Davi Melo
Universidade Federal do Ceará – UFC
Faculdade de Medicina
Programa de Educação Tutorial - PET
C.S.D.
49 anos
Feminino
Branca
Americana
Assistente Social
A própria paciente.
“Dor de cabeça e piora da visão”
Paciente relata que há aproximadamente dois
meses notou que a visão do olho direito
começou a apresentar-se levemente embaçada,
piorando bastante nos últimos dois dias;
Paciente descreve o quadro como uma
opacificação central:
“como uma sombra, que às vezes se expande”
Junto ao quadro da visão, relata dor no olho
direito ao olhar para a direita;
Nega qualquer dificuldade no olho esquerdo, ou
diplopia
Refere também cefaléia pulsátil no último mês que, assim como o quadro oftalmológico, piorou nos últimos dois dias; Hemicrânio direito
Latejante
Piora com exercício
Sem alívio com acetaminophen
Não acordava a paciente
Foto e fonofobia ocasionais
Fenômenos Visuais Ocasionais: “círculos brilhantes e pequenos quadrados no centro ou abaixo do centro da minha visão”
3-7/10 na escala de dor
Nas últimas três semanas, refere febre
intermitente (de até 39,5º) além de tosse
não produtiva.
No mesmo período, relata formigamento nas
mãos e “pernas pesadas”.
Nos últimos três dias, relata sensação de
calor ascendente no pescoço e cabeça, além
de diarréia.
Reclama também de dores articulares.
Nega contato com qualquer pessoa com
sintomas similares
Nega ter experenciado fenômenos de
Lhermitte ou Uhthoff
Geral Hipercolesterolemia
2 partos Normais, sem intercorrências
Histerectomia e ooforectomia após tumor ovariano benigno.
Neurológico Desordens de Ansiedade
Trauma na Cabeça durante tentativa de estupro
Cefaléia Tensional 1-2meses desde infância
Idade 43 Cefaléias bifrontal crônica e diária, associada com “linhas brilhantes” no seu campo de visão esquerdo, várias vezes por semana
Idade 45 Diagnosticada com Cefaléia do tipo Migrânia neste mesmo hospital
Fumou por 30 anos
Nega etilismo ou uso de drogas ilícitas
• Diversos Membros da família com Migrânia
• Mãe faleceu por hemorragia subaracnóidea após
rotura de aneurisma cerebral.
• Pai Hipertenso e com história de IAM
• Avó Materna sofreu TVP aos 40 anos
• Tia sofreu AVE aos 45 anos
Geral:
Paciente bem nutrida, sem alterações no exame físico,
a não ser por uma temperatura de 38ºC e
linfadenomegalia cervical, principalmente à direita.
Rash em região cervical com pequenas pústulas na
mesma região e no torso, sem edema ou
linfadenopatias adicionais
Neurológico
Alerta, atenta, orientada, mas ansiosa;
Ocasionalmente rindo inapropriadamente;
Escore 29 no MEEM;
Linguagem intacta sem apraxia ou agnosia;
Neurológico
Tônus e Força Muscular preservados
Coordenação intacta, sem ataxias ou dismetrias
Sensorial intacto
Reflexos Tendinosos profundos 2+
Sinal de Hoffman e Romberg negativos
NC III-XII intactos
Fundoscopia
Edema do disco ótico
direito com
microhemorragias;
Laboratoriais
Glicose ---------------------------------- 163mg/dl
Hemoglobina Glicada ----------------- 5,6%
Colesterol Total ------------------------ 329mg/dl
HDL ------------------------------------------ 47mg/dl
LDL ------------------------------------------ 265mg/dl
ESR -------------------------------------- 80mm/h
ANA -------------------------------------- 40, nucleolar
Vitamina B12 --------------------------- 354pg/ml
Plaquetas ------------------------------- 373.000/mcl
RNM
RNM
No segundo dia após a admissão, paciente recebeu Metilpredinisolona IV para tratar a possível neurite ótica.
P.L. foi realizada: WBC: 11 células (100% mononuclear)
Proteína: 28mg/dl
Glicose: 67mg/dl
Após 3 dias de Metilprednisolona, a paciente não apresentou mais febre.
Recebeu altas doses de acetaminophen para as dores de cabeça, que cederam
Visão não apresentou melhoras
Recebeu alta, fazendo follow-up por telefone, e com consulta marcada para uma semana.
Consultou um médico de família que “diagnosticou” Doença de Lyme, receitando tetraciclina;
Na consulta com o neurologista do Hospital, a tetraciclina foi alterada para a doxiciclina
Sintomas visuais melhoraram
1 semana depois, outra fundoscopia foi
realizada:
Ao regime de Doxiciclina foi adicionado azitromicina.
Sintomas da paciente resolveram-se completamente
Paciente recusou follow-up no hospital
Uma futura análise de soro restante revelou anticorpos positivos para... Tchan tchan tchan tchan...
IgG e IgM + para Doença da Arranhadura do Gato!
Epidemiologia
Presente em todo o Mundo
Causada pela bacteria Gram – Bartonella henselae
Principal causa de adenopatia benigna crônica em crianças nos
EUA
Mais de 80% ocorre em < 21 anos
Mais de 90% tem história de exposição a bichanos
Apresentação Clínica
Sintomas Sistêmicos
Pústulas na pele ocorrem 3-10 dias após lesão, seja por
arranhadura ou mordida;
Linfadenopatia regional , mais comumente na região
cervical, pode persistir por 2-4 meses;
Febre, indisposição, fadiga, cefaléias e faringoamidalites são
comuns;
Pode ocorrer Hepatoesplenomegalia
Podem ser observadas lesões osteolíticas ao Rx
Apresentação Clínica
Sintomas Neurológicos
Relativamente infrequentes, mas quando presentes duram de
3-8 semanas após contato com animal;
Manifestação mais comum é uma Meningite asséptica
moderada, com pouca pleocitose linfocítica e proteína
levemente elevada;
Encefalites e convulsões raramente ocorrem, mas não podem
ser descartadas.;
Podem ocorrer outros sintomas como radiculite, mielite,
déficit cognitivo, e neuropatia craniana
Apresentação Clínica
Imagens Neurológicas
A RNM geralmente é normal, mas pode apresentar-se
consistente com edema cerebral e, mais raramente, como
em nossa paciente, pode mostrar lesões multifocais na
matéria branca
Apresentação Clínica
Achados Oculares
Em aproximadamente 50% dos casos, os sintomas oculares
são bilaterais, e podem incluir todos os seguintes:
Conjuntivite folicular
Linfadenopatia Regional
Descolamento retiniano
Retinite
Oclusão de ramo da artéria retiniana
Apresentação Clínica
Manifestações Neuro-oftalmológicas
Neuroretinite é o achado neuro-oftalmológico mais comum
em infecções por Bartonella. Geralmente ocorre 1-2 semanas
após início dos sintomas e é geralmente UNIlateral;
Edema do disco ótico pode ser observado, causando
diminuição da acuidade visual;
Hemorragias “em flama” podem estar presentes, bem como
“estrela macular”, que representa exsudatos serosos
secundários a congestão vascular ao redor da mácula.
Paralisias do III e VII NC e nistagmos já foram reportados
Diagnóstico
Imunofluorescência para 3 tipos de Bartonella
Título > 1:64 indica infecção
Reação cruzada
Tratamento
Geralmente tem autoresolução em poucos meses
Acetaminophen ou AINES para febre
Tratamento de escolha: curso de 5d de Azitromicina
Outro medicamentos eficazes: Doxicilina, Amoxicilina,
tetraciclina rifampicina e ciprofloxacina.
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