Update News 2016 - 2.ª edição diária do congresso Update em Medicina

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2.ª EDIÇÃO DIÁRIA com distribuição gratuita no dia 14 de maio (sábado) ALGUNS ORADORES DESTA EDIÇÃO (da esq. para a dta.): À frente: Carlos Simões-Pereira, José Palma dos Reis, Pedro Carrilho, Manuel Ferreira Gomes e Tiago Marques. Ao meio: Ramón Hermida, Arminda Veiga, Susana Pereira Costa e Luís Sequeira de Medeiros. Atrás: Carlos Rabaçal, António Pedro Machado e Leonel Luís 12 A 15 DE MAIO 2016 Formação transversal de qualidade O novo recorde de participantes no Update em Medicina (1 610) deve-se, entre outros fatores, à qualidade dos oradores, de diferentes especialidades, e à sua singular capacidade de comunicação e de interação com a assistência. Hoje, a doença pulmonar obstrutiva crónica (pág.4), as perturbações psiquiátricas no idoso (pág.14) e a antibioterapia na idade pediátrica (pág.16) são alguns dos temas em discussão. A sessão sobre o risco de eventos adversos graves associados ao uso abusivo e prolongado dos inibidores da bomba de protões promete ser uma das mais surpreendentes (pág.12) PUBLICIDADE PUB

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2.ª edição diária do congresso Update em Medicina 2016 - 14 de maio de 2016

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2.ª edição diária com distribuição gratuita no dia 14 de maio (sábado)

ALGUNS ORADORES DESTA EDIÇÃO (da esq. para a dta.): À frente: Carlos Simões-Pereira, José Palma dos Reis, Pedro Carrilho, Manuel Ferreira Gomes e Tiago Marques. Ao meio: Ramón Hermida, Arminda Veiga, Susana Pereira Costa e Luís Sequeira de Medeiros. Atrás: Carlos Rabaçal, António Pedro Machado e Leonel Luís

NEWS12 a 15 de

maio 2016

Formação transversal de qualidadeo novo recorde de participantes no Update em medicina (1 610) deve-se, entre outros fatores, à qualidade dos oradores, de diferentes especialidades, e à sua singular capacidade de comunicação e de interação com a assistência. Hoje, a doença pulmonar obstrutiva crónica (pág.4), as perturbações psiquiátricas no idoso (pág.14) e a antibioterapia na idade pediátrica (pág.16) são alguns dos temas em discussão. a sessão sobre o risco de eventos adversos graves associados ao uso abusivo e prolongado dos inibidores da bomba de protões promete ser uma das mais surpreendentes (pág.12)

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O Dr. António Pedro Machado, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hos-pital de Santa Maria e um dos oradores,

começa por afirmar que esta será uma sessão «particularmente didática e dinâmica», uma vez que os casos clínicos em análise são surpresa para os outros dois oradores – Drs. Gustavo Reis e Elsa Fragoso, respetivamente pneumologistas no Hospital de Santarém e no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria.

Um dos principais problemas neste âmbito continua a ser a falha na «identificação de todos os doentes com DPOC», pelo que «este tema deve ser partilhado por pneumologistas e espe-cialistas em Medicina Geral e Familiar (MGF), até pelo peso dos números», sublinha o internista. E dá o exemplo da diabetes, que, atualmente, «é uma doença do âmbito da MGF», pressupondo que «o mesmo sucederá com a DPOC dentro de cinco anos». Outro problema apontado por António Pedro Machado é o «acesso muito vari-

ável à espirometria, embora a Direção-Geral da Saúde esteja a fazer um esforço no sentido de generalizar o acesso a este exame essencial de diagnóstico».

Gustavo Reis concorda que «o facto de não conhecer previamente os casos clínicos torna a sessão muito interessante». Referindo-se à dimensão da DPOC, este pneumologista frisa: «As estimativas indicam que a prevalência desta patologia é de cerca de 14% em Portugal, mas o número de doentes registados é pouco superior a 1%, o que comprova o elevado subdiagnósti-co. Este problema só pode ser combatido com a intervenção da MGF e a realização adequada de espirometrias, pois os doentes podem ser assintomáticos ou podem ter-se adaptado às limitações da doença.»

Nesse sentido, «apresentando sintomas ou não, se houver fatores de risco, deve fazer-se a espirometria como teste de rastreio». O ideal é «instituir uma cultura de espirometria e dotar a

MGF de know-how para interpretar os resulta-dos deste exame». Gustavo Reis sublinha ainda a necessidade de apostar na prevenção e, nes-se sentido, lança o desafio à MGF de «procurar a DPOC em doentes que têm comorbilidades cardiovasculares, porque muitos fatores de ris-co são comuns».

INDIvIDUALIzAÇÃO DA TERApêUTIcAAo nível da avaliação combinada da DPOC, «o cruzamento de elementos de ordem clínica (exacerbações e dispneia) com elementos de ordem funcional (espirometria) permite de-terminar o estadiamento da doença», o que é importante para «selecionar um tratamento à medida do doente», explica Gustavo Reis. Ali-nhando pelo mesmo diapasão, Elsa Fragoso sa-lienta que «os doentes com DPOC não são todos iguais, pois esta doença é heterogénea, pelo que a terapêutica não pode ser generalizada». Esta pneumologista considera que, «além das dificuldades de acesso à espirometria, a seleção da terapêutica inalatória é uma das grandes di-ficuldades na abordagem da DPOC pela MGF».

Neste momento, «existem vários fármacos da mesma classe e dispositivos inalatórios diver-sos», o que pressupõe «uma dupla escolha do princípio ativo e do dispositivo inalatório, sendo que a adaptação do doente ao tratamento é a chave do sucesso», nota Elsa Fragoso. A escolha do fármaco é ainda «condicionada pelas comor-bilidades do doente, nomeadamente as cardio-vasculares». Outra dificuldade «é decidir se há ou não indicação para corticoterapia inalada no tratamento da DPOC estável». Todos estes fato-res, conclui a oradora, «acabam por dificultar a abordagem desta doença pela MGF».

clínica petismografia

Asma DpOc AcOS (síndrome de sobreposição da asma com a DPOC)

ESpIROmETRIA

padrão obstrutivo padrão restritivo

Se bem que a espirometria após broncodilatação seja um requisito para o diagnóstico e a avaliação da gravidade da dPoC, a utilização do grau de reversibilidade da limitação do fluxo aéreo (ex: medição do FEV1 antes e após broncodilatador) deixa de estar recomendada.

Envolvimento da MGF é determinante no combate à DPOC

dado que a doença pulmonar obstrutiva crónica (dPoC) continua altamente subdiagnosticada e subtratada, o Update em medicina prossegue com a abordagem deste tema, no sentido de contribuir para a inversão desse caminho, contando com o papel determinante dos médicos dos cuidados de saúde primários. entre as 9h00 e as 10h30, são protagonistas o diagnóstico, a avaliação combinada e a terapêutica individualizada desta doença.

Ana Luísa Pereira

Dr. António Pedro Machado Dr. Gustavo Reis Dr.ª Elsa Fragoso

FeV1 - volume expiratório forçado no primeiro segundo

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OpINIÃO

O tratamento da diabetes está em cons-tante evolução e os «new kids on the block» são os inibidores do cotranspor-

tador de sódio e glicose 2 (SGLT2, na sigla em in-glês). Esta nova família de medicamentos é mui-to diferente das que já conhecemos, na medida em que atuam modificando a resistência à insu-lina, diminuindo-a. Ao impedir a ação da prote-ína SGLT2, responsável por 90% da reabsorção renal deste monossacarídeo, estes fármacos au-mentam a eliminação de glicose na urina, favo-recendo a perda de peso e, consequentemente, diminuindo os níveis de glicemia, sem aumen-tar o risco de hipoglicemia.

Para compreender a importância dos inibido-res do SGLT2, é pertinente explicar que se des-cobriu que a glicose nos doentes com diabetes não tem uma saturação igual à das pessoas sau-dáveis, sendo, pelo menos, quatro vezes mais elevada. Ou seja, diariamente, o rim de uma pessoa com diabetes injetará meio quilo de açú-car na corrente sanguínea. Perante uma maior

Inibidores do SGLT2 são a nova revelação no tratamento da diabetes tipo 2

pROf. ALbERTO TEjEDORNefrologista no Hospital General Universitario

Gregorio Marañón, em Madrid

exigência de segregação de insulina, o pâncreas não consegue dar resposta e, consequente- mente, ocorre maior apoptose das células beta.

Ao contrário do que acontecia com a terapêu-tica convencional, que aumentava a produção de mediadores inflamatórios e oxidativos do rim, um processo relacionado com a doença cardiovascular e frequentemente associado à diabetes, uma das mais-valias dos inibidores do SGLT2 é o facto de terem impacto na sobrevi-vência do endotélio, nas estruturas glomerula-res e na aorta. Um estudo recente demonstrou mesmo uma diminuição significativa da morta-lidade por doença cardiovascular em doentes que faziam esta terapêutica. É neste contexto que estes medicamentos devem constituir a pri-meira opção no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) nos doentes com insuficiência cardíaca.

Uma vez que, ao também estimularem a de-puração do sódio, os inibidores do SGLT2 con-tribuem para a diminuição da pressão arterial, abrindo um novo caminho no tratamento da DMT2 e potenciando uma alteração no para-digma do bom controlo da diabetes. Ou seja, se até há pouco tempo, esse conceito dependia apenas de parâmetros ligados à glicose, como as oscilações ao nível da hemoglobina glicada, agora, sabe-se que há outros fatores importan-tes, como uma alimentação equilibrada, a au-sência de inflamação nos vasos sanguíneos e a manutenção de um peso saudável.

Ao nível dos efeitos adversos, alguns estudos têm associado os inibidores do SGLT2 a um au-mento do risco de infeção urinária. No entanto, os casos relatados não são especialmente gra-ves e têm-se revelado simples de tratar. Além disso, este risco apresenta maior preponderân-cia em mulheres que já padeciam deste pro-blema anteriormente. Isto parece indicar que, se forem usados em doentes sem histórico de infeções do sistema urinário, estes fármacos não provocam problemas, mas, se o doente com DMT2 também tiver retenção aguda de urina ou uropatia obstrutiva, por exemplo, uma maior

concentração de glicose pode facilitar o apare-cimento de infeções urinárias.

Concluindo, a terapêutica antidiabética está a sofrer uma profunda alteração e novas famílias de medicamentos estão em estudo, nomeada-mente algumas com aspetos em comum com os inibidores do SGLT2, na medida em que tam-bém proporcionam alterações na resistência à insulina e contribuem para a perda de peso. Embora os resultados do último ensaio clínico ainda não tenham sido totalmente publicados, os dados relativamente ao risco cardiovascular parecem ser igualmente espantosos.

orador da sessão «o “eldorado” da terapêu-tica da diabetes tipo 2», que decorre hoje, entre as 11h00 e as 12h30

Comentários dos moderadoresA área da DMT2 é das que mais tem evoluído nos últimos anos. Novas classes terapêuticas têm surgido, permitindo um controlo glicémico cada vez mais adequa-do. A última novidade são os inibidores do SGLT2, «fármacos com um mecanismo de ação muito diferente de todos os ante-riormente disponíveis, na medida em que diminuem a hemoglobina glicada através do aumento da eliminação urinária da glicose filtrada pelo rim», sublinha Susana Pereira Costa. Os resultados destes novos medicamentos são tão promissores que a presidente do Update em Medicina 2016 e médica na Unidade de Saúde Familiar Mirante, em Olhão, não hesita em classificá-los como «um verdadeiro “Eldorado”». Atualmente, está disponível em Portugal a dapagliflozina, «mas há ou-tras moléculas em investigação e algumas estão quase a chegar ao mercado nacio-nal», assegura o Dr. Carlos Simões-Pereira, endocrinologista e vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Diabetologia.

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Ficha técnicaREUNIÃO ORGANIzADA pOR: EDIÇÃO: Esfera das Ideias, Lda.

Campo Grande, n.º 56, 8.º B, 1700 - 093 Lisboa Tel.: (+351) 219 172 815 Fax: (+351) 218 155 107 [email protected] www.esferadasideias.pt EsferaDasIdeiasLdadireção: Madalena Barbosa ([email protected]) marketing e Publicidade: Ricardo Pereira ([email protected])Coordenação: Luís Garcia ([email protected]) Redação: Ana Luísa Pereira, Luís Garcia, Marisa Teixeira e Sandra Diogo Fotografia: Rui Jorge design/paginação: Susana ValeColaborações: Jorge Correia Luís

Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar n.º 8/99, de 6 de junho, artigo 12.º, 1.ª alínea

pATROcINADORES DO jORNAL:

Update em medicina, Lda.Rua Professor Moisés Amzalak, N.º8 - 8A1600 - 648 LisboaTel.: (+351) 916 830 728 (+351) 916 763 [email protected] www.updatemedicina.com

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OpINIÃO

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Novidades na terapêutica insulínica da diabetes«Biossimilares em insulina, uma nova abordagem» é o tema do simpósio-satélite organizado pela aliança Boehringer ingelheim/Lilly, que terá como preletor o prof. Davide carvalho. entre as 12h30 e as 13h00, o diretor do Serviço de endocrinologia, diabetes e metabolismo do Centro Hospitalar de São João, no Porto, vai desenvolver o assunto, com foco no biossimilar da insulina glargina (abasaglar®).

Marisa Teixeira

«Os fármacos biossimilares são bioló-gicos, constituídos por moléculas complexas, produzidas por micro-

-organismos e são altamente semelhantes aos medicamentos de referência em termos de eficácia e perfil de segurança», explica Davide Carvalho. Os medicamentos biossimilares são distintos dos medicamentos genéricos, pois, enquanto estes últimos são a cópia do produto sintético (uma molécula química de fácil repro-dução), os primeiros são similares ao produto biológico de referência (que tem um processo de fabrico muito mais complexo).

Para a aprovação de um fármaco biossimilar, «são exigidos estudos de fase I demonstrativos de um perfil famacocinético e farmacodinâmi-co similar ao produto de referência e estudos de fase III que demonstrem uma eficácia e um perfil de segurança similares ao produto de re-ferência, o que, no caso particular das insulinas, inclui a avaliação do controlo glicémico (eficá-cia) e a prevalência de hipoglicemias (seguran-ça)». De acordo com Davide Carvalho, na histó-ria dos medicamentos biossimilares, já houve vários, oriundos de países como o México ou a Índia, que não foram aprovados pela EMA [Euro- pean Medicines Agency] ou pela FDA [Food and Drug Administration] «por não conseguirem

demonstrar não inferioridade em termos de efi-cácia e segurança, e também por não cumpri-rem os exigentes critérios de qualidade». «Para que seja aprovado e obtenha autorização de introdução no mercado, o biossimilar tem de ser similar ao produto de referência em muitos dos parâmetros e, em consequência, terá exa-tamente as mesmas indicações terapêuticas», sublinha.

«Neste momento, vivemos uma grande revo-lução na área da diabetes, nomeadamente com o aparecimento de inovadoras opções terapêu-ticas, incluindo novas alternativas insulínicas, o que, provavelmente, se vai traduzir num melhor tratamento dos nossos doentes, com o intuito de evitar o aparecimento de complicações», acredita Davide Carvalho. Entre estas novida-des, está o Abasaglar®, um biossimilar da insu-lina glargina, cujo medicamento de referência é o Lantus®. «Como é similar na maior parte dos parâmetros, as indicações terapêuticas são rigorosamente as mesmas, podendo ser utiliza-da como insulina basal no tratamento da diabe-tes tipo 1 e tipo 2, administrada na gravidez, em adolescentes e crianças de 2 anos de idade ou mais1», avança o orador.

O tratamento com Abasaglar® uma vez por dia é comparável ao medicamento de re-ferência, segundo os estudos ELEMENT 12 e ELEMENT 23, publicados em 2015, que compa-ram a eficácia e a segurança deste biossimilar com a insulina glargina Lantus® em doentes com diabetes tipo 1 (ELEMENT 1) e em doen-tes com diabetes tipo 2 tratados com antidia-béticos orais e insulino-naïves ou previamente tratados com insulina glargina (ELEMENT 2). No estudo da diabetes tipo 1, foram avaliados 536 doentes e verificou-se que a diminuição média da HbA1c ao fim de seis meses foi semelhan-te (0,35% no grupo do Abasaglar® e 0,46% no grupo do Lantus®), o que se voltou a confirmar na avaliação às 52 semanas (0,26% no grupo do Abasaglar® e 0,28% no grupo do Lantus®).

O ensaio clínico que envolveu doentes com diabetes tipo 2 incluiu 759 indivíduos que foram tratados com Abasaglar® ou Lantus® em associa-ção com antidiabéticos orais. Neste caso, o nível médio de HbA1c desceu para menos de 7% em 48,8% dos doentes que receberam o biossimilar e em 52,5% dos doentes que receberam o fárma-co de referência, com uma diminuição média de 1,29% e 1,34%, respetivamente.

1RCM Abasaglar®. 2Blevins TC, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 17:726-733, 2015. 3J. Rosenstock, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 17:734-741, 2015. 4EMA. Assessment Report. 2014.

Globalmente, o perfil clínico de Abasaglar® é semelhante ao de Lantus®

Lantus® é uma marca registada da Sanofi

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Abasaglar® é uma opção terapêutica adequada em doentes para os quais a insulina glargina

é considerada a terapêutica apropriada

Abasaglar® pode ser administrado com insulina prandial e também em associação com antidiabéticos orais1,4

eficácia similar

Perfil de segurança similar

Posologia igual

abasaglar® Lantus®

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Informações Essenciais Compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento

Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. Para saber como notificar reações adversas, ver “Notificação de suspeitas de reações adversas”.

Nome do medicamento ABASAGLAR 100 unidades/ml solução injetável em caneta pré-cheia Composição qualitativa e quantitativa Cada ml contém 100 unidades de insulina glargina* (equivalente a 3,64 mg). Cada caneta contém 3 ml de solução injetável, equivalentes a 300 unidades *A insulina glargina é produzida através de tecnologia de ADN recombinante, em Escherichia coli. Lista completa de excipientes, ver secção 6.1 do RCM. Forma farmacêutica Solução injetável. KwikPen. (Injeção). Solução límpida e incolor. Indicações tera-pêuticas Para o tratamento da diabetes mellitus em adultos, adolescentes e crianças de 2 anos de idade ou mais. Posologia e modo de administração Posologia ABASAGLAR contém insulina glargina, um análogo da insulina com uma ação de duração prolongada. ABASAGLAR deve ser administrado uma vez por dia a qualquer hora, mas à mesma hora todos os dias. O regime posológico (dose e hora da administração) de ABASAGLAR deve ser ajustado individualmente. Nos doentes com diabetes mellitus tipo 2, ABASAGLAR pode também ser administrado em combinação com medicamentos antidiabéticos orais. A potência deste medicamento está definida em unidades. Estas unidades são exclusivas para a insulina glargina e não são as mesmas que as UI ou as unidades utilizadas para exprimir a potência dos outros análogos da insulina (ver secção 5.1 do RCM). Populações Especiais População idosa (≥ 65 anos); Em idosos, a deterioração progressiva da função renal pode levar a uma redução estável das necessidades de insulina. Compromisso renal Em doentes com compromisso renal, as necessidades de insulina podem ser menores, por diminuição do metabolismo da insulina. Compro-misso hepático Em doentes com compromisso hepático, as necessidades de insulina podem ser menores, por diminuição do metabolismo da insulina e da capacidade de neoglucogénese. População pediátrica A segurança e eficácia da insulina glargina foram estabelecidas em adolescentes e crianças de idade igual ou superior a 2 anos. Os dados disponíveis atualmente estão descritos nas seções 4.8, 5.1 e 5.2. do RCM. Em crianças com idade inferior a 2 anos, a segurança e eficácia da insulina glargina não foram estabelecidas. Não existem dados disponíveis. Transição da terapêutica com outras insulinas para ABASAGLAR Quando se muda de um regime de tratamento com uma insulina de ação intermédia ou prolongada para um regime com ABASAGLAR, poderá ser necessária uma alteração da dose de insulina basal e um ajuste do tratamento antidiabético concomitante (dose e horário das administrações adicionais de insulina humana de curta ação ou de análogos de insulina de ação rápida, bem como a dose de medicamentos antidiabéticos orais). Para reduzir o risco de hipoglicemia noturna e de madrugada, os doentes que mudam o seu regime de insulina basal de insulina NPH duas vezes ao dia para o regime de ABASAGLAR uma vez por dia devem reduzir em 20-30% a sua dose diária de insulina basal, durante as primeiras semanas de tratamento. Nas primeiras semanas, a redução deve ser compensada, pelo menos parcialmente, mediante um aumento da insulina às refeições; após este período, o regime deve ser ajustado individualmente. Tal como acontece com outros análogos da insulina, os doentes medicados com doses elevadas de insulina por terem anticorpos contra a insulina humana podem manifestar uma resposta acentuada à insulina quando tratados com ABASAGLAR. Durante o período de transição e nas primeiras sema-nas que se lhe seguem, recomenda-se um programa rigoroso de monitorização metabólica. Com um melhor controlo metabólico e o resultante aumento na sensibilidade à insulina, poderá ser necessário um novo ajuste do regime posológico. Também poderá ser necessário uma adaptação da dose, por exemplo, se o peso do doente ou o seu estilo de vida se modificarem, se for modificada a hora da administração de insulina ou se surgirem outras circunstâncias que aumentem a suscetibilidade à hipoglicemia ou à hiperglicemia (ver secção 4.4 do RCM). Modo de administração O ABASAGLAR é administrado por via subcutânea. O ABASAGLAR não deve ser administrado por via intravenosa. A duração de ação prolongada de ABASAGLAR depende de ser injetada no tecido subcutâneo. A administração intravenosa da dose subcutânea habitual pode resultar em hipoglicemia grave. Não existem diferenças clinicamente relevantes nos níveis séricos de insulina ou glucose após adminis-tração da insulina glargina no abdómen, no deltoide ou na coxa. Entre cada administração, os locais de injeção devem ser alternados, dentro de uma determinada área de injeção. ABASAGLAR não pode ser misturado com qualquer outra insulina ou diluído. A mistura ou diluição podem alterar o seu perfil de tempo/ação e o facto de ser misturado pode causar precipitação. Para mais pormenores sobre o manuseamento, ver secção 6.6 do RCM. Antes de utilizar ABASAGLAR KwikPen, deve ler cuidadosamente o Manual do Utilizador incluído com o folheto informativo (ver secção 6.6 do RCM). Contraindicações Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na “Lista dos excipientes”. Advertências e precauções especiais de utilização ABASAGLAR não é a insulina recomendada para o tratamento da cetoacidose diabética. Nestes casos, recomenda-se a utilização de insulina humana de ação curta, administrada por via intravenosa. No caso de controlo deficiente da glicemia ou de tendência para episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia, é essencial confirmar, antes de se considerar a alteração da dose, a adesão do doente à terapêutica prescrita, locais de injeção e se utiliza a técnica de injeção adequada, assim como todos os outros fatores relevantes. Num doente, a mudança para outro tipo ou marca de insulina, deve ser feita sob cuidadosa vigilância médica. Alterações na potência, marca (fabricante), tipo (regular, NPH, lenta, de ação prolongada), origem (animal, humana, análogo da insulina humana) e /ou método de fabrico podem resultar na necessidade de alterar a dose. A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulina. Em casos raros, a presença destes anti-corpos pode requerer o ajuste da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias (ver secção 4.8 do RCM). Hipoglicemia O momento de ocorrência de um episódio de hipoglicemia depende do perfil de ação das insulinas utilizadas e pode, por isso, sofrer uma alteração quando o regime tera-pêutico é alterado. Devido a uma libertação mais lenta e sustentada da insulina basal com insulina glargina, é expectável que haja menos hipoglicemia noturna, mas mais hipoglicemia de madrugada. Nos doentes em que os episódios de hipoglicemia podem ser de especial importância clínica - como por exemplo nos doentes com estenose significativa das artérias coronárias ou dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro (risco de compli-cações hipoglicémicas cardíacas ou cerebrais), bem como nos doentes com retinopatia proliferativa, particular-mente quando não tratada por fotocoagulação (risco de amaurose transitória após um episódio de hipoglicemia) - devem ser tomadas precauções especiais, sendo aconselhável uma intensificação da monitorização da glice-mia. Os doentes devem estar cientes das circunstâncias em que os sintomas ou sinais de alerta da hipoglicemia estão diminuídos. Os sinais de alerta da hipoglicemia podem estar alterados, ser menos pronunciados ou estar ausentes, em certos grupos de risco. Estes incluem doentes: nos quais o controlo glicémico é muito bom; nos quais a hipoglicemia evolui gradualmente; que são idosos; após ter mudado de uma insulina animal para uma insulina humana; que sofrem de neuropatia autonómica; com uma história prolongada de diabetes; com doen-ças psiquiátricas; que estão simultaneamente medicados com determinados fármacos (ver secção 4.5 do RCM). Estas situações podem resultar numa hipoglicemia grave (com possível perda de consciência) antes do doente se aperceber do seu estado de hipoglicemia. O efeito prolongado da insulina glargina subcutânea pode retardar a recuperação duma hipoglicemia. No caso de se verificarem valores de hemoglobina glicosilada nor-mais ou reduzidos, deve ser considerada a hipótese de episódios recorrentes e não identificados (sobretudo noturnos) de hipoglicemia. A adesão do doente à dose e dieta prescritas, a administração correta de insulina e o conhecimento dos sintomas de hipoglicemia são essenciais para a redução do risco de hipoglicemia. Os fa-tores que aumentam a suscetibilidade à hipoglicemia requerem uma monitorização particularmente apertada e podem implicar ajuste posológico. Estes incluem: alteração da área de injeção; aumento da sensibilidade à insulina (p.ex. no caso da supressão de fatores de stress); atividade física diferente da habitual, mais intensa ou prolongada; doenças intercorrentes (p.ex. vómitos, diarreia); ingestão inadequada de alimentos; omissão de refeições; consumo de bebidas alcoólicas; certas doenças endócrinas descompensadas (p.ex., no hipotiroi- dismo, na insuficiência hipofisária anterior ou na insuficiência adrenocortical); tratamento concomitante com determinados fármacos. Doenças intercorrentes As doenças intercorrentes requerem uma intensificação da monitorização metabólica. A determinação da presença de corpos cetónicos na urina está indicada em muitos casos, sendo frequentemente necessário um ajuste da dose de insulina. As necessidades de insulina estão muitas vezes aumentadas. Os doentes com diabetes tipo 1 têm que manter, de forma regular, pelo menos consumos mínimos de hidratos de carbono, mesmo que não consigam comer ou comam pouco, tenham vómi-tos, etc. e não podem nunca omitir completamente a administração de insulina. Erros de medicação Foram notificados erros de medicação nos quais outras insulinas, em particular insulinas de ação curta, foram aciden-talmente administradas em vez da insulina glargina. O rótulo da insulina tem que ser sempre verificado antes de cada injeção, para evitar erros de medicação entre ABASAGLAR e outras insulinas. Associação de ABASA-

GLAR com pioglitazona Foram notificados casos de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona foi usada em associação com insulina, especialmente nos doentes com fatores de risco para desenvolverem insuficiência cardíaca. Isto deve ser tido em conta se o tratamento com a associação de pioglitazona e ABASAGLAR for considerado. Se a associação for utilizada, os doentes devem ser vigiados, para despiste de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, ganho de peso e edema. A pioglitazona deve ser descontinuada se ocorrer qualquer deterioração dos sintomas cardíacos. Excipientes Este medicamento contém menos que 1 mmol de sódio (23 mg) por dose, i.e. essencialmente considerado “livre de sódio”. Interações medicamentosas e outras formas de interação Algumas substâncias afetam o metabolismo da glucose, o que pode implicar a necessi-dade de ajuste de dose da insulina glargina. As substâncias que podem aumentar o efeito de redução da gli-cemia e aumentar a suscetibilidade à hipoglicemia incluem medicamentos antidiabéticos orais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores da monoaminoxida-se (IMAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos, análogos da somatostatina e sulfonamidas (antibióticos). As substâncias que podem diminuir o efeito de redução da glicemia incluem corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagon, isoniazida, estrogénios e progestagénios, derivados das fenotiazinas, somatropina, medicamentos simpaticomiméticos (p.ex. epinefrina [adrenalina], salbutamol, terbutalina), hormonas tiroi-deias, medicamentos antipsicóticos atípicos por ex. clozapina e olanzapina) e inibidores da protease. Os beta-bloqueadores, a clonidina, os sais de lítio ou o álcool tanto podem potenciar como atenuar o efeito hipoglice-miante da insulina. A pentamidina pode causar hipoglicemia, que pode, em alguns casos, ser seguida de hiperglicemia. Além disso, sob o efeito de medicamentos simpaticolíticos, tais como betabloqueadores, cloni-dina, guanetidina e reserpina, os sinais da contrarregulação adrenérgica da hipoglicemia podem estar reduzi-dos ou ausentes. Efeitos indesejáveis Resumo do perfil de segurança A hipoglicemia, normalmente a reação adversa mais frequente da insulinoterapia, pode ocorrer quando a dose de insulina excede as necessidades de insulina. Tabela das reações adversas Foram notificadas as seguintes reações adversas nos estudos clínicos, listadas abaixo, pelo sistema de classe de orgãos e por ordem de incidência decrescente (muito frequentes: ≥1/10; frequentes: ≥1/100 a <1/10; pouco frequentes: ≥1/1.000 a <1/100; raros ≥1/10.000 a <1/1.000; muito raros: <1/10.000). As reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência.

Descrição de reações adversas selecionadas Doenças do metabolismo e da nutrição As crises de hipoglicemia grave, especialmente quando recorrentes, podem causar lesões neurológicas. Os episódios prolongados ou gra-ves de hipoglicemia são potencialmente fatais. Em muitos doentes, os sinais e sintomas de neuroglicopenia são precedidos de sinais de contrarregulação adrenérgica. Em geral, quanto mais intensa e rápida for a queda dos níveis de glicemia, mais marcado é o fenómeno de contrarregulação e mais acentuados são os seus sintomas. Doenças do sistema imunitário As reações alérgicas de tipo imediato à insulina são raras. Estas reações à insulina (incluindo a insulina glargina) ou aos excipientes, podem, por exemplo, estar associadas a reações cutâneas ge-neralizadas, angioedema, broncospasmo, hipotensão e choque, e ser potencialmente fatais. A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulina. Nos ensaios clínicos, a frequência dos anticor-pos que apresentam reação cruzada com a insulina humana e com a insulina glargina foi igual nos grupos insuli-na NPH e nos grupos insulina glargina. Em casos raros, a presença destes anticorpos anti-insulina pode requerer o ajuste da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias. Afeções oculares Uma alteração marcada do controlo glicémico pode causar perturbações visuais transitórias, devido a uma alteração transitória da turgescência e do índice de refração do cristalino. O controlo glicémico adequado a longo prazo diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da insulinoterapia, com melhoria repentina do controlo glicémico, pode estar associada a um agravamento temporário da retinopatia diabética. Nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada com fotocoagulação, os episódios graves de hipoglicemia podem causar amaurose transitória. Afeções dos tecidos cutâneos e sub-cutâneos Tal como acontece com qualquer regime de insulinoterapia, pode desenvolver-se lipodistrofia no local da injeção, atrasando a absorção local de insulina. A rotação constante do local de injeção, na respetiva área de administração, pode contribuir para atenuar ou prevenir estas reações. Perturbações gerais e alterações no local de administração As reações no local da injeção incluem eritema, dor, prurido, urticária, inchaço ou inflamação. A maior parte das reações locais menores às insulinas desaparecem habitualmente após alguns dias ou algumas semanas. Raramente, a insulina pode provocar retenção de sódio e edema, sobretudo quando um controlo metabólico anteriormente deficiente é melhorado pela intensificação da insulinoterapia. População pediátrica Globalmente, o perfil de segurança nas crianças e adolescentes (≤18 anos de idade) é semelhante ao perfil de segurança nos adultos. As notificações de reações adversas oriundas da vigilância pós-comercialização incluem relativamente maior frequência de reações no local de administração (dor no local de administração, reação no local de administração) e reações cutâneas (erupção cutânea, urticária) em crianças e adolescentes (≤18 anos de idade) do que em adultos. Não há evidência de segurança de ensaios clínicos em crianças com idade inferior a 2 anos. Notificação de suspeitas de reações adversas A notificação de suspeitas de reações adversas após autori-zação do medicamento é importante uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas diretamente ao INFARMED, I.P. INFARMED, I.P., Direção de Gestão de Risco de Medicamentos Parque de Saúde de Lisboa, Av. Brasil, 53, 1749-004 Lisboa, Tel: +351 21 798 71 40 Fax:+351 2179873 97, Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage E-mail: [email protected] Lista dos excipientes: óxido de zinco, metacresol, glicerol, ácido clorídrico (para ajuste do pH), hidróxido de sódio (para ajuste do pH) e água para preparações injetáveis. Data da revisão do texto: maio 2015 Medicamento sujeito a receita médica. Medicamento não comparticipado. Para mais informações deverá contactar a Lilly Portugal, Produtos Farmacêuticos, Lda.

Classes de sistemas órgãos MedDRA

Muito frequentes Frequentes Pouco

frequentes Raros Muito raros

Doenças do sistema imunitário

Reações alérgicas X

Doenças do metabolismo e da nutrição

Hipoglicemia X

Doenças do sistema nervoso

Disgeusia X

Afeções oculares

Perturbações visuais X

Retinopatia X

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos

Lipohipertrofia X

Lipoatrofia X

Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos

Mialgia X

Perturbações gerais e alterações no local de administração

Reações no local da injeção X

Edema X

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OpINIÃO

Os inibidores da bomba de protões (IBP) são a sexta classe tera-pêutica mais prescrita em Portugal – 6,99 milhões de unidades vendidas em 2015 – e a oitava em valor – 41,2 milhões de euros,

a preços de armazenista (dados da IMS Health, 2015). Para este elevado consumo terá contribuído a eficácia destes fármacos no tratamento da dispepsia, da úlcera péptica, da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e da esofagite erosiva; o perfil de segurança considerado favorável; a que-da dos preços com o lançamento dos genéricos; a prescrição inadequada e o uso por períodos de tempo que ultrapassam o recomendado; e o efei-to rebound na hipersecreção ácida após a interrupção do tratamento1-3.

Este efeito, traduzido pelo aparecimento de dispepsia com a interrupção do tratamento, e a consequente dependência são determinantes na uti-lização crónica e prolongada destes fármacos num número excessivo e crescente de doentes. Paradoxalmente, os IBP induzem os sintomas que é suposto tratarem.4

O uso e abuso dos IBP e o risco de eventos adversos graves

ANTóNIO pEDRO mAchADOInternista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/

/Hospital de Santa Maria

SUSANA pEREIRA cOSTAMédica na Unidade de Saúde Familiar Mirante,

em Olhão

Preletores na sessão «Boas e más notícias: 7 milhões de unidades/ano de velhos fármacos que nos podem estar a matar. as boas também as há!», que decorre entre as 16h30 e as 17h00

O desenvolvimento de dependência poderá explicar os resultados de um estudo realizado no Reino Unido, onde o volume total de pres-crições de IBP aumentou dez vezes em quatro anos, com as prescrições repetidas a represen-tarem 77% do total5. Segundo outro estudo, os IBP têm sido prescritos de forma apropria-da em apenas 35% dos indivíduos, 18% fazem tratamento para proteção gástrica e em 36% não foi possível documentar uma razão válida para a sua prescrição6. Os IBP causam hipergas-trinemia e acloridria. A curto prazo, a primeira é responsável pela hiperacidez, pelo agrava- mento dos sintomas característicos da DRGE e pela dispepsia, que surgem com a interrupção do tratamento7,8. A longo prazo, a hipergastrine-mia causa hiperplasia das células enterocroma-fins-like e hipertrofia das células parietais, resul-tando em dispepsia sintomática e aumentando o risco de tumores carcinoides9.

Apesar da opinião favorável generalizada so-bre a segurança dos IBP, resultados de trabalhos publicados ao longo de mais de uma década

começaram a levantar sérias dúvidas sobre a segurança da sua utilização prolongada. Um número crescente de estudos e editoriais têm vindo a aler-tar para a relação de causalidade entre o tratamento com IBP e o aumen-to do risco de diarreia associada ao Clostridium difficile e infeções entéricas por Campylobacter, Salmonella, Shigella e Listeria10-12. É também descrito o aumento do risco de pneumonia adquirida na comunidade13-15; de fraturas, principalmente com os tratamentos muito prolongados16-18; aumento dose-dependente do risco de colangiocarcinoma extra-hepático, carcinoma da ampola de Vater, do duodeno, do jejuno e do pâncreas19-21; aumento do risco de adenocarcinoma do esófago em indivíduos com esófago de Barrett35, de nefrite intersticial aguda22, de doença renal crónica23 e de eventos cardiovas-culares aterotrombóticos24,25.

Os primeiros alertas quanto à relação entre os eventos cardiovasculares e a toma de IBP surgiram no âmbito de estudos com o clopidogrel. Nas investigações iniciais, atribuiu-se o aumento do risco de reenfarte ou de

REFERênciAs biblioGRáFicAs1. Ribeiro S, Bathy J, Trabulo D, Cremers MI, Oliveira AP, Pedroso ME. Uso inapropriado de inibidores da bomba de protões num serviço de Medicina Interna. GE J Port Gastrenterol. 2013. 2. Niklasson, A., Lindström, L., Simrén, M., Lindberg, G. and Bjornsson, E. Dyspep-tic symptom development after discontinuation of a proton pump inhibitor: a double-blind placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2010. 105: 1531–1537. 3. Reimer C., Sonder-gaard, B., Hilsted L. and Bytzer, P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology 2009. 137: 80–87. 4. KE McColl, D Gillen. Evidence that proton-pump inhibitor therapy induces the symptoms it is used to treat. Gastroenterology. 2009 Jul;137(1):20-2. 5. Bashford, J.N., Norwood, J. and Chapman, S.R. Why are patients prescribed proton pump inhibitors? Retro-spective analysis of link between morbidity and prescribing in the General Practice Research Database. BMJ 1998 317: 452–456. 6. Heidelbaugh, J.J., Goldberg, K.L. and Inadomi, J.M. Magnitude and economic impact of overutilization of antisecretory therapy in the ambula-tory care setting. Am J Manag Care. 2010;16: e228–e234. 7. Waldum, H.L., Arnestad, J.S., Brenna E., Eide, I., Syversen, U. and Sandvik, A.K. Marked increase in gastric acid secretory capacity after omeprazole treatment. Gut. 1996; 39: 649–653. 8. Reimer C., Sondergaard, B., Hilsted L. and Bytzer, P. (2009) Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symp-toms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137: 80–87. 9. Waldum, H.L., Brenna, E. and Sandvik, A.K. Long-term safety of proton pump inhibitors: risks of gastric neoplasia and infections. Expert Opin Drug Saf, 2002; 1: 29–38. 10. Leonard, J., Marshall, J.K. and Moayyedi, P. (2007) Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression. Am J Gastroenterol 102: 2047–2056. 11. Cunningham, R., Dale, B., Undy, B. and Gaunt, N. (2003) Proton pump inhibitors as a risk factor for Clostrid-ium difficile diarrhea. J Hosp Infect 54: 243–245. 12. Loo, V.G., Bourgault, A.M., Poirier, L., Lamothe, F., Michaud, S., Turgeon, N. et al. Host and pathogen factors for Clostridium dif-ficile infection and colonization. N Eng J Med. 2011;365: 1693–1703. 13. Laheij RJ, Sturk-

enboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BH, Jansen JB. Risk of community -acquired pneumonia and use of gastric acid suppressive drugs. JAMA 2004; 292: 1955–60. 14. Johnstone J, Nerenberg K, Loeb M. Meta analysis: proton pump in-hibitor use and the risk of community acquired pneumonia. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 1165–77. 15. Estborn L, Joelson S. Occurrence of community acquired respiratory tract infection in patients receiving esomeprazole: retrospective analy-sis of adverse events in 31 clinical trials. DrugSaf 2008; 31: 627–36. 16. Vester-gaard, P., Rejnmark, L. and Mosekilde, L. Proton pump inhibitors, histamine h(2) receptor antagonists, and other antacid medications and the risk of fracture. Calcif Tissue Int. 2006;79: 76–83. 17. Targownik, L.E., Lix, L.M. and Metge, C.J. (2008) Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosis-related fractures. CMAJ 179: 319–326. 18. Khalili H et al. Use of proton pump inhibitors and risk of hip fracture in relation to dietary and lifestyle factors: a prospective cohort study. BMJ 2012;344:e372 doi: 10.1136/bmj.e372. 19. Nason KS et al. Gastroesopha-geal Reflux Disease Symptom Severity, Proton Pump Inhibitor. Use, and Esopha-geal Carcinogenesis. Arch Surg. 2011 July; 146(7): 851–858. doi:10.1001/arch-surg.2011.174. 20. Rosch P. Could proton pump inhibitors cause cancer? Expert Rev. Clin. Pharmacol. 7(2), 109–110 (2014). 21. Li-Nien Chien, Yan-Jiun Huang, et al. Proton pump inhibitors and risk of periampullary cancers—A nested case–con-trol study nt. J. Cancer. 2016; 138,:1401–1409. 22. Blank ML et al. A nationwide nested case-control study indicates an increased risk of acute interstitial nephritis with proton pump inhibitor use. Kidney International (2014) 86, 837–844. 23. Laza-rus B, Chen Y, Wilson FP et al. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Internal Medicine, 2016; 238 DOI: 10.1001. 24. Charlot M et al. Proton-Pump Inhibitors Are Associated With Increased Cardiovascular Risk Independent of Clopidogrel Use. Ann Intern Med. 2010;153:378-386. 25. Shah NH et al. Proton Pump Inhibitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction in

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the General Population. PLoS One. 2015; 10(6): e0124653. Published online 2015 Jun 10. doi: 10.1371/journal.pone.0124653 26. Juurlink DN et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ 2009;180(7):713-8. 27. HO PM et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopi-dogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA. 2009;301(9):937-944. 28. Shih CJ, Chen YT, Ou SM, Li SY, Chen TJ, Wang SJ. Proton pump inhibitor use represents an independent risk factor for myocardial infarction. Int J Cardiol, 2014. 177(1): p. 292–7. doi: 10.1016/j.ijcard. 2014.09.036 29. Wurtz M et al. The antiplatelet effect of aspirin is reduced by proton pump inhibitors in patients with coronary artery disease. Heart 2010;96:368e371. doi:10.1136/hrt.2009.181107. 30. Machado AP. Disfunção endotelial na hipertensão arterial. Parte I: papel do óxido nítrico. Rev Factores Risco. 2006;1:40-44. 31. Feng C. Mechanism of nitric oxide synthase regulation: Electron transfer and interdomain interactions. Coordination Chemistry Reviews 256 (2012) 393–411. 32. Boger RH. Asymmetric dimethylarginine, an endogenous in-hibitor of nitric oxide synthase, explains the “L-Arginine paradox” and acts as a novel cardiovascular risk factor. J. Nutr. 134: 2842S–2847S, 2004. 33. Ghebremariam YT et al. Unexpected Effect of Proton Pump Inhibitors Elevation of the Cardiovascular Risk Factor Asymmetric Dimethylarginine. Circulation. 2013;128:845-853. 34. Maas R. Pharmacotherapies and their influence on asymmetric dimethylargine (ADMA). Vascular Medicine 2005; 10: S49–57. 35. F. Hvid-Jensen, L. Pedersen, P. Funch-Jensen, A. M. Drewes. Proton pump inhibitor use may not prevent high-grade dyspla-sia and oesophageal adenocarcinoma in Barrett’s oesophagus: a nation-wide study of 9883 patients. Aliment Pharmacol Ther. 2014; 39: 984–991.

outro acidente coronário agudo após a alta hospitalar à diminui-ção do efeito antiplaquetário do clopidogrel causado pela interfe-rência dos IBP na conversão hepática do fármaco em metabolito ativo26,27.

Contudo, estudos mais recentes suportam um mecanismo di-ferente: o aumento da agregação plaquetária observado com os IBP advém, principalmente, da diminuição da produção endotelial de óxido nítrico (NO), o antiagregante plaquetário endógeno. Ou seja, a interferência dos IBP com o efeito antiagregante plaquetá-rio do clopidogrel dever-se-á ao agravamento da disfunção endo-telial que causam28. Esta interpretação é corroborada pelo facto de os IBP também inibirem o efeito antiplaquetário do ácido acetilsa-licílico, que tem um mecanismo de ação distinto do clopidogrel29.

O NO libertado pelas células endoteliais tem um papel central na regulação da homeostase vascular porque participa na regula-ção do tónus vascular local (vasodilatador endógeno), na regulação da atividade plaquetária (antiagregante plaquetário endógeno) e na manutenção da normal estrutura da parede vascular (atividade antiaterogénica do endotélio)3. Nos vasos, a síntese de NO é regula-da pela enzima endotelial NO sintase31, cuja atividade, por sua vez, é regulada por um seu inibidor endógeno, a ADMA (asymmetric dime-thyl arginine). Desta forma, quando os níveis de ADMA aumentam, a produção endotelial de NO diminui32. Os IBP aumentam os níveis plasmáticos de ADMA e reduzem a produção endotelial de NO por-que inibem a DDAH (dimethylarginine dimethylaminohydrolase) – enzima responsável pela degradação da ADMA33.

As concentrações plasmáticas deste inibidor endógeno da NO sintase – a ADMA – estão elevadas na insuficiência renal, na doen-ça coronária, na hipertensão arterial, na diabetes e na pré-eclâmp-sia. Nestas condições, quando estes doentes são tratados com IBP, os níveis de ADMA nas células endoteliais elevam-se ainda mais. Consequentemente, há um acréscimo de inibição da NO sintase, a produção endotelial de NO diminui e acentua-se, ainda mais, a disfunção endotelial. Com a diminuição da biodisponibilidade do NO, estão reunidas condições que favorecem a progressão da ate-rosclerose e a ocorrência de eventos aterotrombóticos25,34.

Os resultados dos estudos que sugerem uma relação de causa-lidade entre o consumo de IBP e o aumento do risco de eventos cardiovasculares, de infeções entéricas, de pneumonia, de doença renal crónica e neoplasias malignas, entre outros, recomendariam, no mínimo, a colocação de moratória à utilização prolongada dos IBP. A divulgação no Update em Medicina 2016 destes dados preo-cupantes sobre a segurança destes fármacos deverá favorecer uma reflexão alargada sobre o abuso da sua utilização em Portugal e con-tribuir para a racionalização da sua prescrição.

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Particularidades das perturbações psiquiátricas no idosodevido ao envelhecimento da população, os médicos são cada vez mais confrontados com problemas de saúde como a demência, a depressão e a insónia. a sessão que decorre hoje, entre as 14h30 e as 16h00, visa ajudar a definir em que circunstâncias se deve recorrer à medicação e que estratégias não farmacológicas podem ser adotadas com sucesso.

Sandra Diogo

A sessão televoter «O idoso demenciado, agitado, deprimido, com insónia. Apren-der a usar a meia dúzia de fármacos

essenciais» vai ser conduzida pelo Dr. manuel Esteves, psiquiatra no centro hospitalar de São joão (chSj), no porto. «Cada vez mais, os médicos vão sendo confrontados com a medi-cina da pessoa mais velha, não só em termos de défice cognitivo e demência, mas também de outras patologias do foro mental, como a depressão, a ansiedade e a insónia», afirma o orador. E acrescenta: «Sendo este encontro uma referência na formação médica a nível nacional, abordar questões ligadas à psiquiatria no idoso adapta-se muito bem a esta lógica de atualiza-ção de conhecimentos.»

A sessão começará com a discussão da impor-tância do diagnóstico correto. «Alguns doentes apresentam estados de confusão ou agitação por vezes relacionados com patologias não psi-quiátricas, como as infeções do trato urinário que, nesta faixa etária, se associam frequente-mente às alterações de comportamento», expli-ca Manuel Esteves. De seguida, será analisada a possibilidade de utilizar medidas ambientais que podem tranquilizar o idoso. «A verdade é que vemos doentes que estão muito agitados em casa ou no lar e que conseguimos acalmar

quando são internados no Hospital de São João, com algumas medidas não farmacológicas.»

Criar rotinas que façam sentido para o indiví-duo, promover a tranquilidade, adequar a forma de comunicação e algumas atitudes relaciona-das com a higiene do sono, nomeadamente as condições do quarto e o horário de dormir, con-siderando que o idoso precisa de menos horas de sono, «são, sem dúvida nenhuma, estratégias benéficas para o bem-estar do doente e que po-dem reduzir a necessidade de medidas farma-cológicas», sublinha o psiquiatra.

QUando ReCoRReR à mediCaçãoA utilização de psicofármacos no idoso mere-cerá grande destaque nesta sessão, até porque é alvo de polémica. Recorrendo à apresentação de casos clínicos do CHSJ e da sua prática pri-vada, Manuel Esteves espera que esta seja uma parte bastante participada da sessão, com uma interessante partilha de experiências. «Será es-timulante comparar a perspetiva do psiquiatra com a prática do dia a dia dos especialistas em MGF, cuja agenda terá uma boa percentagem de doentes idosos e em cujos consultórios estes assuntos serão com certeza frequente- mente abordados, não só pelos próprios ido-sos, mas também pelas famílias.»

Depois de uma primeira exposição sobre os problemas da farmacocinética e da farmacodi-nâmica nas pessoas mais velhas, o orador vai explicar em que circunstâncias se deve recorrer à medicação e que tipo de terapêutica deve ser utilizada. «Tratando-se de uma população fragi-lizada, muitas vezes polimedicada, é preciso ter especial cuidado não só com as doses adminis-tradas, mas também com os fármacos escolhi-dos e, principalmente, com a interação entre os mesmos», frisa Manuel Esteves.

Em análise estarão, particularmente, os anti-depressivos, os antipsicóticos e as benzodiaze-pinas. «Atualmente, recomenda-se a utilização cautelosa dos antipsicóticos no idoso, dado o impacto cardiovascular que alguns deles po-dem ter, e das benzodiazepinas, uma vez que alguns trabalhos as têm associado a problemas ligados à dependência e ao declínio cognitivo», avança o psiquiatra. E conclui: «Mas, se o doente está muito agitado, se tem atividade alucinató-rio-delirante ou está deprimido (o que é muitas vezes confundido com a demência), há indica-ção para a utilização de fármacos.»

Modelo Biopsicossocial em Saúde Mental

bIOLóGIcO

Saúde mental

pSIcOLóGIcOSOcIAL

Drogas e álcool

Pares

Rede social

Circunstâncias económicas

e residenciais

Dinâmica familiar

Trauma

Temperamento

Saúde física Deficiência

Vulnerabilidade genética

Autoestima

Estratégias de coping

Competências sociais

QI

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Quando e como dar antibiótico às crianças?ajudar os médicos presentes na assistência a responder a esta pergunta tão frequente é o objetivo do Dr. francisco Abecasis, pediatra no centro hospitalar Lisboa Norte/hospital de Santa maria, na sessão que decorre hoje entre as 17h30 e as 19h00.

Sandra Diogo

Decidir em que circunstâncias deve ser administrado um antibiótico e que tipo de fármaco é mais indicado perante

certas especificidades representa um grande desafio. «Prescrever um antibiótico acaba por ser a solução mais fácil, não só porque, muitas vezes, o médico não sabe se voltará a observar aquela criança, mas também porque há sempre o receio de deixar por tratar uma doença que pode ser potencialmente grave», refere Francisco Abecasis.

É neste contexto que se assiste a um recur-so excessivo a este tipo de terapêutica, motivo pelo qual o pediatra lançará o seguinte mote na sua apresentação: o antibiótico é o melhor amigo do médico ou o pior inimigo da criança? «Sabe-se que, em idade pediátrica, 80% das infeções são virais, ou seja, oito em cada dez crianças não precisarão deste tipo de tratamen-to. Mas, se formos ver quantas foram medicadas com antibiótico, a percentagem é seguramente mais elevada», frisa o especialista.

As consequências desta atitude são um dos pontos em análise: «Estamos a contribuir para o aumento das resistências bacterianas a algumas das moléculas disponíveis, o que significa que, mais tarde, perante uma pneumonia, por exem-plo, o antibiótico prescrito poderá não ter a efi-

cácia que se pretende.» Além disso, «a verdade é que os antibióticos podem desencadear reações adversas, sendo dos medicamentos que mais provocam reações alérgicas, por exemplo», alerta.

PReSCRição mUiTo CRiTeRioSa Com o objetivo de «sensibilizar para o uso criterioso dos antibióticos, mas sem cair no excesso de não medicar doenças que afinal são graves», esta sessão televoter vai também discutir estratégias que permitem perceber quando se deve ou não receitar um antibióti-co, como a vigilância à evolução dos sintomas. «Outra estratégia consiste em prescrever o fár-maco, dando indicação aos pais das situações em que deve ir à farmácia comprá-lo. Muitos pais conseguem esperar 24 a 48 horas para perceber se a terapêutica vai ser mesmo ne-cessária. Só isso já ajuda a reduzir o número de administrações desnecessárias», exemplifica Francisco Abecasis.

Se um dos erros mais comuns é a prescrição de antibiótico em doenças que não têm origem bac-teriana, a administração do medicamento certo, por vezes, também suscita confusão. «De longe, as infeções respiratórias altas virais (amigdalites, faringites ou constipações) são as principais do-enças medicadas erradamente com antibióticos. Mas também assistimos, por exemplo, à prescri-ção de amoxicilina para infeções urinárias, quan-do a maior parte das bactérias que estão na sua origem são resistentes a este princípio ativo», sublinha o pediatra. Apesar disso, na sua opinião, nota-se já uma evolução favorável no uso crite-rioso destes fármacos, sendo que «iniciativas de formação como o Update em Medicina têm con-tribuído claramente para melhorias significativas neste domínio».

Durante esta sessão, serão ainda apresen-tadas alternativas para as situações em que a criança tem alergia a determinada molécula e serão abordadas as infeções menos frequen-tes, para as quais são necessários antibióticos menos comuns, como é o caso da febre escaro-nodular, mais conhecida por «febre da carraça». Antes de terminar a sua apresentação, Francisco Abecasis vai ainda falar sobre algumas novida-des, como um medicamento tópico com azi-tromicina oftálmica para a conjuntivite e outras soluções para a otite externa.

«As infeções respiratórias altas virais são as principais doenças medicadas erradamente com antibióticos»

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Fonte: Giovanni Piedimonte, and miriam K. Perez Pediatrics in Review 2014;35:519-530

Etiologia das infeções respiratórias agudas nas crianças

Chlamydia pneumoniae 0%

Mycoplasma pneumoniae 9%

Haemophilus influenzae 6%

Haemophilus parainfluenzae 2%

Influenza B 2%

Influenza A 3%

Streptococcus pneumoniae 8%

adenovírus 7%

VSR (vírus sincicial respiratório) 63%

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Quando e como dar antibiótico às crianças?

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OpINIÃO

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ajude a controlar a incontinência urinária

O Update em Medicina 2016 está a ser o palco do lançamento da campanha «Na bexiga mando eu», que visa sensibili-

zar para a importância de diagnosticar e tratar a incontinência urinária e a síndrome de bexi-ga hiperativa. No âmbito desta iniciativa, vão ser disponibilizados recursos com informação útil sobre estas condições, conselhos práticos, um questionário que poderá ser preenchido pelo médico em conjunto com o doente, entre outros materiais, com destaque para o website www.nabexigamandoeu.pt.

Contando com o apoio da Astellas Farma Por-tugal, esta campanha surge na sequência do au-mento registado, nos últimos anos, destas pato-logias do trato urinário inferior, provavelmente, também devido ao envelhecimento da popula-ção. Segundo um estudo realizado em seis pa-íses europeus e publicado no British Journal of Urology (Milsom I, et al. BJU Int 2001;87,9:760-6),

em Portugal, estima-se que cerca de 1 milhão e 700 mil pessoas possam sofrer de bexiga hi-perativa. Esta patologia tem um impacto sig-nificativo sobre a qualidade de vida das pesso-as, uma vez que se manifesta por aumento da frequência miccional (superior a oito vezes por dia), urgência miccional (por vezes associada a incontinência urinária) e noctúria.

No entanto, apesar dos constrangimentos provocados tanto a nível pessoal como profis-sional, a verdade é que muitos destes doentes continuam a não procurar ajuda e a manter os sintomas durante anos até recorrerem ao médi-co, porque acham que não há tratamento eficaz. Este contexto motivou o lançamento da campa-nha «Na bexiga mando eu», que pretende mar-car uma mudança na abordagem da incontinên-cia urinária e bexiga hiperativa no nosso País. Para saber mais, dirija-se ao stand da Astellas na zona de exposição técnica. Sandra Diogo

O desenvolvimento dos novos anticoagu-lantes orais (nACO), pela sua segurança, eficácia e comodidade de administra-

ção, criou novas possibilidades para a prevenção apropriada do acidente vascular cerebral (AVC)

Anticoagulação oral em doentes com fibrilhação auricular

DR. NUNO cORTEz-DIAS Cardiologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/

/Hospital de Santa Maria

nos doentes com fibrilhação auricular não valvu-lar (FAnv). No entanto, suscita também novos de-safios, entre os quais se destacam a urgência do diagnóstico atempado dos doentes em risco, a seleção individualizada da estratégia apropriada e o ensino dos doentes, que é crítico para asse-gurar o adequado cumprimento da terapêutica.

Os diferentes ensaios clínicos multicêntricos de grande dimensão comprovaram os perfis de elevada eficácia e segurança destes fármacos, associando-os a uma significativa redução da ocorrência de hemorragia intracraniana. Devido a estes resultados muito favoráveis e também às suas características farmacológicas, que ul-trapassam múltiplas desvantagens da varfarina, os nACO têm sido utilizados de forma crescen-te nos diversos países e têm contribuído muito para o aumento da proporção de doentes em risco eficazmente anticoagulados. Antes da in-trodução destes fármacos, em Portugal, apenas 38% dos doentes com FAnv estavam anticoa-gulados. Nos 12 meses que decorreram desde a sua comparticipação para o tratamento desta patologia, o número de doentes anticoagula-dos aumentou 36% e os nACO são já a estraté-gia instituída em 49% dos doentes.

No entanto, os resultados dos ensaios clínicos sugerem diferenças entre eles. Globalmente, os nACO com regime de administração bidiária

(apixabano e dabigatrano) parecem ser mais se-guros e, provavelmente, mais eficazes do que os de administração única diária. O regime bidiário suscita uma elevada estabilidade dos níveis far-macológicos séricos e seria necessário o esque-cimento da toma de três comprimidos consecu-tivos para se perder a proteção antitrombótica. Por oposição, similar redução dos níveis séricos é atingida com o esquecimento de apenas um comprimido no regime de toma única.

Vários estudos do «mundo real» – com gran-des populações (9 150 a 60 277 doentes), apre-sentados nos últimos meses, têm apontado neste mesmo sentido. Sendo estudos realiza-dos nos EUA, as doses de dabigatrano utiliza-das foram de 150 ou 75 mg. Com a precaução necessária na interpretação dos dados, não se poderá deixar de reconhecer que os resultados apontam para as mesmas conclusões. No que respeita à segurança, foi observado menor risco de hemorragia major nos doentes medicados com nACO de toma bidiária (apixabano ou da-bigatrano) em relação ao doentes medicados com rivaroxabano ou varfarina. Entre os nACO de toma dupla diária, observaram-se taxas de eventos hemorrágicos numericamente mais baixas nos doentes medicados com apixabano (5 e 2,5 mg) versus dabigatrano (150 e 75 mg), mas sem significado estatístico.

orador na sessão flash «algoritmo de decisão na escolha do anticoagulante oral em doen-tes com Fa não valvular», que decorre entre as 16h00 e as 16h30, com o apoio da aliança Bristol-myers Squibb/Pfizer

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OpINIÃOPrémio ONG Ascendere em estreia

ERRATA

A manhã de domingo será dedicada à en-trega de prémios e menções honrosas para os melhores pósteres apresentados

neste congresso. Ao leque de galardões habitu-ais – Prémios Alfa Wasserman (1 000 euros aos três melhores trabalhos na área de Angiologia), Melhor Relato de Caso Clínico (500 euros), Me-lhor Revisão de Tema (700 euros) e Melhor Póster na área de Investigação Clínica (1 000 euros) –, junta-se o novo Prémio ONG [organização não governamental] Ascendere.

Fundada em 2010 pela Dr.ª Arminda Veiga, cardiologista no Centro Hospitalar Lisboa Nor-te/Hospital de Santa Maria, e pelo Dr. António Pedro Machado, internista no mesmo hospital, a Ascendere tem como foco principal propor-cionar cuidados médicos especializados na ilha do Príncipe, especialmente na área materno-infantil. Foi neste sentido que, de acordo com Arminda Veiga, «em continuidade com a parce-ria já existente, pois o Update em Medicina finan-cia esta ONG, a partir deste ano será atribuído

um prémio – sem valor monetário associado – ao melhor póster na área materno-infantil, sen-do que o vencedor, primeiro autor do trabalho, poderá participar numa das próximas missões médicas à ilha do Príncipe».

«Apesar de, até à data, não ter existido dificul-dade no recrutamento de colegas para partici-parem nestas missões humanitárias», Arminda Veiga explica que a organização do Update em Medicina considerou fazer sentido que os parti-cipantes nesta reunião científica se candidatem, «daí a criação deste novo prémio, além de ser uma forma de divulgar a iniciativa, ainda desco-nhecida por muitos».

Esta responsável adianta que o trabalho le-vado a cabo naquela região, cujos dados têm sido devidamente atualizados, tem suscitado

interesse, pelos resultados inesperados, e mui-tos deles serão apresentados brevemente em congressos de Ginecologia. «Quanto ao vírus do papiloma humano, por exemplo, a estirpe que tem sido identificada é completamente dife-rente da que seria de esperar em África», revela Arminda Veiga.

Para a avaliação de um total de 148 pósteres (ver caixa), fazem parte do júri 15 elementos, presidentes das edições anteriores do Update em Medicina e outros especialistas que têm co-laborado na sua organização ao longo dos anos: Drs. António Oliveira Ramos, Helena Leitão, Luís Bimbo, Carlos Sousa, Alice Gonçalves, Fernanda Costa, Fernando Silva, Pedro Carrilho, Susana Pe-reira Costa, Alexandre Fernandes, Nuno Jacinto, Patrícia Avença, Ana Rita Marta e Rui Lourenço.

Pósteres candidatos Prémios alfa Wassermann – 10

Prémio onG ascendere – 24

Prémio melhor relato de caso clínico – 65

Prémio melhor revisão de tema – 31

Prémio melhor póster na área da investigação clínica – 18

ADENOmAS

baixo risco

baixo risco

Alto risco

Alto risco

colonoscopia em 10 anos

colonoscopia em 10 anos

colonoscopia em 3 anos

colonoscopia em 3 anos

Fonte: Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline

bAIXO RIScO ≤ 2 adenomas

Adenomas < 10mm

Adenomas tubulares com displasia de baixo grau

Hiperplásicos

ALTO RIScO ≥ 3 adenomas

Adenomas ≥ 10 mm

Adenomas com displasia de alto grau

Adenomas vilosos

Vigilância pós-polipectomiaNa edição de ontem do Update News, o texto relativo à sessão «Alterações na EDA, colonoscopia e biópsias» não foi fiel às de-clarações do Dr. Elídio Barjas a propósito da colonoscopia. Pelo sucedido, pedimos des-culpa ao orador e apelamos aos leitores que considerem a seguinte informação: «Embo-ra a colonoscopia seja o exame de eleição para realizar o rastreio do cancro do cólon e do reto – porque, para além de detetar as lesões precursoras do cancro (pólipos e adenomas), também as remove, evitando a sua progressão para cancro –, em Portugal, não temos, de momento, possibilidade real de oferecer este método a toda a população em risco. No entanto, é de notar que o mé-todo aprovado pela Direção-Geral da Saúde para esse fim (a pesquisa de sangue oculto nas fezes) também é válido e está demons-trado que a sua utilização anual reduz a taxa de mortalidade por cancro do cólon e do reto. Assim, se não existir história de cancro

do cólon em familiares de primeiro grau (pai, mãe, irmãos ou filhos), fazer a pesquisa de sangue oculto anual e reservar a colonos-

copia para os casos positivos é igualmente uma estratégia eficaz para reduzir a incidên-cia  deste cancro.»

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