TRATAMENTO DO CHOQUE EM NEONATOLOGIA

Alexandre Serafim-UTI Pediátrica-Hospital Regional da Asa Sul - www.paulomargotto.com.br

10/9/2008

Sepse

Trauma, Pancreatite, Pós-PCR, etc

Parâmetros Clínicos e Laboratoriais

Mortalidade

Tratamento

Tratamento da Sepse Grave

Ressuscitação

Hemodinâmica

Modulação da Resposta

à Sepse

Controle da Infecção

Fluidos IV

InotrópicosHidrocortisona

Antibióticos

Drenagem de Focos

Tratamento do Choque séptico

Antibiótico precoce Ressuscitação volumétrica precoce Corrigir cálcio e Glicose Use vasopressores

Use inotrópicos, inodilatores Medir a ScvO2 Hidrocortisona para falência supra-renal

Na primeira hora

Eva Valverde, MDa, Adelina Pellicer, MDa, Rosario Madero, MDb, Dolores Elorza, MDa, Jose´ Quero, MD, PhDa, Fernando Caban˜ as, MD, PhDa Dopamine Versus Epinephrine for Cardiovascular Support in Low Birth Weight Infants: Analysis of Systemic Effects and Neonatal Clinical Outcomes PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006.

Ensaio clínico prospectivo randomizado, controlado, aberto em RNs prematuros

Inclusão: prematuros <32 semanas com MAP<IG nas primeiras 24 horas

Peso médio dos RNs foi de 1008 e 944 g

Dopamina: n =28, doses de 2,5 a 10 mcg/kg/min, aumento a cada 20 minutos até efeito

Epinefrina: n = 32, doses de 0,125 até 0,5 mcg/kg/min

As frequências de falência do tratamento foram de 36% e 37%

Pellicer, A. et al. Pediatrics 2005;115:1501-1512

Fig 1. Flow of participants through each stage of the trial

41% dos RNs eramelegíveis para tratamento

Keith Barrington defendeo conceito de “hipotensãopermissiva”, com necessidade de ttode apenas 16% dos RNs

Pressão Arterial Média e Frequência Cardíaca

Lactato e Glicose

Pierre Tourneux , Thameur Rakza, Abdel Abazine, Gerard Krim, Laurent Storme Noradrenaline for management of septic shock refractory to fluid loadingand dopamine or dobutamine in full-term newborn infants Acta Pædiatrica 2008 97, pp. 177–180.

Coorte prospectiva observacional, aberta, não controlada, não randomizada

Inclusão: RN>35 semanas, <1 mês, infecção+SIRS + hipotensão + 3 sinais de hipoperfusão

Refratário: dopamina, dobutamina, fluidos, hidrocortisona

Peso médio dos RNs foi de 3110 g

Expansão: 31 ml/kg N =22, PAM = 36

mmHg, Lactato = 2,3 Diurese = 1ml/kg/h

Dose de NE 0,15 (5 crianças com aumento entre 0,2 e 2 mcg/kg/min)

4 óbitos (18%)

Pressão Arterial Média

Vasopressina Hormonio

endógeno liberado por 2 estímulos: ↑ osmolaridade

plasmática ↓ pressão

sanguínea ou volume circulante

1954: sintetizada para tratamento de D. insipidus

Increase in MAP and perfusion

1 TerlipressinSeptic Shock Case report

Matok et al 200432

Increase in MAP, discontinuation of NE

1

TerlipressinSeptic Shock Case report

Peters et al

200431

Increase in MAP, reduction in catecholamine infusions.

16

Terlipressin (0.02 mg/kg Q 4 hours)

Catecholamine refractory shock

Prospective cohort study

Rodriguez-Nunez et al200530

Increase in MAP, decrease/withdrawal of Norepinephrine

4Terlipressin 0.02 mg/kg/Q4 hours

Septic ShockCase series

Rodriguez-Nunez et al, 200429

Increase in MAP, decrease in catecholamine pressors. 3 deaths

5AVPVasodilatory shock

Case series

Liedel et al, 200228

Increase in MAP, decrease in α-agonists in cases.

34

AVP 0.041± 0.069 U/kg/h

Organ donorsRetrospective, case-controlled

Katz et al, 200027

Increase in MAP29

AVPSeptic shock, Post-cardiotomy shock

Case series

Starc et al, 2000

Increase in MAP. 2 deaths11

AVP 0.0003-0.002 U/kg/min

Postcardiotomy shock

Case Series

Rosenzweig et al, 199926

Findings n

Intervention

Disease

Study Type

Reference

Studies of low dose AVP or terlipressin in Pediatric shock.

Aumenta

Pressão Arterial média

Melhora

Perfusão

Diminui

Necessidade de noradrenalina

60 min

(Joseph A. Carcillo, 2007 - comunicação pessoal)

Terapia com vasopressina A dosagem inicial de vasopressina

mais usada no choque séptico é de 0,0005U/kg/min (dose baixa).

Costuma-se titular gradualmente esta dose até 0,002U/kg/min (dose ideal).

Esta dose pode ser aumentada até 0,008 U/kg/min (dose máxima) Se responder 1. Baixar noradrenalina 2. < AVP até 0,00025

Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al. Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2007

Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado

Doença respiratória severa em VM

Midazolam ≥ 0.2 mg/kg/h e Fentanil ≥ 2 mg/kg/h

Ausência de instabilidade hemodinâmica

Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al. Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2007

Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado

Doença respiratória severa em VM

Midazolam ≥ 0.2 mg/kg/h e Fentanil ≥ 2 mg/kg/h

Ausência de instabilidade hemodinâmica

Pressão Arterial Média

Observou-se que mesmo em dose baixa (0,0005 U/kg/min) a vasopressina aumentou significativamente a pressão arterial média dos pacientes

Diurese A diurese foi reduzida em crianças que

receberam vasopressina. Após o fim da infusão, as crianças que

receberam vasopressina aumentaram sua diurese em relação ao grupo placebo.

Sascha Meyer, Sven Gottschling, Ali Baghai, Donald Wurm, and Ludwig Gortner

Arginine-vasopressin in catecholamine-refractory septic versus non-septic shock in extremely low birth weight infants with acute renal injury Crit Care. 2006; 10(3): R71.

Ensaio clínico prospectivo em 6 RNs prematuros com pesos entre 600 e 770 g

3 casos de choque séptico e 3 não-sépticos

Doses variaram entre 0,035 e 0,36 U/kg/h

Foram tentadas E, NE, volume e hidrocortisona

Pressão Arterial Média

Diurese

ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomescomparison with and without monitoring central venous oxygen saturation Intensive Care Med (2008) 34:1065–1075

Estudo clínico randomizado, controlado, aberto

102 pacientes em dois grupos de 51

Tratamento do choque séptico com e sem monitorização da SvcO2

Mortalidade 39,2% vs 11,8%

Nota: do editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. MargottoConsultem (Aqui e Agora!)

Noradrenalina para o manuseio do choque séptico refratário a fluido e dopamina nos recém-nascidos a termoAutor(es): Pierre Tourneux, et.al. Apresentação: Antonio Carlos Tessari, Pedro Fragoso Ricardo Mariano de Deus, Paulo R. Margotto

Choque no recém-nascido: tratamentoAutor(es): Renato S. Procianoy (RS). Realizado por Paulo R. Margotto

   

Uso de milrinona no recém-nascido pré-termo com baixo fluxo sanguíneo sistêmicoAutor(es): Martin Kluckow, Mary Paradisis et al, Anthony Chang. Realizado por Paulo R. Margotto

     

Monitorização do choque no recém-nascidoAutor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

     

Choque sépticoAutor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto      

Avaliação do débito cardíaco e novas terapias de suporte hemodinâmicoAutor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

Tratamento da hipotensão em recém-nascidos pré-termos: quando e com o que: uma revisão crítica e sistemáticaAutor(es): EM Dempsey and KJ Barrington. Apresentação:Carina Lassance, Hans Stauber Vanessa Cândido e Paulo R. Margotto

Critérios diagnósticos e intervenções terapêuticas para hipotensão em recém-nascido de muito baixo pesoAutor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresentação: Bruno Almeida Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto

Manuseio do choque séptico no recém-nascidoAutor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

    

Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vidaAutor(es): Seri I. Apresentação:Lenira Silva Valadão, Luciana Marques Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcao

     

Dopamina versos epinefrina no suporte cardiovascular do recém-nascido de muito baixo pesoAutor(es): Paulo R. Margotto

Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematurosAutor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto

     

Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema identificável que requer tratamentoAutor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto

Hipotensão neonatalAutor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto

    

Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascidoAutor(es): Anthony Chang (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

     

CHOQUE SÉPTICOAutor(es): Alexandre Serafim