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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C) CURITIBA 2008
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C)
CURITIBA 2008
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Andréa Camargo da Silva
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA 2008
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA 2008
Andréa Camargo da Silva
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA 2008
Relatório de estagio apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do grau de Médico Veterinário. Orientadora Acadêmica: Elza Maria Galvão Ciffoni Orientador Profissional: João Alfredo Kleiner
Reitor Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitoria Acadêmica Profa. Carmen Luiza da Silva Pró-Reitor de planejamento Sr. Afonso Celso Rangel Santos Pró-Reitoria de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão Profa. Elizabeth Tereza Brunini Sbardelini Secretaria Geral Bruno Carneiro da Cunha Diniz Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e de Sa úde Prof. João Henrique Faryniuki Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Profa. Ana Laura Angelli
CAMPUS SYDNEI LIMA SANTOS Rua: Sydnei Antonio Rangel Santos, 238 CEP: 820210-330 CURITIBA PARANÁ Fone: (41) 3331-7700
TERMO DE APROVAÇÃO
Andréa Camargo da Silva
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO – T.C.C
Esta dissertação (Trabalho de conclusão de Curso) foi julgada e aprovada para
a obtenção do título de Médica Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 27 de novembro de 2008.
______________________________
Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
Profa. Dra.Elza Maria Galvão Ciffoni
UTP – Orientador
Prof. Dr.Ricardo Maia
UTP – Membro
Profa. Dra.Taís Rocha Moreira
UTP - Membro
À Sonia e Carlos Alfanio
Pela oportunidade, dedicação e apoio
DEDICO
Agradeço...
A Deus que nos fortalece nos momentos que mais precisamos.
A minha segunda família, que me deu esta grande oportunidade,
principalmente a Sonia e Carlos Alfanio, que apesar das adversidades, sempre
encontrou uma forma de me apoiar e estar presente.
A minha família também, que mesmo não muito perto, estava comigo
Ao meu orientador profissional, Dr. João Alfredo Kleiner e a minha orientadora
acadêmica, professora Elza Maria Galvão Ciffoni, que possibilitaram ampliar
meus horizontes muito mais do que poderia esperar, concluindo o que fui
percebendo durante esses cinco anos, de que o Médico Veterinário é e sempre
será o profissional mais completo que existe.
A todos os outros professores, profissionais e colegas. Por mais que não
saibam desta pequena lembrança, foram grandes alicerces da construção de
minha formação profissional, e que com certeza são exemplos que procurarei
seguir durante minha futura carreira.
A todos os funcionários do HVSB.
Ao meu namorado Diego, pela dedicação e paciência, sempre.
Aos meus queridos amigos
Principalmente aos animais, pela lição de vida e de amor incondicional.
“De Tudo Ficam Três Coisas: A certeza de estarmos sempre começando...
A certeza de que é preciso continuar... E a certeza de que podemos ser
Interrompidos antes de terminarmos... Portanto... Devemos: Fazer da interrupção um caminho novo...
Da queda um passo de dança... Do medo uma escada... Do sonho uma ponte...
Da procura um encontro...” E assim terá valido a pena existir
Fernando Sabino
APRESENTAÇÃO
Este trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C) apresentado ao curso de
Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título
de Médico Veterinário é composto de um Relatório de Estágio, no qual são
descritas as atividades realizadas por Andréa Camargo da Silva na área de
Clínica Médica e Cirúrgica de animais de companhia, sob a orientação
profissional do Dr. João Alfredo Kleiner e orientação acadêmica da professora
Elza Maria Galvão Ciffoni, durante o período de 04/09 a 03/10/2008, no
Hospital Veterinário São Bernardo, cumprindo 360 horas de estágio curricular.
Andréa Camargo da Silva
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
CURITIBA 2008
Relatório de Estágio apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do titulo de Médica Veterinária. Professor Orientador : Elza Maria Galvão Ciffoni Orientador Profissional : Dr. João Alfredo Kleiner
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS.............................. ......................................
LISTA DE FIGURAS................................ ................................................
LISTA DE TABELAS................................... .............................................
RESUMO..................................................................................................
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................
2 LOCAL DO ESTÁGIO................................. ..........................................
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS......................... ...............................
4 Facoemulsificação para tratamento de Catarata em cão–Relato
de Caso............................................ ........................................................
4.1 Resumo...............................................................................................
4.2 Introdução...........................................................................................
5. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA........................... .....................................
5.1 Anatomia do Globo Ocular..................................................................
5.2 A Catarata...........................................................................................
6 ELETRORETINOGRAFIA............................... .....................................
7 FACOEMULSIFICAÇÃO................................ ......................................
7.1 Seleção dos pacientes........................................................................
7.2 Terapia pré-operatória........................................................................
7.3 Procedimentos da facoemulsificação.................................................
7.4 Capsulorréxis contínua curvilínea (CCC)............................................
7.5 Hidrodissecção...................................................................................
7.6 Irrigação/Aspiração.............................................................................
7.7 Implantação básica da LIO..................................................................
i
vi
vi
vii
1
2
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10
10
10
11
11
14
20
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26
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27
30
30
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7.8 Fechamento da ferida.........................................................................
7.9 Irrigação e fornecimento de fluidos para a câmara anterior...............
7.10 Danos à córnea durante a facoemulsificação...................................
8 EXTRAÇÃO INTRACAPSULAR......................................... .................
9 EXTRAÇÃO EXTRACAPSULAR........................... ..............................
9.1 Cuidados posteriores..........................................................................
9.2 Prognóstico.........................................................................................
10. RELATO DE CASO................................. ...........................................
10.1 Discussão.........................................................................................
10.2 Conclusão.........................................................................................
11. REFERÊNCIAS..................................................................................
12. Afecções causados pelo coronavírus em gato..... .........................
12.1 Resumo.............................................................................................
12.2 Introdução.........................................................................................
12.3 REVISÃO BIBLIOGRÁFIC A............................................................
VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA FELINA................... ............................
PERITONITE INFECCIOSA FELINA....................... ................................
13 RELATO DE CASO.................................. ..........................................
13.1 Discussão.........................................................................................
13.2Conclusão...........................................................................................
14 REFERÊNCIAS...................................................................................
15 CONCLUSÃO....................................... ..............................................
33
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35
36
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LISTA DE ABREVIATURAS
AINE: Antiinflamatório Não Esteroidal
AZT: Zidovudina análogo nucleosídico azidotimidina
bpm: Batimentos por minuto
CCC: Capsulorrexis continua curvilínea
CFMV: Conselho Federal de Medicina Veterinária
DAPP: Dermatite Alérgica a picada de pulga
ELISA: Enzyme Linked Immunono Sorbent Assay
EPis: Equipamentos de proteção individual
ERG: Eletroretinografia
FC: Freqüência Cardíaca
FCoV: Coronavírus Felino
FECV: Coronavírus Entérico Felino
FeLV: Vírus da Leucemia Felina
FIPV: Vírus da Peritonite Infecciosa Felina
FIV: Vírus da Imunodeficiência Felina
FR: Freqüência Respiratória
GGT: Gama-glutamiltransferase
Hct: Hematócrito
HVSB: Hospital Veterinário São Bernardo
IV: Intravenoso
I/A: Irrigação/Aspiração
IFN: Interferon
Kg: Kilograma
LIO: Lente intra-ocular
MPA: Medicação pré-anestésica
mpm: Movimentos por minutos
OD: Oculus Dexter (olho direito)
OSH: Ovoriosalpingohisterectomia
OU: Oculus Uterque (Ambos os olhos)
PCR: Reação de cadeia polimerase
PIO: Pressão Intra-ocular
PIF: Peritonite Infecciosa Felina
RT-PCR: Reverso da transcrição da reação de cadeia polimerase
SC: Subcutâneo
SRD: Sem raça definida
TGI: Trato gastrointestinal
TPC: Taxa de preenchimento capilar
VO: Via Oral
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01 HOSPITAL VETERINARIO SÃO BERNARDO, Curitiba –PR,
out/2008.................................................................................2
FIGURA 02 CONSULTÓRIO A, HVSB, Curitiba – PR,
out/2008.................................................................................3
FIGURA 03 CONSULTÓRIO B, HVSB, Curitiba – PR, out/2008..............3
FIGURA 04 CENTRO CIRURGICO, HVSB, Curitiba – PR, out/2008.......4
FIGURA 05 SALA DE RAIO-X , HVSB, Curitiba – PR, out/2008..............4
FIGURA 06 SALA PARA FLUIDOTERAPIA, HVSB, Curitiba – PR, out/2008.................................................................................5
FIGURA 07 INTERNAMENTO PARA PACIENTES DE PEQUENO PORTE, HVSB, Curitiba – PR out/2008...............................5
FIGURA 08 INTERNAMENTO PARA PACIENTES DE GRANDE PORTE, HVSB Curitiba – PR, out/2008...............................6
FIGURA 09 ESTRUTURAS INTERNAS DO OLHO DO CÃO................14
FIGURA 10 CATARATA INCIPIENTE....................................................15
FIGURA 11 CATARATA IMATURA........................................................16
FIGURA 12 CATARATA MADURA.........................................................16
FIGURA 13 CATARATA HIPERMATURA..............................................17
FIGURA 14 CLASSIFICAÇÃO DA CATARATA DE ACORDO COM SUA
POSIÇÃO DENTRO DA LENTE.........................................19
FIGURA 15 PACIENTE ANESTESIADO PARA ELETRORETINOGRA-
FIA.......................................................................................23
FIGURA 16 APARELHO PARA FACOEMULSIFICAÇÃO......................24
FIGURA 17 INSTRUMENTOS PARA MICROCIRURGIA......................25
FIGURA 18 INCISÃO COM BISTURI DE SAFIRA DE 3,2 MM..............27
FIGURA 19 CAPSULORRÉXIS..............................................................29
FIGURA 20 FRAGMENTO CIRCULAR DA CÁPSULA ANTERIOR
CORADA.............................................................................29
FIGURA 21 IRRIGAÇÃO e ASPIRAÇÃO...............................................31
FIGURA 22 LENTE INTRA-OCULAR.....................................................33
FIGURA 23 CATARATA MADURA NO OLHO DIREITO........................39
FIGURA 24 POSICIONAMENTO DO PACIENTE PARA FACOE-
MULSIFICAÇÂO E BLOQUEIO PERIBULBAR...................40
FIGURA 25 APLICAÇÃO DE AZUL DE TRIPAN PARA COLORAÇÃO
DA CÁPSULA ANTERIOR DO CRISTALINO.....................41
FIGURA 26 APLICAÇÃO DE VISCOELÁSTICO PARA PROTEÇÃO
ENDOTELIAL......................................................................42
FIGURA 27 PÓS FACOEMULSIFICAÇÃO COM LIO IMPLANTADA....43
FIGURA 28 ASPECTO FINAL DO PROCEDIMENTO APÓS
CORNEORRAFIA.......................................................................43
CORNEORRAFIA.......................................................................43
FIGURA 29 UVEÍTE DEVIDO A PIF E FIV.............................................52
FIGURA 30 UVEÍTE DEVIDO A PIF E FIV............................................52
FIGURA 31 PRESENÇA DE LÍQUIDO NA CAVIDADE ABDOMINAL...56
LISTA DE TABELAS
TABELA 01 – PROCEDIMENTOS ACOMPANHADOS NA ÁREA DE CLÍNICA
CIRÚRGICA.........................................................................................................7
TABELA 02 – CIRÚRGIAS DO SISTEMA GENITOURINÁRIO...........................7
TABELA 03 – SISTEMA TEGUMENTAR............................................................8 TABELA 04 – CASOS ACOMPANHADOS NA ÁREA DE OFTALMOLOGIA.....8 TABELA 05 – EXAMES COMPLEMENTARES........................................................9.
TABELA 06 – IMUNIZAÇÕES...........................................................................10
RESUMO Este relatório tem como objetivo descrever as atividades desenvolvidas,
pela acadêmica Andréa Camargo da Silva, do Curso de Medicina Veterinária
da Universidade Tuiuti do Paraná, no Hospital Veterinário São Bernardo
(HVSB), nas áreas de Clinica Médica e Cirúrgica de pequenos animais, no
período de 04 de agosto a 03 de outubro de 2008 durante a realização do
estágio curricular, no qual se cumpriu 360 horas. As atividades realizadas
incluem acompanhamentos em atendimentos clínicos, auxílio em cirurgias,
procedimentos anestesiológicos, acompanhamentos na ala de internamento.
Esse relatório demonstra a rotina desenvolvida durante o estágio curricular, sob
a orientação profissional do Dr. João Alfredo Kleiner e acadêmica da
professora Elza Maria Galvão Ciffoni, bem como o relato de dois casos de
maior relevância acompanhados neste período.
Palavras chave: Medicina Veterinária, estágio curricular, clínica médica de
pequenos animais
1 INTRODUÇÃO
O objetivo deste trabalho é relatar as atividades acompanhadas durante
o estágio curricular supervisionado em Medicina Veterinária da aluna Andréa
Camargo da Silva, voltado à área de clínica cirúrgica de pequenos animais. As
áreas de clínica médica, anestesiologia entre outras, que foram
complementares à proposta de estágio, foram abrangidas conforme fosse
necessário.
O estágio foi realizado no Hospital Veterinário São Bernardo, no período
de 04 de agosto a 03 de outubro de 2008. Durante o período foram
acompanhados casos em diversas especialidades como: dermatologia,
ortopedia, odontologia, diagnóstico por imagem e oftalmologia.
A infra-estrutura do HVSB para o atendimento clínico e cirúrgico atende
às necessidades hospitalares. Dispõe de setores de diagnóstico por imagem e
área de internação, canis para animais de pequeno e grande porte.
Neste relatório será apresentada a casuística acompanhada durante o
período de estágio e dois relatos de caso, entre eles a catarata em cães,
incluindo métodos diagnósticos e técnicas para a sua remoção.
O estágio teve como objetivo proporcionar conhecimento prático da
teoria antes vista em sala de aula, e conhecer a rotina de profissionais dentro
de um Hospital Veterinário.
2 LOCAL DE ESTÁGIO
O HVSB está localizado na Avenida Munhoz da Rocha, 944 – Juvevê –
Curitiba – Paraná (FIGURA 01). O Hospital Veterinário atende animais de
companhia e foi fundado há cerca de 40 anos, sendo um dos primeiros da
cidade.
O atendimento no hospital é realizado de segunda a sábado das 8:00 às
21:00 horas, e conforme a resolução 670/2000 do CFMV, funciona 24 horas, e
em emergências o atendimento é feito pelo plantonista do dia.
Atualmente o corpo clínico é formado pelos veterinários: Dr. André Luiz
Eschholz, Dr. Élgio J. Pressoto, Dr. João Alfredo Kleiner, Dr. João Kleiner Neto,
Dr. Leonardo Stelle, Dr. Luimar C. Kavinski e Dra. Silvana Amália de Abreu
O quadro técnico administrativo é composto por três secretárias, cinco
enfermeiros que auxiliam nas consultas para conter os pacientes, uma diarista
que cuida da parte de limpeza e lavagem das roupas e uma pessoa que auxilia
no centro cirúrgico.
FIGURA 01 - HOSPITAL VETERINÁRIO SÃO BERNARDO, Curitiba – PR,
out/2008
O hospital dispõe de uma recepção, onde são feitos os cadastros,
marcados exames de rotina e também cirurgias. Possui uma sala de espera,
onde os clientes juntamente com seus animais, aguardam até que sejam
atendidos. São atendidos pacientes com hora marcada e a clínica dispõe de
serviço 24 horas. Para o atendimento da casuística, o hospital dispõe de dois
consultórios (FIGURAS 02, 03) e um centro cirúrgico (FIGURA 04).
FIGURA 02 - CONSULTÓRIO A, HVSB, Curitiba – PR, out/2008
FIGURA 03 – CONSULTÓRIO B, HVSB, Curitiba – PR, out/2008
FIGURA 04 - CENTRO CIRÚRGICO, HVSB, Curitiba – PR, out/2008
O setor de diagnóstico por imagens dispõe de uma sala de Raio - X
(FIGURA 05) com os EPIs necessários, e uma sala para ultra-som. O hospital
também dispõe de um ambulatório para fluidoterapia (FIGURA 06).
FIGURA 05 – SALA DE RAIO-X, HVSB, Curitiba – PR, out/2008
FIGURA 06 – SALA PARA FLUIDOTERAPIA, HVSB, CURITIBA – PR, out/2008.
O setor de internamento dispõe de uma área com gaiolas para os
animais de pequeno e médio porte (FIGURAS 07 E 08)
FIGURA 07 – INTERNAMENTO PARA PACIENTES DE PEQUENO PORTE, HVSB, CURITIBA – PR out/2008.
FONTE: HVSB (2007)
FIGURA 08 – INTERNAMENTO PARA PACIENTES DE GRANDE PORTE, HVSB, CURITIBA – PR out/2008
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS As principais atividades desenvolvidas durante o estágio foram: auxílio
de consultas de rotina e emergência, acompanhamento na realização de
exames radiológicos, ultrasonográficos, eletroretinografia, colheita de material
biológico para a realização de exames complementares, auxilio em cirurgias,
administração de medicação prescrita pelo Médico Veterinário para os animais
internados. Também a discussão de casos clínicos e leituras sugeridas pelos
clínicos e cirurgiões. Nessas atividades houve colaboração para a avaliação
clínica de terapias e procedimentos necessários a cada paciente.
Durante o período de estágio foram acompanhados 197 casos incluindo
consultas, vacinas e cirurgias, os quais estão representados de acordo como
sistema cometido.
Quanto ao sistema musculoesquelético (TABELA 01) foram
acompanhados 14 casos, onde todos os casos foram realizados cirurgia
ortopédica
TABELA 01 – PROCEDIMENTOS ACOMPANHADOS NA ÁREA DE CLÍNICA
CIRÚRGICA
Afecções/Achados Clínicos nº de casos %
Sistema Músculo-Esquelético
Fratura de Tíbia 2 14,3
Fratura de Pelve 1 7,14
Fratura de Coluna 1 7,14
Fratura de Fêmur 3 21,4
Ruptura de Ligamento Cruzado 1 7,14
Luxação de Patela 3 21,4
Displasia Coxofemoral 3 21,4
TOTAL 14 100
Na tabela 02, estão descritas os procedimentos do sistema geniturinário
acompanhados durante todo o período de estágio.
TABELA 02 – CIRURGIAS DO SISTEMA GENITOURINÁRIO
Afecções/Achados Clínicos nº de casos %
Genitourinário
OSH 19 44,2
Orquiectomia 13 30,2
Mastectomia 7 16,3
Piometra 4 9,3
TOTAL 43 100
As afecções do sistema tegumentar que foram acompanhadas durante o
período de estágio estão descritas na tabela 03.
TABELA 03 – SISTEMA TEGUMENTAR Afecções/Achados Clínicos nº de casos %
Dermatologia
Foliculite Furunculose Celulite do Pastor
Alemão
1 4,8
Demodicose 1 4,8
DAPP 3 14,3
Hipersensibilidade Alimentar 2 9,5
Otite 14 66,6
TOTAL 21 100
Na área de oftalmologia foram acompanhados dezenove casos, sendo
que a catarata foi a de maior prevalência, como mostra a tabela 04.
TABELA 04 – CASOS ACOMPANHADOS NA ÁREA DE OFTALMOLOGIA Afecções/Achados Clínicos nº de casos %
Oftalmologia
Enucleação 2 10,5
Catarata 11 57,9
Prolapso da Glândula da Terceira Pálpebra 4 21,0
Seqüestro Corneano 1 5,3
Perfuração da Córnea 1 5,3
TOTAL 19 100
Além dos casos clínicos e cirúrgicos acompanhados durante o período
de estagio, também foram vistos exames como Raio-X, ultra-som,
eletroretinografia, como mostra a tabela 05.
TABELA 05 – EXAMES COMPLEMENTARES
Exames nº de casos %
Exames
Raio – X 30 44,1
Ultra-som 27 39,7
Eletroretinografia 11 16,2
TOTAL 68 100
Quanto à profilaxia, foram acompanhados 38 vacinações, sendo 23 em
cães e 15 em gatos (TABELA 06). A vacina octúpla é para a imunização contra
o vírus da Cinomose, Parainfluenza, Parvovirose, Coronavirose, e Adenovírus
tipo 1 e 2, e contra a bactéria da Leptospirose (2 sorotipos) a primeira dose e
aplicada com 50 dias de idade, a segundo com 70 dias, a terceira com 90 dias,
e a quarta dose com 110 dias de idade. A vacina anti-rábica realiza a
imunização contra o vírus da raiva é aplicada com 120 dias de idade. E a
vacina pneumodog® realiza a imunização contra o vírus da Parainfluenza tipo 2
e da bactéria Bordetella bronchissepticae, causadores da traqueobronquite
(tosse dos canis), sendo que a primeira dose é com 60 dias de vida e a
segunda dose é com 90 dias. A vacina quíntupla utilizada em gatos é
administrada a primeira dose quando o animal tem 60 dias, a segunda dose é
dada com 90 dias e a terceira com 120 dias, a vacina anti-rábica em gatos
administrada após uma semana da ultima dose da quíntupla.
TABELA 06 – IMUNIZAÇÕES
VACINAS nº %
Cão
Octúpla + Raiva 17 44,74
Pneumodog® 6 15,79
23 60,53
Gatos
Quíntupla + Raiva 15 39,47
TOTAL 38 100
A seguir serão relatados dois casos clínicos acompanhados durante o
período: catarata, facoemulsificação e eletroretinografia em cães e sobre
afecções causadas pelos Coronavírus em gato.
4 Facoemulsificação para tratamento de Catarata em cão – Relato de Caso. 4.1 Resumo
O avanço da cirurgia de catarata deu um espaço de destaque para a FE,
sendo esta de muita importância em oftalmologia veterinária. O que se busca
hoje em cirurgia de catarata é utilizar o mínimo de manipulação, tempo
cirúrgico reduzido, incisões pequenas, mas tudo isso exige muita experiência
do cirurgião para se obter sucesso na cirurgia. Relata-se um caso de
facoemulsificação para tratamento de catarata madura em um cão, fêmea,
SRD, com 10 anos de idade.
4.2 Introdução
A catarata é uma doença ocular que causa a opacificação ou perda da
transparência do cristalino, impedindo ou dificultando a passagem da luz até a
retina, deteriorando gradativamente a visão, podendo levar a cegueira.
Geralmente é o resultado de um dano bioquímico provocado por uma entrada
reduzida de oxigênio e maior entrada de água no cristalino, e conseqüente
perda de sua transparência. Quando a catarata está num grau mais avançado
pode-se observar na pupila uma mudança visível de cor que aparece num tom
azulado ou branco. O paciente poderá colidir com objetos ou demonstrar
insegurança em descer escadas. Uma avaliação geral feita pelo veterinário
clínico e uma avaliação detalhada feita por um veterinário oftalmologista
determinará se o seu paciente estará apto para ser submetido à cirurgia para
remoção da catarata (OLIVEIRA, 2008).
A seleção do paciente e a avaliação pré-operatória são essenciais para
obter um bom resultado nas cirurgias de catarata. Além do exames clínico geral
e complementares (ECG, exames laboratoriais de rotina e bioquímica) o
veterinário oftalmologista se encarregará de fazer o exame oftalmológico, além
dos exames complementares como o ERG (eletroretinograma) para avaliação
da função da retina e o US (ultra-som ocular) para avaliação da morfologia do
olho.
As cataratas podem ser classificadas de diversas maneiras, o que
determina a técnica cirúrgica a ser empregada para sua remoção. Pode ser
classificadas: pela consistência, pelo tempo de desenvolvimento, pela posição
dentro da lente, pela sua etiologia, e pelo estágio de desenvolvimento
(OLIVEIRA, 2008).
As cataratas Senis (animais acima de 6 anos) tem aumentado
consideravelmente devido ao aumento do tempo de vida dos animais
domésticos. As cataratas provocadas por inflamações (uveítes), também são
muito comuns. Com exceção das cataratas provocadas por diabetes, que
podem evoluir rapidamente a partir de quatro semanas do início da doença até
no máximo 10 a 12 meses e as de causa hereditária que podem provocar
cegueira entre 1 a 4 anos. De uma maneira geral é muito difícil prever o tempo
de desenvolvimento das cataratas.
Este relato tem como objetivo uma revisão sobre os aspectos
anatômicos, fisiológicos, clínico e cirúrgico da catarata em cão.
5 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
5.1 Anatomia do Globo Ocular
O globo ocular é constituído por três túnicas observadas em todos os
vertebrados: a camada externa chamada fibrosa (córnea e esclera), a camada
média ou túnica vascular (íris, corpo ciliar e coróide) e a camada interna ou
túnica nervosa (retina) (ANDRADE, 2004).
Segundo Andrade (2004), a córnea é uma estrutura anesférica e
transparente que, juntamente com a esclera, compõem a túnica fibrosa do olho.
A região de transição entre essas duas estruturas chama-se limbo
esclerocorneal. É formada por quatro camadas distinguíveis, da mais externa
para a mais interna: epitélio, estroma, lâmina limitante posterior (membrana de
Descemet), e endotélio.
A esclera é uma estrutura opaca na qual sua parede fibrosa é de
espessura variável. A esclera é constituída por fibras colágenas e elásticas, de
coloração branca, inervada e irrigada pelos nervos ciliares (DIESSEM, 1986).
Andrade (2004) descreve que a túnica vascular localiza-se entre a
camada fibrosa e a retina e é constituída pela íris, corpo ciliar e coróide. A íris e
o corpo ciliar fazem parte da úvea anterior, ao passo que a coróide faz parte da
úvea posterior. A coróide reveste a esclera a partir do nervo óptico até quase o
limbo. O tapetum lucidum é uma das camadas da coróide e se caracteriza por
uma camada fibrosa ou celular. O tapetum lucidum é responsável pelo brilho
dos olhos, observado durante um exame de fundo de olho, ou à noite, em
condições de iluminação reduzida.
O corpo ciliar (continuação da coróide) é um anel em relevo, com
arestas (conhecidos como processos ciliares) emitidas em direção à lente.
Entre o corpo ciliar e a esclera, localiza-se o músculo ciliar liso que atua na
acomodação visual que, por sua vez, é pobre nos animais (ANDRADE, 2004).
Quando há contração ou relaxamento do músculo ciliar, que está preso
a essas estruturas, ocorre o que é denominado acomodação visual definida
pela capacidade do olho em focalizar objetos próximos ou distantes, mudando
o formato da lente. O corpo ciliar do cão não possui grupos distintos de fibras
musculares resultando, assim, em uma capacidade limitada de acomodação
(DIESSEM, 1986).
A íris é a extensão do revestimento da coróide para o compartimento
anterior. As suas margens livres da íris, que têm orientação radial, definem o
espaço pupilar ou pupila (ANDRADE, 2004).
Segundo Slatter (2005 c), a retina é primariamente responsável pela
visão. Os fotorreceptores da retina são uma camada complexa de células
especializadas – os cones e os bastonetes - que contém fotopigmentos que
produzem energia química quando expostos à luz.
A retina, também conhecida como túnica nervosa, é responsável pela
recepção e tradução do estímulo luminoso e a transmissão desses sinais pelo
nervo óptico, na forma de impulsos nervosos, para o córtex visual. A retina se
inicia onde o nervo óptico penetra na coróide, com o formato de um cálice
côncavo, revestindo a coróide e terminando na borda pupilar. Apenas dois
terços, da retina podem ser atingidos pela luz que penetra no olho através do
espaço pupilar. Com isso apenas essa porção da retina possui células
receptoras (ANDRADE, 2004).
Os receptores da retina do cão são predominantemente bastonetes, com
apenas alguns cones. A presença de bastonetes, mais o fato do cão possuir
um tapetum bem desenvolvido, indica que o cão tem melhor visão em
condições de iluminação reduzida do que na luz brilhante do dia (DIESSEM,
1986).
A retina é a membrana metabolicamente mais ativa do corpo, indicada
pelo alto consumo de oxigênio. Interrupção em qualquer vaso coroidal ou
retiniano resulta em rápida isquemia com grave e irreversível perda da função
(ANDRADE, 2004).
O humor aquoso preenche um compartimento aquoso, a câmara
anterior, entre a íris e a córnea, e a câmara posterior, entre a superfície anterior
da lente e a superfície posterior da íris (SLATTER, 2005 a).
Ele é produzido pelo corpo ciliar por meio de um processo de
ultrafiltração sanguínea sendo essencialmente drenado através dos espaços da
zônula ciliar para dentro do plexo nervoso da esclera (ANDRADE, 2004). A
câmara vítrea do bulbo esta situada entre a lente e a retina e contém o corpo
vítreo. Segundo Diessem (1986) O humor vítreo é um gel complexo composto
por 99% de água, fibras colágenas, hialócitos e mucopolissacarídeos.
Segundo Slatter (2005a), as principais superfícies refratoras do olho são
a córnea e a lente. O poder de refração dessas estruturas é determinado pelo
raio de curvatura e do índice refratário do ar ou humor aquoso que as banham.
Quando a curvatura da superfície aumenta, ou seja, o raio da curvatura diminui
o poder refratário também aumenta. Se o comprimento focal do mecanismo
córnea-lente não se iguala ao comprimento do olho, há um erro de refração.
Ametropia significa que nenhum erro de refração está presente. Erros
refratários podem ser causados por variações tanto no poder óptico quanto no
comprimento do eixo do olho. Erros de refração podem ser estimados com
oftalmoscopia direta ou mensurados, mais precisamente, com um retinoscópio.
Cães geralmente têm varias dioptrias de miopia, embora ocorram
variações consideráveis. O clinico precisa ter certa noção sobre refração, para
responder questões dos proprietários, para relacioná-las com seus próprios
olhos e para explicar a visão afácica (sem lente) após a cirurgia de catarata
(SLATTER, 2005 a).
FIGURA 09 – ESTRUTURAS INTERNAS DO OLHO DO CÃO
FONTE: SLATTER (2005).
5.2 A Catarata
O termo catarata compreende um grupo comum de distúrbios oculares,
manifestados por opacidades lenticulares de forma e tamanhos variáveis e com
variação na etiologia e na taxa de evolução (SLATTER, 2005 b).
A catarata é uma opacidade da lente ou da cápsula, podendo ser parcial
ou total. Pode ser desencadeada por vários fatores, como traumatismos,
idade, Diabetes Mellitus, uveítes, uso de medicamentos. A catarata pode ser
observada na pupila, que se torna opacificada. Além de causar diminuição da
visão, os animais podem observar imagens duplas, confusão para ver e
distinguir cores (LAUS, 2008).
A catarata pode ser congênita ou adquirida, sendo que a congênita é
mais rara de ocorrer. Cataratas congênitas não são necessariamente
hereditárias (SLATTER, 2005 b).
A maioria das cataratas em cães é herdada. A catarata pode se
desenvolver rapidamente em semanas, ou lentamente através de anos, em um
ou ambos os olhos (FUCK, 2006).
Uma catarata em particular pode ser descrita de acordo com o estágio
de desenvolvimento (incipiente, imatura, madura, intumescente, hipermatura),
posição dentro da lente (nuclear, subcapsular anterior e posterior, axial, polar
posterior, lamelar, equatorial, cortical periférica e posterior), e tempo de
desenvolvimento (embrionário, congênito, juvenil, senil, adquirido), são as
categorias mais utilizadas (OFRI, 2008).
Na catarata incipiente (FIGURA 10) há opacidade inicial com visão
inalterada. Em animais mais velhos, a esclerose nuclear pode ser difícil de
distinguir da catarata incipiente (SLATTER, 2005). É o estágio inicial, com
opacidade focal e sem déficit visual. Este tipo normalmente afeta de 10 a 15%
do cristalino e se localiza na região cortical ou subcapsular ou na área de
sutura “Y” (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
FIGURA 10 – CATARATA INCIPIENTE
FONTE: OLIVEIRA (2008)
Na catarata imatura (FIGURA 11) a opacidade é mais marcada, mais
ainda incompleta e o fundo pode estar, em aparte, obscuro
oftalmoscopicamente, com o reflexo tapetal ainda visível. A visão está
comprometida e a lente pode começar a aumentar de volume. Glaucoma por
bloqueio pupilar pode ocorrer por causa do aumento de volume lenticular. Há
deficiência visual se a condição for bilateral (SLATTER, 2005 b).
FIGURA 11 – CATARATA IMATURA
FONTE: OLIVEIRA (2008)
Esse estágio é intermediário, onde existe um aumento da opacidade que
envolve grande proporção do cristalino (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Já na catarata madura (FIGURA 12) a lente está opaca por completo e o
fundo não pode mais ser observado oftalmoscopicamente. Algumas fissuras
podem aparecer por vezes ao longo das linhas de suturas ou como linhas
dispostas radialmente. A lente pode estar intumescente. Se a catarata madura
for bilateral, o animal está cego. Este é o estágio ideal para remoção da
catarata, antes de ocorrência de uveíte induzida pela lente. A opacidade é total,
existe bloqueio do reflexo tapetal e, em conseqüência, perda da agudeza visual
(HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
FIGURA 12 – CATARATA MADURA
FONTE: OLIVEIRA (2008)
Quando ocorre catarata intumescente a lente começa aumentar de
volume. Nem todas as cataratas passam por esse estágio. Com a tumefação
da lente, o olho está suscetível ao glaucoma de ângulo fechado secundário e
de bloqueio pupilar e à perda de proteínas, causando uveíte induzida pela lente
(SLATTER, 2005 b).
Na hipermaturidade (FIGURA 13), algumas lentes começam a liquefazer
em razão da proteólise e, ocasionalmente, alguma visão pode ser recuperada
(reabsorção da lente). O núcleo se liquefaz por último e pode se depositar na
parte inferior da lente, cujo córtex já está liquefeito (catarata morganiana). Em
cães, o córtex liquefeito extravasa, causando uveíte e participando na
característica aparência enrugada da cápsula; o extravasamento e o início da
uveíte grave podem ser rápidos durante o diabetes. O núcleo pode permanecer
com uma cápsula encolhida ao seu redor, após escape do córtex. Pequenas
partículas brilhantes podem estar presentes a partir das fibras lenticulares
degradadas. Com a redução do volume da lente, a câmara anterior se torna
mais profunda. A uveíte induzida pela lente pode fazer com que a íris adquira
aparência mais escura do que o normal. A combinação de uma íris escura,
injeção ciliar, câmara anterior com profundidade aumentada e enrugamento
capsular são maus indicadores prognósticos para a visão. Nesse estágio a
amplitude da onda B no eletrorretinograma pode estar reduzida como seqüela
da uveíte (SLATTER, 2005 b).
FIGURA 13 – CATARATA HIPERMATURA
FONTE: OLIVEIRA (2008)
A catarata congênita está presente ao nascimento e por vezes
progressiva. As cataratas congênitas começam durante a vida fetal, estão
presentes ao nascimento e podem ser estacionárias ou progressivas. Essa
catarata é freqüentemente muito densa, branca, e usualmente progride
lentamente. Freqüentemente ocorre em combinação com outras anormalidades
congênitas como microftalmia, membrana pupilar persistente e artéria hialóide
persistente (SLATTER, 2005 b).
A catarata juvenil segundo Slatter (2005 b) desenvolve-se usualmente
entre o 1º e o 8º ano de vida. Se a causa como diabetes mellitus, trauma,
intoxicação ou radiação são pouco prováveis ou são excluídas, é possível que
a catarata seja hereditária. Essa catarata geralmente começa no córtex, e é
progressiva e bilateral.
Na catarata senil ocorre em todas as espécies domésticas e afeta
animais com mais de 8 anos de idade. Normalmente, é precedida por esclerose
nuclear densa, podendo iniciar-se no núcleo ou na cortiça do cristalino. Em
princípio, observam-se opacidades puntiformes ou lineares no núcleo do
cristalino. A progressão da opacidade é lenta, com evolução de meses até
anos, ocasionando a perda da agudeza visual (HERRERA e WEICHSLERY,
2007).
Quanto à catarata adquirida, que ocorre por qualquer causa não
congênita, podem aparecer entre 1 e 6 anos de idade. Elas em geral afetam
primeiro o córtex e depois o núcleo, mas podem ser encontradas em ambas as
áreas simultaneamente (SLATTER, 2005 b).
Na catarata hereditária um efeito hereditário recessivo é a causa mais
freqüente de catarata em cães. Catarata hereditária é usualmente bilateral e
em geral começa no pólo posterior e/ou no córtex. É geralmente progressiva
(STADES, 1999).
Quanto à etiologia das cataratas, podemos classificá-las em:
Catarata traumática: pode ocorrer após lesão ocular, inflamação de
estruturas adjacentes ou no curso de doença sistêmicas. Se a cápsula
cicatrizar rapidamente (algumas vezes as duas camadas), a lesão pode
permanecer limitada a uma catarata local, não progressiva (HERRERA e
WEICHSLERY, 2007).
Catarata diabética: a maioria dos animais com diabete mellitus
eventualmente desenvolve catarata dentro de 12 a 18 meses, independente da
administração de insulina. No caso de diabetes, a concentração de glicose
aumenta no humor aquoso e na cápsula e as membranas celulares individuais
da lente são independentes de insulina, isto é, a insulina não é necessária para
a glicose passar através da parede celular (SLATTER, 2005 b).
Catarata induzida por drogas: naftaleno, disofenol, cetoconazol,
contraceptivos orais à base de progesterona, diazoxida, fenilpiperazina,
diniltrofenol, dimetil sulfoxido, pefloxacina, 2,6-dicloro-4-mitroaniline,
glimepiridine sulfonilurea, inibidores de hidroximetilglurail-coenzima A redutase,
corticóides, clorpromazina, bulsulfano, amiodarona, alopurinol (OLIVEIRA,
2008).
Catarata secundária: a catarata pode se desenvolver como uma
anormalidade associada ou secundária à uveíte, luxação de cristalino, atrofia
progressiva da retina ( FRANS, et al, 1999).
A característica da lente de ser macia, dura ou fluida determina o tipo de
técnica cirúrgica a ser empregada. Cataratas fluidas ou macias são mais
freqüentes em animais jovens (SLATTER, 2005 b).
Muitas vezes a catarata pode ser confundida com a esclerose senil do
cristalino, que se trata de uma alteração normal da lente aonde esta se torna
azulada devido à compressão das células lenticulares velhas em direção ao
núcleo. Na catarata existe uma perda de detalhe parcial ou total da retina
devido ao bloqueio da luz pelas opacidades e na esclerose não. A
diferenciação entra catarata e esclerose pode ser feita através de um bom
exame oftálmico (KLEINER, 2007).
A localização da catarata dentro da lente pode ser: nuclear, subcapsular
anterior e posterior, axial, polar posterior, lamelar, equatorial, cortical periférica
e posterior (FIGURA 14).
FIGURA 14 – CLASSIFICAÇÃO DA CATARATA DE ACORDO COM SUA
POSIÇÃO DENTRO DA LENTE.
FONTE: SLATTER (2005)
Dentre os sinais relatados pelo proprietário do animal, a deficiência
visual é a mais mencionada. Muitas vezes a catarata pode ser confundida com
a esclerose senil do cristalino, que se trata de uma alteração normal da lente
aonde esta se torna azulada devido à compressão das células lenticulares
velhas em direção ao núcleo. Alteração no comportamento por causa de falha
visual ou cegueira total, colisão com objetos em ambientes familiares, timidez
ou alteração de personalidade, alteração no aspecto do olho, aparência branca,
que é pior à noite, quando a pupila esta dilatada (KLEINER, 2007).
Algum grau de visão é, por vezes, mantido até que se atinjam estágios
avançados de maturidade da catarata bilateral. Com exceção das cataratas
secundárias e traumáticas, o segundo olho freqüentemente ocorre catarata
(OFRI, 2008).
A progressão da catarata, com exceção da catarata diabética que pode
evoluir rapidamente para a maturidade, isto é muito difícil de predizer. É
importante adquirir do proprietário se houve episódios de pouca visão noturna
durante o desenvolvimento da catarata, pois isso poderá indicar que a catarata
foi secundária à degeneração retiniana progressiva, se o fundo não puder ser
examinado de forma adequada (SLATTER, 2005 b).
Segundo Kleiner (2007), a catarata aparece mais comumente em cães
do que em gatos e dentre as raças predispostas à catarata hereditárias pode-
se citar: Poodle Toy, Cocker Spaniel ,Schnauzer, Pequinês ,Dachshund.
O prognóstico varia segundo a localização. Quando a opacidade se
encontra situada na cápsula anterior, geralmente não há progressão. Na região
cortical anterior a progressão é variável. A catarata equatorial é normalmente
progressiva; a nuclear costuma ser estática e tende a reduzir o tamanho. Na
região cortical posterior a progressão é variável e no eixo da cápsula posterior
não é progressiva (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
O diagnóstico é feito através dos sinais observados durante o exame
físico, eletroretinografia, exames oftalmoscopia direta e indireta, ultra-
sonografia (OFRI, 2008).
6 ELETRORETINOGRAFIA
O eletroretinograma (ERG) é a resposta elétrica registrada quando retina
é estimulada pela luz. É utilizado para acessar a função retiniana
(considerando-se que as vias da retina para o córtex visual estejam intactas)
em animais afetados por distúrbios visuais. Mesmo na presença de opacidade
corneana ou catarata, luz suficiente atinge a retina para causar uma resposta,
considerando-se que a retina esteja funcional (SLATTER, 2005 C).
O ERG é gerado por células localizadas na capa retiniana externa. Os
fotorreceptores (bastões e cones) geram a onda “a”. Por outro lado, a onda “b”
se origina na capa nuclear interna, representa a atividade das células de Müller
e indiretamente avalia as capas médias da retina que influenciam sobre esta
última. A onda “c”, por último, tem sua origem no epitélio pigmentário. Tanto em
cachorros como em gatos os bastões predominam (no cachorro em uma
proporção de 18:1) e por esta razão o ERG reflete em maior medida a atividade
dos ditos bastões mais que dos cones (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Segundo Herrera e Weichslery (2007) as respostas obtidas em um
ambiente iluminado (predomínio de cones), denominam-se fotópicas; já as que
se obtém em total escuridão (predomínio de bastões), escotópicas.
O estudo do funcionamento dos cones se efetuará em um ambiente de
nível luminoso (ambiente fotópico = luz) utilizando um estímulo acromático. O
estudo do funcionamento dos bastões se efetuará em um ambiente escuro
(ambiente escotópico = escuridão) utilizando um estímulo azul (onda de curta
longitude) de nível luminoso fraco (SLATTER, 2005).
O estímulo se caracteriza por sua composição espectral (colorida ou
não), seu nível energético (fotópico ou escotópico) e a freqüência a que é
emitida. Para poder registrar um ERG, é necessário por em atividade a retina
por uma variação breve de estímulo. Dois tipos de variações breves de
estímulo se utilizam em função da freqüência temporal. O estímulo breve,
repetido no tempo em baixa freqüência (0,5 a 4 Hz), permite registrar os ERG
flash. O estímulo breve, repetido no tempo a uma freqüência mais elevada (20-
30 Hz), permite registrar as ERG flicker. Os níveis luminosos do ambiente e do
estímulo, assim como a composição espectral do estímulo e da freqüência a
que é emitida devem ser indicados em todos os informes de exames
eletrorretinográficos (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Herrera e Weichslery (2007) citam que, o registro do sinal é um ponto
importantíssimo na realização prática de um ERG. Na prática, o animal deve
estar anestesiado. A anestesia deve cumprir vários critérios, como: poder
realizar um protocolo de aproximadamente 30 minutos, não modificar as
características do ERG ou modificá-las um pouco e permitir um bom
relaxamento muscular com a finalidade de evitar o registro de eletromiogramas
parasitos. Além disso, para que a iluminação retiniana seja máxima e
constante, convém efetuar uma dilatação pupilar e fixar o globo, este último
para evitar que o mesmo bascule e que se produza uma protusão da
membrana nictitante ligados à anestesia; também é necessário manter as
pálpebras abertas durante todo o exame.
O tratamento do sinal: este é indispensável para que o ERG seja
discriminatória do ruído de fundo eletromiográfico. O sinal recolhido deve estar
amplificado, filtrado por filtros eletrônicos e digitalizado. Em geral, a soma de 5
respostas provocadas pela repetição de um estímulo 5 vezes seguidas é
suficiente para obter um sinal discernível do ruído de fundo (HERRERA e
WEICHSLERY, 2007).
Segundo Herrera e Weichslery (2007), os dois componentes primários
de um equipamento de ERG são o sistema de estímulo e o sistema de registro.
O sistema de estímulo usualmente consiste em uma unidade de luz azul-
branco de xenon que estimula a retina. O sistema de registro consiste em uma
série de eletrodos que enviam um sinal que é processado, amplificado e filtrado
por um computador, de modo a poder transformar isso em um gráfico com as
ondas obtidas.
Para realizar o ERG é necessário dilatar previamente a pupila com
algum midriático de ação curta para anular qualquer interferência no registro
produzido pelo reflexo de constrição pupilar. Em seguida se procede com a
anestesia geral (FIGURA 15). Para o registro se usam 3 eletrodos: um
ativo que registra as diferenças de potencial, o qual pode ser uma lente
aplicada sobre a córnea, ou uma agulha colocada em forma subconjuntival; a
diferença entre ambos os eletrodos é a referência, quando é colocado sobre a
córnea se obtém maiores amplitudes. Outro eletrodo é o de referência, que se
coloca em forma subcutânea no pavilhão auricular do mesmo lado do olho que
será avaliado. O terceiro eletrodo é o de base, que pode ser colocado
indiferentemente na zona interescapular, na protuberância occipital ou na zona
frontal entre os olhos (HERRERA e WEICHSLERY, 2007).
Segundo Herrera e Weichslery (2007) o primeiro ponto a ser avaliado é
a função fotópica, pela qual se realizam os estímulos luminosos com luz branca
e com as luzes do lugar acendidas. Da mesma forma se avalia o outro olho.
Em seguida se faz uma adaptação à escuridão de duração variável segundo o
protocolo a ser usado. Feito isso, procede-se a avaliação da função escotópica,
com luz azul e com o recinto às escuras. Por último, analisam-se as ondas
obtidas, tanto em amplitude como em latência, para poder chegar a um
diagnóstico correto.
FIGURA 15 – PACIENTE ANESTESIADO PARA ELETRORETINOGRAFIA
7 FACOEMULSIFICAÇÃO
A facoemulsificação gera energia ultra-sônica que fragmenta o material
da lente em pequenos pedaços que possam ser aspirados a partir do saco
capsular e da câmara anterior, por uma incisão mínima. O sistema ultra-sônico
piezoelétrico é leve, durável e exige menos energia e tem uma velocidade e
freqüência extremamente alta (27, 000 a 60, 000 ciclos / seg. ou 27 a 60
quilohertz [kHz]) (GELATT e GELATT, 2001).
A utilização da facoemulsificação para a remoção da catarata tem se
mostrado promissora e com inúmeras vantagens quando comparada aos
procedimentos de remoção manual da catarata. Dentre as principais vantagens
da facoemulsificação, comparativamente às demais técnicas, estão à pequena
incisão, a manutenção da pressão intra-ocular intra-operatória, a pouca
manipulação das estruturas internas ao globo ocular. Também o menor índice
de contaminação, a menor ocorrência de inflamação intra-ocular pós-
operatória, o menor tempo operatório e a reabilitação precoce da visão. Entre
suas limitações estão o alto custo do equipamento e maior dificuldade de
aprendizado (PIGATO et al, 2007).
Os aparelhos (FIGURA 16) apresentam basicamente três partes,
incluindo o facoemulsificador, as canetas de ultra-som, de irrigação e
aspiração, e o pedal. No facoemulsificador encontra-se o painel de controle
com as funções básicas: a potência de ultra-som, o controle de vácuo e do
fluxo de aspiração. A execução adequada das etapas cirúrgicas com a
utilização de instrumental (FIGURA 18) apropriado é fundamental para o
sucesso do procedimento cirúrgico. Na facoemulsificação as principais etapas
cirúrgicas incluem: incisões de córnea, injeção de substância viscoelástica,
capsulotomia circular contínua, hidrodissecção, remoção da catarata, aspiração
do material cortical, implante de lente intra-ocular, aspiração do viscoelástico e
sutura da córnea (PIGATO et al, 2007).
FIGURA 16 - APARELHO PARA FACOEMULSIFICAÇÃO
FIGURA 17 – INSTRUMENTOS PARA MICROCIRURGIA
A caneta de ultra-som contém em seu interior um mecanismo que
transforma energia elétrica em vibração ultra-sônica. Isso é conseguido através
da utilização da propriedade pizoelétrica do cristal de quartzo que se expande e
se contrai ao ser estimulado eletricamente (PEREIRA, 2005).
A caneta de irrigação e aspiração é semelhante à caneta de ultra-som.
No entanto, não possui fio de alimentação elétrica. É utilizada para aspirar o
material cortical e as substâncias viscoelásticas. Em sua extremidade proximal,
a caneta de irrigação e aspiração possui um encaixe para a irrigação e outro
para conectar a via de aspiração. O pedal do facoemulsificador é constituído de
três estágios. No primeiro estágio a irrigação é liberada. No segundo estágio,
além da irrigação, inicia-se a aspiração. No terceiro estágio, a emissão de ultra-
som (PEREIRA, 2005).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001) principais funções integradas para a
facoemulsificação:
1) líquidos constituídos por sistemas de irrigação, aspiração, e refrigeração; e
2) um sistema ultra-sônico para fragmentar o cristalino.
Durante a facoemulsificação a pressão intra-ocular é produzida para
manter o olho no seu tamanho normal, o que é particularmente importante nos
animais em baixa com a rigidez escleral e colapsos do segmento anterior,
então o humor aquoso é removido. A entrada e saída de solução salina
balanceada ou solução de Ringer lactato é controlada pelo cirurgião
oftalmológico através de um pedal de comando, que pode manter um equilíbrio
de irrigação e aspiração suficiente para fornecer a inflação do segmento
anterior, facilitar a remoção dos fragmentos da lente, e esfriar os componentes
de ultra-sons (GELAT e GELATT, 2001).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001) a vazão para irrigação, a quantidade de
vácuo para aspiração, e da amplitude de vibração (as configurações de
energia) são controlados por pedal. Muitas vezes o pedal tem três posições. O
primeiro nível ativa apenas os sistemas de irrigação; e com o pedal
completamente deprimido irrigação, aspiração e fragmentação são ativadas.
7.1 Seleção dos Pacientes
O primeiro passo na seleção do paciente está relacionado ao
temperamento do mesmo, uma vez que, pacientes rebeldes, nos quais será
difícil proceder a conduta pós-operatória, devem ser considerados inaptos para
a cirurgia. Uma rigorosa medicação pós-operatória é quase tão importante
quanto a própria cirurgia (PEREIRA et al,2006).
7.2 Terapia Pré-Operatória
Os objetivos pré-operatórios globais são alcançar midríase para a
exposição cirúrgica, suprimir a inflamação ocular, e minimizar a flora
microbiana ocular. Antibióticos tópicos de amplo espectro bactericida são
administrados a cada 6 horas com início de 12 a 24 horas antes da cirurgia. Os
corticosteróides tópicos são usados a cada 6 horas começando pelo menos 12
a 24 horas antes da cirurgia. Os corticosteróides tópicos devem ser potentes e
terem boa penetração corneana, sugerindo acetato de prednisolona 1% como
corticosteróide de escolha (WILKIE e COLITZ, 2007).
Segundo Wilkie e Colitz (2007), ambos os antibióticos e corticóides
tópicos continuam a cada 6 horas no período pós-operatório. Antiinflamatórios
não-esteroidais (AINEs) são usados para suprimir a inflamação e para impedir
a miose. AINEs tópicos são administrados a cada 30 minutos começando a 1 a
2 horas antes da cirurgia, e um AINE sistêmico como flunexin meglumine (0,5 a
1,0 mg / kg IV) ou carprofeno (2,2mg/kg SC) é administrado na indução. Alguns
cirurgiões também administram um corticosteróide tópico a cada 30 minutos,
juntamente com o AINE tópico. A midríase é alcançada através do uso tópico
de atropina ou tropicamida 1%.
Embora apenas uma única dose é normalmente exigida 1 a 2 horas
antes da cirurgia, alguns cirurgiões escolhem usá-la com maior freqüência por
um período prolongado de tempo. Isto não é necessário ou aconselhável.
Prolongada atropinização não é recomendada porque pode contribuir para a
miose intra-operatória (WILKIE e COLITZ,2007).
7.3 Procedimento de facoemulsificação
Para facoemulsificação, uma incisão (FIGURA 18) periférica da córnea é
realizada cerca de 1 milímetro anterior ao limbo. Deve ter aproximadamente de
3,0 a 3,2 mm de comprimento e ser suficiente para acomodar o diâmetro da
ponta do facoemulsificador e, se indicado, e o diâmetro da LIO. A incisão
corneana envolve duas fases uma parcial, onde faz uma incisão com uma
lâmina n º 64 (50-70% espessura corneana). Na primeira metade da espessura
corneana, a incisão é inicialmente realizada com um bisturi castor com lamina
número 64 perpendicular à superfície da córnea; o seu comprimento é
determinado por apenas facoemulsificação ou facoemulsificação mais uma
lente intra-ocular (LIO). Se este último for antecipado, a incisão corneana é de
cerca de 8 a 10 mm de comprimento e estará concluída quando a
facoemulsificação terminar (GELATT e GELATT, 2001).
FIGURA 18 – INCISÃO COM BISTURI DE SAFIRA DE 3,2 MM.
FONTE: KLEINER (2008)
Segundo Gelatt e Gelatt (2001) assim que a córnea está parcialmente
incisada, a lamina é inserida através do centro da córnea e incisão na câmara
anterior. O comprimento da incisão inicial da córnea é importante, já que
deverá ser grande o suficiente para acomodar a ponta do facoemulsificador,
mas não excessivamente longa que permita perda de fluidos, resultando em
volumes excessivos de fluidos a fugir da câmara anterior. Assim que a incisão
na córnea for concluída, o volume da câmara anterior é restaurado com agente
viscoelástico, e realizada a capsulorrexis anterior e também é realizada a
cantotomia se necessário.
7.4 Capsulorrexis contínua curvilínea (CCC)
Segundo Gelatt (2001) o procedimento de capsulectomia ou
capsulorrexis (FIGURA 19) é iniciado com uma incisão curva na cápsula
anterior da lente com uma agulha hipodérmica 22-25 g para reduzir as tensões
sobre a cápsula anterior da lente. A segunda incisão com agulha hipodérmica
geralmente é feita em 90 º da primeira incisão da cápsula anterior.
Ocasionalmente, a cápsula anterior ou parte dela aparece espessada, fibrótica,
e/ou opaca, e resiste ao fórceps. Uma tesoura intra-ocular é necessária para
estas áreas de incisão cápsula anterior da lente. A tesoura intra-ocular é
inserida cuidadosamente com as lâminas fechadas Então o fórceps é utilizado
para captar e cortar a cápsula anterior da lente entre as duas incisões,
completando assim uma capsulectomia circular (FIGURA 20). Depois que uma
porção central da cápsula anterior da lente é atingida cerca de 7 milímetros de
diâmetro, a incisão na porção da cápsula é cuidadosamente removida por
pinça (GELATT e GELATT, 2001).
FIGURA 19 – CAPSULORRÉXIS
FONTE: KLEINER (2008)
FIGURA 20 – FRAGMENTO CIRCULAR DA CÁPSULA ANTERIOR CORADO
FONTE: KLEINER (2008
7.5 Hidrodissecção
A Hidrodissecção é projetada para afrouxar a lente da cápsula da lente,
permitindo que a lente seja girada livremente dentro da bolsa capsular para
facilitar sua fragmentação (GELATT, 2001).
É realizada imediatamente após a capsulotomia, utilizando solução
salina balanceada (SSB) injetada por através de uma cânula tamanho 25 a 27
anexada a uma seringa de 3,0cm3. É importante que a cânula seja inserida
embaixo e imediatamente adjacente à cápsula anterior. A hidrodissecção
completa normalmente requer várias injeções em diferentes quadrantes da
lente. Uma onda de fluidos deve ser visualizada como a injeção ocorre (WILKIE
e COLITZ, 2007).
7.6 Irrigação/Aspiração
A aspiração ocorre através do furo da agulha da sonda ultra-sônica e
está ligada por uma tubulação de uma coleção reservatório. Na aspiração, dois
outros princípios são importantes: arejamento e reflexo. O Arejamento permite
que o cirurgião para que liberte os fragmentos lente, lente cápsula ou vítrea
que se conectam a agulha ultra-sônicos (GELATT e GELATT, 2001).
Após a remoção do núcleo, todo o material cortical residual deve ser
aspirado. Este material cortical residual pode estar livre ou mais provavelmente
estará aderido a cápsula equatorial do cristalino. A remoção cortical completa
reduz a inflamação pós-operatória, formação de pós-catarata e
descentralização da LIO, e distorção e dobragem da bolsa capsular (WILKIE e
COLITZ, 2007).
A caneta de irrigação/aspiração pode ser reta, inclinada, ou curva para
permitir a remoção do córtex subincisional. A ponteira será arredondada e
ponta para aspiração é colocada ao lado em vez de no final da ponteira. A
caneta de I/A, quando usada em um método coaxial, tem de 0,3 a 0,7mm e
uma manga de infusão de silicone ou metal. Uma maior abertura aspiração (0,5
– 0,7 milímetros) funciona melhor para o córtex canino, que tende a ser denso,
viscoso, e é mais difícil de aspirar que o córtex humano. Uma manga de
silicone tem menos vazamento/dispersão do que uma manga de metal, mas
podem ser inadvertidamente ocluídas se a ponteira for manipulada muito
lateralmente. A infusão deve ser direcionada perpendicular à aspiração. O
pedal no modo I / A tem duas posições e no modo facoemulsificação tem três
posições (WILKIE e COLITZ, 2007).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001), a ponteira I/A é movida suavemente
para trás e para frente, e este procedimento é repetido em todos os setores,
tanto na cápsula anterior como na posterior. A finalidade deste processo é a
diminuição da opacificação da cápsula posterior pós-operatória.
A irrigação-aspiração (FIGURA 21) não gera energia ultra-sônica e é
usada depois que quase todo o material da catarata foi removido pela caneta
de facoemulsificação ultra-sônico, para remover todos os possíveis fragmentos
da lente com trauma mínimo para a cápsula e para a lente (WILKIE e COLITZ,
2007.
FIGURA 21 – IRRIGAÇÃO e ASPIRAÇÃO
FONTE: KLEINER (2008)
7.8 Implantação Básica da LIO
Após I/A do material cortical residual e polimento da cápsula da lente, a
bolsa capsular e a câmara anterior são distendidas usando viscoelástico para
proporcionar espaço para implantação da LIO (WILKIE e COLITZ, 2007).
Se uma LIO (FIGURA 22) está prevista após a facoemulsificação ou
extração extracapsular, é inserida se todo o material da lente foi removido a
partir do saco capsular. No processo de facoemulsificação, a córnea é alargada
com uma incisão de 8-10 milímetros por tesoura corneoescleral, com diâmetro
suficiente para acomodar os 8-9 milímetros de diâmetro óptico da LIO. A
câmara anterior é reformada com agente viscoelástico para a colocação da LIO
no saco capsular posterior e proteger a superfície da córnea. As lentes
dobráveis podem ser inseridas através da incisão da córnea com 3-4
milímetros e diretamente no saco capsular, e não exigem mudanças no
tamanho original da incisão facocorneal (GELATT e GELATT, 2001).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001), uma vez que a LIO está posicionada
corretamente, o agente viscoelástico é lavado a partir da câmara anterior com
solução de ringer com lactato; para suturar a córnea é usada sutura
interrompida simples com fios absorvíveis 5-0 à 7-0.
A implantação pode ser completada utilizando um manipulador LIO para
marcar a lente em sentido horário. A LIO é centrada no eixo visual (WILKIE e
COLITZ, 2007).
Se uma LIO dobrável acrílica precisar ser implantada, o procedimento
pode ser feito usando um injetor com cartucho e fórceps de LIO dobrável. Essa
implantação pose ser através de uma incisão pequena de aproximadamente
3,5 a 4 mm, e menor se a injeção cartucho é usada. A LIO é
apertada/alcançada utilizando fórceps na mão não-dominante. A LIO é girada
90 graus a partir da sua orientação final e inserida através da ferida corneal. O
fórceps é então girado para o lado direito e para trás então é aberto lentamente
e movido ligeiramente em direção à cápsula posterior da lente, permitindo a
LIO se abrir e ser dirigida posteriormente (WILKIE e COLITZ,2007).
Por ter baixa viscosidade é utilizado viscoelástico para encher o
cartucho, que juntamente com a LIO são colocados dentro do injetor. A
ponteira do cartucho é passada através da incisão corneana dentro da bolsa da
lente, só passada a capsulorréxis anterior, e dirigida para o equador capsular
ventral, a LIO então é injetada lentamente (GELATT e GELATT,2001).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001), a maioria dos cães está dentro de 1
DIOPTRO de emetropia. Um +41 DIOPTRO LIO após a cirurgia pode re-
estabelecer a emetropia, na maior parte dos cães. Como a maior parte dos
cães está dentro de uma DIOPTRO emetropia, a lente que é usada tem +41
DIOPTRO LIO. A facoemulsificação é preferida para a implantação da LIO
devido à reduzida dimensão da capsulotomia anterior (geralmente 1 milímetro
menor que o diâmetro da LIO óptica).
FIGURA 22 – LENTE INTRA-OCULAR
7.9 Fechamento da Ferida
Os objetivos do fechamento da ferida é concluir um fechamento à prova
d’água com mínimo astigmatismo e reação da sutura, usando o menor fio de
sutura que é suficientemente forte para garantir um fechamento bem sucedido.
A maior parte dos cirurgiões usa fios de sutura 8-0 a 10-0, a 9-0. Fios tipo
polipropileno inabsorvível ou de poliglactina, são os mais comumente
escolhidos. Poliglactina pode ser usada como monofilamento no tamanho 9-0 e
resultando em mínima reação tecidual, é de fácil manipulação, e é forte o
suficiente. Padrões simples ou duplos contínuos são mais comuns, com o
último sendo preferido para aumentar a força e diminuir o astigmatismo
(WILKIE e COLITZ, 2007).
Segundo Wilkie e Colitz (2007), com o uso da facoemulsificação,
pequenas incisões, I/A automatizada, agentes viscoelásticos, e a melhoria dos
agentes antiinflamatórios e implantes de LIO, os resultados a curto e longo-
prazo da cirurgia de catarata canina tenham melhorado significativamente ao
longo das últimas décadas. Embora os resultados de cirurgia de catarata
canina têm melhorado (90% a 95% mais), dependendo do estágio da catarata,
cuidadoso e longo acompanhamento pós-operatório dos pacientes é essencial.
Descolamento da retina, glaucoma secundário, uveíte, deiscência de suturas,
astigmatismo corneal induzido pela cirurgia, ulceração corneana, edema
corneano e descompensação endotelial e hifema podem ocorrer meses a anos
seguintes à cirurgia de catarata.
7.10 Irrigação e fornecimento de fluidos para a câm ara anterior
A entrega dos fluidos e de irrigação para a câmara anterior envolve uma
bomba (peristáltica ou diafragma) e um sistema IV com uma garrafa de ringer
com lactato ou solução salina balanceada (com 1,2 unidades / ml de heparina
adicionada). A heparina é adicionada para reduzir a formação de fibrina
durante a cirurgia. O sistema de irrigação ou de infusão consiste de um
reservatório de solução salina balanceada ou solução de Ringer com lactato
com um suporte que pode ser baixado ou levantado. Daí, os fluidos que entram
no olho são dependentes da gravidade, e para elevar o reservatório aumenta a
taxa de fluidos que entram na câmara anterior (GELATT e GELATT, 2001).
7.11 Danos à córnea durante a facoemulsificação
Com a entrada na câmara anterior e perda do endotélio corneano têm
sido associados com facoemulsificação, podendo ocorrer tanto danos físicos
como danos térmicos. Pequenas incisões podem resultar em prejuízos diretos
para o tecido da córnea e edema pós-operatório. No entanto, uma ferida maior
do que o necessário na córnea provoca excesso de perdas de fluidos e a
dificuldade de irrigar e de manter a inflação da câmara anterior. A
facoemulsificação com agulhas ultra-sônicas gera calor (danos térmicos)
(GELATT e GELATT, 2001).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001), a facoemulsificação deve proteger ao
máximo o endotélio corneano, e ser realizada dentro do saco capsular
(endocapsular facoemulsificação). Os fragmentos da facoemulsificação no
interior da câmara anterior e próximo do endotélio corneano, devem ser
evitados. A adição de agentes viscoelásticos pouco antes da inserção das
lentes intra-oculares (LIO) oferece excelente proteção para o endotélio
corneano.
Outros métodos também são utilizados para a remoção da catarata em
cães tais como a extração intracapsular e extracapsular:
8 EXTRAÇÃO INTRACAPSULAR
Neste método, a lente é totalmente removida. Para isso, as fibras
zonulares devem ser quebradas ou dissolvidas e a lente deve ser solta do
vítreo. Em animais há grande risco de complicações com esse método
(sangramento e prolapso de vítreo) e, portanto, ele é raramente utilizado. Uma
vantagem é que nenhuma proteína da lente será liberada durante a extração. O
método é certamente indicado em cães com luxação da lente. Em extrações
intracapsular, toda a lente e a sua cápsula são removidas (STADES, 1999).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001), com as perdas zonulares todos os
anexos da lente pode deslizar para a câmara anterior normalmente com a sua
membrana posterior hialóide. A luxação anterior da lente tem contato com a
superfície posterior da córnea provocando a perda de células e endotélio, e
variável edema de córnea. Pelo aderente formato do vítreo, pode ocorrer
oclusão da pupila e o humor aquoso fluir através da pupila para a câmara
anterior. Como resultado, ocorre elevação da pressão intra-ocular no segmento
posterior do olho. A alta pressão no segmento anterior do olho causa danos à
retina disco óptico, provavelmente prejudicando o fluxo sanguíneo regional e
mecanicamente distorcendo a lâmina cribrosa escleral.
9 EXTRAÇÃO EXTRACAPSULAR
Nesse método a parte central da cápsula anterior e o conteúdo
opacificado da lente são removidos. A cirurgia consiste dos seguintes passos:
após o globo ser aberto, a parte central da cápsula anterior é removida
circularmente por uma capsulorrexis controlada (por exemplo, com fórceps,
tesouras ou arranhada por uma agulha curva). O núcleo da lente é esguichado
ou pressionado onde a córnea esta metade aberta (STADES, 1999).
O método extracapsular deixa a cápsula da lente posterior intacta. Para
a realização da técnica, o animal é colocado sob anestesia inalatória geral, e
cortam-se suavemente os pêlos das pálpebras. Coloca-se a cabeça de forma
que a íris fique paralela à mesa. Esse posicionamento ajuda a exposição
cirúrgica e minimiza a probabilidade de um prolapso vítreo (WILKIE e WOLF
2005).
Segundo Wilkie e Wolf (2005), utiliza-se um espéculo palpebral de
arame fino para retrair as pálpebras; caso se precise de uma exposição maior,
pode-se realizar uma cantotomia lateral. As suturas de seda 4-0 a 6-0,
colocadas através da cápsula de Tenon, facilitam a exposição e a manipulação
do globo. Cria-se um flap conjuntival com base no limbo sobre 180º da face
dorsal do globo. Continua-se a dissecção para o limbo; não se deve incluir
nenhuma parte da cápsula de Tenon no flap. Uma vez que se alcance o limbo,
a tão chamada linha azul torna-se visível; essa é a junção entre córnea e a
esclera.
A abordagem corneal oferece tanto a velocidade e a ótima visibilidade
do segmento anterior e catarata. A combinação perpendicular e biselado da
incisão da córnea é recomendada. O exterior de uma meia espessura periférica
da córnea se faz com uma incisão cirúrgica com lâmina de cerca de 140 º a
180 º, dependendo do tamanho da catarata (GELATT e GELATT, 2001).
Deve-se controlar toda a hemorragia nesse ponto, preferivelmente com
um de eletrocautério de baixa temperatura ou uma coagulação em campo
úmido (WILKIE e WOLF, 2005).
Segundo Gelatt e Gelatt (2001), o fórceps intracapsular é
cuidadosamente inserido na câmara anterior com as pontas fechadas e
manipulado para o centro da lente da cápsula anterior. Uma vez que a cápsula
anterior da lente está ligeiramente levantada, é rodada no sentido horário para
iniciar o arrancamento do centro da metade a dois terços da cápsula anterior.
Realiza-se a entrada na câmara anterior com uma lâmina de bisturi
Beaver nº65 ou uma de BardParker nº11 ou com um fragmento de lâmina de
barbear; deve-se ter cuidado em não se danificar a íris ou a córnea. Ao se
entrar na câmara, o humor aquoso escapa e pode-se alargar a incisão em 150
a 180º com uma tesoura de secção corneana. Remove-se a cápsula da lente
anterior, segurando-se a cápsula da lente com as lâminas largamente abertas e
fechando-se suavemente para romper a cápsula em sua região equatorial
relativamente fraca. Alternativamente, pode-se cortar suavemente a cápsula
anterior na região equatorial antes de rompê-la em um esforço de minimizar a
forca exigida para removê-la (WILKIE e WOLF 2005).
Deve-se ter cuidado nesse ponto para evitar traumatismo da íris e do
corpo ciliar. Remove-se então o córtex e o núcleo da lente sem perfurar a
cápsula posterior do olho. Para fazer isso, coloca-se um gancho de músculo
contra o limbo exterior em posição de 180º, e aplica-se uma pressão suave.
Posiciona-se um gancho de lente em 360º da borda posterior da incisão. À
medida que o gancho de músculo empurra a lente para cima da incisão, utiliza-
se o gancho da lente para removê-lo. Inspeciona-se então a câmara anterior e
irriga-se suavemente qualquer material da lente remanescente com uma
solução salina balanceada para removê-lo. Deve-se evitar a manipulação
excessiva porque a irritação da íris aumenta significativamente a inflamação
pós-operatória (WILKIE e WOLF 2005).
Segundo Wilkie e Wolf (2005) pode-se realizar o fechamento do ferimento de
varias formas. A sutura com fio de acido poliglicolitico 9-0 (vicril), de poliglactina
(Dexon) ou nylon, com uma agulha de espátula moldada, em padrão simples,
continuo interrompido. Deve-se aprofundar essas suturas abaixo do flap
conjuntival e selar a câmara anterior. A aproximação anatômica correta nesse
ponto é obrigatória. Reforma-se então a câmara, se necessário, com uma
solução salina balanceada. Fecha-se a conjuntiva com suturas absorvíveis 7-0
em um padrão contínuo.
As desvantagens mais freqüentemente citadas incluem a necessidade
de uma ampla incisão corneana, que provoca o colapso da câmara anterior
acompanhadas de miose, dificultando a remoção de restos córtico e núcleos,
bem como mais intensa inflamação pós-operatória. Além disso, edema
corneano, uma maior freqüência de deiscências, ruptura da cápsula posterior,
vítreo apresentação, hifema, sinéquias, maior astigmatismo, maiores danos ao
endotélio corneano, mais freqüentes casos de descolamento da retina cápsula
posterior opacificação têm sido relatadas como desvantagens
comparativamente à facoemulsificação (PEREIRA, 2006).
9.1 Cuidados Posteriores
Após a cirurgia, os seguintes colírios são administrados: neomicina-
polimixina 4-6 vezes ao dia; eventualmente também atropina 1% ou pilocarpina
2% (dependendo do tamanho da pupila que se deseje) por três semanas;
dexametasona 0,1% (4-6 vezes ao dia) por 2-6 meses. Se a cápsula posterior
foi removida ou foi realizada extração intracapsular da lente, a pupila é mantida
em um diâmetro de 2-5 mm pelo uso de pilocarpina 1% a 2%. As suturas
podem ser removidas 16 a 20 dias após a cirurgia (dependendo do tecido
cicatrizado) ou deixadas (material de sutura 9-0 ou 10-0). O paciente deve
utilizar ainda colar protetor por mais cinco dias e somente sair com coleira
(gatos não devem sair de casa) (STADES,1999).
9.2 Prognóstico
Segundo Stades (1999), a taxa de sucesso para uma extração
extracapsular varia de 80 a 95%, dependendo do tipo de catarata, da
habilidade do cirurgião, do método utilizado e da cooperação (parcialmente
relacionada à idade) do paciente. Complicações freqüentes são de adesões e
catarata secundária. Em uma pequena porcentagem de casos isso pode
resultar em recorrência de cegueira.
10 RELATO DE CASO
A paciente Pitica da espécie canina, SRD, 10 anos pesando 7,700 kg, foi
levada ao HVSB, pela proprietária, pois o olho do animal estava opaco. A
proprietária relatou que a paciente era diabética.
Durante a anamnese a proprietária relatou que a paciente vinha se
batendo nos móveis de casa e mudou o comportamento. No exame
oftalmoscópio foi diagnosticada catarata madura em OU (FIGURA 22) e uveite.
Ao exame físico a paciente apresentava temperatura retal de 38,5º C,
freqüência cardíaca de 115 bpm, freqüência respiratória de 25 mpm, TPC 2’’,
normohidratado, normocorado, estado nuricional normal e comportamento
dócil. 1 Foram realizados os seguintes exames complementares: hemograma
completo e Bioquímico.
No exame bioquímico apresentaram os seguintes resultados: GAMA – GT: 19,3
UI/ L (valores de referência estão em 1 UI/ L à 16,4UI/ L), e a glicose
apresentava-se em 26 mg/ dl (valores normais estão dentro de 65 mg/ dl à 120
mg/ dl). Os demais componentes apresentavam-se dentro dos valores de
referência.
1 Atropina 1%, Allergan Prods. Farms. Ltda, São Paulo, SP
O animal foi selecionado para cirurgia de facoemulsificação por possuir
uma catarata madura em OU. Mas foi necessário o tratamento da uveíte para
que ocorresse a cirurgia.
Devido ser diabética, foi feita a administração de insulina NPA, 10 UI
SIO razão pela qual na análise da glicemia observou-se resultado abaixo dos
valores normais
OD foi escolhido para a cirurgia (FIGURA 23) usando-se como critério a
administração de colírio de atropina¹ e verificação do olho que apresentar uma
melhor midríase no dia da cirurgia.
FIGURA 23 – CATARATA MADURA EM OD
2Aproximadamente 10 dias antes do procedimento cirúrgico, a paciente
foi submetida a uma associação de colírios com lágrimas artificiais¹ e cloridrato
¹ Genteal Colírio 3mg/g 10mL hipromelose, Novartis Biociência SA. São Paulo, SP ² Cilodex ,Alcon Labs. do Brasil Ltda. São Paulo, SP ³ Atropina 1%, Allergan Prods. Farms. Ltda. São Paulo, SP 4 Still, Labs. Allergan Frumtost. São Paulo, SP 5 Vetaset, Fort Dodge Saúde Animal Ltda, Campinas, SP 6 Diazepan, 10mg/2ml, União Quím. Farm. Nacional S.A. São Paulo, SP
de ciprofloxacina e dexametasona² uma gota três vezes ao dia, sempre com
intervalo de 15 minutos entre os colírios (OU).
Após esse período a paciente foi preparada para a cirurgia de
facoemulsificação. No dia da cirurgia estava em jejum de doze horas. Então foi
iniciado o processo de dilatação pupilar, através do emprego de atropina a 1%³,
e diclofenaco sódico4 intercalados com intervalos de 20 minutos; isso foi
iniciado três horas antes do procedimento cirúrgico. Foi então realizada a
anestesia inalatória. A indução foi com Quetamina5 5mg/kg e Valium6, a
manutenção com isofluorano7. a paciente foi posicionada em decúbito dorsal,
com o plano rostral paralelo ao teto (FIGURA 24).
Após ser realizada a depilação e assepsia iniciou-se a
facoemulsificação.
FIGURA 24 - POSICIONAMENTO DO PACIENTE PARA
FACOEMULSIFICAÇÃO E
BLOQUEIO PERIBULBAR
3 Com a utilização de lidocaína a 2%¹ sem vasoconstritor, realizou-se um
bloqueio peribulbar em posição de 12, 3, 6 e 9 horas (no sentido do relógio).
7 Isoforine, Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. Itapira, SP ¹ Lidocaína 2% Ariston, Ariston Inds. Químs. e Farms. Ltda. São Paulo, SP
Foi administrado aproximadamente 0,8 ml em cada ponto para se obter uma
boa centralização do globo ocular.
Para facilitar a realização da capsulotomia, principalmente pela ausência
de reflexo de fundo de olho, corou-se a cápsula anterior com corante azul de
tripan (FIGURA 25), que é menos tóxico às estruturas intra-oculares.
FIGURA 25 - APLICAÇÃO DE AZUL DE TRIPAN PARA COLORAÇÃO DA
CÁPSULA ANTERIOR DO CRISTALINO
Pouco antes da inserção da LIO foi feito a adição de agente
viscoelástico (FIGURA 26) para proteger o endotélio corneano.
FIGURA 26 – APLICAÇÃO DE VISCOELÁSTICO PARA PROTEÇÃO
ENDOTELIAL
FONTE: KLEINER (2008).
A seguir, a paciente após a cirurgia com a lente intra-ocular já
implantada (FIGURA 27) na paciente e após a corneorrafia (FIGURA 28).
Os animais que fazem cirurgia de facoemulsificação e não colocam uma
lente intra-ocular ficam hipermetropes com + 14 dioptrias, e possuem uma
razoável visão de longe conseguindo viver muito bem, enquanto aqueles que
colocam lente intra-ocular ficam com a visão praticamente normal, recuperando
a visão de perto e com detalhes. Estudos sugerem que as opacidades
capsulares originadas pelo implante de lentes intra-oculares são menores e o
eixo visual (KLEINER, 2007).
FIGURA 27 – PÓS FACOEMULSIFICAÇÃO COM LIO IMPLANTADA
FIGURA 28 - ASPECTO FINAL DO PROCEDIMENTO APÓS
CORNEORRAFIA.
4Após o procedimento foi prescrito ao paciente uma combinação de
colírios, antibióticos e antiinflamatórios para se evitar qualquer tipo de infecção
local. Foram realizados os seguintes medicamentos:
USO OFTÁLMICO
Gatifloxacino¹ 0,03% : uma gota quatro vezes ao dia, durante 20 dias.
Atropina² 1%: uma gota BID ao dia durante 10 dias.
Trometamol Cetorolaco³ 5% - 5mg/ml : uma gota BID ao dia por 30 dias.
¹ Zymar Colírio 0, 03%, Allergan Prods. Farms. Ltda. São Paulo, SP ² Atropina 1%, Allergan Prods. Farms. Ltda. São Paulo, SP ³ Acular, Allergan Prods. Farms. Ltda. São Paulo, SP 4 Tears, Labyes. São Paulo, SP 5 Pred Fort, Labs. Allergan Frumtost, São Paulo, SP 6 Rymadil, Pfizer. São Paulo, SP
Sulfato de Condrointina4 “A” 200mg. Cloreto de sódio 9mg/ml (lagrima artificial):
uma gota BID ao dia por 25 dias.
Acetato de prednisolona5 1% uma TID vezes ao dia durante 20 dias, após usar
uma gota uma SID por mais 15 dias, e depois em dias intercalados por mais
uma semana.
Além do uso da medicação, o uso do colar elisabetano 24 horas por dia é
indispensável até a retirada dos pontos, que foi realizada apos 15 dias da
cirurgia.
USO ORAL
Carprofen 6 5mg BID ao dia por 14 dias.
10.1 Discussão
A paciente do caso relatado era uma fêmea SRD, diabética, com
catarata bilateral, 10 anos de idade. Foi necessário estabilizar a glicose para a
realização da cirurgia.
No retorno da paciente uma semana após a cirurgia, foi realizado o
exame físico e oftalmoscópio e a LIO estava com perfeita, e apresentava
discoria discreta.
Vinte dias após a cirurgia ao novo exame físico e oftalmoscópico, e a
LIO estava centralizada e o olho da paciente já estava sem discoria.
Em geral, pacientes diabéticos são bons candidatos à cirurgia de
catarata, desde que estejam livres de maiores complicações do diabetes, tais
como cetoacidose e falência renal ou hepática (SLATTER, 2005).
No caso relatado a paciente apresentava quase todos os parâmetros
normais no hemograma, e exame bioquímico. Porém alguns parâmetros
estavam alterados como: GGT e glicose (26mg/ dl). E apresentava os
seguintes sinais clínicos: alteração no comportamento por causa de falha
visual, colisão com objetos em ambientes familiares, alteração no aspecto do
olho, aparência branca, que é pior à noite, quando a pupila esta dilatada.
Segundo a literatura, são os principais sinais visualizados em cães acometidos
com catarata.
O diagnóstico do caso relatado procedeu-se a partir de exame
oftalmoscópico, e eletroretinografia, que avalia a atividade elétrica da retina em
resposta a um estímulo luminoso. O eletroretinograma é utilizado quando o
oftalmologista não consegue examinar a retina, porque a lente encontra-se
opacificada. Se a eletroretinografia for negativa, a retina não é funcional, neste
caso, a cirurgia deve ser considerada apenas para a preservação do globo
ocular, e por estética.
O tratamento realizado foi a extração por facoemulsificação, que é uma
técnica citada por vários autores como tratamento de eleição para esta afecção
Outras técnicas são realizadas para a extração da catarata, como por exemplo
a extração extracapsular.
A facoemulsificação é uma técnica de aperfeiçoamento da facectomia
extracapsular. A utilização da facoemulsificação tem algumas vantagens desta
técnica em relação às outras descritas na literatura como: pequena incisão, a
manutenções da pressão intra-ocular intra-operatória, a pouca manipulação
das estruturas internas ao globo ocular. Também o menor índice de
contaminação, a menor ocorrência de inflamação intra-ocular pós-operatória, o
menor tempo operatório e a reabilitação precoce da visão. Entre suas
limitações estão o alto custo do equipamento e maior dificuldade de
aprendizado (PIGATO et al, 2007).
O implante da lente-intraocular após a remoção da catarata em cães
ainda é motivo de controvérsias, sendo necessária a realização de estudos
adicionais, tanto quanto para avaliar a necessidade do implante quanto suas
complicações. Segundo Kleiner (2008), quando a catarata é bilateral é
necessário o uso da LIO ao menos em um dos olhos, pois sem a lente o animal
enxergará bem de longe, ao passo que de perto a visão não será muito boa.
Às vezes ocorre da cápsula toda ser removida, então não será possível
o uso da LIO, sendo que esta fica alojada na cápsula (KLEINER, 2008).
A cirurgia de catarata é muito delicada e depende muito do cuidado
intensivo no pós-operatório, juntamente com cooperação do paciente e do
proprietário para administrar a medicação necessária e cumprir os horários são
essências para o sucesso do procedimento.
10.2 Conclusão
No caso relatado a paciente que foi submetida, à facoemulsificação teve
um excelente resultado pós-operatório, recuperando a visão com algum grau
de melhora significativa para o proprietário, e para qualidade de vida do próprio
animal.
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12 Afecções causadas pelo Coronavirus em gato 12.1 Resumo A Peritonite Infecciosa Felina (PIF) é uma doença fatal em gatos,
causada por uma reação de hipersensibilidade do tipo III e/ou IV induzida pelo
vírus da PIF, um mutante do coronavírus entérico felino. A doença pode ter
caráter sistêmico ou localizar-se em qualquer órgão, principalmente no sistema
nervoso central, intestinos e olhos.
O FIV a família coronavirus felina pode causar importantes infecções em
gatos domésticos. Essas doenças são caracterizadas por um longo período de
incubação, febre, depressão, perda de apetite, emagrecimento e aumento
abdominal progressivo. A infecção das células da linhagem do monócito-
macrófago parece ser essencial na patogênese da PIF, enquanto na FIV possui
um tropismo por linfócitos, macrófagos, glândulas salivares e SNC.
Palavras chaves: PIF, Coronavírus, FIV, infecções, felino.
12.2 Introdução
A Peritonite Infecciosa Felina (PIF) é uma doença crônica de gatos
semelhante à AIDS humana causada pelo vírus da imunodeficiência felina
(FIV). pertence à família Retroviridae, da subfamília dos lentivírus, foi descrito
em 1986 por Pederson e colaboradores na Califórnia em gatos domésticos, e
foi designado de vírus T - linfotrópico (FTLP), pois foi encontrado em células
linfocíticas do sangue periférico de gatos infectados e por seu aparente
tropismo por células T in vitro (SHERDING, 2004).
Alterações relacionadas com um estado de imunodeficiência dos gatos
foram associadas com a infecção pelo vírus T - linfotrópico (FTLP). Tal como
na AIDS no humano, a infecção pelo FIV processa-se em dois tempos: uma
fase de penetração do vírus, seguida de uma fase de propagação no
organismo hospedeiro. Uma enzima viral, a transcriptase inversa, permite que
o vírus (cuja informação genética é constituída por um filamento único de RNA)
se transcreva num filamento de ADN (retro transcrição). Este se duplica e
os dois filamentos integram-se no próprio seio dos cromossomas dos linfócitos
infectados (ZANUTTO e HAGIWARA, 2007).
12.3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
VÍRUS DA IMUNODEFICIENCIA FELINA (FIV)
O FIV foi isolado originalmente em 1986 a partir de um gatil no norte da
Califórnia. Este vírus encontra-se disseminado na população desde pelo menos
os anos 1960 (SHERDING, 2004).
Lutz citado por Teixeira et al diz que o vírus da imunodeficiência felina
(FIV) e o PIF pertencem à família Retroviridae, da subfamília dos lentivírus e
acometem gatos domésticos em todo o mundo (TEIXEIRA et all, 2007).
O FIV possui um tropismo por linfócitos, macrófagos, glândulas salivares
e SNC. Este vírus infecta primariamente e destrói gradualmente populações
selecionadas de linfócitos T e a perda progressiva desses linfócitos resulta em
uma síndrome de imunodeficiência caracterizada por infecções crônicas e
recorrentes, sendo esta vitalícia e fatal (SHERDING, 2004).
As taxas mais altas de infecção têm sido encontradas em gatos machos
adultos com livre acesso às ruas, os quais, freqüentemente, apresentam
comportamento agressivo (TEIXEIRA et al, 2007).
As espécies susceptíveis incluem o gato doméstico, o leão, o tigre, a
onça-pintada, o leopardo-das-neves, o leopardo e o lince-vermelho
(SHERDING, 2004).
A infecção por FIV ocorre em gatos domésticos de todo o mundo, com
prevalências que variam de 1% a 44% e de 1% a 38%, respectivamente. No
Brasil, já foi detectada por meio de pesquisas sorológicas e pela PCR, em
gatos domésticos domiciliares e de rua, nos estados de São Paulo, Rio de
Janeiro, Rio Grande do Sul e Minas Gerais, com prevalências que variam de
menos de 2,0% a 37,5% para FIV (TEIXEIRA et al, 2007).
Os gatos machos superam em números as gatas em 3 para 1. O FIV
afeta gatos de todas as idades (a variação descrita é de 2 meses a 18 meses),
no entanto, a incidência aumenta com a idade e o FIV e mais prevalente em
gatos acima de 5 anos de idade ou mais (SHERDING, 2004).
Segundo Sherding (2004) devido ao período latente assintomático
extensivo típico dos lentivírus, a maior parte dos gatos infectados com FIV que
apresentam sinais clínicos tem mais de seis anos de idade.
A forma mais comum de transmissão do vírus é através de dentadas, em
que a saliva entra em contacto com o sangue. Ainda em estudo está a
possibilidade de transmissão através do contacto sexual, embora durante o
mesmo haja freqüentemente dentadas do macho na fêmea, aumentando o
risco de transmissão. As mães infectadas podem transmitir a doença aos
filhos, mas a transmissão depende da carga viral da mãe durante a gravidez
(PORTAL VETERINARIO, 2008).
A mordedura constitui o modo de transmissão principal do FIV. O risco
mais alto é encontrado em gatos machos intactos que se permite que vaguem
livremente fora de casa, pois a transmissão por ferimento de mordedura pode
ocorrer durante as disputas territoriais além de inoculações orais, vaginais, e
retais e através de inseminação artificial, no entanto essas vias são
improvavelmente importantes sob condições naturais (SHERDING, 2004).
Os sinais clínicos são de acordo com a fase de infecção, que são:
FASE DE INFECÇÃO PRIMÁRIA AGUDA
Este estágio começa com 4- 6 semanas após exposição. Os sinais que
podem ocorrer são: febre transitória, neutropenia e linfopenia, linfadenopatia
generalizada, também sepse, celulite, dermatite facial pustular, anemia, diarréia
e estomatite (SHERDING, 2004).
FASE DE INFECÇÃO LATENTE ASSINTOMÁTICA
Segundo Sherding pode ocorrer uma latência prolongada de duração
variável, que pode durar anos antes de ocorrerem sinais de imunodeficiência.
FASE DE INFECÇÃO TERNIMAL CRÔNICA
Infecções oportunistas recorrentes crônicas com sinais que aumentam e
diminuem e pioram progressivamente em meses a anos e podem envolver
qualquer combinação das manifestações seguintes: perda de peso e
debilitação progressiva, infecções bacterianas recorrentes crônicas, que podem
se resolver com antibióticos, mas podem recidivar, febres recorrentes de
origem desconhecida, infecções oportunistas especificas, encefalopatias
(demência, perambulação, ataques convulsivos, efeito direta no SNC),
neoplasias, manifestações oculares( figuras 29 e 30). Como uveíte anterior,
glaucoma, pars planitis, hemorragias e degeneração retinianas, falência renal
crônica (SHERDING, 2004).
FIGURA 29 – UVEÍTE DEVIDO A PIF E FIV
FIGURA 30 – UVEÍTE DEVIDO A PIF E FIV
O diagnóstico para este vírus é feito através da análise do sangue. A
existência de anticorpos específicos faz com que o teste dê positivo a FIV, mas
podem ocorrer falsos positivos ou falsos negativos e os testes feitos nas
clínicas devem ser sempre repetidos em laboratório. Gatos até os seis meses
de idade podem ter estes anticorpos provenientes do leite materno, do qual
literalmente bebem a proteção contra as doenças. Gatos em fase terminal
podem originar falsos negativos devido à inexistência de anticorpos ( PORTAL
VETERNIARIO, 2008).
O diagnóstico para FIV baseia-se geralmente na demonstração de
anticorpos sericos anti-FIV usando um dos dois formatos: ELISA, ou borrão
ocidental, Anticorpos contra FIV indicam uma exposição e uma
infecção anterior e como a infecção com FIV é vitalícia, um resultado de teste
de anticorpos de FIV positivo significa que o vírus se encontra presente no gato
e assim permanecerá por toda a vida (SHERDING, 2004).
Para o tratamento recomenda-se o isolamento dos gatos de outros
felinos. Não só porque os gatos infectados podem transmitir a doença aos
gatos saudáveis, mas porque os gatos com FIV devem estar o mais protegidos
de outros vírus que possam constituir infecções secundárias. Este isolamento
não se aplica, contudo aos donos que não correm qualquer perigo por estarem
em contacto com o gato. O isolamento dos donos pode contribuir para o
aparecimento de estrese ou depressão que acelera o avanço da doença
(PORTAL VETERNIARIO, 2008).
Mesmo que o FIV seja incurável, os gatos assintomáticos podem viver
por anos antes de desenvolver sinais clínicos, e os gatos sintomáticos podem
ser mantidos freqüentemente por muitos meses com o uso criterioso de
antibióticos para controlar infecções secundárias combinados com terapia de
suporte (SHERDING, 2004).
Segundo Sherding (2004), nenhum tratamento específico contra FIV
elimina efetivamente as infecções: quando um gato se infecta contra FIV, fica
infectado por toda a vida. Têm-se experimentado algumas drogas anti-HIV
atuais e estas são demasiadamente tóxicas nos gatos. O tratamento de gatos
infectados com FIV com o análogo nucleosídico azidotimidina (AZT), em
15mg/kg, VO ou SC, a cada 12 horas, tem produzido melhora no estado
imunológico e regressão de estomatite. O AZT pode causar anemia, por isso
gatos tratados com essa medicação devem ser monitorados com hemogramas
completos constantemente.Os gatos doentes com infecções bacterianas
relacionadas com FIV podem responder algumas vezes drasticamente a
antibióticos. Trate cada episódio de infecção à medida que ele surge, utilizando
uma orientação de cultura e antibiograma sempre que for possível. A de
estomatite deve ser tratada com metronidazol (10mg/kg, VO, a cada 12 horas)
e clindamicina (12,5mg/kg, VO, a cada 12 horas),ou prednisona (5mg/animal
VO, a cada 12 horas). O uso de fluidoterapia e suporte nutricional, conforme a
necessidade do paciente. Evitar a exposição a outras doenças infecciosas
devido a queda na resistência. Nos animais com risco de exposição, continuar
com as vacinas (nas fases iniciais, os gatos FIV-positivos responderão), mas é
preferível produtos in vitro (SHERDING, 2004).
Como o FIV está associado a lutas entre gatos, onde são trocadas
dentadas e abertas feridas, a castração do animal reduz o risco de contágio. A
castração atenua também a vontade de os gatos irem ter com fêmeas em cio e
por isso o gato terá menos vontade de ir ao exterior. Caso consiga fugir de
casa, como estão castrado, as hipóteses de enfrentar gatos vadios são
menores. A castração é aconselhada pela tanto para gatos infectados como
para gatos saudáveis (PORTAL VETERINÁRIO, 2008).
Recomendar ao proprietário não adquirir outros gatos sem saber a
procedência, e também sobre a necessidade de levá-lo ao veterinário antes de
levá-lo para casa. Também é necessário fazer testes nos gatos que já são da
casa para não passar nenhuma doença para o novo animal (SHERDING,
2004).
O vírus é pouco resistente se não estiver alojado num hospedeiro, e por
isso não são precisos cuidados especiais em relação aos objetos. Lavar os
pratos de comida e água, servem para matar o vírus que tenha sido transferido.
É necessário isolar os animais doentes dos animais sadios (PORTAL
VETERINARIO, 2007).
A melhor forma de prevenção contra FIV consiste em não permitir que
gatos perambulem livremente fora de casa (SHERDING, 2004).
PERITONITE INFECCIOSA FELINA
A peritonite infecciosa felina (PIF) é a principal causa infecciosa de
morte nos gatos. Ocorre quando o gato reage inadequadamente ao
coronavírus (FCOV). Muitos gatos são simplesmente infectados, emitem o
FCOV durante um ou dois meses, montam uma resposta imunitária, eliminam o
vírus e vivem normalmente. No entanto, por razões que ainda não se entende
totalmente, em vez de se libertarem do FCOV, alguns gatos desenvolvem a
PIF (PAIXAO et al, 2004).
Esta infecção foi descrita pela primeira vez na década de 60 e, desde
então, foram relatados casos em felinos domésticos e selvagens em todo o
mundo (OLIVEIRA, 2003).
A PIF é uma doença sistêmica progressiva e fatal dos gatos causada
pelo coronavírus felino. As lesões de PIF não se restringem ao peritônio e há
formas efusiva e não-efusiva da doença. Os macrófagos replicam o vírus e o
transportam para os tecidos-alvos, tais como peritônio, pleura, úvea, meninges
(SHERDING, 2004).
O agente etiológico foi identificado como um coronavírus, denominado
de vírus da peritonite infecciosa felina (FIPV), que é uma mutação do
coronavírus entérico felino (OLIVEIRA et al ,2003).
As cepas produtoras de PIF do coronavírus (FIPV) possuem um
tropismo por macrófagos e são antigenicamente indistinguíveis dos coronavírus
intestinais felinos (FECV), que se replicam somente nas células epiteliais
intestinais. O FIPV é aparentemente um mutante do FECV e, na maior parte
dos casos, a mutação acomete durante a replicação, dentro do trato intestinal
de gatos, que prosseguem para desenvolver a PIF.
Segundo Oliveira et al (2003), esse vírus infecta macrófagos e a
infecção é, às vezes, ajudada pelo conceito da intensificação dependente de
anticorpo, na qual a presença de imunoglobulinas contra o FECV, aumenta a
entrada do vírus em macrófagos, pela ligação do complexo antígeno-anticorpo
ao receptor.
O vírus da PIF causa uma infecção sistêmica do sistema macrofágico e
induz uma vasculite mediada por imunocomplexos disseminada e severa com
necrose e inflamação piogranulomatosa. Os anticorpos contra coronavirus
sensibilizam os gatos à PIF, e os anticorpos humorais exercem um papel
importante na patogênese da doença (SHERDING,2004).
A PIF distribui-se mundialmente entre os gatos domésticos. Afeta
também felidae exóticos, incluindo o leão, a suçuarana, o guepardo, a onça-
pintada, o leopardo, entre outros felídeos selvagens (SHERDING,2004).
Segundo Sherding (2004) o FIPV é excretado em secreções orais e
respiratórias, nas fezes e, possivelmente, na urina. A infecção ocorre através
de ingestão e, possivelmente, de inalação sob condições de contato íntimo. As
evidencias sugerem que o FIPV pode sobreviver no ambiente por até sete
semanas na forma seca, conseqüentemente, a transmissão por fomites
também constitui uma possibilidade.
A maior parte dos gatinhos se infecta com menos de 4 meses de idade,
e a PIF ocorre mais entre os 6 meses e 2 anos de idade, mas pode afetar gatos
de qualquer idade (SHERDING, 2004).
Segundo Sherding (2004), é uma infecção viral intercorrente com o vírus
da leucemia felina ou o vírus da imunodeficiência felina.
Os gatos com PIF com freqüência se apresentam inicialmente com
sinais inespecíficos e não-localizados, tais como febre, anorexia, perda de
peso, vômito, diarréia, desidratação e palidez (anemia). À medida que a
doença avança, os sinais inespecíficos progridem e os sinais clínicos são
dominados por derrames em cavidade corporal na forma ‘úmida’ da doença ou
por achados órgãos-específicos na forma sem derrame ou ‘seca’. Alguns gatos
manifestam características de ambas às formas da doença.
PIF úmida ou efusiva
Esta é a forma mais grave da doença, em que muitos vasos sanguíneos
são gravemente danificados e há acúmulo de líquido no abdômen e no tórax.
Quando os vasos sanguíneos do abdômen são afetados, a barriga do gato
incha devido à ascite (FIGURA 31). Quando são afetados os vasos sanguíneos
do tórax, observa-se hidrotórax, que impede os pulmões de se expandir e
dificultam a respiração do gato (PAIXÃO, 2004).
Na forma efusiva ou úmida da PIF, 85% dos gatos infectados
apresentam derrame inflamatório na cavidade abdominal e 35% apresentam
derrame na cavidade torácica (SHERDING, 2004).
Sherding (2004) quando ocorre peritonite, há uma distensão progressiva
e indolor do abdômen com fluido. Pode ocorrer também inchaço escrotal em
machos intactos como uma extensão direta do processo de derrame abdominal
no interior das túnicas testiculares.
A extensão da inflamação peritoneal pode envolver o TGI (vômito e
diarréia), o sistema hepatobiliar (icterícia) ou o pâncreas (vômito devido à
pancreatite). O derrame deve ser detectado por meio de palpação e percussão.
Mas deve ser confirmado por meio de radiografia e abdominocentese e uma
análise do fluido geralmente indica PIF.
Quando ocorre derrame torácico (pleurite) existe dispnéia e intolerância
a exercícios, pois há expansão pulmonar pela compressão decorrente do fluido
no espaço pleural (SHERDING, 2004).
Ainda podem ser encontrados ruídos cardíacos e pulmonares abafados
na ausculta. O derrame torácico deve ser confirmado por meio de radiografia
ou toracocentese. A análise do fluido geralmente indica PIF.
FIGURA 31 - PRESENÇA DE LÍQUIDO NA CAVIDADE ABDOMINAL
FONTE: ALVES (2004)
PIF seca ou não-efusiva
É a forma mais crônica da doença. O gato normalmente tem sintomas
vagos, tais como anorexia, perda de peso, pelagem com pouco brilho. Muitos
gatos com PIF seca tornam-se ictéricos. As mucosas encontram-se
ictéricas.em muitos casos, aparecem marcas nos olhos, geralmente na íris que
muda de cor e algumas partes podem ficar castanhas. Pode haver hifema, ou
aparecimento de depósitos brancos na córnea (PAIXÃO et al, 2004).
Cerca de 12% dos gatos com PIF não-efusiva desenvolvem sintomas
neurológicos: ataxia (desequilíbrio, incordenação motora), podendo ter
também tremores de cabeça, convulsões, o olhar pode deslocar-se em
direções diferentes sem focarem um ponto definido (PAIXÃO et al, 2004).
A forma sem-derrame se caracteriza por uma inflamação
piogranulomatosa e uma vasculite necrosante em vários órgãos. Os
piogranulomas podem ser observados como massas nodulares branco-
acinzentadas e múltiplas de tamanho variável na superfcie e dentro do
parênquima dos órgãos afetados. O derrame geralmente é mínimo ou ausente.
Os órgãos específicos afetados e o grau de insuficiência dos órgãos resultante
determinam os sinais clínicos. Pode ocorrer nefrite granulomatosa, quando
ocorre envolvimento renal extenso podem se desenvolver sinais de
insuficiência renal e azotemia. Proteinúria constitui o achado laboratorial mais
compatível na PIF renal (SHERDING, 2004).
No caso de envolvimento hepático pode ocorrer hepatite
piogranulomatosa (hepatomegalia, icterícia etc.). Anormalidades laboratoriais
podem ser bilirrubinenia e hiperbilirrubinemia. Elevações leves a moderadas de
enzimas hepáticas séricas (ALT, FA) e ácidos biliares séricos (SHERDING,
2004).
As lesões oculares da PIF são geralmente bilaterais e afetam a túnica ou
a úvea (FIGURAS 27 e 28), odendo prejudicar ou não a visão. Além desses
sinais podem ocorrer sinais nervosos, pulmonares e reprodutivos (SHERDING,
2004).
Geralmente o diagnóstico é baseado nos sinais clínicos, exames laboratoriais
(hemograma completo, bioquímica sérica, citologia, sorologia), radiografias e
biopsia (SHERDING, 2004).
Os sinais clínicos e os resultados das avaliações laboratoriais em gatos
com PIF são geralmente inespecíficos para a doença, no entanto, podem
proporcionar para um diagnostico (PAIXAO et al, 2004).
DETECÇÃO DO CORONAVÍRUS:
Existem vários testes para detectar a presença do coronavírus (PAIXÃO
et al, 2004).
O teste ELISA
Trata-se de um teste baseado na detecção de anticorpos ao
coronavírus. A detecção faz-se através de uma amostra sanguínea. O
inconveniente deste teste é que apresenta muitos falsos negativos, mas
também muitos falsos positivos. Este teste não é considerado confiável (como
todos os testes ELISA, em geral feitos no consultório veterinário, para o FIV ou
FELV).
Contagem de anticorpos
Sob este termo genérico, englobam-se todas as técnicas que consistem
em determinar a taxa de anticorpos anti-coronavírus presente na amostra
sanguínea. Contrariamente ao teste ELISA, é testada uma série de diluições da
amostra sanguínea, o que permite ter uma idéia da taxa de anticorpos. É
importante referir que a contagem obtida é variável em função do laboratório
que a pratica, o que significa que este teste também não é confiável.
Teste RT – PCR (Reação em cadeia pela polimerase)
Este teste é considerado o mais fiável para detectar a carga viral. Os
testes PCR detectam diretamente os coronavírus, ou mais exatamente o seu
material genético, o ARN. A técnica chamada de RT-PCR quantitativa permite
quantificar com grande precisão o número de partículas virais na amostra.
O teste ideal é praticado por esfregaço retal, mas também pode ser
praticado sobre uma amostra de fezes. Constitui uma "fotografia" do estatuto
do gato (excretor ou não excretor) no momento em que a amostra é colhida.
Para determinar com exatidão a negatividade de um gato, é necessário obter
cinco resultados negativos com um mês de intervalo entre si (OLIVEIRA, 2003).
Segundo PAIXAO et al (2004), nenhum teste permite dizer que um gato poderá
vir ou não a desenvolver uma PIF. Um gato pode ter um nível elevado de
coronavírus e gozar de excelente saúde e viver mais de 15 anos. Pode
igualmente evitar, eliminando o vírus em poucos meses.
A peritonite infecciosa felina é vista, de um modo geral, como uma
doença incurável. A maior parte das “convalescenças” participadas são,
provavelmente, doenças curáveis diagnosticadas como PIF. No entanto,
ocasionalmente o tratamento pode ter como conseqüência uma remissão, que
pode durar vários meses. Como a PIF é uma doença imune mediada, a terapia
inclui a supressão da resposta imunitária, normalmente com corticosteróides.
Os tratamentos antivirais só por si não prolongam muito a vida do gato e muitos
são bastante tóxicos para o animal. É também importante manter o seu estado
geral de nutrição, introduzindo vitaminas e antioxidantes. Antes de adotar
qualquer das terapias que se seguem, é essencial ter a garantia que o
diagnóstico está correto, uma vez que os medicamentos imuno-supressivos
podem agravar outras doenças, tais como peritonite bacteriana ou pleuresia
(PAIXÃO et al, 2004).
Imunossupressores
Os gatos submetidos a tratamentos com imunossupressores devem
também tomar antibióticos para proteção contra outras infecções.
Prednisolona
A prednisolona é o principal imunossupressor utilizado no tratamento da
peritonite infecciosa, é segura e faz com que o gato se sinta melhor e estimula
o apetite. A prednisolona suprime tanto a resposta humoral como a resposta
imunitária celular mediada.
Dose: 2-4mg/kg/dia por via oral, aplicar dose durante 10-14 dias, até
encontrar a dose ideal para o gato.
Talidomida
A justificativa para utilizar talidomida no tratamento da peritonite
infecciosa felina prende-se com a redução de inflamação e a resposta
imunitária humoral do coronavírus felino, deixando intacta a resposta imunitária
da célula mediada (antiviral).
Dose: 50-100/mg à noite. Não administrar durante a gravidez, pois é
teratogênico.
Interferon
Interferon omega felino
Virbagen Omega é um recombinante interferon omega felino (IFN
omega). O IFN omega foi inicialmente administrado por via subcutânea 1
MU/kg com um dia de intervalo, e depois uma vez por semana durante um
perído variável se se verificar a remissão (SHERDING, 2004).
O Interferon Omega parece surtir um efeito curativo em cerca de um
terço de gatos com PIF; bons resultados em gatos mais jovens e também gatos
com PIF não-efusiva. O IFN Omega mantém a sua potência preservado no frio
até 3 semanas, por isso deve manter-se grande parte do IFN Omega no frio até
ser necessário utilizá-lo.
Na PIF efusiva podem ser administradas 30 u.i./dia, ou doses mais
elevadas de interferon através de injeção (10, 000 – 1,000,000 u.i. por dia). Ao
fim de 6-7 semanas, se o gato ainda estiver vivo, o interferon não fará efeito
com esta dose, porque o seu organismo criou anticorpos contra esta
substância. Para obter interferon-alfa humano (Roferon ou Intron A), é
necessária uma receita. Como é óbvio, em locais onde exista interferon felino,
é preferível utilizá-lo pois será mais eficaz que o interferon humano
(SHERDING, 2004).
Vitaminas e antioxidantes
Outros medicamentos de apoio
Aspirina
Para agir como antiinflamatório e aliviar a dor.
Dose: 10mg/kg a cada 48-72 horas.
Ampicilina
A profilática antibiótica é essencial quando os gatos são submetidos a
tratamentos com imunossupressores.
Para o tratamento de PIF ocular, o uso de corticosteróides
oftalmológicos tópicos e atropina tópica para a midriase. Alguns clínicos
recomendam injeções subconjuntivais ou retrobulbares de corticóides de longa
ação (SHERDING, 2004).
Para tratamento de suporte algumas medidas são necessárias para melhorar a
qualidade de vida e possivelmente o tempo de sobrevivência como: drenagens
intermitentes da cavidade corporal (em casos efusivos), fluidoterapia
parenteral, transfusões sangüíneas em casos de anemia não regenerativa
severa (SHERDING, 2004).
A vacinação ainda é a melhor forma de prevenção. Isolamento de gatos
com sinais de PIF, controle de FeLV em gatis por meio de vacinações, testes e
remoções, permitir somente a entrada de animais soronegativos, as gatas
devem parir e amamentar seus gatinhos longe de outros gatos. Gatinhos
oriundos de gatas soropositivas devem ser desmamados cedo e isolados a
partir de sua mãe com 4-6 semanas de idade. Usar um bom manejo, por
exemplo, práticas de higiene e alimentação boas, evitar superpopulações e
limitação de contaminação feco-oral diminuem as chances de contrair a PIF
(SHERDING, 2004).
Segundo Paixão et al (2004), seja qual for o tratamento que escolha, é
importante a vigilância ao desenvolvimento do gato. No inicio é necessário
realizar hemogramas e testes bioquímicos, pesar o animal sempre, mais tarde
esses teste podem ser feitos mensalmente se o gato estiver bem. Não vale a
pena medir o título para anticorpos do FCOV mais do que uma vez por mês,
visto que não haverá uma 7diferença notória num período de tempo mais
reduzido. Quando a percentagem de hematócrito é menor que 20% e é não-
regenerativo, então provavelmente deverá recorrer-se à eutanásia, se verificar
que o gato já não tem qualidade de vida.
Evidentemente que se o gato não estiver em perigo em qualquer fase do
tratamento, será aconselhável o recurso à eutanásia. Infelizmente, os gatos
com peritonite infecciosa felina na forma efusiva normalmente só sobrevivem
alguns dias, talvez algumas semanas na melhor das hipóteses. Os gatos com
PIF não-efusiva podem sobreviver durante várias semanas ou meses. Porém,
após o início dos sintomas neurológicos, geralmente procura-se quase de
imediato a eutanásia (PAIXÃO et al, 2004).
13 RELATO DE CASO O proprietário levou o paciente Mohamed, da espécie felina, da raça
siamês com 6 anos de idade e pesando 4,5k/g ao HVSB para uma consulta,
pois percebeu que apresentava-se com a pupila eritematosa e havia dilatação
do globo ocular bilateral, e que o quadro foi progressivamente se agravando.
Ao exame físico, o paciente apresentou temperatura de 37,8º C, FC de 140
bpm, TPC de 2’’, FR de 28 mpm, e outros parâmetros normais.
¹ Clamoxil LA, Pfiezer, São Paulo, SP ² Meticorten Veterinário 5mg, Schering-Plough Vetrinaria. Cotia São Paulo ³ Vitaminthe, Virbac. São Paulo, SP
Ao exame oftalmoscópico foram observadas lesões inflamatórias na
retina (retinite), diminuição da PIO, mas a visão ainda estava boa. E uveíte, a
pupila não estava responsiva a luz (afetados os bastonetes).
Então foi solicitado exames laboratoriais para FIV, PIF, e FeLV. O
resultado para FeLV foi negativo, e para PIF e FIV foram positivos , sendo a
titulação para PIF de 1/200 (valores de referencia são: menores que 1/10).
No dia da consulta foi aplicado amoxicilina¹ na dose de 15mg/kg.
Foi prescrito prednisona² - VO na dose de 0,5mg/kg a cada 8 horas por 7
dias, após sete dias dar um dia sim outro não, depois a cada dois dias , depois
parar.
Uso de suplemento vitamínico³, 5 ml por dia.
Para o tratamento de PIF ocular, o uso de corticosteróides
oftalmológicos tópicos e atropina tópica para a midríase. Foram feitas injeções
subconjuntivais de corticóides de longa ação.
13.1 Discussão
O FIV afeta gatos de todas as idades (a variação descrita é de 2 meses
a 18 meses), no entanto, a incidência aumenta com a idade e o FIV e mais
prevalente em gatos acima de 5 anos de idade ou mais (SHERDING, 2004). O
paciente do caso relatado apresentava-se com seis anos. Alguns autores citam
que os gatos ficam com comportamento agressivo, o que não ocorreu neste
caso.
Não se sabe ao certo a idade em que o animal foi infectado, pois ainda
não havia sido feito exames para comprovar. Mas o animal só começou a
apresentar os sinais clínicos com seis anos de idade. Como descreve
Sherding, que devido ao período latente assintomático extensivo típico dos
lentivirus, a maior parte dos gatos infectados com FIV que apresentam sinais
clínicos tem mais de seis anos de idade.
O paciente pode ter sido infectado de várias maneiras, pois são muitas
as vias de transmissão, já que este animal ficava tanto em ambientes externos
quanto internos. Segundo Sherding (2004) como a mordedura constitui o modo
de transmissão principal do FIV, o risco mais alto é encontrado em gatos
machos intactos que se permite que vaguem livremente fora de casa, pois a
transmissão por ferimento de mordedura pode ocorrer durante as disputas
territoriais.
Provavelmente este animal estava em uma fase de infecção latente
assintomática, pois, não apresentava febre, anemia nem estomatite o que
segundo Sherding (2004) ocorre na fase de infecção primária aguda. Mas o
animal apresentava um sinal de uveíte que é um sinal de infecção terminal
crônica (SHERDING 2004).
O tratamento recomendado ao paciente foi o que segue na literatura,
mas ainda ressaltando ao proprietário que este tipo de infecção não têm cura.
A terapia utilizada foi com o uso de antibióticos para evitar infecções
secundárias que podem ocorrer (SHERDING, 2004). O uso de vitaminas
também foi indicado como terapia de suporte.
Como o paciente não apresentava sinais de estomatite não foi
necessário o uso de medicamentos como o metronidazol.
Este paciente também apresentou PIF e foi necessário associar alguns
medicamentos para esta afecção.
A prednisolona é o principal imunossupressor utilizado no tratamento da
peritonite infecciosa, é segura e faz com que o gato se sinta melhor e estimula
o apetite. A prednisolona suprime tanto a resposta humoral como a resposta
imunitária celular mediada (PAIXÃO et al, 2004).
O uso de complexos vitamínicos também foi indicado ao paciente, e
também medicamentos para o tratamento da uveíte que foi a base de colírios a
com corticosteróides e atropina tópica para a midríase. Foi realizado também
injeções subconjuntivais de corticóides de longa ação segundo indica a
literatura.
Alguns tratamentos que foram citados na literatura não foram de uso
rotineiro para o caso relatado como: fluidoterapia, que não foi necessária, pois
o paciente não se apresentou desidratado nem em estado debilitado. Outras
formas de medicação tanto para o FIV quanto para o PIF também não foram
utilizados (interferon, talidomida, interferon felino, etc).
13.2 Conclusão
Não existe nenhum tratamento médico que possa curar este tipo de
afecção. O tratamento utilizado é apenas de suporte, proporcionando aos
animais uma melhor condição de vida.
O tratamento para o paciente foi realizado segundo protocolos citados
pela literatura. O paciente estava em boas condições de vida, sendo que não
foi necessário o uso da fluidoterapia, que é bastante importante. Não se
descarta o uso da mesma se a condição de vida do paciente vier a piorar,
como é bastante provável de ocorrer.
Nestes casos onde na existe cura, os tratamentos somente são
realizados para proporcionar melhor qualidade de vida, mas depende dos
resultados de exames laboratoriais, se estes aparecerem muito alterados o
melhor recurso é a eutanásia. Deve-se isolar os doentes dos animais sadios,
para tentar diminuir a disseminação da doença.
14 REFÊRENCIAS
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2004. Disponível em: http://www.utp.br/medicinaveterinaria/jornadaacademica.
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de2003. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/cr/v33n5/. Acesso em:
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addie.com/Portuguese/whatisFIPport.html. Acesso em: 03/10/2008.
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da leucemia felina em gatos domésticos mantidos em abrigos no município de
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de 2007. Disponível
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09352007000400019&lng=en&nrm=iso&tlng=en. Acesso em 02/10/2008
ZANUTTO,Marcelo de Souza, HAGIWARA Mitika, Kuribayashi. Peritonite
Infecciosa Felina- Relato de Caso. Dezembro de 2007. Disponível em:
www.vetnot.famev.ufu.br/include. Acesso em: 02/10/2008.
15 CONCLUSÃO
O estágio curricular supervisionado em Medicina Veterinária foi uma
ferramenta fundamental para o aprimoramento e preparação para o mercado
de trabalho, seja qual for à área ao qual ele é voltado. Os ensinamentos e
fundamentos discutidos durante os cinco anos de Faculdade foram
complementados e auxiliados por novas fontes de ensino, permitindo ampliar
esses conhecimentos, assim como desenvolver a capacidade de avaliar e
comparar as formas com que este ensino é desempenhado em diferentes
instituições.
O convívio com a rotina de uma clínica, com os animais e com os
proprietários foi de alta relevância para o aprendizado tanto da parte didática
quanto emocional.
Portanto, este estágio permitiu aprimorar conhecimentos, além da
conduta ética e profissional, itens fundamentais à formação de todo profissional
de qualidade.
Na parte pessoal acrescentou ainda mais respeito pelos animais, pela
profissão e a vontade sempre de ajudar a amenizar o sofrimento e sempre que
for possível, salvar vidas.
