Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina...
Transcript of Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina...
![Page 1: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/1.jpg)
Davi Melo
Universidade Federal do Ceará – UFC
Faculdade de Medicina
Programa de Educação Tutorial - PET
![Page 2: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/2.jpg)
C.S.D.
49 anos
Feminino
Branca
Americana
Assistente Social
A própria paciente.
![Page 3: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/3.jpg)
“Dor de cabeça e piora da visão”
![Page 4: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/4.jpg)
Paciente relata que há aproximadamente dois
meses notou que a visão do olho direito
começou a apresentar-se levemente embaçada,
piorando bastante nos últimos dois dias;
Paciente descreve o quadro como uma
opacificação central:
“como uma sombra, que às vezes se expande”
Junto ao quadro da visão, relata dor no olho
direito ao olhar para a direita;
Nega qualquer dificuldade no olho esquerdo, ou
diplopia
![Page 5: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/5.jpg)
Refere também cefaléia pulsátil no último mês que, assim como o quadro oftalmológico, piorou nos últimos dois dias; Hemicrânio direito
Latejante
Piora com exercício
Sem alívio com acetaminophen
Não acordava a paciente
Foto e fonofobia ocasionais
Fenômenos Visuais Ocasionais: “círculos brilhantes e pequenos quadrados no centro ou abaixo do centro da minha visão”
3-7/10 na escala de dor
![Page 6: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/6.jpg)
Nas últimas três semanas, refere febre
intermitente (de até 39,5º) além de tosse
não produtiva.
No mesmo período, relata formigamento nas
mãos e “pernas pesadas”.
Nos últimos três dias, relata sensação de
calor ascendente no pescoço e cabeça, além
de diarréia.
Reclama também de dores articulares.
![Page 7: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/7.jpg)
Nega contato com qualquer pessoa com
sintomas similares
Nega ter experenciado fenômenos de
Lhermitte ou Uhthoff
![Page 8: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/8.jpg)
Geral Hipercolesterolemia
2 partos Normais, sem intercorrências
Histerectomia e ooforectomia após tumor ovariano benigno.
Neurológico Desordens de Ansiedade
Trauma na Cabeça durante tentativa de estupro
Cefaléia Tensional 1-2meses desde infância
Idade 43 Cefaléias bifrontal crônica e diária, associada com “linhas brilhantes” no seu campo de visão esquerdo, várias vezes por semana
Idade 45 Diagnosticada com Cefaléia do tipo Migrânia neste mesmo hospital
![Page 9: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/9.jpg)
Fumou por 30 anos
Nega etilismo ou uso de drogas ilícitas
• Diversos Membros da família com Migrânia
• Mãe faleceu por hemorragia subaracnóidea após
rotura de aneurisma cerebral.
• Pai Hipertenso e com história de IAM
• Avó Materna sofreu TVP aos 40 anos
• Tia sofreu AVE aos 45 anos
![Page 10: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/10.jpg)
Geral:
Paciente bem nutrida, sem alterações no exame físico,
a não ser por uma temperatura de 38ºC e
linfadenomegalia cervical, principalmente à direita.
Rash em região cervical com pequenas pústulas na
mesma região e no torso, sem edema ou
linfadenopatias adicionais
Neurológico
Alerta, atenta, orientada, mas ansiosa;
Ocasionalmente rindo inapropriadamente;
Escore 29 no MEEM;
Linguagem intacta sem apraxia ou agnosia;
![Page 11: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/11.jpg)
Neurológico
Tônus e Força Muscular preservados
Coordenação intacta, sem ataxias ou dismetrias
Sensorial intacto
Reflexos Tendinosos profundos 2+
Sinal de Hoffman e Romberg negativos
NC III-XII intactos
![Page 12: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/12.jpg)
Fundoscopia
Edema do disco ótico
direito com
microhemorragias;
![Page 13: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/15.jpg)
Laboratoriais
Glicose ---------------------------------- 163mg/dl
Hemoglobina Glicada ----------------- 5,6%
Colesterol Total ------------------------ 329mg/dl
HDL ------------------------------------------ 47mg/dl
LDL ------------------------------------------ 265mg/dl
ESR -------------------------------------- 80mm/h
ANA -------------------------------------- 40, nucleolar
Vitamina B12 --------------------------- 354pg/ml
Plaquetas ------------------------------- 373.000/mcl
![Page 16: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/16.jpg)
RNM
![Page 17: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/17.jpg)
RNM
![Page 18: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/18.jpg)
No segundo dia após a admissão, paciente recebeu Metilpredinisolona IV para tratar a possível neurite ótica.
P.L. foi realizada: WBC: 11 células (100% mononuclear)
Proteína: 28mg/dl
Glicose: 67mg/dl
Após 3 dias de Metilprednisolona, a paciente não apresentou mais febre.
Recebeu altas doses de acetaminophen para as dores de cabeça, que cederam
Visão não apresentou melhoras
![Page 19: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/19.jpg)
Recebeu alta, fazendo follow-up por telefone, e com consulta marcada para uma semana.
Consultou um médico de família que “diagnosticou” Doença de Lyme, receitando tetraciclina;
Na consulta com o neurologista do Hospital, a tetraciclina foi alterada para a doxiciclina
Sintomas visuais melhoraram
![Page 20: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/20.jpg)
1 semana depois, outra fundoscopia foi
realizada:
![Page 21: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/21.jpg)
Ao regime de Doxiciclina foi adicionado azitromicina.
Sintomas da paciente resolveram-se completamente
Paciente recusou follow-up no hospital
Uma futura análise de soro restante revelou anticorpos positivos para... Tchan tchan tchan tchan...
![Page 22: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/23.jpg)
IgG e IgM + para Doença da Arranhadura do Gato!
![Page 24: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/24.jpg)
Epidemiologia
Presente em todo o Mundo
Causada pela bacteria Gram – Bartonella henselae
Principal causa de adenopatia benigna crônica em crianças nos
EUA
Mais de 80% ocorre em < 21 anos
Mais de 90% tem história de exposição a bichanos
![Page 25: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/25.jpg)
Apresentação Clínica
Sintomas Sistêmicos
Pústulas na pele ocorrem 3-10 dias após lesão, seja por
arranhadura ou mordida;
Linfadenopatia regional , mais comumente na região
cervical, pode persistir por 2-4 meses;
Febre, indisposição, fadiga, cefaléias e faringoamidalites são
comuns;
Pode ocorrer Hepatoesplenomegalia
Podem ser observadas lesões osteolíticas ao Rx
![Page 26: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/26.jpg)
Apresentação Clínica
Sintomas Neurológicos
Relativamente infrequentes, mas quando presentes duram de
3-8 semanas após contato com animal;
Manifestação mais comum é uma Meningite asséptica
moderada, com pouca pleocitose linfocítica e proteína
levemente elevada;
Encefalites e convulsões raramente ocorrem, mas não podem
ser descartadas.;
Podem ocorrer outros sintomas como radiculite, mielite,
déficit cognitivo, e neuropatia craniana
![Page 27: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/27.jpg)
Apresentação Clínica
Imagens Neurológicas
A RNM geralmente é normal, mas pode apresentar-se
consistente com edema cerebral e, mais raramente, como
em nossa paciente, pode mostrar lesões multifocais na
matéria branca
![Page 28: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/28.jpg)
Apresentação Clínica
Achados Oculares
Em aproximadamente 50% dos casos, os sintomas oculares
são bilaterais, e podem incluir todos os seguintes:
Conjuntivite folicular
Linfadenopatia Regional
Descolamento retiniano
Retinite
Oclusão de ramo da artéria retiniana
![Page 29: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/29.jpg)
Apresentação Clínica
Manifestações Neuro-oftalmológicas
Neuroretinite é o achado neuro-oftalmológico mais comum
em infecções por Bartonella. Geralmente ocorre 1-2 semanas
após início dos sintomas e é geralmente UNIlateral;
Edema do disco ótico pode ser observado, causando
diminuição da acuidade visual;
Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como
“estrela macular”, que representa exsudatos serosos
secundários a congestão vascular ao redor da mácula.
Paralisias do III e VII NC e nistagmos já foram reportados
![Page 30: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/30.jpg)
Diagnóstico
Imunofluorescência para 3 tipos de Bartonella
Título > 1:64 indica infecção
Reação cruzada
Tratamento
Geralmente tem autoresolução em poucos meses
Acetaminophen ou AINES para febre
Tratamento de escolha: curso de 5d de Azitromicina
Outro medicamentos eficazes: Doxicilina, Amoxicilina,
tetraciclina rifampicina e ciprofloxacina.
![Page 31: Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina …fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/caso_clnico_4.pdf · Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022020305/5c5c040c09d3f24a368cc280/html5/thumbnails/31.jpg)