Migrânea refratáriaRonald Moura Fiuza

Migrânea refratáriaRonald Moura Fiuza

Doutor, eu tenho muita dor de cabeça!

Já tentei tudo!

Nada deu certo!

O senhor é minha última esperança!

Por que o paciente que não melhora?

É um caso difícil?

É um caso refratário?

O que é um paciente “difícil”?

Problemas com o paciente

Problemas com o médico

Lipton 2003 Neurology 60:1064-1070

A cefaleia primária foi diagnosticada?

“Cefaleia crônica diária”

Migrânea crônica

Cefaleia tipo tensional crônica

Outras

Há outros diagnósticos omitidos?

Cefaléia secundária

Aquelas que passam despercebidas!

Cefaleia por uso excessivo de medicação)

Transtorno clínico

Transtorno psiquiátrico

Cephalalgia 2013 33(9) 629–808

Então: o que fazer com estes pacientes?

Parar...e pensar!

Ouvir! Examinar!

Adequar medicações agudas e preventivas

Rever exames complementares

Definir objetivos do tratamento

Educar, reassegurar, motivar

Mudar estilo de vida!

Shulman. AHS.2007(cap 1 – 18)

Utilizar tratamentos comprovados!

Tratamento agudo da migrânea

Analgésicos (A)

Anti-inflamatórios (A)

Triptanos (A)

Ergotamínicos (B)

(Opióides) (A)

Observe

Dose

Uso precoce

Via de administração

Uso de antieméticos

Silberstein Neurology 55:774-762 (US Headache Consortium)

Risco

Desintoxicar!

Todos sabem. Poucos fazem.

É um momento crítico.

Tratamento ambulatorial

Reduzir X interromper

Terapia-ponte (naproxeno, prednisona, triptanos)

Preventivos

Tratamento hospitalar

Aperfeiçoar a prevenção!

Comprovados para migrânea episódica

Topiramato / Divalproato (A)¹

Amitriptilina (A)¹

Propranolol (A)¹

Migrânea crônica

Topiramato (A)²

Toxina botulínica (A)³

Cefaléia tipo tensional crônica

Amitriptilina4

Observe!

Dose adequada

Duração adequada

1. Silberstein Neurology 55:774-762 (US Headache Consortium)

2. Silberstein Arch Neurol 2004; 61:490-5

3. Diener Cephalalgia 2010; 30 ;804-14

4. Bendsen The Headaches

E se nada funcionar?

Migrânea refratária!

Diagnóstico de migrânea

Insucesso de três classes de medicações preventivas

Insucesso de todas as medicações agudas apropriadas

Impacto significativo na qualidade de vida

Com ou sem uso excessivo de medicação

Schulman et al: Refractory migraine

Schulman: Headache 2013; 53:599-613

Tentar tratamentos “promissores”

Tratamentos combinados PROL + AMT

PROL + IRSN

PROL + TPM

PROL + VAL

TPM + AMT / IRSN

Estudos preliminares Gabapentina

Memantina

Antipsicóticos (Quetiapina, Olanzapina)

(Opióides)

Não há recomendações baseadas em evidência

Mathew Refractory migraine 101-114

Dodick: AHS

Tratar comorbidades psiquiátricas

Cefaleia mais intensa

Pior resposta ao tratamento

Menor satisfação com o tratamento

Menor tolerância medicamentosa

Menor aderência

Incapacidade mais grave

Recuperação mais longa

Maior recidiva

Prognóstico pior!

Penzien: Refractory migraine 80-98

O que há mesmo de concreto?

Terapia cognitivo-comportamental (A)¹

Relaxamento (A)¹

Biofeedback (A)¹

Toxina botulínica (A)²

1. Holroyd Neurology 2003;60(Suppl 2):S58-S62

2. Diener Cephalalgia 2010 Jul;30(7):804-14 (PREEMPT2)

SintomasEmoções

Pensamentos

Comportamento

Paciente•Biologia

•Vivências

oSituação

Estressores

Terapia cognitivo-comportamental

TCC em cefaléia

Estressores

Resolução de problemas

Emoções e sintomas

Relaxamento

Pensamentos e crenças

Fobia à dor

Hipervigilância

Catastrofização

Comportamentos

Autoeficácia

Aceitação

SintomasEmoçõ

es

Pensamento

s

Comportamento

Paciente (biologia + vivências)

oSituação

Estressores

Terapia cognitivo-comportamental

Relaxamento e biofeedback

Técnicas de relaxamento

Respiração diafragmática

Relaxamento muscular progressivo

Treinamento autógeno

Meditação

Mindfulness

Biofeedback

EMG

Térmico

SintomasEmoçõ

es

Pensamento

s

Comportamento

Paciente (biologia + vivências)

oSituação

Estressores

Terapia cognitivo-comportamental

TCC - subprodutos

Tratamento psicológico da comorbidade

Aderência ao tratamento

Abordagem ao uso e abuso de medicação

Protocolos para insônia e obesidade

SintomasEmoçõ

es

Pensamento

s

Comportamento

Paciente (biologia + vivências)

oSituação

Estressores

Terapia cognitivo-comportamental

Toxina botulínica

Diener Cephalalgia 2010 Jul;30(7):804-14

Isto é polêmico, mas...

Atividade física

Fisioterapia

Acupuntura

Homeopatia

Medicina complementar

Fitoterápicos

Petasites hybridum (Antilerg – 75 mg/dia) (A )¹

Tanacetum parthenium (Matricária)¹

Ubiquinona(Coenzima Q10)¹

Vitamínas e suplementos

Riboflavina (Vit. B2)¹

Magnésio ¹

Silberstein Neurology 2012;78:1337-1345

Técnicas invasivas

Bloqueios nervosos¹

Neuroestimulação

Nervo occipital

Nervo vago

Gânglio esfenopalatino

TENS

Estimulação magnética transcraniana

1. Ashkenazi Neurology 2006 66: 223

O que observar no paciente?

Expectativa irrealista

Fuga da responsabilidade (locus de controle)

Não aderência ao tratamento

Erros no controle (diário)

Desmotivação

Desesperança

O que observar no médico?

Tempo insuficiente

Impaciência

Rotulações

Desânimo

Resumindo tudo...

Estes pacientes de MC e CEM são complicados!

Eles devem ser bem informados

Necessitam estratégias abrangentes

Ambulatoriais e hospitalares

Farmacológicas e não medicamentosas

Devem se manter sem abuso

Devem fazer acompanhamento frequente

Assim... o sucesso pode ser obtido

(70 a 85% dos casos)

Rapoport, XXVI Congr. Bras. Cefaleia