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2009

Patologias gestacionais

Enfermagem na Atenção à Saúde da Mulher

IntroduçãoIntrodução

Patologias GestacionaisPatologias Gestacionais

• Entre 10 – 15% das gestações apresentam hemorragia;

• Pode apresentar complicação gestacional ou agravos ginecológicos concomitantes com o período gravídico;

• Representa uma das 3 causas de morte materna

DIAGNÓSTICO PRECISO

X

INTERVENÇÃO APROPRIADA

Classificação

Primeira metade da gestação:

• Abortamento• Gravidez Ectópica• Neoplasia Trofoblástica gestacional benigna• Descolamento córion – amniótico

Segunda metade da gestação:

• Placenta Prévia• Descolamento Prematuro da Placenta• Rotura Uterina

PlacentaPlacenta

Importância

o Trocas gasosas ;

o Troca de nutrientes;

oProdução de hormônios.

Medcurso “Do Internato à residência”. Obstetrícia, vol 4 – 2004.

Placenta Prévia (P.P.)

Conceito

o Placenta localizada no segmento inferior do útero (inserção viciosa).

o “Prévia: tudo aquilo que se interpõe entre a apresentação fetal e o colo uterino.”

Tipos de PP

o Placenta Prévia Total

o Placenta Prévia Parcial

ZIEGEL, Erna E.; CRANLEY, Mecca S. Enfermagem Obstétrica. 8ª. ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 1985.

PP Total - Recobre totalmente o orifício interno do colo uterino.

ZIEGEL, Erna E.; CRANLEY, Mecca S. Enfermagem Obstétrica. 8ª. ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 1985.

PP Parcial - Recobre parcialmente o orifício interno do colo uterino.

Fatores predisponentes

o Idade avançada;

o Multiparidade;

o Endometrite Prévia;

o Abortamentos provocados;

o Tabagismo;

o Gemelaridade


Sintomatologia

o Hemorragia indolor, com sangue vermelho vivo, que independe de esforço físico.

o Pode estar associado com:

• Distensão do segmento uterino inferior;• Deslizamento do segmento uterino inferior sobre

a superfície do ovo implantado;• Tração das membranas pela contração uterina.

Diagnóstico

Quadro Clínico;

Exame Ultra – Sonográfico.

REZENDE

Conduta

Idade Gestacional;

Tipo de Placenta Prévia;

Ocorrência de Trabalho de Parto;

Intensidade da Hemorragia.

REZENDE

Tipos de Conduta

Conduta Conservadora;

Conduta Intervencionista com Antecipação de Parto.

Tratamento

Expectante ( antes de 37 semanas):

Exame vaginal;Uso de corticóides.

Tratamento Ativo ( com mais de 37 semanas):

Exame vaginal;Cesárea.

Complicações

Abortamento; Parto Prematuro; Rotura Precoce das Membranas

Situações Transversas e Oblíquas do Feto;

Apresentação Pélvica; Discenesias Uterinas;

Sofrimento Fetal Agudo;

Deflexão da Apresentação ou Flexão Insuficiente;

Acretismo Placentário

Insuficiência da Contração do Seguimento Uterino Inferior;

Infecção Puerperal.


Prognóstico

o A mortalidade materna é rara, e quando ocorre é decorrente de hemorragia, infecção ou embolia gasosa.

o A mortalidade Perinatal é de 10 a 25%.


Descolamento Prematuro da Placenta (D.P.P.)

Conceito de DPP

• É a separação intempestiva da placenta implantada no corpo do útero, antes do nascimento do feto em gestação de 20 ou mais semanas completas. Trata-se de uma doença da decídua e dos vasos uterinos.

http://medmap.uff.br/index.php?option=com_content&task=view&id=228

Etiologia

A causa na maioria da vezes é desconhecida, imprecisa e provavelmente, multifatorial. Causas Relacionadas são:

• Hipertensão

• Toxemia

• Fatores mecânicos

• Tabagismo

• Anemia

• Desnutrição na gravidez

Quadro Clínico do DPP

• Manifesta - se por dor intensa e súbita de intensidade variável e a depender do vulto hemorrágico pode seguir quadro anêmico;

• A existência de hematoma retro placentário irrita o miométrio que se apresenta hipertônico;

• A bolsa das águas fica tensa, devido à hipertonia uterina, a cérvico - dilatação pode completar-se com rapidez e a expulsão fetal costuma ocorrer com a mesma velocidade. A placenta é expelida logo em seguida e demonstra cratera característica.


http://medmap.uff.br/index.php?option=com_content&task=view&id=2(IMAGEM)

A – Hematoma retroplacentário

B – Hemorragia externa

C – Hemoâmnio

D – Prolapso de placenta

REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio B. Obstetrícia Fundamental. 8ª ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 2001.

Diagnóstico

o Ultra-sonografia: método de exclusão.

o Doppler : anomalia velocimétrica.

o Doppler patológico: índice diastólico uterino baixo, com incisura protodiastólica característica.

REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio B. Obstetrícia Fundamental. 8ª ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 2001

Prognóstico

O melhor prognóstico para mãe e feto depende da precisa avaliação do caso assim como da rápida instituição.

I. Tempo de evoluçãoII. Estado geral materno e rastreamento das

complicaçõesIII. Comprometimento FetalIV. Evolução do Trabalho de Parto


Tratamento

• Acelerar parto vaginal

• Regularização da volemia

• Tratamento de distúrbios eletrolíticos e/ou da acidemia

• Tratamento cirúrgico

• Tratamento da hemorragia pós parto

• Em casos crônicos de DPP

REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio B. Obstetrícia Fundamental. 8ª ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 2001

Diagnóstico diferencial entre placenta prévia e o descolamento prematuro de placenta

Placenta Prévia Descolamento Prematuro de Placenta

Placenta anormalmente inserida

Placenta normalmente inserida

Sangramento vaginal O sangramento pode ser oculto

Indolor Doloroso

Abdome depreciável exceto durante as contrações

Abdome em tábua e doloroso

Possível a palpação dos contornos fetais

Impossível a palpação dos contornos fetais

Provas de coagulação dentro dos limites da anormalidade

A hipofibrinogenopenia é comum

ZIEGEL, Erna E.; CRANLEY, Mecca S. Enfermagem Obstétrica. 8ª. ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ,1985

Abortamento

Conceito

• Abortamento é tido como a morte ovular ocorrida antes da 22ª semana de gestação, e o processo de eliminação deste produto conceptual é chamado aborto.

• Pode ser precoce, quando ocorre até a 13ª semana e tardio, quando ocorre entre 13ª e 22ª semana.

• Pode ser espontâneo, sem a ação intencional de interrupção da gravidez ou induzido com a utilização de manobras mecânicas ou químicas que visem à interrupção da gravidez indesejada.

BARROS, Sônia Maria de OliveiraGestação de Risco, Ministério da Saúde.

Legislação no BrasilLegislação no Brasil

• O Código Penal Brasileiro classifica o aborto entre os crimes contra a vida, que são subclasse dos crimes contra as pessoas;

• Passíveis de pena: a gestante que provoca o abortamento ou consente que outrem lho provoque e a pessoa que provoca o abortamento com ou sem o consentimento da paciente.

• Prevê - se o agravamento da pena quando o crime é praticado em menores ou alienados ou se realizado mediante violência; a pena também é aumentada se há lesões graves ou morte.

Loureiro e Vieira, 2004.

Aborto Legal NÃO É CRIME E NÃO SE PUNE!

O abortamento praticado por

médico(a), se:

a) Não há outro meio de salvar a vida da mulher (art. 128, I);

b) A gravidez é resultante de estupro (ou outra forma de violência sexual), com o consentimento da mulher ou, se incapaz, de seu representante legal (art. 128, II).

Norma técnica de atenção à mulher em processo de abortamento, Ministério da Saúde.

Acolhimento e Orientação

A atenção humanizada às mulheres em abortamento é direito de toda mulher e dever de todo(a) profissional de saúde.

1. Não julgar

2. Acolher

3. Conversar

4. Informar e orientar

Sinais e Sintomas

• Hemorragia vaginal

• Dor abdominal

BARROS, Sônia Maria de Oliveira.

Etiologia

Causas Maternas:

Malformação uterina;Incompetência istmo-cervical.

Desequilíbrio Endócrino:• Diabete descompensada;• Hipotireoidismo;• Hipertireoidismo grave; Fatores Imunológicos:• Lúpus eritematoso sistêmico;

BARROS, Sônia Maria de Oliveira

Infecções: • Rubéola• Herpes• Parvarirose• Clamídia• Bacteriúria

• Tabagismo

• Substâncias tóxicas (talidomida, anticoagulantes, chumbo, antagonistas do ácido fólico e antiblásticos)

• Radiação.


Etiologia

Causas Fetais:

- Desenvolvimento anormal do zigoto;- Anomalia do ovo (numéricas ou estruturais);- Fertilização por gametas anormais;- Mola Hidratiforme;- Degeneração do estroma;- Ausência de vascularização.


Formas Clínicas

1. Ameaça de aborto ou aborto evitável - gravidez clinicamente possível acompanhada de sangramento vaginal de origem intra-uterina.

2. Abortamento inevitável - é estabelecido quando o sangramento ocorre através do orifício interno do colo dilatado, especialmente se acompanhado de líquido amniótico após a rotura das membranas.

3. Abortamento incompleto - alguma parte do concepto ou da placenta foi expulsa, mas não com totalidade. São mais propensos à infecção.

4. Abortamento retido - morte fetal sem a sua expulsão, sangramento vaginal habitualmente ausente.

5. Abortamento Infectado - quase sempre ocorre quando, à interrupção, é provocada em más condições técnicas.

6. Abortamento Habitual - Caracteriza-se pela perda espontânea e consecutiva de três ou mais gestações antes da 22ª semana. Primário quando a mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer gestação, e secundário quando houve uma gravidez a termo. Estas mulheres devem ser encaminhadas para tratamento especializado, em que seja possível identificar as causas e realizar tratamentos específicos.

Rezende

Diagnóstico

Exame clínicoExame

laboratorialUltra-sonografia

Sangramento vaginalDor Abdominal

Exame especularToque vaginal

Dosagem da gonadotrofina

coriônica

Detecção de restosConfirmação da vitalidade

Tamanho do conceptoMal-formação uterina


Tratamento e conduta

• Abortamento evitável - assegurar conforto a gestante, repouso com restrição de atividade física.

• Abortamento inevitável completo - não há indicação de nenhum tratamento, o acompanhamento clínico é suficiente.

• Abortamento inevitável incompleto - a meta é o esvaziamento uterino.


Técnicas de esvaziamento uterino

1. Farmacológico

2. AMIU

3. Curetagem Uterina


Abortamento Farmacológico

• É a utilização de fármacos para indução do abortamento ou abreviação do abortamento em curso.

• No Brasil, tem-se disponível o misoprostol e a ocitocina.

• O possível risco de sangramento excessivo e o eventual efeito psicológico de observar a expulsão do conteúdo uterino devem ser discutidos com a mulher, que poderá optar entre permanecer internada ou esperar o aborto em casa.


Aspiração manual intra-uterina (AMIU)

• Procedimento que utiliza cânulas de Karman, com diâmetros variáveis ( 4 a 12mm), acopladas a seringa com vácuo, promovendo a retirada dos restos ovulares por meio da raspagem da cavidade uterina e por aspiração.


Curetagem Uterina

• Estando o colo uterino aberto, ou dilatado previamente pelos dilatadores de Denistonn ou velas de Hegar, introduz-se a cureta e promove-se raspagem da cavidade uterina, extraindo-se o material desprendido pelo instrumental. Por ter diâmetro variável e ser de material rígido (aço), pode provocar acidentes, tal como perfuração do útero.

Sinais de recuperação normal

- Cólica uterina de intensidade moderada durante os próximos dois dias, que pode ser aliviada por analgésicos leves e pouco sangramento que não deve exceder o sangramento da menstruação normal.

- Nova menstruação pode ocorrer dentro das próximas 4 a 8 semanas


Sinais e sintomas que requerem atendimento de emergência

- Cólicas por tempo prolongado;

- Sangramento Prolongado (+ de 2 semanas);

- Sangramento mais abundante do que menstruação normal;

- Dor intensa ou prolongada;

- Febre, calafrios ou mal estar geral;

- Desmaios


• A mulher com complicações de abortamento necessita de cuidados a fim de protegê-la das conseqüências físicas e psicológicas decorrentes, assim como cuidados de prevenção para evitar novas ocorrências.

• Grande risco de incidência entre as que já foram acometidas por abortamento espontâneo.

• Para o abortamento provocado, adoção imediata de contracepção tem-se mostrado como medida eficaz para reduzir o risco de novos abortamentos

Planejamento Reprodutivo Pós - Abortamento


Objetivos

Orientação em planejamento reprodutivo

Oferta de métodos anticoncepcionais

Abortamento espontâneo e Orientação Concepcional

Planejamento Reprodutivo Pós- Abortamento


Orientação em planejamento reprodutivo

• Acolhimento e orientação anticoncepcional.

• Informar métodos e a eficiência de cada um, sendo os mais indicados: DIU com cobre e injetáveis, pílulas e métodos de barreira, Anticoncepcional Hormonal de Emergência.

• Ressaltar a ineficácia de anticoncepcionais para ISTs e alertar sobre o uso de Preservativos.

• Incentivar a dupla proteção.


Oferta de métodos anticoncepcionais

• A mulher tem direito de escolha.

• Anticoncepcionais mencionados devem estar disponíveis no local de atendimento, para que se inicie imediatamente o uso, antes da alta.

• Deve – se alertar quanto aos riscos de engravidar caso reinicie vida sexual no primeiro mês pós abortamento sem prévia proteção.


Quando iniciar uso

• DIU – Inserção no fim do esvaziamento uterino em mulheres sem sinal ou suspeita de infecção, na alta hospitalar ou no retorno a unidade nos primeiros 15 dias pós abortamento ou logo depois da primeira menstruação.

• Injetáveis – Administrado entre o dia do esvaziamento e o quinto dia pós abortamento, pilulas devem ser usadas do mesmo modo.

Abort. espontâneo e Orientação Concepcional

• Difícil distinguir entre abortamento espontâneo e provocado

• Informar sobre a recuperação da fertilidade que pode ser imediata e quanto ao retorno das relações sexuais

• Orientar sobre planejamento de uma nova gravidez, evitando a concepção nos 3 primeiros meses

• Informar sobre rápida recuperação pós abortamento, exceto quando ocorre no segundo trimestre


Assistência de Enfermagem – PP

• Internação e Repouso Absoluto;

• Exame Físico;

• Tipagem sanguínea para possível transfusão;

• Sinais vitais maternos e fetais frequentes;

• Observar sinais de choque;

• Apoio emocional;

• Observação constante.

www.arquivomedico.hpg.ig.com.br/complicacoesnagravidez

Assistência de Enfermagem – DPP

• Exame físico;

• Verificação constante de sinais vitais;

• Cateterismo vesical de demora;

• Pulsão venosa em veias calibrosas;

• Mensuração do fundo uterino;

• Observação constante.

www.arquivomedico.hpg.ig.com.br/complicacoesnagravidez

Assistência de Enfermagem– Abortamento

• Postura ética

• Acolher e orientar

• Observar sangramento e eliminação de coágulos

• Privacidade e confidencialidade

• Apoio verbal


Considerações Finais

• A assistência de enfermagem à gestações consideradas de alto risco por causa de complicações peculiares como P.P., D.P.P e Abortamento deve ser baseada em um plano assistencial que permita evitar ou minimizar os agravos possíveis pelo grau de risco identificado durante o período de internação da gestante, parturiente e no puerpério.

• Importância do Pré-Natal

OBRIGADA!!!

Referências

• BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Norma Técnica- Atenção Humanizada ao abortamento. Brasília:Ministério da Saúde-2005.

• BARROS, Sonia Maria Oliveira de. Enfermagem no Ciclo Gravídico Puerperal. São Paulo: Manole, 2006.

• REZENDE,Jorge de. Obstetrícia, 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.• http://www.webciencia.com/01_aborto.htm• http://www.scielo.br/pdf/csp/v20n3/04.pdf• http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/aborto.pdf• http://www.meac.ufc.br/obstetricia/manual_meac/ABORTAMENTO.pdf• REZENDE, Jorge de. MONTENEGRO, Carlos Antonio B. Obstetrícia Fundamental. 8ª

ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro-RJ, 2001.

http://www.webciencia.com/01_aborto.htm

http://www.scielo.br/pdf/csp/v20n3/04.pdf

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/aborto.pdf

http://www.meac.ufc.br/obstetricia/manual_meac/ABORTAMENTO.pdf

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