TRAUMA

ABDOMINAL Franciglecia Barboza Lopes

Objetivos

• Avaliação da cena para determinar o nível de suspeita de lesão abdominal

• Utilizar a avaliação secundária para indicar a presença de sangramento intra-abdominal

• Relacionar os sinais externos de trauma com a possibilidade de lesão em órgãos abdominais específicos

• Compreender as decisões e tratamento no local apropriadas para os doentes com suspeita de trauma abdominal, incluindo as vítimas com objetos encravados e eviscerações.

Objetivos

• Tratamento do trauma abdominal

Cenário

• Você encontra um rapaz, de ~ 20anos, que pediu ajuda.

Ele afirma que estava andando com o cachorro, quando

sofreu um episódio de quase-síncope. Diz que sente dor

moderada na porção inferior esquerda da caixa torácica

ao respirar profundamente e queixa-se de um pouco de

dificuldade para respirar. Tem um discreto odor de álcool.

Continuando a anamnese, você descobre que o doente e

seus amigos passaram a noite jogando bilhar e bebendo

cerveja em um bar próximo.

Cenário

• Durante a noite, ele e o amigo começaram a brigar, e ele

recorda-se de ter levado um soco nas costelas inferiores

do lado esquerdo. Logo depois, voltou para casa e

adormeceu, até que o cachorro o acordou, cerca de 6h

depois. Enquanto levava o cão para passear, o doente

ficou bastante tonto e fraco.

Cenário

• Ele apresenta via aérea permeável, FR: 28

ventilações/minuto, FC: 124 bpm e PA de 94/58 mmHg. A

pele está pálida e diaforética. Tem dor a palpação das

costelas inferiores esquerdas. O abdome não está

distendido e é flácido, mas o doente manifesta dor à

palpação e defesa voluntária no quadrante superior

esquerdo. Não tem equimose nem enfisema subcutâneo.

Introdução

• Lesões abdominais não reconhecidas

• Limitações das avaliações pré-hospitalares

• Biomecânica, história e exame físico

• Perda maciça de sangue são a principal causa de morte

• Ausência de sinais e sintomas não descartam trauma

abdominal

Anatomia

Anatomia

Anatomia

Anatomia

Fisiopatologia

• Órgãos sólidos e vasculares (fígado, baço, aorta e

cava): causam sangramentos

• Hipovolemia →choque

• Órgãos ocos (intestino, vesícula biliar, bexiga):

derramam conteúdo na cavidade • Liberação de ácidos, enzimas, bactérias → Peritonite →SEPSE

• Obs:urina e bile geralmente são estéreis, logo não causam

peritonite com tanta rapidez.

Fisiopatologia

• Ferimentos penetrantes

-mais evidentes

-lesões em múltiplos órgãos

-trajetória pode ajudar na identificação da lesão

-lesões com penetração em outras partes podem atingir o

abdome

Fisiopatologia

• Trauma fechado

-mais difíceis de diagnosticar

-por compressão: lesão de órgãos pela pressão contra

objetos sólidos

-por cisalhamento: lesão pela tração exercida sobre

ligamentos de fixação

-fraturas de bacia

Fisiopatologia

compressão → aumento da pressão → ruptura do diafragma

→Órgãos herniados comprometem a expansão pulmonar

Avaliação

• Para avaliar o índice de lesão abdominal, deve-se levar

em consideração:

-Biomecânica

-História

-Exame físico

Avaliação

• Biomecânica

-mecanismo do trauma

-Ferimentos penetrantes

→Arma branca: apena 15% necessitam de cirurgia, atinge mais o fígado(40%)

→Arma de fogo: 85% necessitam de cirurgia, atinge mais o intestino delgado(50%)

-Trauma fechado

→Por compressão ou cisalhamento

→Acidentes automobilísticos, quedas, agressões físicas..

Avaliação

• História

• S: sintomas

• A: alergias

• M: medicações

• P: passado médico e antecedentes cirúrgicos

• L: líquidos e alimentos

• A: ambiente e eventos que precederam o trauma

Avaliação

• História

-Para colisões de veículos deve-se perguntar:

→tipo de colisão e a posição do doente

→danos do veículo e tempo de retirada

→uso de dispositivos de segurança

Avaliação

• História

-Para ferimentos penetrantes deve-se perguntar:

→tipo de arma

→número de vezes que o doente foi atingido

→quantidade de sangue no local

Avaliação

• Exame físico Avaliação Primária

• Alteração na avaliação da respiração e da circulação.

- choque inicial compensado: discreto aumento da FR

- choque hipovolêmico grave: taquipneia acentuada

- ruptura do diafragma: compromete a ventilação/ ruídos hidroaéreos no tórax.

• O indicador mais confiável de sangramento intra-abdominal é a presença de choque de origem não explicada.

Exame físico

Avaliação Secundária •Inspeção: - Exposição

- Busca por lesões e alterações(partes moles)

- Distendido ou plano?

1,5L de sangue pode não distender o abdome

Equimoses

Escoriações intensas

Distensão

Contusões

Abrasões

Exame físico

Exame físico

Exame físico

• Palpação:

- Defesa involuntária?

- Descompressão brusca dolorosa?

- Evitar palpação profunda!

- Instabilidade pélvica? Pressiona-se anel pélvico

-Dor:

• Informações não confiáveis ou resposta alterada: • TCE

• Álcool

• Crianças e idosos

• Lesões outras que desviem a atenção

Exame físico

Exame físico

• Ausculta: não está indicada

• Percussão: dor à percussão pode indicar peritonite

Tratamento

• Transporte rápido para o hospital mais próximo

• Oxigênio suplementar(manter saturação em 95% ou

mais)

• Hemorragias: compressão direta ou por curativos

• Imobilização

Tratamento

• Obtenção de acesso venoso( PA x sangramento:

equilíbrio). Qual a pressão sistólica desejável?

• Calça pneumática antichoque( transportes prolongados)

• Pensar em cirurgia: hipotensão ou sinais peritoneais,

evisceração ou objetos encravados

Tratamento

• Fígado e vias biliares

• O fígado é comumente lesado

• Tratamento não cirúrgico: • Paciente estável, consciente, sem peritonite, lesão de baixo grau

• 80% dos traumas hepáticos contusos

• Tratamento cirúrgico: • Traumas penetrantes e fechados que não se enquadram nos

critérios acima

• Trauma de vesícula biliar: colecistectomia

Tratamento

• Baço

• O baço é o órgão mais frequentemente afetado no

trauma fechado (40-55%)

• Lesão sempre suspeitada

• FAST: ecotextura heterogênea ; TC com hematoma

• Condutas:

• Esplenectomia parcial ( sepse fulminante pós-esplenectomia)

• Esplenectomia total

• Resposta imune diminuída

• Aumenta risco de sepse

• Vacina pneumocócica polivalente indicada

Tratamento

• Intestino Delgado -Um dos principais órgãos acometidos

-Atingido em cerca de 50% dos ferimentos penetrantes

-Escape de conteúdo na cavidade

• Peritonite aguda

-Sinal do cinto de segurança

Exames complementares

• Radiografia:

• Trauma fechado

- Raio-X lateral da coluna cervical;

- Raio-X ântero-posterior de tórax;

- Raio-X de pelve

•Trauma penetrante

-Instabilidade hemodinâmica: laparotomia

-Estável + lesão toraco-abdominal → raio-x em ortostase:

hemotórax, pneumotórax ou pneumoperitôneo.

Exames complementares

• Lavado peritoneal diagnóstico(LPD)

-invasivo

-para traumas multissistêmico e hemodinamicamente

instável

-se no aspirado conter sangue, conteúdo gastrointestinal,

fibras ou bile: laparatomia

Exames complementares

• Ultrassonografia (US) – FAST

-Indica a presença de líquido na cavidade abdominal

-rápido, portátil e não invasivo

-Prejudicado por obesidade, interposição de gás...

-Observador-dependente

-não identifica a lesão, apenas a presença de líquido

Exames complementares

• Tomografia computadorizada

-avaliar lesões em órgãos parenquimatosos e em ossos

-quantificar líquido livre no abdome

-exige remoção do doente e tem elevado custo

-o paciente tem que estar hemodinamicamente estável

Considerações especiais

• Objetos encravados

-nunca retire o objeto

-para retirar: identificação radiográfica, reposição de

sangue e equipe cirúrgica disponíveis e prontas

-se necessário: imobilização do objeto e compressão direta

-apoio psicológico

Considerações especiais

• Evisceração

-não colocar o tecido eviscerado de volta

-proteger a parte eviscerada: cobrir com curativo limpo e

umedecido com soro

-apoio emocional: evitar choros e gritos

Cenário

• Você encontra um rapaz, de ~ 20anos, que pediu ajuda.

Ele afirma que estava andando com o cachorro, quando

sofreu um episódio de quase-síncope. Diz que sente dor

moderada na porção inferior esquerda da caixa torácica

ao respirar profundamente e queixa-se de um pouco de

dificuldade para respirar. Tem um discreto odor de álcool.

Continuando a anamnese, você descobre que o doente e

seus amigos passaram a noite jogando bilhar e bebendo

cerveja em um bar próximo.

Cenário

• Durante a noite, ele e o amigo começaram a brigar, e ele

recorda-se de ter levado um soco nas costelas inferiores

do lado esquerdo. Logo depois, voltou para casa e

adormeceu, até que o cachorro o acordou, cerca de 6h

depois. Enquanto levava o cão para passear, o doente

ficou bastante tonto e fraco.

Cenário

• Ele apresenta via aérea permeável, FR: 28

ventilações/minuto, FC: 124 bpm e PA de 94/58 mmHg. A

pele está pálida e diaforética. Tem dor a palpação das

costelas inferiores esquerdas. O abdome não está

distendido e é flácido, mas o doente manifesta dor à

palpação e defesa voluntária no quadrante superior

esquerdo. Não tem equimose nem enfisema subcutâneo.

Resolução

• Quais são as possíveis lesões desde doente?

• Quais são as prioridades de tto?

• Há sinais de peritonite?

Resolução

• Dor à palpação das costelas inferiores esquerdas e do

quadrante superior esquerdo do abdome:lesões torácicas

e/ou em órgãos abdominais.

• Os sinais vitais: choque hipovolêmico? Hemotórax?

Sangramento intra-abdominal?

• Dor a palpação das costelas: fratura das costela e

Laceração de baço(hemorragia intraperitoneal).

Resolução

• Deve-se:

- administrar oxigênio

- imobilizar p/ transporte

- acesso venoso

- administrar solução cristalóide

Conclusões

• As lesões intra-abdominais, muitas vezes, acarretam

risco de vida;

• O mecanismo de trauma, em combinação com sinais de

trauma abdominal, deve aumentar o índice de suspeita

do socorrista;

• Tto inclui: oxigenação, controle da hemorragia e rápida

imobilização para transporte;

Conclusões

• Reanimação balanceada com soluções cristaloides;

• Intervenção cirúrgica de emergência

Referências

• PHTLS, 7ª edição.

• Fundamentos da Cirurgia Digestiva – Edições UFC