Trauma Abdominal
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TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL
•TRAUMA ABDOMINAL → MORTE PRECOCE
(HEMORRAGIAS) → EMERGÊNCIA;
• A maioria dos casos não há risco de morte imediata;
•É IMPRESCINDÍVEL UM DIAGNÓSTICO RÁPIDO E
PRECISO, PARA CONTER AS LESÕES E DIMINUIR A
MORBIDADE;
•Os ferimentos contusos (trauma fechado) não se
relacionam com a gravidade do traumatismo e associam-se
com lesões multisistêmicas tornando seu diagnóstico mais
complexo;
•Lesões de vísceras ocas por trauma contuso
frequentemente de diagnóstico tardio → ↑ morbi-
mortalidade.
TRAUMA ABDOMINAL
•No trauma Abdominal fechado: mecanismo de lesão é
indireto;
•Os órgão mais lesados são os com cápsula, os ocos com
paredes frágeis, os com maior conteúdo líquido interno e os
com ligamentos mais firmes e numerosos;
•A energia cinética liberada obedece à fórmula mv²/2,
onde m corresponde à massa e v à velocidade;
•Os órgãos mais acometidos em ordem: baço, fígado,
mesos, jejuno-íleo, bexiga, rins, cólon, diafragma;
•As vísceras que mais dificilmente rompem-se, devido a
sua resistência, são o estômago e depois o cólon.
TRAUMA ABDOMINAL
•Exame físico de difícil realização e dependente da
experiência do examinador;
•O objetivo do exame físico é determinar o grau de
estabilidade do
Paciente;
•Deve-se verificar evidências de gravidez;
•Laparotomia exploratória como ferramenta auxiliar e
associado U.S e T.C.
TRAUMA ABDOMINAL
•LPD: método objetivo para lesões abdominais, evidenciando hemoperitônio e podendo revelar lesões em vísceras ocas com contaminação entérica.
TRAUMA ABDOMINAL
M.B. – 38 anos, médico, morador no Rio de Janeiro
Deu entrada no P.S. do Hospital Miguel Couto no dia
28/04/08 após ter sido retirado do carro que dirigia, batido de
frente contra um poste, aparentando estar em alta
velocidade.
•Violenta lesão de face, com grande sangramento pelo
nariz e pela boca;
•Apresentava-se agitado e confuso;
•O sangue foi aspirado e verificou-se a presença de uma
fratura do maxilar;
•Colhido sangue para hematócrito, tipagem e amilasemia.
TRAUMA ABDOMINAL
Importância na análise das condições do acidente
TRAUMA ABDOMINAL
Abordagem do paciente em sua admissão:
1º) Atendimento primário - ATLS (ABCDE):
A. Vias aéreas e coluna cervical;
B. Respiração e ventilação;
C. Circulação com controle da hemorragia;
D. Estado neurológico;
E. Exposição com controle do ambiente;
•Descompressão gástrica;
•Sonda vesical;
•ECG e monitor;
•Oximetria de pulso;
•Monitor de ETCO2;
•Rx Tórax pélvico;
•FAST;
•Necessidade de acesso venoso central.
2º) Atendimento secundário - avaliação das lesões:A.História e exame físico da cabeça aos pés;
B.Prioridade ao tórax, abdome e pelve;
C.Crânio (salvo em coma em rápido aprofundamento).
EVITAR CHOQUE
Agitado e confuso
Ht, tipagem e amilasemia
Trauma pacreático
A MONITORIZAÇÃO PERIÓDICA DOS SINAIS VITAIS DURANTE O ATENDIMENTO SECUNDÁRIO É CRUCIAL
TRAUMA ABDOMINAL
•Apresentava queixava de dor em hipocôndrio esquerdo
que piorava na compressão da 11ª costela esquerda;
•RX de tórax com dificuldades em posição vertical.
•Resultado: tórax sem anormalidades grosseiras e não
havia fratura visível nas costelas de ambos os lados. A única
alteração notada foi uma câmara gástrica um pouco
“empurrada” para a direita e, um certo aumento da
distância entre esta imagem aérea e a base do pulmão.
TRAUMA ABDOMINAL
Possíveis causas da dor na região da 11ª costela:
•Fratura da própria costela;
•Dor referida devido ao trauma esplênico;
•Impacto do acidente.
Falta de correspondência radiológica:
•Dúvida: houve ou não fratura de costela?;
•Técnica utilizada;
•Condições do paciente durante a realização da
radiografia;
•Outras possíveis incidências para confirmação da fratura.
Os achados normais na radiografia do tórax e
abdômen não exclui lesão esplênica.
TRAUMA ABDOMINAL
RX Tórax: fratura de costelas inferiores esquerdas → indicativo de
lesão esplênica (44% dos casos).
Sinais Radiológicos do Hematoma Peri-Esplênico:
oSinais mais comumente no TC:
•Hematoma peri-esplênico não restrito pela cápsula ao redor
do baço;
•Lesão de Baço com bordas irregulares;
•Líquido intra-abdominal livre;
•Halo subcapsular hiperdenso rodeando o baço (hematoma
subcapsular agudo).
oSinais mais comum no RX:
•Tríade clássica indicativo de ruptura (sinal não confiável) –
elevação de hemidiafragma esquerdo, atelectasia do lobo
inferior e derrame pleural.
TRAUMA ABDOMINAL
•Paciente recebeu uma bolsa de sangue;
•Cirurgia buco-maxilar com imobilização da fratura
maxilar por aramização oclusiva dos dentes restantes;
•Apresentou violento reflexo emético com eliminação de
uma mistura de sangue e suco gástrico em grande volume;
•Bronco-aspiração do conteúdo eliminado necessitando-
se de uma traqueostomia;
•Lavagem da árvore respiratória com salina, soro
bicarbonatado diluído e corticóide hidrossolúvel.
TRAUMA ABDOMINAL
•À indução da narcose o paciente apresentou hipotensão
severa (<5 mm);
•Foi realizado uma punção abdominal que ainda não tinha
sido feita em flanco esquerdo com resultado positivo;
•Administração de mais duas unidades de sangue com
melhora da pressão do doente que subiu para 9 X 5.
TRAUMA ABDOMINAL
•Oclusão oral de politraumatisados + refluxo
gastroesofâgico:
oEsofagite;
oEstenose de esôfago; PERIGOoBroncoaspiração;
•Complicações da traquestomia em ambiente inadequado
– procedimento cirúrgico:
oLesão vascular (artérias da tireóide e carótida);
oLesão da tireóide e esôfago;
oPneumotórax;
oObstrução brônquica por coágulo;
oInfecções.
TRAUMA ABDOMINAL
•Lavagem brônquica:
oHC03- + SF → reduzir dano ácido do conteúdo
broncoaspirado;
oCorticóide hidro-solúvel → reduzir broncoespasmos.
•Anestesia → agravamento da hipotensão por lesão
esplênica
↓ F.C, P.A
•CUIDADO COM HEMOPERITÔNEO → HEMORRAGIA
OCULTA
•Não passar SNG - apresentando otorragia, rinorragia e
fraturas de face (se necessário usar SOG)
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL
•Realização de uma larotomia por acesso xifo-umbilical
que evidenciou uma cavidade cheia de sangue, aspirando-
se mais de 2000 ml de líquido;
•Palpação do andar supra-mesocólico apresentando-se
um baço totalmente fragmentado;
•Esplenectomia por luxação e ligadura em massa do seu
pedículo;
•O anestesista começou a insistir para que a operação
fosse terminada, pois não estava conseguindo compensar a
hipotensão;
•A parede foi fechada com sutura contínua de Prolene 0.
•Realização de mais duas transfusões;
•Paciente no CTI em recuperação com estabilidade da PA
e em ventilação assistida.
TRAUMA ABDOMINAL
•Indicações para laparotomia:
oInstabilidade hemodinâmica;
oP. A.S < 90 mmHg;
oF. C > 120 bpm;
oNão resposta imediata a 1 a 2L de ressuscitação com
cristalóides.
TRAUMA ABDOMINAL
•Classificação da lesão esplênica pela AAST
TRAUMA ABDOMINAL
•Tratamento cirúrgico em lesão esplência – Classificação
Shackford:
oLesão grau I: não requer tratamento;
oLesão grau II: utilizar agentes hemostáticos (colágeno
microfibrilar-avinete, gelfoam ou surgicel) e sutura.
oLesão grau III: suturas de aproximação das bordas ou
ligaduras de vasos, com ou sem uso de agentes tópicos;
oLesão grau IV: esplenectomia parcial;
oLesão grau V: esplenectomia total
TRAUMA ABDOMINAL
•Complicações da esplenectomia:
oHemorragias;
oAbscesso subfrênico;
oPancreatite de cauda de pâncreas;
oFístula pancreática;
oIsquemia e necrose da grade curvatura do estômago;
oFebre do baço;
oAtelectasias e pneumonia
TRAUMA ABDOMINAL
oSepse pós-esplenectomia, mais freqüente devida a
organismos encapsulados como o S.pneumoniae.
oPneumovale eficaz em 85% dos casos;
oLeucocitose >20000/mm³ ↑ complicações
infecciosas;
oTrombocitose > 400000/mm³ ↑ TVP e TEP;
oHemoperfusão: infecção hepatite, HIV, sífilis, malária.
TRAUMA ABDOMINAL
•Perigos da cirurgia de emergência:
oRapidez X eficiência de execução;
oPaciente instável (volemia e respiratória);
oPouco conhecimento anatômico da lesão;
oDiagnóstico incerto;
oInadequação da equipe e da sala cirúrgica;
oIatrogênia.
TRAUMA ABDOMINAL
•Importância do anestesista experiente:
oBuscar o equilíbrio hemodinâmico;
oRessuscitação de urgência;
oEquilíbrio analgésico;
oEquilíbrio das funções vitais;
oEvitar a insuficiências orgânicas.
TRAUMA ABDOMINAL
As primeiras 24 h que se seguiram foram de relativa
calma, com PA mantida embora taquicárdico.
•Apresentou t= 38ºC e agitado.
•HC= 12 000 leucócitos → 30 000
•Apresentou dor à palpação abdominal realizando-se TC
abdome;
•Resultado TC: alça parética em loja esplênica, onde
havia também uma distensão pronunciada do antro
gástrico;
•Saída de 600 ml de um líquido castanho pela SNG;
•Amilasemia pouco elevada;
TRAUMA ABDOMINAL
•Re-operação com ampliação xifo-pubiana para acesso;
•A cavidade apresentava um líquido escuro de cheiro estranho;
•Possível causa: alça de jejuno totalmente isquêmica com mais
ou menos 30 cm, cujo meso havia sido arrancado pelo acidente;
•Vasos rebentados com hemostasia espontânea;
•Realizou-se uma enterectomia com retirada deste segmento
com margem de segurança suficiente para uma anastomose em
tecido perfeitamente viável;
•Antibiótico terapia: Amicacina + Metronidazol por mais 5 dias.
A evolução foi favorável e após 8 dias o paciente recebia alta, sob
orientação do cirurgião de face, e com o problema abdominal
resolvido.
TRAUMA ABDOMINAL
•Lesões I.D. trauma fechado – principais mecanismos:
oEsmagamento das alças (entre vértebras e volante);
oLaceração por desaceleração (Treitz, valva ileocecal e
a. mesentérica);
oRuptura das alça (aumento súbito pressão abdominal);
•Sinal cinto segurança → suspeitas lesão entéricas e
mesentéricas;
•Irritação peritoneal + instabilidade volêmica → ruptura
intestinal.
TRAUMA ABDOMINAL
•Sepse:
oLaceração do mesentério e I.D (necrose);
oRuptura da alças (extravasamento de conteúdo
intestinal);
oInfecção cavidade peritoneal.
•Maioria laceração mesentéricas s/ comprometimento
intestinal → necrose intestinal e subsequente perfuração
(t= hrs ou dias) → sinais fracos de irritação peritoneal,
acidose e sepse.
•FALAR DA HEMOSTASIA ESPONTANEA
TRAUMA ABDOMINAL
•Indicação da reoperação → laceração e necrose do
jejuno;
•Laparotomia em lesão de I.D (acesso amplo):
oExploração total;
oSuturas e clamps → ↓ extravasamento de conteúdo
intestinal;
oTécnica cirúrgica.
•Complicações da operação em I.D:
oAbcesso intra-abdominal e sepse;
o extravasamento na anastomose;
oInfecção da ferida;
oFístula entérica;
oObstrução intestinal;
oSíndrome do intestino curto.
TRAUMA ABDOMINAL
•Ótima Vitalidade do tecido I.D → ↓ deiscência da sutura
e fístulas;
•Antibiótico terapia:
oPré-operatório: ATB sistêmico e amplo espectro;
oDuração: T=37,5°C (72 hrs), sinais de intoxicação e
avaliar função hepática e renal;
oMetronidazol (1° escolha): anaeróbicos;
oAmicacina: gram-;
o2ª escolha: vancomicina (alergia metronidazol),
clorafenicol, clindamicina.
sinergismo
TRAUMA ABDOMINAL
OBRIGADO