Trauma abdominal

TRAUMA ABDOMINAL

Carlos R. C. Leite, MD, PhD, TCBCCirurgião Oncológico

Prof. Adjunto – Depart. Cirurgia – UFPBCirurgião da Urgência do HETSHL

Vice-mestre do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – Capítulo PB

SERVIÇO PÚBLICO FEDERALUNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA

CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICASDEPARTAMENTO DE CIRURGIA

TRAUMA ABDOMINAL

Feridas penetrantes entre o mamilo e o períneo Ocorre muitas vezes em associação com trauma

torácico Dificuldade de diagnóstico precoce ao exame físico

(trauma fechado) Avaliação pode ser prejudicada por:

Intoxicação aguda por álcool Uso de drogas ilegais Lesões que afetam o cérebro e medula Lesões de estruturas adjacentes (costela , coluna)

TRAUMA ABDOMINAL

DEFINIÇÃO ANATÔMICA DO ABDÔMEN

MECANISMOS DA INJÚRIA

AVALIAÇÃO DO TRAUMA

ABORDAGEM

DEFINIÇÃO DE ABDÔMEN

RETROPERITÔNIO

MECANISMOS DA INJÚRIA

Trauma ContusoTrauma Contuso Trauma PenetranteTrauma Penetrante

TRAUMA ABDOMINAL FECHADOCAUSAS

Atropelamento 47%Atropelamento 47%

Colisão de Veículos 27%Colisão de Veículos 27%

Queda 13%Queda 13%

Outros 13% Outros 13%

FREIRE. Trauma, FREIRE. Trauma, 20012001

TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

• Ocorre muitas vezes em associação com trauma torácico• Dificuldade de diagnóstico precoce ao exame físico

(importância da informação sobre a natureza do trauma)• Choque ou compressão contra anteparos:painel de

carro,cinto de segurança abdominal,volante de veículos,trauma em atividades desportivas,ondas de choque de explosões.

• Em crianças, comum em equipamentos de recreação(parques) e com bicicletas

• Choque por desaceleração em quedas de telhados, andaimes• Associação freqüente do trauma a fratura de bacia com

sangramento para a cavidade abdominal ou para retroperitônio,sem sinais externos de hemorragia

• Ruptura diafragmática com migração de órgãos abdominais pra o tórax e diminuição da expansibilidade pulmonar e da ventilação

TRAUMA ABDOMINAL ABERTO

• Ocorre com a solução de continuidade da parede abdominal por objetos, projéteis, armas brancas ou ruptura por esmagamentos

• Lesões produzidas por PAF: Transferência de energia

• Formação de projéteis secundários por fragmentação

• Lesões provocadas por arma branca: faca, tesoura, punhal, facão

TRAUMA ABDOMINAL FECHADOTRAUMA ABDOMINAL FECHADOESTRUTURAS ANATÔMICAS LESADASESTRUTURAS ANATÔMICAS LESADAS

Baço 37% (40-55%)Baço 37% (40-55%)Fígado 23,4% (35-45%)Fígado 23,4% (35-45%)Mesentério / Mesocólon 16,8%Mesentério / Mesocólon 16,8%Jejunoíleo 13,2%Jejunoíleo 13,2%Bexiga 9,36%Bexiga 9,36%Rins 9,3%Rins 9,3%Cólon 7,3%Cólon 7,3%Diafragma 3,9%Diafragma 3,9%

FREIRE. Trauma, FREIRE. Trauma, 20012001

Jejunoíleo 29%Jejunoíleo 29%Fígado 28%Fígado 28%Estômago 13%Estômago 13%Baço 7%Baço 7%Pâncreas 6%Pâncreas 6%Duodeno 5% Duodeno 5%

Presley Regional Trauma Center, 1990 – Presley Regional Trauma Center, 1990 – 1993)1993)

TRAUMA ABDOMINAL ABERTOTRAUMA ABDOMINAL ABERTOESTRUTURAS ANATÔMICAS LESADASESTRUTURAS ANATÔMICAS LESADAS

TRAUMA ABDOMINALAVALIAÇÃO CLÍNICA

ANAMNESE EXAME FÍSICO

Tipo de colisão, assento, dispositivos de restrição

Condições clínicas no pré –hospitalar

Tipo de arma, número de projéteis

Avaliar presença de contusões, lacerações, feridas penetrantes, corpos estranhos, eviscerações

TRAUMA ABDOMINALAVALIAÇÃO

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

PalpaçãoPalpação PercussãoPercussão AuscultaAusculta


Toques retal e vaginalToques retal e vaginal


EXPLORAÇÃO DA FERIDAEXPLORAÇÃO DA FERIDA

TRAUMA ABDOMINAL SINAIS INDICATIVOS DE LESÃO

ABDOMINAL

Fraturas de costelas inferiores Equimose de parede abdominal Ferimentos na parede abdominal,dorso

e tórax Sangramento pela uretra,vagina ou reto

The Seat Belt Sign

Nunca esqueça o dorso!!!

TRAUMA ABDOMINALAVALIAÇÃO RADIOLÓGICA

TRAUMA ABDOMINALAVALIAÇÃO RADIOLÓGICA

• Uretrografia, cistografia e urografia excretora.Uretrografia, cistografia e urografia excretora.

TRAUMA ABDOMINALAVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

• Lavagem peritoneal• USG abdominal• TC com contraste intravenoso

LAVADO PERITONEAL

1000ml/15ml/Kg (Crianca)

Refluir pelo menos 30% do liquido infundido

LAVADO PERITONEAL

LP + ≥ 10 ml de sangue Contagem de hemáceas

> 100.000/mm3

Leucócitos > 500/mm3

Amilase > 175 UI/dl Bile/ bactérias/ fibras

alimentares/Urina/Fezes/Secrecao gastroenterica

LAVADO PERITONEAL

Indicações e contra-indicações para o LavadoPeritoneal DiagnósticoIndicaçõesEmbolia pulmonar duvidosaChoque ou hipotensão inexplicávelAlteração do sensórioAnestesia geral para procedimentos extra-abdominaisLesão de medula

Contra-indicaçõesClara indicação para laparotomia exploradoraRelativa:Laparotomia exploradora préviaGravidezObesidade

Vantagens Diagnóstico precoce e sensível.Vantagens Diagnóstico precoce e sensível. Acurácia de 98%.Acurácia de 98%.

Desvantagens Invasivo. Desvantagens Invasivo. Diafragma e retroperitôneo.Diafragma e retroperitôneo.

USG (FAST)FOCUSED ASSESSMENT SONOGRAPHY IN TRAUMA

OBJETIVOS- Buscar líquido intraperitoneal livre- Rapidez e tão acurado como LPD- Também pode avaliar fígado, baço e rim- Não retardar a ressuscitação - aparelhos

portáteis na ST- Não invasivo- Baixo custo

FASTFOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY IN TRAUMA

ESPAÇO HEPATORENAL ESPAÇO ESPLENORENAL REGIÕES SUBDIAFRAGMÁTICASREGIÕES SUBDIAFRAGMÁTICAS FUNDO DE SACO DE DUGLASFUNDO DE SACO DE DUGLAS SACO PERICÁRDICOSACO PERICÁRDICO

Vantagens e desvantagens da USG

VantagensNão invasivaNão necessita de radiaçãoÚtil na sala de ressucitação ou no departamento de emergênciaPode ser repetidaUsada durante a avaliação inicialBaixo custo

DesvantagensDepende do examinadorObesidadeFalsos - : lesões peritoneais ou de vícera ocaBaixa sensibilidade p/ liquido livre < 500 ml

FASTFOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY IN TRAUMA

TC DE ABDÔMEN TOTAL

Indicações e contraindicações para TC deAbdomeIndicaçõesTrauma fechadoEstabilidade hemodinâmicaExame físico normal ou não confiávelMecanismo:Traumatismo duodenal e pancreático

Contra-indicaçõesClara indicação para laparotomiaInstabilidade hemodinâmicaAgitaçãoAlergia ao meio de contraste

É o método mais usado para avaliar o paciente estável com traumatismo abdominal fechado

Retroperitônio é melhor avaliado


Líquido livreLíquido livre 80%80% 42%42%

PneumoperitôneoPneumoperitôneo 78%78% 94%94%

Hematoma de Hematoma de mesentériomesentério

34%34% 54%54%

Edema de parede de Edema de parede de alçaalça

55%55% 51%51%

(Pal, J.D. Arch Surg, 2002)(Pal, J.D. Arch Surg, 2002)

• Diagnóstico tomográfico de lesão de víscera oca:Diagnóstico tomográfico de lesão de víscera oca: Achado Sensibilidade EspecificidadeAchado Sensibilidade Especificidade

Trauma Abdominal Fechado – EstávelTrauma Abdominal Fechado – Estável

NormalNormal

ObservaçãoObservação e e exame físicoexame físico

Líquido livreLíquido livre

C.T. C.T. abdominalabdominal

USGUSG

NormalNormal

Alteração do Alteração do nível de nível de

consciênciaconsciência

C.T. CrânioC.T. Crânio

Trauma Abdominal Fechado – EstávelTrauma Abdominal Fechado – Estável

Tomografia computadorizada Tomografia computadorizada

Líquido livreLíquido livre

Ausência de lesão em órgão sólidoAusência de lesão em órgão sólidoLesão víscera ocaLesão víscera oca Líquido livreLíquido livre

Lesão de órgão sólidoLesão de órgão sólido

Tratamento Tratamento conservadorconservador

Exame físico seriadoExame físico seriado

Irritação peritonealIrritação peritonealInstabilidade Instabilidade

hemodinâmicahemodinâmicaLAPAROTOMIALAPAROTOMIA

Alteração nívelAlteração nívelConsciência / Consciência /

TRMTRM

AlertaAlerta

LPDLPD Exame físicoExame físico

ObservaObservaObservaObserva

__++

__


Vantagens e desvantagens da TC deAbdome

VantagensAvaliação adequada do retroperitônioTratamento não-crúrgico das lesões de órgãos sólidosAvaliação da perfusão renalNão invasivoAlta especificidade

DesvantagensPessoal especializadoEquipamentoDuração: helicoidal/convencionalLesões de víscera ocaCusto

FRATURA DE BACIA+LESAO DE BEXIGA

ABORDAGEM

A Vias Aéreas e controle da coluna cervical AirwayB Respiração e ventilação BreathingC Circulação e controle da hemorragiaCirculationD Status neurológico DisabilityE Exposição Exposure

"A vítima de trauma morre de hemorragia nas "A vítima de trauma morre de hemorragia nas primeiras 48 horas ou tardiamente em conseqüência de primeiras 48 horas ou tardiamente em conseqüência de

infecção"infecção"

"A vítima de trauma morre de hemorragia nas "A vítima de trauma morre de hemorragia nas primeiras 48 horas ou tardiamente em conseqüência de primeiras 48 horas ou tardiamente em conseqüência de

infecção"infecção"Ferimento PenetranteFerimento Penetrante

Trauma ContusoTrauma Contuso

Lesões Abdominais que Comprometem Circulação Lesões Abdominais que Comprometem Circulação

Vísceras Vísceras MaciçasMaciças

Grandes Grandes VasosVasos

Fratura de Fratura de QuadrilQuadril

REPOR AS PERDAS!REPOR AS PERDAS!

GRAVIDADE DO SANGRAMENTOCLASSES DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda Sanguínea (ml)

Até 750 750-1500 1500-2000 > 2000

Perda Sanguínea (% VS)

Até 15% 15-30% 30-40% > 40%

Freqüência de pulso < 100 > 100 > 120 >140

PA N N ↓ ↓

Pressão de pulso (mmHg)

N ou ↑ ↓ ↓ ↓

FR 14-20 20-30 30-40 >35

Diurese (ml/h) > 30 20-30 5-15 desprezível

Estado mental /SNC Levemente ansiosoModerado ansioso

Ansioso, confuso

Confuso, letárgico

Reposiçao volêmica cristalóide cristalóideCristalóide

sangueCristalóide e sangue

Suporte hemodinâmico Valor

PAM 60-70mmHg

PCP (encunhada) 15-18mmHg

Manter a oferta de oxigênio

Hemoglobina 10g/dl

SaO2 92%

Tratar a disfunção orgânica

Lactato 2,5mM

Diurese 1,0ml/Kg/min

TRATAMENTO DO CHOQUEOBJETIVOS IMEDIATOS

CHOQUE HIPOVOLÊMICOTRATAMENTO

CHOQUE HIPOVOLÊMICOTRATAMENTO

CRISTALÓIDES

COLÓIDES

SANGUE E SEUS DERIVADOS

CRISTALÓIDESPROPRIEDADES

São líquidos isotônicos com o plasma humano.

Somente ¼ do volume infundido permanece no intravascular após 1 hora.

Bom expansores de volume Melhoram o débito cardíaco e a pressão

arterial 2-3l no adulto/20ml/kg criança

CRISTALÓIDESTIPOS

RINGER LACTATO SF À 0,9%

CRISTALÓIDESTIPOS

Eletrólitos mEq/l SF 0,9% RLactato

Na 154 130

Cl 154 109

K - 4

Ca - 3

Lactato - 28

Osmolaridade 308 273

pH 5,0 6,5

CRISTALÓIDESTIPOS

SF À 7,5%

65ml

+35ml

Cristalóide Colóide

Retenção intravascular

Mínima Razoável

Edema periférico Comum Possível

Edema pulmonar Possível Presente

Excreção Fácil Lenta

Reação alérgica Ausente Presente

Custo Mínimo Considerável

CRISTALÓIDES x COLÓIDES

INDICAÇÃO FORMAL DE LAPAROTOMIA

• Distensão abdominal e hipotensão arterialDistensão abdominal e hipotensão arterial• Sinais óbvios de lesão de víscera abdominalSinais óbvios de lesão de víscera abdominal

• Hematêmese Hematêmese • ProctorragiaProctorragia

• Lesão diafragmática à palpaçãoLesão diafragmática à palpação• Penetração de projétil de arma de fogoPenetração de projétil de arma de fogo

• Evisceração Evisceração

• Distensão abdominal e hipotensão arterialDistensão abdominal e hipotensão arterial• Sinais óbvios de lesão de víscera abdominalSinais óbvios de lesão de víscera abdominal

• Hematêmese Hematêmese • ProctorragiaProctorragia

• Lesão diafragmática à palpaçãoLesão diafragmática à palpação• Penetração de projétil de arma de fogoPenetração de projétil de arma de fogo

• Evisceração Evisceração • USG ou LPD positivosUSG ou LPD positivos

• PeritonitePeritonite

ESTABILIZAÇÃO DO QUADRIL

NUNCA RETIRAR OS OBJETOS ENCRAVADOS

TRAUMA HEPÁTICO

Escala de Lesão do FígadoAssociação Americana de Cirurgia do Trauma

GRAUGRAU DescriçãoDescrição Tipo de lesãoTipo de lesão

II

HematomHematoma a LaceraçãLaceraçãoo

Subcapsular, não expansivo,<10% de área de Subcapsular, não expansivo,<10% de área de superfíciesuperfícieCapsular, não sangrante, <1cm de profundidade no Capsular, não sangrante, <1cm de profundidade no parênquimaparênquima

IIII

HematomHematomaaLaceraçãLaceraçãoo

Subcapsular 10-50% superfície intra-Subcapsular 10-50% superfície intra-parenquimatosa, não expansivo e <10cm de parenquimatosa, não expansivo e <10cm de diâmetro.diâmetro. Capsular, sangramento ativo,1-3cm de Capsular, sangramento ativo,1-3cm de profundidade no parênquima <10cm de extensão.profundidade no parênquima <10cm de extensão.

GRAUGRAU DescriçãoDescrição Tipo de lesãoTipo de lesão

IIIIII

HematomHematomaaououlaceraçãolaceração

Subcapsular > 50 % de superfície ou expansivo, Subcapsular > 50 % de superfície ou expansivo, hematoma subcapsular roto com sangramento hematoma subcapsular roto com sangramento ativo >10cm ou expansivo.ativo >10cm ou expansivo.>10 de profundidade no parênquima.>10 de profundidade no parênquima.

IVIVHematomHematoma ou a ou laceraçãolaceração

Hematoma parenquimatoso, sangramento ativo.Hematoma parenquimatoso, sangramento ativo.Lesão de parênquima 25-75% do lobo hepático ou Lesão de parênquima 25-75% do lobo hepático ou 1-3 segmentos de Couinaud dentro de um único 1-3 segmentos de Couinaud dentro de um único lobo.lobo.

VVLaceraçãLaceração ouo ouVascularVascular

Rotula parenquimatosa >75% do lobo hepático ou Rotula parenquimatosa >75% do lobo hepático ou > 3 segmentos de Couinaud dentro de um único > 3 segmentos de Couinaud dentro de um único lobo.lobo.Lesões venosas justa-hepaticas ( veia cava Lesões venosas justa-hepaticas ( veia cava inferior retro-hepatica ou veias hepáticas na inferior retro-hepatica ou veias hepáticas na porção central do fígadoporção central do fígado

VIVI VascularVascular Avulsão hepáticaAvulsão hepática

Escala de Lesão do FígadoAssociação Americana de Cirurgia do Trauma

LESÃO HEPÁTICAEPIPLONPLASTIA DE GRAHAM

TRAUMA HEPÁTICO

CLAMPEAMENTO DO PEDICULO HEPATICO

MANOBRA DE PRINGLE

TRAUMA ESPLÊNICO

TRAUMA ESPLÊNICOLESÃO ESPLÊNICAEPIPLONPLASTIA DE GRAHAM

Imersão em solução de Ringer lactato á 0ºC

LESÃO ESPLÊNICAAUTO-IMPLANTE ESPLÊNICO

3cm

2cm 2cm

±10g

Implante de fragmentos esplênicos no omento maior

Confecção da bolsa omental

LESÃO ESPLÊNICAAUTO-IMPLANTE ESPLÊNICO

LESÃO VASCULAR (VCI)

LESÃO VASCULAR ART. ILIACA

LESÃO VASCULARENXERTO DE SAFENA

TRAUMA DE INTESTINO DELGADO

VÍDEOLAPAROSCOPIA

É muito limitado, invasivo, e dispendioso

Acredita-se que seja o melhor método para

avaliar lesões diafragmáticas em

traumas toraco abdominais penetrantes.

VÍDEOLAPAROSCOPIA

DAMAGE CONTROL PRINCÍPIOS DO 1º PROCEDIMENTO

CONTROLE DA HEMORRAGIA

PREVENÇÃO DA CONTAMINAÇÃO

PROTEÇÃO CONTRA NOVAS LESÕES

DAMAGE CONTROL

DAMAGE CONTROLALGORITMO

DAMAGE CONTROL

Prof. Carlos R. C. Leite, MD, PhDE-mail: [email protected]

Trauma abdominal

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