UNIPAC Universidade Presidente Antônio Carlos Faculdade de Medicina 5º período Disciplina de...

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CarlosCarlos

Faculdade de MedicinaFaculdade de Medicina55º períodoº período

Disciplina de Saúde MentalDisciplina de Saúde MentalProf.: Daniel BosiProf.: Daniel Bosi

Esquizofrenia e outros transtornos Esquizofrenia e outros transtornos psicóticospsicóticos

Esquizofrenia - históricoEsquizofrenia - histórico

Transtorno psicóticoTranstorno psicótico

Sintomas psicóticos (definição restrita): delírios e alucinaçõesSintomas psicóticos (definição restrita): delírios e alucinações

Entidade com conceito ainda em desenvolvimentoEntidade com conceito ainda em desenvolvimento

Séc I e II: delírios de grandeza e paranóia, deterioração cognitiva e Séc I e II: delírios de grandeza e paranóia, deterioração cognitiva e da personalidadeda personalidade

Idade Média: pouco interesse no estudoIdade Média: pouco interesse no estudo

Séc. XVIII e XIX: insanidade ou loucuraSéc. XVIII e XIX: insanidade ou loucura

Esquizofrenia - históricoEsquizofrenia - histórico Início do séc. XX – Emil KraepelinInício do séc. XX – Emil Kraepelin Doença maníaco-depressiva X Doença maníaco-depressiva X dementia praecoxdementia praecox

Doença maníaco-depressiva:

-atualmente: trans. Bipolar

-Remitente, recuperação intercrises

-Início tardio (quarta década)

-Melhor prognóstico social e ocupacinal

Dementia Praecox

-Psicose de início precoce (segunda década)

-Afeta cognição de forma permanente

-Pior prognóstico

-Precursor do termo esquizofrenia

Esquizofrenia - históricoEsquizofrenia - histórico Início do séc. XX - Eugen Bleuler:Início do séc. XX - Eugen Bleuler:

Kurt Schneider - conceito de Kurt Schneider - conceito de sintomas de sintomas de primeira linha:primeira linha:

-Sugeriu o nome esquizofrenia (divisão da mente)

-Nem sempre associado à demência grave

-Principal característica: cisão do pensamento e do afeto

- 4 sintomas primários (os 4 A`s): associações anormais, comportamento e pensamentos autistas, afeto anormal (embotamento afetivo) e ambivalência

-seriam patognomônicos de esquizofrenia (*)

-difusão do pensamento, inserção do pensamento e vozes que discutem e que comentam

(*) atualmente sabe-se que não são patognomônicos de esquizofrenia

Esquizofrenia - Critérios Esquizofrenia - Critérios diagnósticos DSM - IVdiagnósticos DSM - IV

A. A. Sintomas característicos:Sintomas característicos: Dois ou mais dos Dois ou mais dos seguintes sintomas, cada um dos quais seguintes sintomas, cada um dos quais presentes por frações significativas de tempo presentes por frações significativas de tempo pelo período de 1 mês (ou menos se tratados pelo período de 1 mês (ou menos se tratados com sucesso):com sucesso):

1. Delírios

2. Alucinações

3. Desorganização do pensamento (descarrilamento ou incoerência freqüentes)

4. Catatonia ou desorganização grosseira do comportamento

5. Sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia ou avolição)

(*) se delírios bizarros ou alucinação com vozes que conversem entre si ou tecem comentários sobre a pessoa ou seus pensamentos, é necessário apenas 1 sintoma


B. B. Disfunção social/ocupacional:Disfunção social/ocupacional: deterioração do deterioração do nível de funcionamento em área como trabalho, nível de funcionamento em área como trabalho, relações interpessoais, auto-cuidado (ou na relações interpessoais, auto-cuidado (ou na criança ou adolescente quando desempenho criança ou adolescente quando desempenho social, acadêmico e ocupacional não é social, acadêmico e ocupacional não é alcançado)alcançado)


C. C. Duração:Duração: sinais continuados do transtorno sinais continuados do transtorno persistem por, pelo menos 6 meses. Deve incluir persistem por, pelo menos 6 meses. Deve incluir 1 mês de sintomas que preencham o critério A 1 mês de sintomas que preencham o critério A (fase ativa), e pode incluir sintomas prodrômicos (fase ativa), e pode incluir sintomas prodrômicos ou residuais (sintomas negativos ou sintomas do ou residuais (sintomas negativos ou sintomas do critério A atenuados – crenças estranhas, critério A atenuados – crenças estranhas, experiências perceptivas fora do comum)experiências perceptivas fora do comum)


D.D. Exclusão dos transtornos esquizoafetivo e do Exclusão dos transtornos esquizoafetivo e do humor: humor: (1) ausência de episódios depressivos (1) ausência de episódios depressivos maiores, maníacos ou mistos, ocorrendo maiores, maníacos ou mistos, ocorrendo concomitantemente com sintomas da fase ativa; concomitantemente com sintomas da fase ativa; ou (2) episódios de humor foram curtos em ou (2) episódios de humor foram curtos em ralação à duração da fase ativa e residualralação à duração da fase ativa e residual


E. E. Exclusão de um problema médico geral/ com Exclusão de um problema médico geral/ com substâncias:substâncias: o transtorno não se deve aos o transtorno não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicação) ou a um problema (droga de abuso, medicação) ou a um problema médico geralmédico geral


F.F. Relação a um transtorno geral do Relação a um transtorno geral do desenvolvimentodesenvolvimento: se existe história de : se existe história de transtorno geral do desenvolvimento ou transtorno geral do desenvolvimento ou autismo, o autismo, o diagnóstico adicional de diagnóstico adicional de esquizofreniaesquizofrenia só é feito se há delírios e só é feito se há delírios e alucinações proeminentes por, pelo alucinações proeminentes por, pelo menos, 1 mês ( ou menos, no caso de menos, 1 mês ( ou menos, no caso de serem tratados com sucesso)serem tratados com sucesso)

Esquizofrenia - psicopatologiaEsquizofrenia - psicopatologiaAs 3 síndromes:As 3 síndromes:Sintomas positivos:

-Produto de um processo anormal de doença

-Delírios e alucinações

-Desorganização da linguagem

-Catatonia

-Desorganização do pensamento

Sintomas negativos

-Déficit na função normal

-Não são considerados psicóticos em si

-Retraimento social

-Anedonia (perda de prazer)

-Anergia

-Embotamento afetivo

Sintomas cognitivos

-Déficit de memória, raciocínio e concentração

-Perdas graduais

-Sintomas residuais

-Pior desempenho em testes que medem cognição

Esquizofrenia - subtiposEsquizofrenia - subtipos

1. Paranóide:

- Delírios persistentes de grandeza ou perseguiçào

- + comum

2. Indiferenciada:

-Delírios ou alucinações de qualquer tipo

-Incoerência e desorganização do comportamento

3. Desorganizada:

-Ausência de delírios sistematizados

-Incorência e afetos inadequados

4. Residual:

-Sintomas positivos são mínimos

-Sintomas negativos predominam

5. Catatônica:

-Transtorno motor é predominante

-Hiperatividade agitada ou

-↓ na atividade motora de sustentação e postura (estupor, rigidez ou posturas bizarras – flexibilidade cérea)

Esquizofrenia - etiologiaEsquizofrenia - etiologia Kraepelin, Bleuler e Freud: anormalidade biológica – Kraepelin, Bleuler e Freud: anormalidade biológica –

estudos fracassados (inclusive de Alois Alzheimer)estudos fracassados (inclusive de Alois Alzheimer)

Meados do séc. XX: resultado de transtornos na criação Meados do séc. XX: resultado de transtornos na criação dos filhos (não convincente)dos filhos (não convincente)

Efeito da Efeito da emoção expressaemoção expressa – influência no primeiro – influência no primeiro episódio, aderência e resposta do paciente ao episódio, aderência e resposta do paciente ao tratamentotratamento

Estudos genéticos: esquizofrenia como doença mentalEstudos genéticos: esquizofrenia como doença mental

Esquizofrenia - etiologiaEsquizofrenia - etiologiaEstudos genéticos:Estudos genéticos:

Pai biológico esquizofrênico

Adotados sem nenhum familiar esquizofrênico

Adotados em uma família com um dos pais com esquizofrenia

Gêmeos monozigóticos ou dizigóticos

Concordantes ou discordantes para a esquizofrenia

Conclusão: estabeleceram de forma inequívoca que existe uma base genética para esquizofrenia

Esquizofrenia - etiologiaEsquizofrenia - etiologia1. Hipótese da dopamina (DA):1. Hipótese da dopamina (DA):

2. Hipótese da serotonina (5-HT):2. Hipótese da serotonina (5-HT):

3. Hipótese do glutamato (Glu):3. Hipótese do glutamato (Glu):

-↓ DA no córtex pré-frontal: sintomas negativos e cognitivos

-↑DA em áreas límbicas: sintomas positivos

-Antipsicóticos típicos: bloqueiam receptores de dopamina

-Interações complexas entre 5-HT e DA

-Antipsicóticos atípicos: potentes antagonistas de receptores de 5-HT

-Efeitos psicóticos de alucinógenos (agonistas de 5-HT)

-↓ Glu no LCR de esquizofrênicos

-Antagonistas do glutamato causam sintomas psicóticos (ex.: ketamina)

Esquizofrenia - etiologiaEsquizofrenia - etiologiaHipótese do neurodesenvolvimento:Hipótese do neurodesenvolvimento:

-Processos patológicos que se iniciam antes que o cérebro atinja seu estado anatômico adulto, ao final da adolescência

-Ativação de circuitos neurais patológicos na adolescência ou no início da vida adulta – estresse grave

-Relações entre epilepsia do lobo temporal e esquizofrenia

-Alterações neurodesenvolvimentais produziriam maior sensibilidade a eventos estressantes e ação de drogas dopaminérgicas

Hipótese do neurodesenvolvimentoHipótese do neurodesenvolvimento

Complicações obstétricas e perinatais:Complicações obstétricas e perinatais:

Anormalidades estruturais baseadas em Anormalidades estruturais baseadas em estudos de imagem cerebral estudos de imagem cerebral in vivo:in vivo:

Estudos Estudos post-mortem:post-mortem:

-Relação entre complicações obstétricas e esquizofrenia

-Hemorragia periventricular, hipóxia e lesões isquêmicas

-Conexões neurais anormais em cérebros de esquizofrênicos

-↑ ventrículos cerebrais, ampliação das fissuras e sulcos corticais

-↓ volume de estruturas límbicas e temporais

-Perda de tecido cerebral de cerca de 5% em esquizofrênicos

-Alterações histopatológicas: problemas na migração neuronal


Anomalias dos marcadores sinápticos:Anomalias dos marcadores sinápticos:

Eventos ambientais adversos no útero:Eventos ambientais adversos no útero:

Ausência de gliose:Ausência de gliose:

- Mudanças na expressão normal de proteínas que estão envolvidas na migração de neurônios

-Probabilidade > em nascidos no final do inverno ou primavera: epidemias de influenza ou outras infecções virais

-Desnutrição materna, incompatibilidade Rh

-Gliose: tecido cicatricial do cérebro: perda tecidual, degeneração ou inflamação no cérebro desenvolvido

-Ausência de gliose em estudos post-mortem de cérebros de esquizofrênicos: perda neuronal ocorreu no período gestacional inicial (antes do desenvolvimento das células da glia)


Anomalias congênitas:Anomalias congênitas:

Disfunção neurológica biopsicossocial no Disfunção neurológica biopsicossocial no desenvolvimento:desenvolvimento:

-Agenesia de corpo caloso, estenose do aqueduto, hamartomas cerebrais, presença de cavum do septo pelúcido

-Anomalias do segundo semestre de gestação: orelhas com baixa implantação, pregas epicantais nos olhos, e espaços amplos entre 1º e 2º artelho

- Pré-esquizofrenia: postura patológica das mãos, movimentos coreoatetóides, ↓ desempenho nos testes de atenção e psicomotricidade, deterioração afetiva e social, excessiva ansiedade

Esquizofrenia - epidemiologiaEsquizofrenia - epidemiologia Afeta 1% da população adultaAfeta 1% da população adulta Comparável em todas sociedadesComparável em todas sociedades > incidência em baixo nível sócio-econômico:> incidência em baixo nível sócio-econômico:

Ligeiramente mais comum em homensLigeiramente mais comum em homens Idade de início – homens: 20anos (10-24) e Idade de início – homens: 20anos (10-24) e

mulheres: 25 anos (15-30)mulheres: 25 anos (15-30) Idade de início + precoce: pior prognósticoIdade de início + precoce: pior prognóstico

-10% dos pais também tem esquizofrenia

-Outros podem ter formas subclínicas da doença

Esquizofrenia - genéticaEsquizofrenia - genética Transtorno familiar com modo de herança Transtorno familiar com modo de herança

complexo e expressividade fenotípica variávelcomplexo e expressividade fenotípica variável Concordância entre gêmeos – dizigóticos: 14% Concordância entre gêmeos – dizigóticos: 14%

e monozigóticos 46%e monozigóticos 46% Filhos de pais esquizofrênicos – um dos pais: Filhos de pais esquizofrênicos – um dos pais:

5,6% e ambos: 46,3%5,6% e ambos: 46,3% Filhos de esquizofrênicos adotados vivendo Filhos de esquizofrênicos adotados vivendo

longe dos pais: 9,4% (controle: 1,2%)longe dos pais: 9,4% (controle: 1,2%) Modo exato de transmissão é desconhecidoModo exato de transmissão é desconhecido

Esquizofrenia – história naturalEsquizofrenia – história naturalTranstornos comportamentais Transtornos comportamentais

progressivos na infância e adolescência:progressivos na infância e adolescência: Retraimento social e Retraimento social e ↓ desempenho acadêmico↓ desempenho acadêmico Introvertido, tímido, associal (poucos amigos)Introvertido, tímido, associal (poucos amigos) Queixas somáticasQueixas somáticas HobbiesHobbies exóticos (ex.: ocultismo) exóticos (ex.: ocultismo) Pensamentos e linguagem bizarraPensamentos e linguagem bizarra Afeto anormalAfeto anormal Experiências alucinatóriasExperiências alucinatórias

Esquizofrenia – história naturalEsquizofrenia – história naturalPeríodo prodrômico:Período prodrômico:

Meses ou anosMeses ou anos ↓ ↓ função comportamental ou cognitivafunção comportamental ou cognitiva Alterações na personalidadeAlterações na personalidade Retraimento e ↓ desempenho acadêmicoRetraimento e ↓ desempenho acadêmico Perda de interesse em atividades prazerosasPerda de interesse em atividades prazerosas Comportamento obsessivo-compulsivo e rituaisComportamento obsessivo-compulsivo e rituais ↓ ↓ higienehigiene Afeto mal-humorado e monótonoAfeto mal-humorado e monótono Pensamento mágicoPensamento mágico AgressividadeAgressividade

Esquizofrenia – história naturalEsquizofrenia – história naturalEpísódio psicótico:Epísódio psicótico:

Apresentação:Apresentação:

Psicomotricidade:Psicomotricidade:

Afeto:Afeto:

-Cabelos desalinhados, ↓ higiene

-Contato pobre com entrevistador

-Posturas bizarras, comportamentos estereotipados, trejeitos faciais

-Atetose, mutismo, catatonia (agitação ou estupor)

-Negativismo, ecopraxia, flexibilidade cérea

-Incongruente com pensamento, inadequado

-Embotado ou monótono

Esquizofrenia – história naturalEsquizofrenia – história naturalEpisódio psicótico:Episódio psicótico:

Pensamento:Pensamento:

Sensopercepção:Sensopercepção:

-descarrilamento, circunstancialidade, tangencialidade, associações por ressonância, neologismos, perseveração e pobreza de conteúdo

-Ecolalia, mutismo, bloqueio do pensamento, pensamento concreto

-Delírios: persecutórios, grandeza, de referência, estar fora de controle

- Irradiação, controle ou inserção de pensamentos

-Alucinações: principalmente auditivas e visuais, mas podem ser olfativas, gustativa, tátil ou cinestésica

-Auditivas são mais freqüentes

-Intensidade variável

Esquizofrenia – história naturalEsquizofrenia – história naturalSinais neurológicos leves:Sinais neurológicos leves:

Movimentos anormaisMovimentos anormais Alterações da marcha e de reflexosAlterações da marcha e de reflexos Maneirismos, Maneirismos, ↑ ou ↓ do tônus muscular↑ ou ↓ do tônus muscular REM anormaisREM anormais Piscar freqüentePiscar freqüente DisdiadococinesiaDisdiadococinesia AstereognosiaAstereognosia ↓ ↓ discriminação direita-esquerdadiscriminação direita-esquerda

Esquizofrenia – história naturalEsquizofrenia – história naturalDéficit cognitivo:Déficit cognitivo:

Manifestação centralManifestação central Em média QI 10% mais Em média QI 10% mais ↓↓ ↓ ↓ atenção, memória operacional, visuoespacialatenção, memória operacional, visuoespacial ↓ ↓ recuperação da memória e funções executivasrecuperação da memória e funções executivas Pouca melhora com antipsicóticosPouca melhora com antipsicóticos Independente de outros sintomasIndependente de outros sintomas Pequena % apresenta déficit grave (semelhante ao Pequena % apresenta déficit grave (semelhante ao

observado em Dça de Alzheimer) observado em Dça de Alzheimer)

Esquizofrenia : exames de imagem Esquizofrenia : exames de imagem funcionalfuncional

Estudos com PET (tomografia por emissão de Estudos com PET (tomografia por emissão de pósitrons)pósitrons)

Correlação entre sintomas e padrões de fluxo Correlação entre sintomas e padrões de fluxo sanguíneo cerebral:sanguíneo cerebral:

- Sintomas negativos - ↓ fluxo no córtex parietal E e pré-frontal e ↑ n. caudado

- Sintomas positivos - ↑ fluxo no córtex temporal medial

- Síndrome de desorganização

-↑ fluxo no córtex cingulado D

-↓ fluxo no córtex pré-frontal anterior D

Esquizofrenia – diagnóstico Esquizofrenia – diagnóstico diferencialdiferencial

Transtornos do humorTranstornos do humorTranstornos psicóticos devido a uso de Transtornos psicóticos devido a uso de

substâncias ou problema médico geralsubstâncias ou problema médico geral

Outras doenças psicóticasOutras doenças psicóticasTranstornos da personalidadeTranstornos da personalidade

- Epilepsia do lobo temporal, neoplasias cerebrais, trauma frontal ou límbico, AVC, SIDA, deficiência de vit. B12, envenenamento por monóxido de carbono ou metais pesados, doença de Creutzfeldt-Jakob, encefalite por herpes, neurossífilis, hidrocefalia de pressão normal, lupus eritematoso sistêmico, entre outras

Esquizofrenia - tratamentoEsquizofrenia - tratamentoFarmacológico:Farmacológico:

Eletroconvulsoterapia (ECT):Eletroconvulsoterapia (ECT):

-Esteio do tratamento da esquizofrenia

-Antipsicóticos típicos e atípicos

-Iniciar com doses baixas e aumentar se necessário após 4 semanas

-Tratamento da crise psicótica e prevenção de novas crises

-Uso contínuo

- Pouco usada atualmente (eficácia dos antipsicóticos)

-Casos com resposta limitada às medicações ou necessidade de rápido controle de comportamento agitado

-Aplicada com anestesia geral em 6 a 12 sessões (intervalos de 1 a 2 dias)

- Necessário consentimento do paciente ou da família

Esquizofrenia - tratamentoEsquizofrenia - tratamentoTratamentos psicossociais:Tratamentos psicossociais:

Melhorar a aderência do paciente à terapia com as Melhorar a aderência do paciente à terapia com as drogasdrogas

Apoiar os pacientesApoiar os pacientes Promover habilidades de uma vida independentePromover habilidades de uma vida independente Melhorar funcionamento psicossocial e de trabalhoMelhorar funcionamento psicossocial e de trabalho Reduzir a carga dos cuidadoresReduzir a carga dos cuidadores Fornecer educação e apoio aos familiaresFornecer educação e apoio aos familiares Disponibilidade na rede SUS (CAPS)Disponibilidade na rede SUS (CAPS)

Esquizofrenia – complicações e co-Esquizofrenia – complicações e co-morbidades morbidades

Problemas para adquirir independênciaProblemas para adquirir independênciaDesenvolvimento de síndrome demencial Desenvolvimento de síndrome demencial

grave (tipo Alzheimer)grave (tipo Alzheimer)Abuso de substâncias e adição ao cigarroAbuso de substâncias e adição ao cigarro> risco de cardiopatias: IAM e arritmias> risco de cardiopatias: IAM e arritmiasRisco de suicídio (9 a 13%)Risco de suicídio (9 a 13%)

Esquizofrenia - prognósticoEsquizofrenia - prognóstico

Bom prognóstico

20 a 25 anos

Feminino

Classe média-alta

Bom desempenho ocupacional

Ausência de outros estressores

Com fator precipitante

Início agudo, tardio

Progressão rápida

Duração de meses ou menos

Sintomas positivos

Sem alteração de CT e RNM

Tratamento medicamentoso precoce

Boa resposta

Mau prognóstico

↓ 20 anos

Masculino

Classe baixa

Desempenho ocupacional irregular

Outros fatores estressores

Sem fator precipitante

Início insidioso

Progressão lenta

Duração de anos

Sintomas negativos, obsessivos

Ventrículos dilatados, atrofia cerebral

Sem tratamento medicamentoso

Má resposta

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