, 2011.



20. Quais as indicações e técnicas da ovodoação no trata-mento da infertilidade?

Indicações: As indicações para o tratamento reprodutivo com oócitos de doadoras incluem a menopausa precoce, hipogonadismo hipergonadotrópico, menopausa cirúrgica e fatores genéticos, como a síndrome de Turner. Pode também ser consi-derada nos casos de idade avançada da mulher, sucessivas falhas em tratamentos com reprodução assistida e abortos de repetição de cause desconhecida.

As doadoras devem ser mulheres jovens (< 35 anos), saudáveis e sem antece-dentes pessoais e(ou) familiares de doenças graves com predisposição familiar. As receptoras devem passar por avaliação clínica e psicológica minuciosas, para que sejam evitadas iatrogenias.

Técnicas: A receptora recebe embriões formados com oócitos da doadora e esper-matozoides do seu marido ou companheiro. Para isso, o endométrio da receptora é preparado com estrogênios e progesterona, de forma sequencial, mimetizando o ciclo ovulatório espontâneo.

Legislação e Ética: Os procedimentos de TRA são regulamentados pelo Con-selho Federal de Medicina. No Brasil, a Resolução nº 1.957 de dezembro de 2010 do Conselho Federal de Medicina, mantém a regra de que a doação de gametas, sejam oócitos ou espermatozóides, não deverá ter caráter comer-cial, e a identidade dos doadores deve ser mantida em segredo. Tal orientação destina-se a evitar o aparecimento no futuro de complexas situações emocio-nais e legais envolvendo o relacionamento receptor-doador, com repercussões também no desenvolvimento das crianças geradas por esses procedimentos.

Referência

1. Donadio NF, Donadio N, Cavagna M. In: Tratado de Reprodução Assistida. Segmento-Farma, São Paulo. pp. 255, 2010.



21. Quando indicar e como utilizar a anticoncepção de emergência em caso de estupro? Por qual mecanismo ela evita a gravidez?

A anticoncepção de emergência (AE) deve ser oferecida para todas as mu-lheres e adolescentes expostas à gravidez através de contato certo ou duvidoso com sêmen, independente do período do ciclo menstrual, que tenham tido a menarca e que se encontrem antes da menopausa. A medida não é necessária se a vítima estiver em uso adequado de método anticonceptivo eficaz no momento da violência sexual, a exemplo do contraceptivo oral ou injetável, esterilização cirúrgica, ou DIU. O mecanismo de ação demonstrável da AE varia conforme o período do ciclo menstrual em que é administrada. Na primeira fase do ciclo, a AE suprime o pico do LH impedindo ou postergando a ovulação. Administrada após a ovulação, a AE interfere na capacitação e migração sustentada dos espermatozoides, hostilizando o muco cervical. Dessa forma, a AE impede exclusivamente a fecundação. Não há efei-to da AE sobre a morfologia ou imunohistoquímica do endométrio ou alteração dos marcadores de receptividade para a nidação. Evidências diretas e indiretas indicam que o mecanismo de ação da AE não interfere em eventos reprodutivos posteriores à fe-cundação, não impede ou prejudica a implantação, e não se associa com eliminação induzida e precoce do embrião. Não há, portanto, evidência de “efeito abortivo” para a AE hormonal com levonorgestrel.

Orientação: Recomenda-se o uso de 1,5 mg de levonorgestrel, via oral, em dose única, dentro dos primeiros 5 dias da violência sexual. Existem apresentações comer-ciais com 1 comprimido de 1,5 mg ou com 2 comprimidos de 0,75 mg cada. A maior eficácia da AE é alcançada quando administrada nas primeiras 12 horas após o estupro. Se ocorrer vômito nas primeiras duas horas da tomada a AE deve ser repetida, na mesma dosagem. Para vítimas inconscientes a AE pode ser administrada via vaginal, na mesma dosagem. Não há contraindicação absoluta para a AE com levonor-gestrel exclusivo. O uso da AE não fere qualquer normativa ético-legal vigente. A prescrição para adolescentes não requer autorização ou presença dos pais ou representantes legais.



Mecanismo de ação da anticonecpção de emergência:

Referências

1. Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Anticoncepção de emergência: perguntaserespostasparaprofissionaisdesaúde.2ªed.Brasília:MinistériodaSaúde;2011.

2. Durand M, Larrea F, Schiavon R. Mecanismos de acción de la anticoncepción hormonal de emergencia: efectos del levonorgestrel anteriores y posteriores a la fecundación. Salud Publica Mex. 2009;51(3):1-7.

3. Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser IS. Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation - a pilot study. Contraception. 2007;75(2):112-8.



22. Quando indicar e como administrar a profilaxia das DST não virais, hepatite B e HIV em situações de violência sexual?

A profilaxia das DST não virais, hepatite B e do HIV está indicada na exposição ao material biológico contaminante do autor da violência sexual, independente da presença ou gravidade das lesões genitais. As profilaxias devem ser oferecidas se ocorrer penetração vaginal e/ou anal sem uso de preservativo e não são indicadas na exposição crônica ao mesmo autor, ou se ocorrer uso de preservativo durante todo o estupro. Mulheres vacinadas para hepatite B não necessitam reforço vacinal ou imunoglobulina hu-mana anti-hepatite B. Ocorrendo exclusivamente sexo oral forçado, não existe evidência que assegure a necessidade dos antiretrovirais para a prevenção da infecção pelo HIV. Nessas si-tuações, riscos e benefícios devem ser ponderados e a decisão individualizada, considerando a motivação da paciente para o tratamento. A profilaxia para o HIV não deve ser indicada se não ocorrer ejaculação intrabucal. O teste anti-HIV no autor da violência deve ser feito, sempre que possível, com o objetivo de suspender os antiretrovirais, caso negativo.

Orientação: O prazo para cada profilaxia é variável, conforme quadro abaixo. Pa-cientes que recebem ou não as profilaxias devem realizar investigação periódica das DST, com exames no ingresso do atendimento (sífilis, anti-HIV, hepatite B e C, HTLV I e II); com 6 semanas (sífilis e anti-HIV); com 3 meses (sífilis, anti-HIV, hepatite B e C, HTLV I e II); e com 6 meses (anti-HIV, hepatite B e C, HTLV I e II). A avaliação laboratorial de DST no conteúdo vaginal, pesquisa endocervical ou investigação para o HPV dependerão da metodologia disponível nos serviços de saúde.

Profilaxias indicadas no atendimento de urgência em casos de violência sexual:

DST NÃO VIRAIS (prazo para início: 5 dias)

CEFTRIAXONE

Adultas, Adolescentes, Gestantes 500 mg – 1,0 g intramuscular dose única

Crianças 250 – 500 mg Intramuscular dose única

AZITROMICINA

Adultas, Adolescentes, Gestantes 1,0 g Oral dose única

Crianças 20 mg / Kg (dose máxima 1,0 g) Oral dose única

METRONIDAZOL

Adultas, Adolescentes, Gestantes 2,0 g Oral dose única

Crianças 40 mg / Kg (dose máxima 1,0 g) Oral dose única

HEPATITE B (prazo para início: 14 dias)

VACINA CONTRA HEPATITE B

Adultas, Adolescentes, Gestantes ml ou mcg, conforme fabricante IM deltoide ingresso, 30 dias e 180 dias

Crianças ml ou mcg, conforme fabricante IM vasto lateral

ingresso, 30 dias e 180 dias



HEPATITE B (prazo para início: 14 dias)IMUNOGLOBULINA (IGHAHB)

Adultas, Adolescentes, Gestantes 0,06 ml / Kg IM glúteo dose única

Crianças 0,06 ml / Kg IM glúteo dose única

HIV (prazo para início: 72 horas)ZIDOVUDINA (AZT)

Adultas, Adolescentes, Gestantes 300 mg Oral cada 12 horas, por 4 semanas

Crianças 90 – 180 mg / m2 Oral cada 8 horas, por 4 semanas

LAMIVUDINA (3TC)

Adultas, Adolescentes, Gestantes 150 mg Oral cada 12 horas, por 4 semanas

Crianças 4 mg / Kg Oral cada 12 horas, por 4 semanas

LOPINAVIR-RITONAVIR (LPV-r)

Adultas, Adolescentes, Gestantes 400 mg de LPV + 100 mg de RTV Oral cada 12 horas, por 4

semanas

Crianças 10-12 mg/kg de LPV + 2,5-3 mg/kg de RTV Oral cada 12 horas, por 4

semanas

Referências

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de vigilância epidemiológica. Hepatites virais: o Brasil está atento. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Controle das doenças sexualmente transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. 6ª edição. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States: recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR 2005;54(No.RR-2).

5. WorldHealthOrganization,RegionalOfficeforSouth-EastAsia.ManagementofHIVinfectionandantiretroviral therapy in adults and adolescents: a clinical manual. (Technical Publication Series No. 58). Geneve: WHO;2007.



23. O que são crimes sexuais? Quais procedimentos ético--legais o profissional de saúde deve observar no atendi-mento de pessoas em situação de violência sexual?

A legislação penal brasileira classifica a violência sexual como Crimes Contra a Dig-nidade Sexual. Entre eles, destaca-se o estupro, artigo 213, como “constranger al-guém, mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso”. Entende-se por violência a força física suficiente para superar a resistência da vítima. Por grave ameaça se define a ameaça do autor de praticar dano para a vítima, capaz de impedir sua reação. A conjunção carnal corresponde exclusivamente à penetração vaginal e o ato libidinoso compreende toda prática sexual diferente da penetração vaginal. O estupro de vulnerável, artigo 217-A, define como crime ter conjunção carnal ou praticar ato libidinoso com menor de 14 anos, ou contra alguém que, por enfermidade ou doença mental, não pode consentir ou oferecer resistência. Quando a primeira atitude da mulher que sofre violência sexual é a busca pelo Distrito Policial ou Delegacia de Defesa da Mulher, cabe à autoridade policial realizar o Boletim de Ocorrência Policial e requisitar o Exame de Corpo de Delito e Conjunção Carnal, realizado pelo Instituto Médico Legal, que fará a coleta e preservação de evidências materiais do crime sexual. O acesso ao IML se faz exclusivamente pela requisição das autoridades competentes e os profissionais de saúde não podem solicitar esse exame. Ao término desses procedimentos, a mulher deve ser orientada e apoiada para realizar atendimento em saúde, o mais breve possível. Caso a primeira alternativa da mulher seja a busca direta pelo serviço de saúde, não há impedimento legal ou ético para que o médico preste a as-sistência necessária, incluindo-se o exame físico e ginecológico, a prescrição de profilaxias, ou outro tratamento. Após o atendimento, a mulher deve ser apoiada para buscar a delegacia de polícia, prestar depoimento, ou se submeter ao exame do IML. A mulher que sofre violência sexual não tem dever legal de noticiar o fato à polícia ou realizar o exame no IML.

Orientação: Os profissionais de saúde devem cumprir a Lei 10.778/03 que es-tabelece a Notificação Compulsória de todo caso de violência contra a mulher, atendido por serviço de saúde público ou privado. Situações suspeitas ou confirma-das de abuso sexual envolvendo crianças e adolescentes menores de 18 anos devem, obrigatoriamente, ser comunicadas ao Conselho Tutelar, sem prejuízo de outras me-didas legais, conforme artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei Nº 8.069.



Alternativas das mulheres de busca por atendimento após sofrer violência sexual:

Referências

1. Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Aspectos jurídicos do atendimento àsvítimasdeviolênciasexual–perguntaserespostasparaprofissionaisdesaúde.2ªed.Brasília:Ministério da Saúde; 2010.

2. Conselho Regional de Medicina de São Paulo. Violência sexual e aspectos éticos da assistência. In: Cadernos de ética em ginecologia e obstetrícia. 2ª edição. São Paulo: CREMESP; 2002.



24. Quais os procedimentos de justificação para o aborta-mento previsto em Lei em casos de gravidez decorrente de violência sexual?

O Decreto-Lei 2848, inciso II do artigo 128 do Código Penal, estabelece que

não existe crime e que não se pune o abortamento praticado por médico quan-do a gravidez resulta de estupro. O abortamento deve ser precedido do consenti-mento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. O abortamento nos casos de gravidez decorrente de estupro não exige apresentação de autorização judicial, ou a abertura ou sentença do processo, caso houver. O abortamento não está juridicamente vinculado à apresentação do Boletim de Ocorrência Poli-cial ou do Exame de Corpo de Delito e Conjunção Carnal. Os profissionais de saúde não estão sujeitos à penalização caso se revele, posteriormente, que as informações não correspondam a verdade se tomados todos os cuidados procedimentais, confor-me artigo 20, § 1º do Código Penal. Amostra de material embrionário deve ser preservada para eventual análise de DNA para identificar o autor do estupro. O material deve ser acondicionado sem fixador, formol ou álcool, para evitar a desnaturação do DNA.

Orientação: A interrupção da gravidez nessas circunstâncias deve cumprir a Portaria MS/GM n° 1.508 do Ministério da Saúde, que estabelece os Procedimentos de Justifica-ção e Autorização da Interrupção da Gravidez. Os procedimentos técnicos para o aborta-mento encontram-se na norma técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, Ministério da Saúde, 2010.



Procedimentos para avaliação da solicitação de interrupção da gravidez em caso de estupro:

Referências

1. Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Aspectos jurídicos do atendimento àsvítimasdeviolênciasexual–perguntaserespostasparaprofissionaisdesaúde.2ªed.Brasília:Ministério da Saúde; 2010.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes. 3ª ed. atualizada e ampliada. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

3. Delmanto C, Delmanto R, Delmanto-Jr R, Delmanto FMA, editores. Código penal comentado. São Paulo: Saraiva; 2010.

4. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva: World Health Organization; 2003.



25. Como proceder na solicitação de interrupção da gravi-dez em casos de anencefalia?

A anencefalia é defeito de fechamento do tubo neural (DFTN) que resulta em grave e letal malformação fetal, cursando com ausência de cérebro, calota craniana e couro cabeludo. A maior parte dos fetos anencefálicos apresenta parada dos batimen-tos cardíacos fetais antes do parto. Um percentual menor terá batimentos car-díacos e movimentos respiratórios fora do útero, funções vegetativas mantidas pelo tronco cerebral remanescente, que cessam em horas e, em raramente, em alguns dias. Fetos anencefálicos não apresentam vida relacional ou atividade cortical. É frequente a associação da anencefalia com outras anomalias fetais, como malfor-mações cardíacas, pulmonares, renais ou gastrintestinais. Essas gestações apresentam maior risco de polihidrâmnio, rotura prematura de membranas, gravidez prolongada, anomalias da apresentação fetal, ou descolamento prematuro de placenta, compro-metendo a saúde da mulher. Em abril de 2012, foi julgada pelo Supremo Tribunal Federal (STF) a Ação de Descumprimento de Preceito Fundamental 54 (ADPF 54), exclusivamente sobre fetos anencefálicos, concluindo-se que não há crime em interromper essas gestações quando esse for o desejo da mulher.

Orientação: Em maio de 2012, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a Resolução 1.989/2012, que norteia a interrupção da gravidez em situações de anence-falia. O diagnóstico de anencefalia deve ser feito por exame ultrassonográfico, realizado a partir da 12ª semana de gestação, com pelo menos duas fotografias identificadas e datadas, uma em posição sagital e outra com visualização do polo cefálico em corte transversal, demonstrando a ausência da calota craniana e de parênquima cerebral. É obrigatório pelo menos um laudo assinado por dois médi-cos. O médico deverá prestar à gestante todos os esclarecimentos que lhe forem solicita-dos, garantindo a ela o direito de decidir livremente sobre a conduta a ser adotada, sem induzi-la a tomar qualquer decisão ou limitá-la naquilo que decidir. Se optar pela ma-nutenção da gravidez, deverá ser assegurada assistência pré-natal compatível. Se a gestante optar pela antecipação terapêutica do parto ou abortamento, deverá ser realizada ata do procedimento, na qual deve constar seu consentimento escri-to. A ata, as fotografias e o laudo do exame devem integrar o prontuário. As pacientes deverão ser informadas do risco de recorrência da anencefalia em gestações futuras e orientadas para uso rigoroso de ácido fólico no período periconcepcional.



Procedimentos em caso de anencefalia:

Referências

1. Brasil. Ministério Da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Gestação de alto risco: manual técnico. Brasília: Editora do Ministério da Saúde. 2010. 302p.

2. Brizot ML, Carvalho MHB, Liao AW. Malformações fetais. in: Zugaib M, editor. Obstetrícia. Barueri: Manole, 2008. p1079-90.

3. Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução 1.989/2012. Dispõe sobre o diagnóstico de anencefaliaparaaantecipaçãoterapêuticadopartoedáoutrasprovidências.Brasília:DiárioOficialda União; 14 de maio de 2012, Seção I, p.308-309.



26. Quais são os principais sintomas e sinais mamários e qual a importância de cada ?

1-Dor mamária: Queixa mamária mais freqüente e pouco relacionada ao câncer e na maioria

das vezes não requer exames complementares. Geralmente causada por nevralgia intercostal, que piora no pré-mênstruo pela pressão da glândula sobre os filetes nervo-sos. É facilmente diagnosticada pela palpação da região retro-mamária (junto ao espaço intercostal). Acarreta cancerofobia e ansiedade à paciente que passa a palpar com-pulsivamente a mama e referir pseudo-nodulações que induzem ao médico a solicitar exames impróprios. Não havendo nódulo palpável, não está relacionada a câncer. Não há indicação de solicitar ultra-som ou mamografia antes dos 40 anos. Orientar quanto à etiologia, incentivar a prática de exercícios físicos regulares, adequação pos-tural e evitar medicamentos que em geral possuem efeitos semelhantes ao placebo.

2-Nódulo:Os nódulos palpáveis, móveis, elásticos e de limites bem definidos, sugerem benig-

nidade. Os fibroadenomas são os mais freqüentes em mulheres com idade inferior a 35 anos. Recomenda-se apenas controle clínico quando menores que 2cm . Para os maiores, recomenda-se a exérese (se sólidos) ou punção esvaziadora (se císticos). Na faixa etária entre 35 e 50 anos além dos fibroadenomas, observam-se os cistos e o carcinoma, daí a necessidade do diagnóstico diferencial com mamografia e eventual ultra-som ou citologia aspirativa. Vale ressaltar que em lesões volumosas ou na suspeita clínica de malignidade, encaminhar diretamente ao Hospital de Re-ferência para realização dos exames e biópsia no menor tempo possível.

3-Fluxo papilar: Evitar realizar a expressão rotineira na rotina ginecológica. Valorizar apenas se for

espontâneo e localizado (unilateral e monoductal), independente do aspecto (he-morrágico ou seroso). A citologia oncológica é pouco elucidativa pela escassez de células e de baixo valor preditivo de malignidade. A mamografia deve ser indicada após os 40 anos (em geral é negativa) e o ultra-som pode ser útil apenas na localização da lesão caso não se identifique o sinal do ponto do gatilho. A biópsia excisional deve ser indicada independente da negatividade dos exames complementares, prin-cipalmente em pacientes com idade acima de 40 anos.

4-Alteração da pele: Valorizar edema, hiperemia e retração da pele ou do complexo aréolo-papilar. Na

presença de uma das alterações clínicas, indica-se inicialmente a mamografia diagnós-tica à partir dos 40 anos.



Referência

1. Gebrim, LH- Mastologia de Consultório, Atheneu, 2011.



27. Qual a conduta para uma alteração mamográfica BI-RADS 3?

Para as lesões não-palpáveis, adota-se a classificação do Colégio Americano de Radiologia (BI-RADS), em 6 categorias. O sistema de classificação BIRADS foi criado pelo Colégio Americano de Radiologia com a cooperação de outras entidades americanas com o objetivo de estabelecer uma ferramenta de análise mamográfica padronizada, reduzindo assim fatores de confusão e dados subjetivos e facilitando o seguimento, melhorando assim a qualidade dos exames e o cuidado com as pacientes.

BI-RADS 0:- Avaliação mamográfica incompleta ou inconclusiva. Há necessidade de exames de imagem complementares como: compressão localizada, magnifica-ção, incidência mamográfica especial ou ultra-som, para melhor identificar um eventual nódulo, assimetria ou microcalcificação agrupada.

BI-RADS 1:- Exame normal mesmo em mamas densas. As mamas são simétricas e não são encontradas alterações imaginológicas.

BI-RADS 2: Os achados são normais e traduzem benignidade. Entretanto, o radiologista descreve alterações típicas como: fibroadenoma calcificado, calcificações secretórias múltiplas, cisto oleoso, lipoma, hamartoma, linfonodo intra-mamário, calci-ficações vasculares.

BI-RADS 3:- Achados provavelmente benignos. Não encaminhar para Hos-pitais de Referência. Nessa categoria a probabilidade de malignidade é inferior a 2%, sendo próxima de zero nas mulheres com idade inferior a 50 anos . Três achados específicos são descritos como prováveis benignos (nódulo sólido circunscrito sem cal-cificações, assimetria focal e agrupamento de calcificações redondas ou puntiformes) sendo essa última considerada por alguns radiologistas como achado absolutamente benigno. Manter rotina no seguimento.

BI-RADS 4:- Achados suspeitos Esta categoria é reservada para achados suspeitos mas que não possuem a aparência clássica de malignidade. Encaminhar para elucida-ção diagnóstica.

BI-RADS 5:- Achados altamente sugestivos de malignidade. Estas alterações pos-suem probabilidade de malignidade superior a 95%. Recomenda-se a biópsia excisio-nal da lesão.

BI-RADS 6:- Esta categoria é reservada para casos onde já está confirmado o diag-nóstico histopatológico de câncer, sendo útil para rastrear a mama oposta ou avaliar a resposta à terapêutica sistêmica.



Referência

1. Gebrim, LH- Mastologia de Consultório, Atheneu, 2011



28. Devo indicar ultra-som de mamas na rotina ginecológica de mulheres com idade inferior a 40 anos?

A mamografia (MMG) é, até o momento, a única modalidade de rastreamento do câncer com significativa redução na mortalidade. Em média, mulheres com idade supe-rior a 50 anos rastreadas anualmente, têm redução de 22% na mortalidade, enquanto aquelas entre 40 e 49 anos a redução é de 15% . Embora essa acurácia seja maior em mamas com predomínio de tecido gorduroso, ela reduz drasticamente em mulheres com mamas densas, principalmente nas jovens. Assim, a sensibilidade mamográfica que é de 98% em mulheres com mamas lipossubstituídas, reduz para 68,8% em mamas densas.

O ultra-som (US) não deve ser indicado como exame rotineiro na paciente que não possui nódulo palpável pois existe significante aumento do número encaminhamentos e biópsias desnecessárias indicadas pelos achados ultra-sonográ-ficos. O valor preditivo positivo (VPP) para maliginidade de biópsias de lesões vistas so-mente por US é baixo e varia de 5 a 16% nos diferentes estudos. O US se mostrou menos efetivo que a MMG na detecção de pequenos carcinomas, calcificações ou CDIS, além de ser muito operador dependente e pouco reprodutível entre diferentes observadores.

Assim, não há indicação para se solicitar de rotina o exame na prática clínica ou mesmo como substituição à MMG no rastreamento.

Em casos de dúvida palpatória, recomenda-se que o laudo explicite o que foi encon-trado na região em questão e correlacione com a dúvida que motivou o exame, mesmo que se trate de tecido fibroglandular sem alterações.

Referência




29. Qual orientação devo dar às pacientes à respeito da prá-tica do auto-exame de mamas?

O câncer de mama representa a principal causa de morte por câncer nas mulheres brasileiras desde 1980, apresentando curva ascendente com tendência à estabilização nos últimos anos. Dados estimados pelo Ministério da Saúde do Brasil para 2011 mos-traram que o câncer de mama é o primeiro em incidência, antecedendo o de pele, com uma taxa de 36,47 por 100 mil mulheres, ou 50.190 casos novos neste ano, representando, na capital de São Paulo, 23,9% de todos os tipos de câncer em mulhe-res. As etapas da carcinogênese são complexas e se iniciam logo após a adolescência. São vários os estudos epidemiológicos realizados com o intuito de identificar eventuais fatores que possam explicar a maior incidência nas mulheres ocidentais. O sedentaris-mo parece ser um importante fator que acentuaria essas etapas.

Considerando-se que a incidência do carcinoma mamário é desprezível nas 2 primei-ras décadas, recomenda-se que o auto-exame seja realizado por todas as mulhe-res à partir dos 20 anos de idade. A periodicidade deve ser mensal, 4 a 6 dias após o término do fluxo menstrual. Trata-se de método que deve ser incentivado prin-cipalmente em países ou populações onde predominam as formas avançadas da doença, por não disporem de acesso à consulta com exame clínico rotineiro das mamas em Unidades Básicas de Saúde nem programas de rastreamento ma-mográfico. Nas mulheres com acesso ao rastreamento mamográfico e exame médico semestral das mamas, o auto-exame é pouco efetivo. O custo é desprezível sendo parte integrante da conscientização feminina sobre a importância do câncer de mama. O exame físico pode detectar nódulos com até 1 cm de diâmetro ou alterações cutâneas sutis, principalmente em mulheres mais jovens ou naquelas com mamas radiologica-mente densas nas quais a mamografia tem menor acurácia. Embora o diagnóstico clínico (nódulo palpável) nem sempre seja precoce, o tratamento rápido (num período de 30 dias) impede a progressão para as formas avançadas da doença com aumento expressivo da sobrevida das pacientes.

Referência

1. Gebrim, LH- Mastologia de Consultório, Atheneu, 2011.



30. Quando iniciar o rastreamento mamográfico para cân-cer de mama?

Para se propor o rastreamento mamográfico em determinada população, o custo--benefício deve ser considerado. À exemplo do Canadá, Inglaterra e recentemente Estados Unidos, onde necessita-se incluir mais de 80% das mulheres, prioriza-se grupo etário acima de 50 anos onde a biópsia dos exames alterados diagnostica de 4 a 6 casos de câncer já no primeiro exame, e de 2 a 4 em cada intervalo ( 2 anos) subseqüentes.

Entre 40 e 50 anos, o exame é benéfico mas os efeitos na redução de sobrevida são menores, entre 15%, com custo três vezes maior. Tal fato decorre da menor incidên-cia de câncer nesta faixa etária e menor especificidade do exame, que requer maior nú-mero de complementações com ultra-sonografia, punções ou procedimentos invasivos .

A revisão das evidências científicas induz o apoio vigoroso ao rastreamento ma-mográfico em mulheres entre 50 e 69 anos, com intervalos nunca superiores a 2 anos, já que esse intervalo foi adotado na maioria dos ensaios clínicos e representou impacto real sobre a mortalidade por câncer de mama.

Deve-se considerar o aumento de exposição aos raios X, embora não existam estudos conclusivos que revelem malefícios (carcinoma induzido por radiação) a longo prazo. Soma-se a isto, o fato da mamografia ter sua sensibilidade diminuída em mamas densas (mais freqüente em pacientes jovens). A escolha, portanto, das mulheres a serem classificadas como de alto risco, precisa ser cuidadosa e estas devem ser escla-recidas quanto a risco-benefício.

Referência




31. Qual a conduta numa paciente grávida com nódulo palpável?

O ingurgitamento mamário na gestação,edema, hipertrofia e a lactogênese difi-cultam a avaliação clínica e mamográfica. O sintoma mais freqüente é a presença de nódulo em mais de 90% dos casos de característica benigna. Isto enfatiza a importância da avaliação mamária pré-concepcional, especialmente naquelas pacientes com idade maior que 35 anos pretensas a engravidar. A palpação das mamas deve ser reali-zada a cada consulta pré-natal,com ênfase no primeiro trimestre, pela melhor acurácia da palpação nesse período.

A ultra-sonografia é um método complementar que pode ser empregado em gestantes, quando a palpação for duvidosa mas nunca como rastreamento. Per-mite definir e diferenciar imagens sólidas de císticas em 97% dos casos. O diagnósti-co diferencial inclui patologias do ciclo grávido-puerperal como: mastite, galactocele, cistos, ingurgitamento mamário, adenoma, fibroadenoma ou carcinoma . Para tanto, requer equipamento apropriado e profissional experiente em patologia mamária .

A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulos, tem baixo custo e pode ser feita na consulta de pré-natal quando o nódulo clinicamente sugerir benignidade, mas o patologista deve ser informado do estado gestacional para melhor interpretação diagnóstica uma vez que resultado falso-positivo embora raro, pode ocorrer na gestação.

A biópsia percutânea ou excisional deve ser indicada nos casos suspeitos de malignidade. A exposição da gestante a procedimentos radiológicos aumenta o risco de leucemia e de tumores sólidos no concepto. A mamografia pode ser indicada quando houver suspeita clínica. O câncer de mama associado à gestação é pouco freqüente e acarreta um grande impacto emocional e psicossocial. Conceitualmente, ocorre durante a gestação ou até um ano após o parto. Dentre as mulheres com câncer de mama antes dos 40 anos, alguns estudos chegam a identificar uma freqüência de 14% associados à gestação .

O aumento da incidência pode ser compreendido pelo fato das mulheres terem re-tardado suas gestações, o que coincide com a faixa etária onde a incidência de carcino-ma é maior. Alguns autores, observaram que a maioria dos tumores diagnosticados durante a gravidez tinham diâmetro superior a 2 cm, corroborando a dificuldade da detecção precoce nesta faixa etária, retardo na terapêutica e prognóstico desfavorável. Um modelo matemático desenvolvido para quantificar o efeito do retar-do diagnóstico na gestação constatou que uma demora de 3 a 6 meses no tratamento sistêmico aumenta o risco de metástases em 5 a 10 %,. Estima-se que cada mês de atraso aumente em 0,9% o risco de metástases axilares.

Referências


2. Guidroz JA, Scott-Conner CE, Weigel RJ.: Management of pregnant women with breast câncer; J SurgOncol. 2011 Mar 15;103(4):337.



32. Quais as diferenças no tratamento do câncer de mama na gestação?

As gestantes com câncer de mama tem protocolo de conduta similar ao aplica-do às não-gestantes e envolve equipe multidisciplinar. Prioriza-se a cirurgia nos está-dios I e II, dando-se preferência à mastectomia com linfadenectomia axilar com reconstru-ção tardia. A anestesia geral pode ser utilizada, sendo segura para o feto. Há controvérsia a respeito da cirurgia conservadora na gestação. A pesquisa do linfonodo sentinela com radioisótopos pode ser feita. Também não há relatos contra-indicando a técnica que emprega o azul patente. A radioterapia é contra-indicada na gravidez por ser teratogênica e somente deve ser iniciada após a resolução do parto. Em tumores iniciais diagnosticados no último trimestre, a quimioterapia adjuvante pode ser postergada para o pós-parto para evitar complicações maternas. Nos estádios avançados, deve ser iniciada logo após o diag-nóstico, tão logo termine o primeiro trimestre da gestação (14ª semama).

O uso de quimioterápicos eleva as taxas de aborto, prematuridade e mortalidade fetal. Porém, quando as drogas são aplicadas a partir do segundo trimestre são consi-deradas de baixo risco (categoria D). O esquema FAC (5-fluoracil/adriamicina/ciclofos-famida) pode ser usado durante a gravidez e a antraciclina, por ter baixa transferência placentária, tem-se mostrado segura para o feto. O trastuzumab (Herceptin®) é as-sociado à oligodrâmnia fetal, sendo contra-indicado na gestação.

O uso do tamoxifeno não é permitido na gestação. Apesar de indicado para as pacientes com cirurgia conservadora e receptor de estrógeno positivo, há relatos de exposição fetal ao tamoxifeno com malformação fetal, genitália ambígua, síndrome de Goldenhar, sangramento genital e abortamento. Seu início nunca é uma emergência, podendo aguardar, quando indicado, o fim da gestação.

A ooforectomia não tem sido recomendada como terapêutica anti-estrogênica uma vez que a maioria destes tumores é receptor negativo, entretanto, naquelas pacientes com es-tádios avançados, cuja neoplasia é receptor-positivo, a ablação cirúrgica deve considerada.

A interrupção da gravidez não melhora o prognóstico, podendo inclusive piorá-lo. A avaliação cuidadosa da idade gestacional é imprescindíveis antes do início

da quimioterapia. A sincronia entre o obstetra, mastologista e oncologista assegu-rarão o melhor prognóstico materno e fetal, com as menores complicações e maior preservação funcional e estética. A quimioterapia não deve ser administrada 2 semanas antes do parto pelo potencial risco de neutropenia maternal e fetal. Por isso a quimiote-rapia não deve ser realizada após a 35a semana de gestação. Complicações obstétricas potenciais são a pré-eclâmpsia e trabalho de parto prematuro. A resolução da gestação é por indicação obstétrica, sendo a indução de trabalho de parto uma excelente escolha para minimizar os riscos de complicações hematológicas.



Fig. 1 – Diagnóstico de câncer de mama no primeiro trimestre.

Esquema 2- diagnósticos entre 12 a 34 semanas de gestação.



33. Como diagnosticar, tratar e acompanhar pacientes com condilomas acuminados?

Condiloma acuminado é a expressão clínica do vírus HPV (Papiloma Vírus Humano) de baixo risco, principalmente o HPV 6 e HPV 11. Segundo bases da OMS em 2010, 75% da população sexualmente ativa em idade reprodutiva apresenta o HPV subclínico em região genital.

A transmissão pode ocorrer por contato único, principalmente nas atividades sexu-ais, mas também através de materiais e vestuários contaminados, e transmissão vertical durante a gestação e parto. O ciclo biológico viral é bastante conhecido: o vírus penetra no organismo por microtraumas, com período de incubação de 2 a 3 semanas para expressar a forma clínica.

As lesões condilomatosas são visíveis a olho nu, durante o exame de rotina ginecológica, com localizações mais frequentes: intróito vaginal, fúrcula, pequenos lábios, região perineal, região perianal e grandes lábios. Mais raramente, podem aco-meter porção inferior da vagina.

Diretrizes:Não é recomendado biopsiar lesões condilomatosas ou encaminhar para

colposcopia.Recomendação de biópsia SOMENTE nos casos de falha do tratamento, dúvida diag-

nóstica e pacientes imunodeprimidas. Não há indicação de Colposcopia e Vulvos-copia rotineiros.

Existem várias possibilidades terapêuticas, devendo se considerar disponibilidade do serviço, capacitação médica, tamanho e localização das lesões, idade da paciente, ges-tante ou não, efeitos colaterais e disponibilidade de controle e acompanhamento.

Métodos químicos destrutivos ATA 90% Podofilina 5%

ou Creme 15% 5-Fluoracil Imiquimod

Indicações lesões não-querat lesões não-querat Lesões extensas e mutifocais

lesões queratiniz ou não-queratiniz

Uso médico solução: médico creme: doméstico médico vaginal: médico

vulva: doméstico

Posologia 1x/semana3x/d por 3 dias durante 4 sem lavar 3h após

1 a 2x/sem lavar 6h após

3x/sem 12 a 16 sem

Gestantes SIM NÃO NÃO NÃO

Remissão 80% 45 a 80% 50 a 70% 50 a 80%

Recidiva 30 a 60% 30 a 40% 50% em 3 meses 30 a 40%

Método cirúrgicos destrutivos podem ser usados em lesões queratinizadas ou não, em nível ambulatorial ou hospitalar, dependendo da extensão das mesmas.

•Laser CO2: padrão ouro para lesões vaginais e lesões extensas, mas custo elevado. Sua grande vantagem é o bom resultado cicatricial e é autorizado em gestantes até 32 semanas.



•Cirurgia de alta freqüência (CAF) e eletrocautério: indicados em lesões extensas, mas com resultados inestéticos em vulva. São bem indicados durante a gestação.

Todos os métodos cirúrgicos apresentam taxa de cura de 65 a 92% e taxa de recidiva de 30 a 40%. Atenção especial aos vapores produzidos no laser, cirurgia de alta frequên-cia e eletrocautérios, pois contém partículas virais. Associação das terapias, destrutivas com as terapias medicamentosas, elevam a taxa de sucesso do tratamento para 98%.

Referência

1. Guidelines ASCCP, 2010; 2-AMB Febrasgo, 2010.



34. Quais as condutas frente a resultados citológicos ASC-US e LIEBG?

São alterações citológicas que dificilmente podem evoluir para malignidade ou Ca invasor.

Atipias de Células Escamosas de Significado Indeterminado, possivelmente não--neoplásicas (ASC-US) e a Lesão Intra-Epitelial de Baixo Grau (LIEBG) apresentam inves-tigação histológica positiva para carcinoma invasor de 0,1 a 0,2%, ou seja, baixíssima especificidade.

Inclusive, casos de ASCUS não são sinônimos de infecção pelo HPV, ao contrário da LIEBG. Apesar dos achados LIEBG estarem associados a NICII e NICIII de 10 a 20% das ve-

zes, a grande maioria regridirá espontaneamente ainda no primeiro ano.Portanto, NãO Há RECOMENDAçãO EM SE REALIZAR COLPOSCOPIA.Em mulheres menopausadas, o laudo citológico de ASCUS e LIEBG têm recomenda-

ções diferenciadas, uma vez que a atrofia pode favorecer a um resultado falso positivo. Se não houver contraindicações, é sempre aconselhável o uso de estrogênio nessas pa-cientes (tópico ou sistêmico) ao repetir a citologia oncológica, 3 a 7 dias após o término da estrogenização.

Recomendação: NãO ENCAMINHAR para Centro de Referência em Genitoscopia.•Mulheres < 30 anos (ASCUS) ou < 20 anos (LIEBG): repetir citologia em 12 meses;•Mulheres > 30 anos (ASCUS) ou > 20 anos (LIEBG): repetir citologia em 6 meses;•Gestantes: as recomendações são as mesmas das mulheres não-gestantes;•Excessão: pacientes imunodeprimidas, que já devem ser encaminhadas para col-

poscopia.O seguimento inicial deve ser feito na própria Unidade Básica de Saúde (UBS) e refe-

renciado apenas nos casos de nova citologia alterada, colhida após 6 ou 12 meses.



Referências

1. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA 2011)

2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2010)

3. International Agency for Research on Cancer (IARC 2007)



35. Quais as condutas frente a resultados citológicos ASC-H e LIEAG?

Atipias de Células Escamosas de Significado Indeterminado, não podendo excluir Lesão de Alto Grau (ASC-H) apresentam risco para NICII e NICIII em 24 a 94% dos casos.

Lesão Intra-Epitelial de Alto Grau (LIEAG) apresentam risco para NICII e NICIII em 75% dos casos, e 2% já se apresentam como carcinoma invasor.

Recomendação: Deve-se encaminhar para COLPOSCOPIA IMEDIATAMENTE.•Ver e tratar está indicado em colposcopia satisfatória com lesões visível e ecto-

cervical, não ultrapassar 1,0 cm do canal endocervical e apresentar concordância colpo-cito-histologica.

•Mulheres abaixo de 20 anos encaminhar para colpocopia. Caso colposcopia sem lesões, repetir citologia em 03 meses e conduta de acordo com novo resultado.

Referências

1. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA 2011)

2. International Agency for Research on Cancer (IARC 2007)



36. Qual relação da Chlamydia trachomatis na evolução do câncer escamoso cervical?

A infecção por Chlamydia trachomatis é problema de saúde publica bastante pre-ocupante em todo o mundo. A OMS estima 55 milhões de casos novos/ano no mundo.

O câncer do colo do útero, fortemente associado ao HPV de alto risco, uma vez que possui como fator epidemiológico a atividade sexual precoce, coincidentemente associa-se com a infecção por Chlamydia trachomatis.

Vários estudos de caso controle associam a clamídia com o câncer escamoso cervi-cal. A infecção provoca, na zona de transformação do colo uterino, a transformação do epitélio glandular em escamoso, por vezes em metaplasia atípica. Sabidamente, este epitélio metaplásico é o local de predileção da infecção pelo vírus HPV e o inicio das neoplasias pré-malignas e câncer invasor.

Recomendação: nos casos de citologias oncológicas cervico-vaginais alteradas, o teste de clamídia pode ser solicitado para possível tratamento das infecções subclínicas.

Referência

1. Kinat et al, 1985; Paavomen et al, 1985; Hakama et al, 1982; Lehtnen et al, 1983



37. Como proceder frente às lesões vulvares sugestivas de líquen?

Quando biopsiar?Liquen Escleroso Vulvar (denominação atualizada em 2011- PARIS pela ISSVD):Doença inflamatória benigna de etiologia ainda duvidosa ,crônica, maior incidência

em mulheres (10:1), no período pós menopausa e que acomete região genital.A biópsia deve ser realizada sempre que houver falha de tratamento, presen-

ça de ulceração, área de ceratose intensa e atipias vasculares; visando descartar lesões de alto grau ou carcinoma escamoso, conhecendo a associação liquen e câncer vulvar que varia de 28 a 76%.

Qual o tratamento de escolha para Liquen Escleroso Vulvar?Consenso para tratamento de LEV, indicado em todas as pacientes: •Lubrificação local, hábitos higiênicos, vestimentas, etc;•Corticódes tópicos ou intralesionais;•Progesterona e testesterona; imunossupressores; •Tratamento cirúrgico;

CLASSE FARMACOLÓGICO

Corticóide Super Potente (1ª escolha)PROPIONATO DE CLOBETASOL 0,05 %DIPROPIONATO DE BETAMETASONA

Corticóide PotenteVALERATO DE BETAMETASONAACETONITE DE FLUOCINOLONA

Corticóide de Potência Média BUTIRATO DE CLOBETASOL

Corticóide de Potência Baixa HIDROCORTISONA

Intralesional TRIACINOLONA 5 – 20 MG (AGULHA FINA)

Testosterona Tópica PROPINATO DE TESTOSTERONA 2%

Progesterona Tópica POUCO EFICAZ

Retinóides ACITRETINA ORAL /TRETINOIDA TÓPICA

Imunossupressor TACROLINUS E PIMECROLINUS

Dosagem Recomendada

CORTICÓIDES 1º MÊS 2º MÊS 3ºMES

Preferencialmente Super Potentes

Diariamente (preferência à noite)

ou 2x/dia

3x/semana ou diariamente

2x/semana ou diariamente

Manutenção (meses seguintes): 1x/semana, quinzenal ou reduzir potência/frequência



ALTERNATIVAS

Intralesional 1x/mês por 3 meses

Testosterona 2% 3x/semana por 3 meses

Progesterona 3x/semana por 3 meses

Lubrificantes: usar nos intervalos do tratamento ou nas pausas Antidepressivos: podem ser usados para diminuir ansiedade e prurido

Quando realizar cirurgia?Indicada em casos de fusão dos pequenos lábios ou distorções vulvares acentuadas.

Referência

1. Almeida, 2005; VAL, 2012; ISSVD, 2011



38. Como proceder frente às neoplasia intraepiteliais vulva-res (NIV)?

Definição: NIVs são lesões precursoras do câncer vulvar

Classificação Biológica INDIFERENCIADA DIFERENCIADA

Faixa Etária JOVENS MENOPAUSADA

Distribuição MULTICÊNTRICA UNICÊNTRICA

HPV POSITIVO (principalmente o 16) NEGATIVO

Frequência FREQUENTE RARA

Doenças Associadas CONDILOMA ACUMINADO

LIQUEN ESCLEROSO HIPERPLASIA

Classificação ISSVD 2004

Quando realizar biópsia nas NIVS?• idade acima de 50 anos, lesões pigmentadas, ulceradas;•dúvida diagnóstica, lesões atípicas, imunossuprimidas;• lesões que não respondem ao tratamento

Como conduzir tratamento das NIVS?Tratamento Padrão: EXERESE ALARGADA DA LESÃO ou VULVECTOMIA SIM-

PLES (margem de segurança de 1 a 2mm)

Métodos Destrutivos:•Lesões multifocais e extensas•Acompanhamento rigoroso com vulvoscopia

Laser de CO2: benefícios estéticos e boa resposta terapêutica Imiquimod 5% e Fototerapia: boa resposta terapêutica (ainda em estudo).

CONSENSUAL: a associação das modalidades terapêuticas diminuem o risco de recidiva e elevam a taxa de cura (86 a 92%).

As recidivas podem ocorrer por não eliminação viral, exigindo, portanto, acompa-nhamento rigoroso com vulvoscopia.

Referência

1. Sideri, 2004; VAL, 2011; Manual de PTGI, 2012



39. Como rastrear, e diagnosticar o câncer do endométrio?

NÃO HÁ estudo custo-efetividade em saúde pública que justifique o rastrea-mento do câncer do endométrio na população de baixo risco. Também não há com-provação de benefício em relação ao ganho de sobrevida. O ultrassom transvaginal em mulheres assintomáticas possui sensibilidade e especificidade baixos, altos índices de falso--positivos, o que gera investigação complementar invasiva desnecessária e de alto custo.

Portanto, NÃO SE DEVE SOLICITAR DE ROTINA O ULTRASSOM GINECOLÓGICO. Considerando-se espessamento endometrial (≥ 5mm) em mulheres menopausadas

assintomáticas, será detectado apenas 1 caso de hiperplasia atípica ou câncer em 58 mulheres, com até 19% de falso-negativos. Já em pacientes com sangramento na pós--menopausa, o índice de câncer será de 1 a 5 para cada 10 mulheres investigadas.

Por fim, mais de 90% das pacientes apresentarão sangramento ainda no está-dio I, momento ideal em se fazer o diagnóstico e tratamento precoces.

Quadro Clínico: sangramento genital na pós-menopausa é a apresentação mais frequente (presente em 90% dos casos), seguido de corrimento vaginal anormal ou hidrorréia. Fatores de risco como obesidade, diabetes, hipertensão, câncer de mama ou intestinal prévios devem ser considerados na avaliação, inclusive norteando a urgên-cia da propedêutica complementar.

Diretriz: TODO sangramento vaginal persistente na pós-menopausa deve ser investigado com exame ginecológico e ultrassonografia pélvica, preferencialmente por via transvaginal. Espessamentos endometriais acima de 5mm devem ser investigados. Em nossa Instituição, preconizamos a HISTEROSCOPIA DIAGNóSTICA com biópsia diri-gida das lesões suspeitas, sem obrigatoriedade de ressecção.



Referências

1. Jacobs I et al. Sensitivity of ultrasound screening for endometrial cancer in postmenopausal women: a case-control study within UKCTOCS cohort. Lancet Oncol 2011 Jan;12(1):38-48

2. Smith RA et al. Cancer Screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2009 Jan-Feb;59(1):27-41



40. Como tratar adequadamente o câncer do endométrio?

O tratamento do câncer do endométrio é iminentemente cirúrgico. O estadia-mento adequado dessa neoplasia depende dos achados intraoperatórios e resultados anatomopatológicos.

Adenocarcinoma endometrióide é o tipo histológico mais prevalente. Preparo cirúrgico: é mandatório atualizar os exames de rotina ginecológica,

sobretudo mamografia (>50 anos) e citologia oncológica cérvico-vaginal. Caso o Papanicolaou seja positivo para adenocarcinoma, deve-se suspeitar de neopla-sia primária cervical ou neoplasia do endométrio comprometendo o colo uteri-no. Nessa situação, a definição diagnóstica pode ser auxiliada pela imuno-histoquímica.

Não recomendamos o uso rotineiro da tomografia computadorizada de abdome ou ressonância magnética, exceto nos tipos histológicos mais agressivos (adenocarcinoma seroso papilífero e células claras), nos casos de doença localmente avançada (paramé-trios comprometidos, vagina infiltrada até terço inferior, invasão de reto ou bexiga) ou suspeita de doença metastática.

Diretriz: É imprescindível avaliar possível extensão da neoplasia para colo uterino e vagi-na, preferencialmente sob visão colposcópica, sendo que toda lesão suspeita deve ser biop-siada. Além disso, através de toque retal cuidadoso, o cirurgião deve avaliar paramétrios la-terais e definir a ressecabilidade uterina. SEMPRE que possível, a paciente deve se submeter ao TRATAMENTO CIRÚRGICO PADRÃO: histerectomia total + salpingooforectomia bilateral + linfonodectomia pélvica e periaórtica (até nível de veias renais). No CRSM, preconizamos abordagem laparotômica por incisão mediana supra-infraumbilical, e ainda realizamos coleta de lavado peritoneal e omentectomia rotineiramente.



Referência

1. Uterine Neoplasms – Version 1.2012. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2011



41. Como proceder frente ao achado de ACG (“atipias em células glandulares”) em exame de citologia oncológica cérvico-vaginal (Papanicolaou)?

As “células glandulares atípicas de significado indeterminado”, ou “ACG”, repre-sentam aproximadamente 5% de todos os laudos citológicos considerados alterados. Dentre os diagnósticos diferenciais mais importantes se encontram as neopla-sias malignas da endocérvice uterina e endometriais.

Esses achados podem ser subdivididos em “células glandulares atípicas possivel-mente não-neoplásicas” e “não se pode afastar lesão de alto grau”. Nesta última, foi encontrada associação com neoplasia intraepitelial de alto grau (NIC II, NIC III e Adeno-carcinoma in situ), ou mesmo neoplasia invasora, em até 57% dos casos. No entanto, não se justifica, até o presente momento, condutas diferentes nos diferentes resultados citopatológicos de ACG.

Diretriz: a COLPOSCOPIA é imperativa, mas com alto índice de falsos negativos. Isto se deve ao fato da lesão glandular ser muitas vezes de difícil visibilização e até mesmo multicêntrica. No momento do exame, recomenda-se nova coleta de citologia endocervical exclusiva.

INVESTIGAÇÃO ENDOMETRIAL COM ULTRASSONOGRAFIA / BIÓPSIA deve ser realizada nas seguintes situações: após os 35 anos de idade, ou abaixo dessa faixa etária se anamnese sugerir sangramento uterino disfuncional (refratário ao tratamento clínico), epidemiologia positiva para câncer do endométrio (obesidade, hipertensão, diabetes, SOP), sobretudo se a investigação cervical for negativa.

Se a paciente mantiver achado de ACG mesmo após colposcopia, ultrassonografia e histeroscopia com biópsia endometrial, outros sítios neoplásicos primários devem ser pes-quisados (ex. ovário), até finalmente ser submetida à conização clássica com bisturi frio.



Referência

1. Diretrizes Brasileiras para Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Ministério da Saúde – INCA 2011



42. Pode o Ginecologista conduzir o tratamento cirúrgico da hiperplasia endometrial complexa com atipia?

Orientações: Cerca de 29% das hiperplasias complexas com atipias do endo-métrio estão associadas, no momento do diagnóstico, ao adenocarcinoma inva-sor. Atualmente, a proposta cirúrgica para TODOS os casos ressecáveis de câncer do en-dométrio, é histerectomia total, salpingooforectomia bilateral e linfonodectomia pélvica e periaórtica extensa, MESMO no estádio I (doença confinada ao corpo uterino). Seria racional que esses casos fossem tratados por oncoginecologistas ou mesmo pelo ginecologista, desde que capacitado em realizar a linfonodectomia. Há significa-tiva redução de “subestadiamento”, maior indicação de adjuvância, e consequen-temente maior sobrevida das pacientes. Vale ressaltar que alguns estudos observaram incidência de 10 a 35% de linfonodos periaórticos comprometidos, inclusive cranialmen-te à artéria mesentérica inferior, apesar de amostragem linfonodal pélvica negativa.

Diretriz: todo caso de hiperplasia endometrial complexa com atipia deve ser submetido a biópsia de congelação no intraoperatório, após histerectomia total.

Habitualmente, a abordagem é laparotômica por incisão mediana infraumbilical, mas também pode ser realizada por via vaginal ou laparoscópica. Na escolha da via de acesso, o volume uterino deve ser considerado, pois seu morcelamento é formalmente contraindicado.

Caso a congelação seja positiva para neoplasia invasora, deve-se comple-mentar a cirurgia com salpingo-ooforectomia bilateral, linfonodectomia pélvica e periaórtica, por técnica convencional ou laparoscópica.

Alternativa à Cirurgia: casos selecionados podem se beneficiar de altas doses de progesterona, ou SIU com Levonorgestrel, desde que realizem controle clíni-co rigoroso. Nesse grupo, estariam as pacientes com alto risco cirúrgico (ASA III ou IV), obesidade mórbida, pacientes com desejo reprodutivo ou contrárias à histerectomia. Deve-se pesar risco-benefício em conjunto com a paciente e familiares.



Referências

1. ChanJKetal.Influenceofgynecologiconcologistsonthesurvivalofpatientswithendometrialcancer. J Clin Oncol 2011 Mar 1; 29(7):832-8

2. Uterine Neoplasms – Version 1.2012. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2011



43. Como proceder frente ao achado de CEC (“carcinoma es-pinocelular invasivo” ) em exame de citologia oncológi-ca cérvico-vaginal (Papanicolaou)?

O Papanicolaou é um exame de alto valor preditivo positivo. Frente ao achado de CEC à citologia cervico-vaginal, a lesão deve ser identificada. Para tal, deve-se lançar mão de todos os métodos propedêuticos disponíveis, de forma hierárquica e racional. Em qualquer momento da investigação, a revisão anátomo-patológica das lâminas deve ser considerada.

Na abordagem desse tema, consideramos pacientes com exame físico especular normal (colo do útero sem lesões macroscópicas) e rastreamento neoplásico positivo.

Diretriz: a COLPOSCOPIA deve ser realizada imediatamente e todas as lesões suspeitas devem ser biopsiadas. Dessa forma, objetivamos determinar a topografia da lesão, sua dimensão, extensão endocervical, e ainda possível comprometimento de fórnices vaginais.

Biópsias negativas, NIC I, NIC II ou NIC III denotam uma “discordância cito-his-tológica”. Considerando a citologia positiva para CEC, confirmada por nova coleta ou revisão de lâmina inicial, a paciente irremediavelmente será submetida à CONIZAçãO CLáSSICA.

Caso a biópsia guiada pela colposcopia indique carcinoma invasor, também é im-prescindível a conização ampla com bisturi frio, com intuito de se estadiar histologica-mente a neoplasia e na tentativa de assegurar excisão completa da lesão com margem de segurança.

O estudo anátomo-patológico do cone determinará a invasão estromal e consequentemente o estadiamento histológico e possibilidades terapêuticas.



Referências

1. Diretrizes Brasileiras para Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Ministério da Saúde – INCA 2011

2. Cervical Cancer – Version 1.2012. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2011



44. Qual a investigação cervical mínima recomendada para pacientes que se submeterão a histerectomia por doença benigna? Histerectomia total ou subtotal?

O achado eventual de carcinoma cervical invasor em resultado anátomo-patológi-co de histerectomia por doença benigna tem impacto muito negativo no tratamento complementar e no prognóstico oncológico. Para minimizar esse risco, recomendamos:

Recomendações: •citologia oncológica cérvico-vaginal (Papanicolaou) há menos de 1 ano da

cirurgia; – atenção especial à amostra, que deve ser sempre “satisfatória”; – preferencialmente com elementos da zona de transformação ou células endo-

cervicais;•investigar com colposcopia toda citologia alterada, ainda no pré-operatório; – manter indicação cirúrgica de histerectomia nos casos confirmados de NIC I e

NIC II; – nos casos de NIC III, adenocarcinoma in situ e “discordâncias cito-histo-colpos-

cópicas”, proceder com a conização clássica;•Quando a coleta do Papanicolaou é impossibilitada devido a sangramento

vaginal incoercível, ou nos casos de cirurgia de emergência (hemorragia maciça) sem o rastreamento cervical prévio recomendado:

– considerar a realização de histerectomia subtotal; – biópsia de congelação do corpo uterino no intraoperatório, para excluir malignidade; – avaliação cervical no pós-operatório.Dessa forma, na eventualidade de neoplasia cervical, é totalmente factível to-

das as modalidades propedêuticas e terapêuticas (cirúrgica ou radioterápica), num segundo tempo, uma vez que não houve comprometimento da anatomia local, sobretudo parametrial.



45. Como proceder frente ao achado de neoplasia maligna invasora do colo do útero em resultado de histerecto-mia por doença benigna?

Para responder a essa pergunta, é necessário conhecer as diferentes condutas con-dizentes com os diversos estádios iniciais do câncer do colo do útero.

Estadiamento X TerapêuticaIA1: invasão estromal mínima (até 3mm da membrana basal) = microinvasor •conizaçãocervicaloutraquelectomiasimples,semlinfonodectomiaIA2: invasão estromal de 3 a 5mm a partir da membrana basal (6 a 8% linfonodos

positivos) •histerectomiasimplesouampliada(PiverII)COMlinfonodectomiaIB1: invasão estromal > 5mm ou extensão de ruptura da membrana basal > 7mm •histerectomiaradical(PiverIII=Wertheim-Meigs),incluindolinfonodectomia

pélvicaNotas: o termo “radical”, na histerectomia e traquelectomia, se refere à ressecção

dos paramétrios laterais e 1/3 superior da vagina em monobloco com o colo uterino.Todasasmodalidadescirúrgicas,mesmoasmaisradicais(ex.Wertheim),nãocon-

templam a ooforectomia como tempo obrigatório, exceto em mulheres menopausadas.Achado inesperado de câncer cervical - DiretrizesIA1: margens livres, sem invasão angiolinfática ® apenas seguimento onco-

lógico por 5 anosIA2/IB1: •radioterapiapélvicaou •parametrectomia,colpectomiasuperior,linfonodectomiapélvicaTanto a complementação cirúrgica como a radioterapia pélvica possuem impacto

semelhante na sobrevida global e no intervalo livre de doença. Não há dados suficientes na literatura que sustentem a padronização de uma dessas modalidades terapêuticas.

A conduta deve ser individualizada e discutida com a paciente, mas devemos consi-derar alguns aspectos. Primeiramente, o tempo de demora entre a histerectomia sim-ples, o resultado anátomo-patológico, a consulta pós-operatória, a avaliação oncoló-gica subsequente, e finalmente o preparo para o novo procedimento. Em segundo lugar, o risco de mais um trauma cirúrgico e internação hospitalar. Por fim, a eventual necessidade de adjuvância com a própria radioterapia, se for identificado algum critério histológico desfavorável na complementação cirúrgica, como por exemplo linfonodos comprometidos, somando-se as morbidades desses dois procedimentos.

Concluindo, somos favoráveis à RADIOTERAPIA PÉLVICA complementar, caso não haja indícios radiológicos de doença metastática linfonodal pélvica ou periaórtica.



Referência

1. Cervical Cancer – Version 1.2012. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2011



46. Câncer do colo do útero e desejo de preservar a fertili-dade: quais as indicações e os limites de racionalidade?

Classicamente, o tratamento das neoplasias do colo do útero EC IA2, IB1 e IIA é cirúrgico, sendo: histerectomia total radical (Piver II ou III – Wertheim), contem-plando a salpingectomia, parametrectomia bilateral, colpectomia proximal (1/3 superior da vagina) e linfonodectomia pélvica completa. A cirurgia radical não contempla a ooforectomia, exceto em mulheres menopausadas.

Mulheres jovens, com desejo de gestação, se beneficiam da modalidade ci-rúrgica denominada TRAQUELECTOMIA RADICAL. Este procedimento é realiza-do em dois tempos. Primeiramente, linfonodectomia pélvica laparoscópica com estudo anátomo-patológico imediato por congelação. Caso não haja nenhum in-dício de metástase linfonodal, prossegue-se com o tempo vaginal, a traquelectomia radical propriamente dita (exérese do colo uterino em monobloco com paramétrios laterais e colpectomia superior. É importante a preservação do ramo ascendente das artérias uterinas, e a realização de cerclagem no mesmo ato operatório.

Dados de literatura não demonstram prejuízo oncológico em comparação à cirurgia convencionaldeWertheim-Meigs,comtaxasdefertilidadedeaté50%.

Diretriz: a paciente deve preencher 3 critérios básicos:1. Desejo reprodutivo2. Tumor MENOR QUE 2CM no maior diâmetro3. Estádio IA2: doença microscópica pós-conização

Estádio IB1: doença microscópica pós-conização com invasão estromal > 5mm Estádio IB1: doença macroscópica menor que 2cm Estádio IIA: comprometimento de fórnices vaginais, doença menor que 2cm

Além disso, a lesão não deve se aproximar do orifício interno do colo (preferencialmen-te ectocervical e exofítica), de modo a não comprometer a margem cranial da ressecção.

Os adenocarcinomas têm pior prognóstico quando comparados aos CECs, mas na faixa etária em questão (<40 anos) pode corresponder à quase metade dos casos, o que também não contraindica a técnica.



Referência

1. Cervical Cancer – Version 1.2012. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2011.



47. Como rastrear, como suspeitar e como diagnosticar o câncer do ovário?

Nenhuma Sociedade Oncológica no mundo recomenda rastreamento do cân-cer do ovário na população de baixo risco, uma vez que não há nenhum estudo de custo-efetividade randomizado que suporte esta proposta. O câncer do ovário é uma entidade rara, e normalmente seu diagnóstico é feito em estágios mais avançados da doença, sobretudo devido à sua rápida progressão.

Estudo americano sobre rastreamento com ultrassonografia e Ca-125 eviden-ciou que apenas 28% dos casos detectados ainda se encontravam no estádio I, e que não houve redução da mortalidade por esta neoplasia. Nesse mesmo estudo, foi evidenciado pelo menos 15% de complicações devido a procedimentos cirúrgicos des-necessários. Também notou-se que a associação do Ca-125 com o US não aumentou a sensibilidade do rastreamento, quando comparada ao emprego do US isoladamente.

Como suspeitar?Sintomas inespecíficos, mas presentes na maioria dos casos de câncer do ovário:•Distensão abdominal•Dor abdominal ou lombar• Inapetência, empachamento, indigestão•Urgência miccional, obstipação•Fadiga, mal estarAo exame físico, pode se notar massas abdominais ou pélvicas, ascite, emagreci-

mento, o que direcionará a propedêutica complementar.

Como diagnosticar?O diagnóstico definitivo apenas se faz com estudo anátomo-patológico, ha-

bitualmente produto de procedimento cirúrgico. Para tal, deve-se inicialmente definir a entidade expansiva (tumor) com exame de imagem.

ULTRASSOM é o exame de eleição, de fácil acesso e baixo custo. Apesar de depen-der da experiência do examinador, possui alta sensibilidade. Quanto à avaliação da massa ovariana propriamente dita, não há vantagem da tomografia sobre o ultrassom, exceto na detecção de doença metastática linfonodal ou extra-pélvica.

O valor preditivo negativo de malignidade aproxima-se de 100% (“cistos simples”). Já o valor preditivo positivo de malignidade advem da somatória dos achados ultrasso-nográficos, expostos na tabela abaixo.



Critérios Ultrassonográficos

Aspecto Morfológico Provável Benigno Risco de Malignidade

Diâmetro < 8 cm > 8 cm

Cápsula Fina Espessa

Septações Ausentes ou < 3 mm Grosseiras (> 3 mm)

Lateralidade Unilateral Bilateral

Ecogenicidade Anecóico Misto

Loculações Uniloculado Multiloculado

Vegetações Ausentes Intracísticas

Áreas sólidas Ausentes Presentes

Ascite Ausente PresenteSASSONE et col. (1991)

Referências

1. Buys SS et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the prostate, lung, colorectal and ovarian (PLCO) cancer screening randomized controlled trial. JAMA 2011 Jun 8;305(22):2295-303

2. Ovarian Cancer – Version 2.2011. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2010.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 83: Management of adnexal masses. Obstet Gynecol. 2007;110:201-214.



48. Qual o papel da Dopplervelocimetria e dos marcadores tumorais no diagnóstico diferencial dos cistos anexiais?

Estudos demonstram que a Dopplervelocimetria parece aumentar a sensibilidade e a especificidade do ultrassom na diferenciação entre neoplasias ovarianas benignas e malignas. No entanto, NÃO DEVE SER UTILIZADA DE MANEIRA ISOLADA, mas em conjunto com os aspectos morfológicos ultrassonográficos.

Os marcadores tumorais, por sua vez, podem auxiliar o diagnóstico sugerindo o gru-po de variante histológica (epitelial seroso, mucinoso, tumor estromal ou germinativo). Contudo, de nenhuma maneira os achados podem prevalecer sobre a suspeita ultrassonográfica. Vale ressaltar que os marcadores podem ser normais quando a neoplasia ainda se encontra no estádio I (restrita ao ovário).

MARCADORES TIPO HISTOLÓGICO

Ca-125 Tu Epitelial Seroso

Ca 19-9 Tu Epitelial Mucinoso

CEA Tu Mucinoso / Trato Gastrointestinal

HCG Coriocarcinoma / Germinativos

Alfa-feto proteína Tu Seio Endodérmico / Cordão Sexual

Estradiol / Testosterona Tu Granulosa / Tecoma

Inibina Tu Granulosa

DHL Disgerminoma

Diretriz: quando os aspectos morfológicos ultrassonográficos do cisto ane-xial sugerirem neoplasia ovariana maligna, faz-se necessária a cirurgia, prefe-rencialmente por laparotomia.

Quando os achados forem limítrofes, em pacientes assintomáticas, o clínico pode recorrer à dosagem de marcadores tumorais (direcionados e pertinentes à suspeita) e, no caso de área sólida, ao US Doppler. Cistos com nodulações avasculares e marcadores normais podem ser acompanhados ou submetidos à laparoscopia. Já a presença de flu-xo em áreas sólidas, ou marcadores aumentados, corroboram com a conduta cirúrgica.



Referência

1. Medeiros LR et al. Accuracy of ultrasonography with color Doppler in ovarian tumor: a systematic quantitative review. Int J Gynecol Cancer 2009 Oct;19(7):1214-20



49. Qual a conduta frente ao achado de cisto anexial? Quan-do acompanhar em nível primário de atenção e quando encaminhar à referência oncológica?

Existem diversos escores que objetivam definir a etiologia das massas anexiais. Atu-almente, o modelo mais aceito na predição de malignidade é o “Índice de Risco de Malignidade” (IRM). Nesse índice, utiliza-se dados ultrassonográficos simples e objetivos, o “estado menopausal” da paciente e o valor sérico absoluto do Ca-125 (fórmula matemática representada abaixo).

Valores superiores a 200 indicam risco de câncer de 40%, sendo que valores abaixo de 200 possuem risco menor que 3%. A grande crítica seria na avaliação de tumores estromais, germinativos e tumores epiteliais mucinosos, já que não possuem relação bem estabelecida com a elevação do Ca-125. O IRM é um instrumento prático e pode ser utilizado como referenciamento nas neoplasias epiteliais do ovário.

Índice de Risco de Malignidade (IRM) = EM x US x Ca-125

VARIÁVEL CARACTERÍSTICA VALOR FINAL

Estado Menopausal (EM)Pré Menopausa 1

1 ou 3Pós Menopausa 3

Achados Ultrassonográficos

(US)

Normal 0

Max 3

Cisto Multiloculado 1

Cistos Bilaterais 1

Componente Sólido 1

Ascite 1

Doença Metastática 1

Ca-125 Valor ValorKehoe S, 2006 Exemplo: paciente na pós-menopausa, US: 4 pontos (max:3), Ca-125=80

IRM = EM (3) x US (3) x Ca-125 (80) = 360 (alto risco de câncer)

Diretriz: Cistos anexiais simples < 5 cm, uniloculados, sem áreas sólidas, podem ser acom-

pamnhados em nível de atenção primário, com exame físico periódico ou controle ul-trassonográfico.

Cistos complexos com IRM < 200 podem ser encaminhados para serviço de Gine-cologia Geral.

Cistos complexos com IRM > 200 devem ser necessariamente referenciados para serviço especializado em Oncologia Ginecológica.



Referência

1. Geomini P et al. The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy – A systematic review. Obstet Gynecol. 2009 Feb;113(2 Pt 1):384-94.



50. Como realizar profilaxia dos fenômenos tromboembóli-cos em cirurgia ginecológica?

Sabe-se que 15 a 40% das cirurgias ginecológicas evoluem com Trombose Venosa Profunda (TVP), mesmo que assintomáticas. Estima-se que 1/3 dos Trombo-Embolismos Pulmonares (TEP) possuem a TVP como etiologia. A grande maioria dos fenômenos trombo-embólicos ocorrem no pós-operatório imediato, sendo 50% nas primei-ras 24h e 75% nas primeiras 48h. Em pacientes de alto risco, a possibilidade de ocor-rência do evento pode durar até 21 dias.

Abordagem Inicial: Avaliação de RiscoAntecedentes pessoais: hipertensão arterial, diabetes, obesidade, tabagismo, vari-

zes, trombofilia, IAM ou AVC, TVP ou TEP, radioterapia, quimioterapia, câncer prévio ou atual...

Idade Tempo Cirúrgico Antecedentes Risco

< 40 < 30 min NÃO BAIXO

< 40 > 30 min NÃO MODERADO

40 a 60 < 30 min NÃO MODERADO

qualquer < 30 min SIM MODERADO

40 a 60 > 30 min SIM ALTO

> 60 < 30 min SIM ALTO

> 60 > 30 min SIM ALTÍSSIMO

Diretriz da Trombo-Profilaxia:BAIXO RISCO: deambulação precoce (<40 anos, cirurgia <30min, sem fatores

de risco)MODERADO: meia elástica de compressão graduada, até retirada dos pontos

ou heparina de baixo peso (enoxaparina) 40mg SC 1x/dia até alta hospitalarALTO RISCO: heparina de baixo peso (enoxaparina) 40mg SC 1x/dia até alta hospitalarALTÍSSIMO RISCO: heparina de baixo peso (enoxaparina) 40mg SC 1x/dia por 28 diasRecomendações - EnoxaparinaSuspender enoxaparina 12h antes do procedimento cirúrgico;Iniciar de 6 a 12h após o procedimento cirúrgico;Suspender enoxaparina 12h antes de eventual retirada de catéter peridural;Contraindicação: Insuficiência Renal Aguda.Quando comparada à heparina não-fracionada, a enoxaparina possui melhor

biodisponibilidade e posologia mais prática (1x/d). No entando, não há diferen-



ça estatística quanto à eficácia do emprego da heparina não-fracionada X baixo peso molecular na prevenção dos fenômenos tromboembólicos pós-operatórios.

Referências

1. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG – 2007). Guidelines Updated for Prevention of DVT and PE Linked with Gynecologic Surgery.

2. Einstein MH et al. Venous thromboembolism prevention in gynecologic cancer surgery: A systematic review (278 artigos – 1966 a 2005). Gynecol Oncol. 2007 Jun;105(3):813-9

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