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Tratamento das Epilepsias: escolha de

medicações e combinações mais eficazes ou

manejo das Epilepsias refratárias

Regina Maria França Fernandes

[email protected]

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – USP

Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento

Disciplina de Neurologia

mailto:[email protected]

Tratamento das Epilepsias: escolha de medicações e combinações mais eficazes ou manejo das Epilepsias refratárias

Epilepsia, 51(6):1069-1077, 2010

Epilepsia fármaco-resistente é definida como um contexto em que há:

Incapacidade do paciente ficar livre de crises epilépticas de forma

sustentada após 2 esquemas adequados de tratamento, com fármacos bem

tolerados e apropriadamente escolhidos (seja em monoterapia ou em

combinações de drogas)

Epilepsia, 51(6):1069-1077, 2010


EPILEPSIAS REFRATÁRIAS- Grande variabilidade de contextos -

Pacientes com encefalopatias graves

Pacientes cognitivamente normais

Pacientes com vida de relação muito

comprometida / limitações motoras

Pacientes social e profissionalmente ativos, com QI

normal

Diferentes tipos de Crises e de Síndromes Epilépticas



Tipo de fármaco (s) antiepiléptico (s)

Doses-alvo para a tentativa de melhor controle de crises

Tentativa de tratamento não-medicamentoso cirúrgico, dieta

cetogênica, outros...



Considerações sobre efeitos adversos e toxicidade dos fármacos

antiepilépticos podem variar com o contexto:

Comprometimento cognitivo pelo Topiramato em pacientes

intelectualmente ativos em comparação a encefalopatas graves

Persistência no uso de Vigabatrina em pacientes amauróticos em

comparação com pessoas com via visual preservada

Uso de Fenobarbital em pacientes masculinos com vida sexual ativa

versus uso em encefalopatas com vida social restrita

Uso de Valproato de Sódio em mulheres com potencial de procriação



Considerações sobre expectativa de controle das crises epilépticas com a

farmacoterapia:

Controle total ao longo do tempo em paciente social e

intelectualmente ativo versus controle satisfatório em paciente

encefalopata com deambulação e vida de relação comprometidas

Crises em menor frequência / restritas a período noturno / componentes motores

ausentes ou brandos / sem alterações autonômicas significativas, cianose...

Pode ser satisfatório para encefalopatas

Mas, não, para pessoas intelectualmente ativas


Em princípio, qualquer epilepsia focal ou generalizada, sintomática ou

idiopática (auto-limitada), pode se incluir no critério de

“refratariedade”, nem que seja em uma fase da vida do paciente.

Maior chance de refratariedade em:

Encefalopatias Epilépticas ou do Desenvolvimento (etiologia

estrutural – sequelar / malformativa, metabólica, genética)

Epilepsias Focais Sintomáticas

Ênfase na Epilepsia Temporal relacionada à Esclerose

Mesial Temporal

Epilepsias secundárias a processos degenerativos ou

tumorais

Adulto jovem Crises focais disperceptivas, precedidas

por aura epigástrica, com postura distônica de mão D

Injúria precipitante inicial Crises refratárias

Tipo de fármaco (s) antiepiléptico (s) ?- CBZ /OXCBZ- TPM / LMT- LEV- VPA + ...- CLB + ...

Epilepsia Temporal secundária a EMT Doses-alvo ?baixa expectativa de controle total!

Sequência mais provável/indicada após 2 monoterapias ou uma politerapia

Avaliação pré-cirúrgica


CONTEXTO: Hipomelanose de Itu, crises polimórficas e status : espasmos, crises tônicas

assimétricas, crises disperceptivas, crises clônicas focais com evolução para CTC bilateral


Tipo de fármaco (s) antiepiléptico (s) ?

Inéficácia de vários esquemas em

combinação : FB + VPA / VGB + VPA /

VBG + FB + TPM... + CLB...

Doses-alvo ?

Refratariedade a doses

subtóxicas ou efeitos adversos

Sequência

Avaliação pré-cirúrgica > cirurgia de

desconexão (Hemisferotomia

funcional)

Considerada em controle satisfatório

em uso de VPA + TPM + CLB

(espasmos epilépticos sutis em baixa

frequência / crises tônicas focais em

episódios de infecção de VAS

CONTEXTO: Hipomelanose de Itu, crisespolimórficas e status : espasmos, crises tônicasassimétricas, crises discognitivas, crises clônicasfocais refratárias


Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1):157 –17


Dados citados de: Kwan P, Brodie MJ. Early identification of

refractory epilepsy. N Engl J Med 2000;342(5): 314Y319.

doi:10.1056/NEJM200002033420503.





CBZ em crises de ausência (interpretadas como CPComplexas / Disperceptivas)

• FB + CBZ > Baixa [ CBZ ]

Neonato LactenteCriança -Adolescente Adulto

• Síndromes Epilépticas Idade-Relacionadas

• Mais ou menos específicas

• Interconversão entre síndromes ao longo do tempo


Epilepsias Refratárias

Encefalopatias

Epilépticas e do

Desenvolvimento

Epilepsias Focais

Sintomáticas Refratárias

(etiologia diversa)

Epilepsias Generalizadas

Idiopáticas com

comportamento refratário

(Ausências e EMJ)


Alguns cenários de possível refratariedade aos fármacos antiepilépticos


Epilepsias Focais Sintomáticas Refratárias sem

encefalopatia prévia

(EMT, displasias corticais focais, tumores de baixo grau, lesões cicatriciais, sequelas de AVC... )

Tentar uma monoterapia em doses

otimizadas

Qual fármaco ?

CBZ / OXCBZ

Lancet 2007, 369: 1000-15

N

O NH2

O

N

O NH2

N

O NH2

HO

N

O NH2

O

Redução Oxidação

ConjugaçãoHidrólise

DMH 10-11-EPÓXIDO

OXCARBAZEPINA CARBAMAZEPINA?






Se pode comprar : OXCBZ (18-50 mg/kg/dia....)

Se não : CBZ (10-20 mg/kg/dia....)

Muitos pacientes têm intolerância por início rápido

início de 100 mg/dia para adultos e 5 mg/kg/dia para crianças

200 mg de CBZ ≈ 300 mg de OXCBZ

Como lidar com crises frequentes até dose alvo ?

Associação temporária com Clobazam (0,5 – 1,5 mg/kg/dia)





Associação temporária com FB e DPH é indesejável

Fortes indutores do metabolismo hepático

Dificuldade da CBZ atingir níveis séricos

adequados

Similaridade de mecanismo de ação (inibição de

canais de sódio voltagem-dependentes)

Potencializa efeitos colaterais

(tontura, nistagmo, vestibulopatia - DPH)

CBZ / OXCBZ





Pacientes que tiveram rash cutâneo com CBZ podem não

apresentá-lo com OXCBZ

Crianças com idade inferior a 18 meses de vida têm baixa

absorção e alta metabolização da CBZ (dificuldades de manter

níveis séricos)

CBZ / OXCBZ





Dosagem sérica é fundamental para definir fármaco-

resistência

Dosagem após o último incremento tem que levar em

consideração o “steady-state” da droga = 5 x meia-vida de

eliminação

para a CBZ > ± 100 horas / 1 semana

CBZ / OXCBZ





Dose-alvo baseada em 10-20 mg/kg/dia ± 30mg/kg/dia, guiada por

nível sérico (4 – 12 µg%)

Se não houve melhora significativa no controle das crises após o

último incremento de dose oral e de nível sérico, é improvável que

novos incrementos levem a melhor controle

CBZ / OXCBZ

Lancet 2007, 369: 1000-15

Desfechos:

- tempo transcorrido sem falha terapêutica

- remissão de crises por 12 meses

Lancet 2007, 369: 1000-15

Tempo transcorrido até se declarar falha terapêutica:

- LMT melhor que CBZ, GBP, TPM

- LMT = OXCBZ

Remissão de crises por 12 meses:

- CBZ foi significativamente melhor do que GBP

- CBZ similar a OXCBZ = LMT = TPM

Persistência de controle por 2 e 4 anos:

CBZ = LMT

Lancet 2007, 369: 1000-15

LMT é clinicamente melhor do que a CBZ, a droga standard, em

relação ao tempo para se declarar falha terapêutica sendo uma opção

em termos de custo-eficiência para crises de início focal





Quais outros fármacos indicar em monoterapia ?

Lamotrigina (LMT)

Topiramato (TPM)

Levetiracetam

Lacosamida

VPA ?? GPT ????





Qual fármaco escolher ?

Idoso: LMT

- início sempre lento e gradual – 12,5 a 25 mg/dia/semana

- Se necessário, uso transitório de CLB como coadjuvante

demanda cuidados por sedação e aumento de riscos de

queda, transtorno de memória

Brodie MJ, Overstall PW, Giorgi L. Multicentre, double-blind, randomized comparisonbetween lamotrigine and carbamazepine in elderly patients in newly diagnosed epilepsy: the

UK Lamotrigine Elderly Study Group. Epilepsy Res, 1999; 37: 81-7






LAMOTRIGINA

Evitar em mulheres em período fértil:

- interferência com níveis de esteroides sexuais (falha no

controle da anovulação e recidiva de crises em picos hormonais

do ciclo menstrual – flutuação de nível de LMT)






TPM

- Muitas vezes, não é testado como primeira monoterapia

pelos efeitos adversos em cognição

- Avaliar caso a caso

- Pacientes com indicação de tratamento profilático de

migrânea podem se beneficiar mais


Epilepsia, 41(8):977-980, 2000






LEVETIRACETAM ?

- Proposto como possível monoterapia em

epilepsias focais, refratárias ou não

- No Brasil, ainda não inserido no sistema público






LEVETIRACETAM ?

- Inicialmente proposto como droga de adição em

politerapia, vem sendo mais usado como primeira

monoterapia para epilepsias focais e generalizadas, mesmo

não refratárias;

- Transtornos psiquiátricos, quadros psicóticos podem ser

efeitos adversos que inviabilizam seu uso: não são dose-

dependentes e irão reaparecer em uma segunda tentativa

Conclusão: LEV é eficaz como droga de adição em epilepsias refratárias. O efeito colateral mais freqüente foi tolerável, consistindo em alterações de humor (301 pacientes / 20% abaixo de 18 anos)






Quais as melhores combinações de fármacos ?

CBZ / OXCBZ / LMT / TPM + Clobazam (CLB)

- Se iniciado CLB como droga temporária e o paciente fica livre de

crises, quando iniciar suspensão ?

- Associação favorável: mecanismos de ação diferentes, indução

enzimática fraca pelo CLB

- Possibilidade de incremento de dose em períodos de descontrole

(menstruação, stress, infecções...)

- Risco de sedação aumenta / desaconselhável em idosos





Quais as melhores combinações de fármacos ?

CBZ / OXCBZ / LMT / TPM + VPA

- Associação favorável: mecanismos de ação diferentes que se

somam no controle das crises

- VPA é inibidor de sistemas enzimáticos hepáticos, favorecendo

níveis séricos dos fármacos metabolizados pelo sistema do

Citocromo P

- VPA tem maior afinidade por ligação proteica > risco de intoxicação

pela fração livre de FB, DPH, CBZ, OXCBZ





Politerapia com associação de 3 fármacos ?

Risco aumentado de toxicidade > avaliar sempre a relação custo-

benefício

Associar fármacos com mecanismos de ação diversos

Não combinar indutores enzimáticos potentes (FB + DPH / FB + CBZ

/ DPH + CBZ)

Avaliações mais frequentes de níveis séricos, enzimas hepáticas,

hemograma, sódio, amônia...





Esquemas de politerapia “racional” com 3 fármacos ?

CBZ / OXCBZ + CLB + VPA

CBZ + TPM + CLB

inibição de canais de sódio (CBZ)

inibição de aminoácidos excitatórios (NMDA)

ação gabaérgica, receptores BZD

TPM indutor enzimático fraco / só em doses elevadas






TPM + LMT + CLB

CBZ + LMT + CLB

inibição de canais de sódio (CBZ)

inibição de aminoácidos excitatórios – NMDA (TPM)

ação gabaérgica – BZD (CLB)

TPM indutor enzimático fraco / só em doses elevadas

LAMOTRIGINA

Bloqueio de canais de sódio-voltagem dependentes

Alguma ação inibitória sobre receptores NMDA

Ação em canais de cálcio *

Ação seletiva regional no bloqueio de canais de sódio

em neurônios do sistema tálamo-reticular*

* ação anti-ausência ?







LEVETIRACETAM e LACOSAMIDA

Podem ser tentados em adição a quaisquer dos outros

esquemas citado, em bi ou tri-terapia

Novas drogas, mecanismos diversos das anteriores

Pouca interação com outros fármacos / sem indução de

sistemas enzimáticos hepáticos

Encefalopatias

Epilépticas e do

Desenvolvimento

Epilepsias Focais


(etiologia diversa)


Idiopáticas com


(Ausências e EMJ)



Epilepsias Generalizadas Idiopáticas com comportamento

refratário (Ausências e EMJ)


Ausências:

Infantil

Juvenil

Ausência Mioclônica

Mioclonia Palpebral com Ausência (Síndrome de

Jeavons)

Epilepsia Mioclônica Juvenil (EMJ)

Crises Mioclônicas

CGTC

Ausências




VPA (ácido valproico, valproato de sódio ou divalproato de

sódio)

• 1ª Escolha para EGI em geral

• Doses eficazes podem ser inferiores a 20 mg/kg/dia

(pacientes de fácil controle)

Etosuccimida

• Para as síndromes com Ausências apenas, ocupa o mesmo o

mesmo 1º lugar do VPA

• Não previne CGTC e ação anti-mioclônica é fraca




Casos refratários ao VPA (persistência de crises em doses

otimizadas, efeitos adversos intoleráveis)

Tentar segunda monoterapia com:

• Etosuccimida: se síndrome com Ausências apenas

• LMT

LAMOTRIGINA em AUSÊNCIA INFANTIL

Frank et al.. Lamictal (lamotrigine) monotherapy for typical absence seizures in

children. Epilepsia, 1999; 40: 973-9

Estudo duplo-cego comparando LTG com placebo em

crianças e adolescentes com Epilepsia Ausência

Doses de 2 a 15 mg/Kg/dia

62% de casos livres de crises

CONCLUSÃO: LMT foi muito mais eficaz do que o placebo no

controle das ausências em crianças e adolescentes


Eficácia da LAMOTRIGINA

Crises Focais Crises Generalizadas Tônico-Clônicas

primárias ou secundariam/ generalizadas

Crises de Ausência Típica e Atípica

Tônicas generalizadas

Atônicas

Redução de 50% ou mais na freqüência de crises, em cerca de 25% dos pacientes com E. focal de difícil controle


Eficácia da LAMOTRIGINA

Crises Mioclônicas de E. Mioclono-Astática

Crises Mioclônicas de Ausência Juvenil

Crises Mioclônicas de E. M. Juvenil*

* Referências de piora de mioclonias





Persistência de crises em doses toleráveis após teste das 3

monoterapias (VPA, ETX, LMT)

Monoterapia com TPM

Monoterapia com LEV

TOPIRAMATO

Amplo espectro anti-epiléptico

Crises

focais c/

ou sem

gener.

2ária

Crises

Generalizadas

Tônico-

Clônicas

Crises

de

Ausência

Crises

Mioclônicas

Espasmos

Epilépticos

Crises

Neonatais


TOPIRAMATO

AUSÊNCIAS: 60% DOS PACIENTES COM CONTROLE TOTAL OU

MELHORA SIGNIFICATIVA.

Cross JH. “Topiramate monotherapy for childhood absence seizures: an

open label pilot study”. Seizure 2002;11: 406-10

C. GENERALIZADAS TÔNICO-CLÔNICAS: 56% DE PACIENTES COM

>50% DE CONTROLE DAS CRISES EM RELAÇÃO A 20%COM PLACEBO.

Biton et al. “A randomized, placebo-controlled study of topiramate in

primary generalized tonic-clonic seizures” . Topiramate YTC Study Group.

Neurology 1999; 52: 1330-7


Epilepsia, 41(8):977-980, 2000


Topiramate for the Treatment of Juvenile

Myoclonic Epilepsy

Patrícia da Silva Souza, Gerardo Maria de Araújo Filho, Eliana

Garzon, Américo Ceiki Sakamoto, Elza Márcia Targas Yacubian

Arq. Neuropsiquiatria 2005; (63 (3-B): 733-737

22 pacientes

“Topiramato mostrou-se eficaz e bem tolerado no tratamento da

EMJ. Embora freqüentemente observados, os efeitos adversos

foram toleráveis e a medicação pôde ser mantida na maioria dos

pacientes”


LEVETIRACETAM

Eficácia

Crises Focais Refratárias, simp

les ou complexas, com

ou sem generalização

2ária

Crises

Mioclônicas

Crises da

Epilepsia

Generalizada

Idiopática

Transtorno Bipolar, Migrânea e Dor Neuropática


LEVETIRACETAM

Eficácia em E. Mioclônica Juvenil

10 pacientes resistentes responderam ao LVT

2 ficaram livres de crises

Krauss et al. “Efficacy of levetiracetam for treatment in

juvenile myoclonic epilepsy.

Seizure 1998; 7: 63-6


LEVETIRACETAM

Início: 2 doses de 250 mg/dia, aumentando 500 mg a cada 2

semanas

Meia-vida de 6 a 8 horas (administração em 2 a 3 doses/dia)

Mínima ligação a proteína plasmáticas (< 10%)

Sofre o mínimo de metabolização (hidrólise enzimática em

vários tecidos) / excretado em forma inalterada (52%) ou

metabólito inativo

Via de excreção principal: rins


LEVETIRACETAM

Não induz enzimas do sistema P- 450

Não altera os níveis de outras DAE, exceto por interação

farmacodinâmica possível com CBZ (toxicidade após

introduçào de LEV)

Sem interações com warfarina ou digoxina

Não altera níveis de contraceptivos orais


LEVETIRACETAM

Reações Adversas

As mais relatadas : fadiga, tontura, sonolência e cefaléia

Relatos de alterações do humor, comportamento

agressivo, quadro psicótico

Abortamento espontâneo

Convulsões





Persistência de crises em doses toleráveis após teste das

monoterapias (VPA, ETX, LMT, TPM, LEV)

Associações de 2 fármacos antiepilépticos





VPA + ETX (para ausências apenas)

VPA + LMT (ATENÇÃO!!)

Início muito gradual – 12,5 mg/dia a cada semana

Interação farmacocinética dinâmica favorável / risco

Aumento da meia-vida da LMT em até 60-70 horas





VPA + TPM (atenção para com amonemia)

LMT + ETX

TPM + LMT

VPA + BZD (Clobazam, Clonazepam)

Encefalopatias

Epilépticas e do

Desenvolvimento

Epilepsias Focais


(etiologia diversa)


Idiopáticas com


(Ausências e EMJ)



SURTO-SUPRESSÃO

HIPSARRITMIA COMPLEXOS PONTA-ONDA LENTOS E

DESCARGAS RÁPIDAS GENERALIZADAS

ESTADO DEMAL ELÉTRICO

DO SONO

PE GENERALIZADOS E

FOCAIS

OUTRAS

OHTAHARA E ENCEFALOPATIA. MIOCLÔNICA PRECOCE

S. DE WEST S. DE LENNOX-GASTAUT

S. LANDAU-KLEFFNER E POCS

S. DE DRAVET


Encefalopatias Epilépticas

Crises Epilépticas Neonatais

Circunstanciais Síndromes Benignas

Epilepsias Sintomáticas

Síndromes específicas do

período neonatal


Convulsões Neonatais Benignas Familiares e não-familiares

Teta Pontiagudo Alternante-Interictal-

Canalopatia KCNQ2 e KCNQ3

Auto-limitada

Pode se apresentar com refratariedade em

algum período

Mutações nos canais de K : KCNQ2 (20q13.3) e

KCNQ3 (8q24)

Epilepsia, 48 (Suppl. 2): 83-106, 2007

Há uma versão grave desta canalopatia:

Encefalopatia relacionada ao gene KCNQ2

Síndrome de Ohtahara Encefalopatia Mioclônica Precoce

ENCEFALOPATIAS EPILÉPTICAS COM SURTO-SUPRESSÃO

Tratamento das crises epilépticas neonatais refratárias

1)Ênfase na definição da etiologia e

tratamento específico, se possível

2)Uso de fármacos antiepilépticos


Tratamentos específicos em epilepsias neonatais secundárias

a doenças metabólicas

Dependência de Piridoxina

Dependência de Piridoxal Fosfato

Convulsões Neonatais Sensíveis a Ácido Folínico

Deficiência de Biotinidase

Deficiência de Síntese de Serina

Doença de De Vivo (def do transp. Glicose para o SNC)


Tratamento de Crises Epilépticas Neonatais Refratárias com fármacos antiepilépticos

DROGAS DE USO EV DE 1ª e 2ª LINHAS (ataque e manutenção)

Fenobarbital

Fenitoína

Benzodiazepínicos (DZP, Lorazepam, Midazolam)

OUTRAS DROGAS DE MANUTENÇÃO

Topiramato

Vigabatrina

Lamotrigina

Levetiracetam

FENOBARBITAL

Dose de ataque usual : 20 mg/Kg - EV

Dose máxima sugerida : 40 mg/Kg - EV

FENITOÍNA

Dose de ataque usual : 20 mg/Kg - EV

Dose máxima sugerida : 30 mg/Kg - EV


FENOBARBITAL E FENITOÍNA

Sedação excessiva com o fenobarbital

Níveis Séricos Acima De 40 g%

Dificuldade De Via De Acesso P/ Infusão de Fenitoína

Dificuldade de manutenção de níveis séricos adequados de

fenitoína

Ineficácia do tratamento com fenobarbital e fenitoína - controle

somente em 50% dos casos de encefalopatias neonatais com

crises freqüentes ou Status (Scher et al., 1989)


PROSSEGUIR NO TRATAMENTO APÓS FB E DPH ?

Crianças que estão com níveis séricos adequados (por vezes, acima

do limite superior!) de Fb e DPH e continuam a ter crises:

– citadas pela equipe da Neonatologia e Neurologia Infantil

– confirmadas em EEG poligráfico como crises eletrográficas ou

eletroclínicas

– confirmadas em EEG poligráfico como Status Eletrográfico ou

Eletroclínico

USAR UMA TERCEIRA DROGA !


PROSSEGUIR NO TRATAMENTO APÓS FB E DPH ?

TESTE TERAPÊUTICO COM

PIRIDOXINA !


TESTE TERAPÊUTICO COM PIRIDOXINA

100 a 200 mg/ dia

Teste durante a realização do EEG – 100mg EV > diagnóstico

100 mg VO : resposta pode aparecer em até ± 10 dias

PROBLEMAS

– Dificuldades com a formulação EV

– Necessidade de manter controle de crises enquanto se aguarda o

eventual efeito da Piridoxina


QUAL A 3ª DROGA A SER USADA ?

Se crises recorrentes citadas pela equipe médica, sem documentação na

poligrafia, ou

Crises eletrográficas isoladas na poligrafia sem caracterizar status

USO DE UMA 3ª DROGA DE MANUTENÇÃO POR VIA ORAL


• VIGABATRINA

– Início com 50 mg/Kg/dia até doses máximas (200 mg/Kg/dia), se

eficaz.

• ÁCIDO VALPROICO

– Início com 10 mg/Kg/dia com incrementos diários (10mg/Kg) até dose

máxima, se eficaz e na dependência de efeitos colaterais.

• CARBAMAZEPINA

– Início com 10 mg/Kg/dia com incrementos diários (10mg/Kg) até dose

máxima, se eficaz e na dependência de efeitos colaterais.

Mizrahi & Kellaway. Diagnosis and Management of Neonatal Seizures. Lippincot-Raven, 1998

Wasterlain & Vert. Neonatal Seizures. Raven Press, 1990


Pacientes e métodos: Estudo transversal

retrospectivo, envolvendo o levantamento dos

prontuários de uma amostra de recém–

nascidos que receberam VGB como tratamento

para crises neonatais refratárias aos fármacos

convencionais e status epilepticus, no período

de janeiro de 2007 a março de 2014, no

Serviço de Neonatologia e Terapia Intensiva

Neonatal do HCFMRP-USP, mantendo

seguimento ambulatorial por pelo menos 1 ano.


Resultados: De 48 recém-nascidos

avaliados, 34 (79,2 %) obtiveram

controle de crises eletrográficas e/ou

clínicas durante o período neonatal,

havendo melhora no padrão

eletrográfico após a introdução da VGB

em 79%. Quanto aos critérios para sua

indicação, 33,3% (16 indivíduos)

iniciaram VGB devido a falha terapêutica

no controle das crises com fenobarbital

e/ou fenitoína; 27,1% (13 recém

nascidos), pela presença de estado de

mal epilético e, em 12 crianças (25%),

por falha terapêutica do midazolam.


USO DA VIGABATRINA APÓS A ALTA HOSPITALAR

Se melhora da encefalopatia e controle total de

crises, tentativa de retirada progressiva no seguimento

ambulatorial, dentro dos primeiros 3 meses, com

acompanhamento do EEG

Se caracterizada uma encefalopatia epiléptica de difícil

controle : manutenção da Vigabatrina durante o primeiro

ano, com freqüente reavaliação do caso. Discute-se troca para

VPA


Tratamento com drogas antiepilépticas

• LAMOTRIGINA

– DOSES INICIAIS DE 12,5 mg/dia em dose única (4

dias), com incrementos até controle

– Barr et al., Pediatric Neurology 1999; 20: 161-163

• TOPIRAMATO- Ho Cha et al., Epilepsy Research, 2002; 51: 217-232


J Child Neurol 2000; S15-S21


SURTO-SUPRESSÃO

HIPSARRITMIA COMPLEXOS PONTA-ONDA LENTOS E

DESCARGAS RÁPIDAS GENERALIZADAS

ESTADO DEMAL ELÉTRICO

DO SONO

PE GENERALIZADOS E

FOCAIS

OUTRAS

OHTAHARA E ENCEFALOPATIA. MIOCLÔNICA PRECOCE

S. DE WEST S. DE LENNOX-GASTAUT

S. LANDAU-KLEFFNER E POCS

S. DE DRAVET


Encefalopatias Epilépticas

Neuropediatrics 2015, 24 DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0036-1572411. ISSN 0174-304X.

ACTH

Corticosteróides

Vigabatrina

Outros fármacos:

BZD Valproato de Sódio Topiramato Zonizamida Sulthiame

Neurosciences 2015; Vol. 20 (3): 207-212

Lancet Neurol 2015, Dez 23

10 Centros nos USA

Lancet Neurol, Dez 2015

“Nossos achados sugerem que o canabidiol pode reduzir a frequência e pode ter um perfil adequado de segurança em crianças e adultos jovens com epilepsias altamente resistentes ao tratamento medicamentoso. Estudos randomizados e controlados com séries de pacientes são necessários para se determinar melhor o perfil de eficácia e tolerabilidade desta substância”

Considerações Finais

Epilepsias Refratárias ocorrem em todas as faixas etárias e muitas

não têm expectativa de tratamento cirúrgico, dependendo do manejo

com fármacos antiepilépticos.

Pacientes refratários devem ser abordados de forma personalizada

por idade, tipo de síndrome e expectativas quanto à possibilidade de

controle completo.

A otimização de doses e combinações dos fármacos pode levar um

paciente ao controle total, ou melhora significativa, ao longo do

tempo.

Propostas alternativas aos fármacos antiepilépticos, como tratamento

cirúrgico, dieta cetogênica, fármacos não convencionais, como o

Canabidiol, devem ser consideradas em pacientes com crises

epilépticas refratárias.


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