TRÊS FERRAMENTASPARA MENSURAR A DOR MUSCULAR

DE SEUS PACIENTES

neuroUP

www.neuroup.com.br

SUMÁRIO

1. Avaliação da dor muscular ................................................................................................................. 011.1 Então, é possível medir a dor muscular no consultório?

2. Mas por que sentimos dor muscular? ......................................................................................... 02

3. Escala visual analógica .................................................................................................................... 03

4. Algometria de pressão ..................................................................................................................... 04

5. Eletromiografia de superfície ........................................................................................................ 05

6. Base de dados normativa ................................................................................................................ 09

www.neuroup.com.br

AVALIAÇÃO DADOR MUSCULAR

ENTÃO, É POSSÍVEL MEDIRA DOR MUSCULAR NO CONSULTÓRIO?

A dor é uma experiência sensorial e emocional complexa que é processada em diversas regiõesdo nosso sistema nervoso. Esta sensação nos tira da zona de conforto, portanto, é vital para a proteção do nosso organismo.

Este assunto é de extrema relevância clínica, já que todos os profissionais de saúde recebem pacientes com esta sintomatologia, independente da sua especialidade. E, para que a dor crônica seja controlada, é fundamental que o paciente se engaje e realize uma série de mudanças com-portamentais.

Como vimos anteriormente, a dor é uma resposta pessoal e subjetiva, portanto ainda não existe uma ferramenta definitiva capaz de medir a dor de um paciente. Porém, existem diversos recur-sos com validade científica que permitem a medição da percepção dolorosa do paciente (análise comportamental) e das respostas biológicas do nosso corpo, relacionadas com a dor (análise fisiológica).

Os principais recursos utilizados para este fim são a escala visual analógica, a algometria de pressão e a eletromiografia de superfície. Neste material nós iremos falar brevemente sobre cada um destes recursos.

Por este motivo, o uso de ferramentas quantitativas aumenta o engajamento dos pacientes, além de direcionar os programas terapêuticos a objetivos e a metas individualizadas.

O objetivo deste material será abordar as principais ferramentas quantitativas para que você possa acompanhar a evolução muscular orofacial de seus pacientes no consultório.

A dor é uma percepção subjetiva, e muitos pacientes têm dificuldade em perceber a própria melhora no tratamento.

O problema é que muitos pacientes desistem ou não se comprometem com o programa de tratamento, se o seu acompanhamento for realizado com base apenas em informações quali-tativas.

www.neuroup.com.br

MAS POR QUE SENTIMOSDOR MUSCULAR?

A dor é uma reação tão complexa que pode acontecer mesmo na ausência de um fator físico que estimule o seu aparecimento. Esta resposta pode ser desencadeada em situações de ameaça em potencial (antecipação), e até mesmo quando observarmos outras pessoas em situação de risco (Figura 1).

Nesse caso, a reação ocorre pela integração com neurônios espelho. Essa adaptação nos ajuda a aprender através da experiência dos outros, e a evitar situações danosas.

Portanto, o estresse relacionado com a dor, também é capaz de exacerbar os seus efeitos e nos tornar mais susceptíveis a senti-la. Mas apesar da influência emocional, a maioria dos eventos dolorosos são desencadeados por estímulos físicos causados no nosso corpo.

Os nossos músculos sofrem diariamente com microtraumatismos, sobrecargas e esforços repetitivos. No longo prazo, estas lesões geram modificações mecânicas que podem ser causa-das por posturas inadequadas, atividades repet-itivas no trabalho, padrões incorretos de respiração e pela manutenção de um estado constante de alerta causado pelo estresse.

Estas mudanças estruturais ocasionam respos-tas inflamatórias e a sensibilização dos termi-nais nervosos (nociceptores), tornando-os mais susceptíveis a disparar potenciais de ação. Em muitos casos, até mesmo uma pequena pressão na pele, como a exercida pelas hastes dos óculos na região temporal, é capaz de desencadear uma reação dolorosa intensa. Esse tipo de dor pode ser classificada como de natureza “provo-cada”.

Figura 1. Mãe com expressão facial de dor durante a vacinação do seu filho. Fonte: blog Criatives.

?

www.neuroup.com.br

Figura 2: Neurofisiologia da dor. Imagem: h�ps://iphysio.word-press.com/2010/07/

Em outros casos, estes terminais podem ser ativados na ausência de estímulos externos, sendo caracterizando-se assim como uma dor de natureza “espontânea”. Por este motivo, alguns pacientes só relatam a dor quando estimulamos a área afetada através da palpação, enquanto outros pacientes já chegam ao consultório relatando a dor.

Esta reação autonômica faz com que os fusos musculares se tornem muito mais susceptíveis a disparar o reflexo de contração, mesmo com pequenas variações no estiramento dos músculos. A consequência é o aumento de tônus da musculatura, que é conhecida como “contração prote-tiva”.

Esta reação é natural e faz com que a pessoa evite a movimentação das estruturas lesadas. Porém, ela causa um ciclo de feedback prejudicial, no qual o aumento da tensão muscular causa dor, e, consequentemente, causa também o aumento do nível de tensão.

Estas informações dolorosas são captadas pelos nociceptores, transformadas em impulsos elétricos e enviadas ao cérebro através de vias aferentes para que sejam processadas em diversas regiões do nosso encéfalo (Figura 2). A maior parte destas vias se ramifica para o tálamo, região importante na integração sensorial do nosso cérebro. Alguns destes feixes são projetados para regiões límbicas, que são áreas relacionadas com a regulação do nosso humor, e outros para o hipotálamo, área responsável pela regulação hormo-nal e pelas reações autonômicas vincula-das ao estresse.

Esta escala consiste de pontuações de 0 a 10, no qual o profissional de saúde realiza a seguinte pergunta ao paciente: “em uma escala de zero a dez, onde zero representa ausência de dor e dez representa a maior do que o senhor (a) pode suportar, qual a pontuação para a sua dor hoje?”

Esta ferramenta é a mais utilizada em pesquisas e na clínica de profissionais que trabalham com dor (Figura 3) e avalia a percepção da dor declarada pelo próprio paciente.

ESCALA VISUALANALÓGICA

www.neuroup.com.br

Figura 4. Evolução temporal da pontuação do EVA. Fonte: so�ware Bodyfeedback ® (neuroUP, Recife, Brazil)

Apesar de ser instrumento amplamente difundido, o EVA possui um elevado componente subjetivo, e muitas vezes os resultados não são acurados pela dificuldade dos pacientes em pon-tuar a própria dor. Além disso, esta escala depende de uma resposta consciente realizada após uma tomada de decisão (atividade cognitiva).

Portanto, o paciente é capaz de manipular as respostas de acordo com a situação e os benefícios da resposta. As respostas podem ser influenciadas pela catastrofização de sintomas, por vergon-ha,medo ou receio em relação ao experimentador, ou para obter benefícios sociais.

Mas o EVA é uma escala simples, de rápida aplicação, e que nos permite ter uma visão geral sobre a intensidade e a evolução dos sintomas relatados. De forma ampla, a pontuação do EVA também pode ser classificada em leve, moderada ou intensa.

Uma forma interessante de acompanhar a pontuação do EVA é através de gráficos (Figura 4). É importante notar que, as respostas podem sofrer flutuações de um dia para outro, durante o tratamento, sofrendo influência de fatores como: eventos estressantes, variações nos ciclos hormonais, variações no humor ou uso de medicamento. De forma geral, os valores apresentam uma tendência de queda em diagonal quando o tratamento está evoluindo de forma satisfatória.

Figura 3: Escala visual analógica. Fonte: so�ware Bodyfeedback (neuroUP, Recife, Brasil)

Escala EVA

10 2 3 4 5 6 7 8 9 10

www.neuroup.com.br

O experimentador aumenta a intensidade da força exercida sobre a região gradualmente e o paciente informa o momento em que começa a sentir desconforto na estrutura. Nesse momento, o profissional anota a pressão exercida na unidade, utilizando a escala de kg/cm². Geralmente esta coleta é realizada através de um mapa com diversos pontos em cada músculo.

Além disso, alguns equipamentos também possuem um botão para que o paciente informe mais rapidamente a pressão onde a dor inicia e, desta forma, é possível reduzir a latência entre as respostas do paciente e do profissional.

As duas ferramentas apresentadas anteriormente são baseadas em aspectos comportamentais e no relato da percepção dolorosa do paciente. Mas também existem instrumentos acessíveis de medição da fisiologia relacionada com dor, e que não sofrem influência da tomada de decisão consciente do paciente.

O algômetro de pressão pode ser constituído apenas por componentes analógicos, de forma que a medição e a visualização dos resultados são realizadas apenas por aparatos mecânicos. Em outros equipamentos, o sistema de medição e análise é baseado em sistemas digi-tais integrados, permitindo a visualização dos resultados em escalas decimais (Figura 5).

Figura 5: Algômetro de pressão posicionado no músculo masseter. Fonte: Piekartz et al., 2011 (Cranio)

ELETROMIOGRAFIADE SUPERFÍCIE

ALGOMETRIADE PRESSÃO

Além do EVA, uma forma mais objetiva de avaliar a percepção dolorosa dos pacientes é com o uso do algômetro de pressão. Esse aparelho possui um sistema que mede a pressão exercida em uma ponteira em contato com a superfície do músculo testado.

www.neuroup.com.br

A principal ferramenta utilizada na análise clínica muscular é a eletromiografia de superfície (sEMG). Esta tecnologia possibilita a mensuração da atividade elétrica de superfície utilizando eletrodos, um Eletromiógrafo e um sistema de processamento (geralmente computadores, celu-lares ou tablets). Esta coleta é feita com elevada resolução temporal na escala de milissegundos. Ou seja, a cada segundo o sistema é capaz de analisar uma média 500 dados sobre os nossos músculos (Figura 6).

Figura 6. Sinais de Eletromiografia de superfície captadas na porção anterior do músculo temporal. Fonte: www.neuroup.com.br

A sEMG é uma técnica sensível a pequenas variações no tônus muscular e permite a medição em consultório de duas variáveis principais: intensidade da atividade elétrica e frequência de movimentos.

Esta técnica permite a extração de biomarcadores que auxiliam na separação de endofenótipos de pacientes com mesmo diagnóstico. Por exemplo: pacientes com Bruxismo em vigília apre-sentam padrões diferentes de predomínio de movimentos parafuncionais, dependendo do tipo de contração que ele realiza com mais frequência. Alguns pacientes realizam mais regularmente, contrações do tipo tônica (apertamento), e outros tem uma tendência a realizar contrações do tipo fásica (movimentos rápidos).

Uma forma comum de captar a sEMG é através da medição da potência muscular durante o repouso. Desta forma, os sensores são posicionados na superfície de um ou mais músculos e o participante é solicitado a permanecer em repouso por períodos de tempo determinados (10 min, por exemplo). Com base nesses sinais, é possível mensurar a potência muscular em repouso (média da atividade muscular durante toda a avaliação) e a quantidade de contrações fásicas por minuto.

www.neuroup.com.br

Figura 7. Comparação entre um participante com dor miofascial severa (EVA> 7) e um participante saudável de mesma faixa etária e gênero. A) gráfico da potência muscular de repouso no tempo. Os triângulos vermelhos indicam contrações fásicas detectadas automaticamente; B)

estatística Z-score da variável “Potência muscular de repouso” em relação à neuroUP Database. Fonte: neuroUP Database.

A potência muscular de repouso se relaciona diretamente com o nível de tônus muscular. A linha de base da atividade elétrica muscular de repouso tende a ser elevada em pacientes com dor severa, ou seja, a média da potência muscular é deslocada para cima (Figura 7). Isto ocorre quando o sistema nervoso influencia em um aumento do nível de tensão dos músculos (con-tração tônica).

Esta elevação da atividade de repouso costuma ocorrer quando sentimos dor nos músculos e/ou nos tecidos adjacentes, e também em pessoas com Bruxismo em vigília com predomínio de con-trações do tipo tônica. Esta resposta também é frequente quando o sistema autônomo paras-simpático está ativo em situações de hipervigilância e de estresse.

Para exemplificar esses padrões nós reunimos dois relatos de participantes: um diagnosticado com mialgia de subtipo “dor miofascial” e um saudável. Ambos os participantes são do sexo masculino e com idades de 45 e 47 anos, respectivamente. O primeiro relatou que a sua dor apre-sentou pontuação 8 no EVA (dor severa) no dia da coleta, e o segundo relatou pontuação 0 (leve). Na figura 7A é possível notar que a potência muscular de repouso do participante com dor mio-fascial (linha vermelha) está muito mais elevada em relação à atividade do participante saudável (azul). Isto pode ser comprovado através da estatística Z-score (clique aqui para saber mais sobre ela) que se apresentou elevada apenas para o participante com dor severa (Figura 7B).

Além da potência muscular, outra variável que pode ser extraída através da mesma atividade de repouso é a quantidade de contrações fásicas por minuto. Apesar do experimentador solicitar que o paciente permaneça em repouso, é inevitável que ele acabe realizando movimentos de acordo com o seu nível de agitação psicomotora.

www.neuroup.com.br

Figura 8. Comparação entre um participante com Bruxismo em vigília e um participante saudável de mesma faixa etária e gênero. Os triângu-los vermelhos indicam contrações fásicas detectadas automaticamente; B) estatística Z-score da variável “Contrações fásicas/minuto” em

relação à neuroUP Database Fonte: neuroUP Database.

A quantificação desses movimentos é realizada por algoritmos que contabilizam as contrações musculares rápidas (do tipo fásica). Este biomarcador tende a se apresentar elevado em pessoas com Bruxismo em vigília com predomínio de contrações do tipo fásica. Tal característica é presente em pessoas com hiperatividade psicomotora e estes picos de contrações são influencia-dos diretamente pelos movimentos parafuncionais.

Na figura 8A, é possível notar que um participante com Bruxismo em vigília (sexo masculino, 33 anos) apresentou a linha de base em nível baixo e com valores próximos à atividade do partici-pante saudável (sexo masculino, 31 anos). Esse resultado é esperado, já que a pontuação da Escala visual analógica do primeiro participante foi 1 no dia da coleta. Porém, esse mesmo partic-ipante executou uma série de movimentos parafuncionais durante a avaliação (triângulos vermelhos, Figura 8A), de forma que o Z-score foi considerado elevado em relação à neuroUP Dataase (Figura 8B).

Do ponto de vista eletrofisiológico, este subtipo de Bruxismo em vigília apresenta a potência muscular de repouso normal e o número de contrações fásicas por minuto elevado. Do ponto de vista clínico, costumam apresentar dor leve ou ausente e lesões odontológicas relacionadas com fraturas causadas pelos impactos.

De forma contrária, os pacientes com tendência ao apertamento (contrações tônicas) possuem maior chance de possuir mialgia, devido à sobrecarga de ativação dos músculos, e podem ocor-rer abfrações dentais devido à tensão causada pela força oclusal. Vale lembrar que estes sinto-mas não são específicos, e não permitem a determinação de um diagnóstico de forma isolada.

www.neuroup.com.br

É comum que haja um antagonismo entre estas duas variáveis captadas pelo EMG de repouso. Ou seja, pacientes com a Potência muscular de repouso elevada tendem a possuir um baixo número de contrações fásicas por minuto. Isto ocorre porque este estado de tônus muscular elevado tende a inibir a realização de movimentos.

A maioria dos pacientes com dor acaba desenvolvendo a chamada “cinesiofobia”, e os movi-mentos da região são evitados para que não ocorra o aumento da sensação dolorosa. Mas, em alguns casos, é possível que ambas as variáveis estejam aumentadas. Isto ocorre, por exemplo, em pessoas com Bruxismo em vigília e dor miofascial associada.

Mas como saber se o seu paciente está com estas variáveis normais ou elevadas? As informações coletadas no consultório podem ser enviadas para a nuvem e comparadas com Bases de dados normativas.

A primeira base desse tipo é a neuroUP Database. As coletas desta base foram realizadas com participantes livres de sintomas (avaliados por especialistas em DTM e dor orofacial) e que realizaram ao menos uma hora de treinamento com a técnica de Biofeedback por Eletromiogra-fia.

BASE DE DADOSNORMATIVA

As ferramentas citadas neste material são acessíveis e simples de serem utilizadas no ambiente do consultório. Esta metodologia permite uma avaliação mais individualizada dos pacientes e um acompanhamento mais preciso e científico dos seus tratamentos.

Você gostaria de utilizar esta ferramenta no seu consultório?

Entre em contato com um especialista

contato@neuroup.com.brwww.neuroup.com.br

neuroUPE-book elaborado por:

Dr. Ubirakitan MacielUbirakitan@neuroup.com.br

TRÊS FERRAMENTASPARA MENSURAR A DOR MUSCULAR

DE SEUS PACIENTES

neuroUP