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ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

ELIANE SANTOS CAVALCANTE CLEONICE ANDRA ALVES CAVALCANTE

FRANCISCO ARNOLDO NUNES DE MIRANDA

RESUMO

O presente artigo visa atualizar e qualificar os profissionais tcnicos em enfermagem em relao ao cuidado dos pacientes com traumatismo raquimedular (TRM) na perspectiva de discorrer sobre o processo de cuidar em enfermagem com qualidade e segurana. Sero discutidos assuntos como: caractersticas das ocorrncias do TRM, epidemiologia, fatores de risco e principais causas, consideraes anatmicas e fisiolgicas da coluna vertebral e medula espinhal, mecanismos e classificao das leses, quadro clnico, tratamento e cuidados de enfermagem. Tambm ser dada nfase preveno de complicaes por meio do incentivo ao autocuidado e preveno de lceras por presso (UPPs) e outros eventos ocasionados pela inatividade no leito. Pretendese instrumentalizar o tcnico em enfermagem para o cuidado, enfatizando os aspectos de responsabilidade, habilidade e competncia, devido dependncia e ao estado grave, especificidades de alta complexidade desses pacientes que necessitam de ateno contnua.

INTRODUO

O TRM compreende as leses dos componentes da coluna vertebral em quaisquer pores: sseas, ligamentar, medular, discal, vascular ou radicular. Assim, aproximadamente 15% dos pacientes com trauma de coluna vertebral tero comprometimento neurolgico, persistindo como melhor conduta a preveno.1

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O TRM uma agresso coluna vertebral e medula espinhal, que pode ocasionar danos neurolgicos, tais como alteraes da funo motora, sensitiva e autnoma.2,3

Cada vez mais, a equipe de enfermagem revelase de suma importncia no cuidado aos pacientes com TRM, tanto na fase aguda quanto na fase crnica, situao em que esses pacientes so orientados a se autocuidarem, a fim de prevenir sequelas evitveis. Os pacientes com TRM podem permanecer por longos perodos em trao e, quando submetidos intubao orotraqueal, a permanncia pode se prolongar, surgindo ento severas complicaes, como lceras de presso e atelectasia pulmonar.

Nessa situao, a enfermagem cumpre um papel prioritrio dentro da equipe, controlando a permeabilidade das vias areas e realizando vigilncia contnua, com a inteno de prevenir outras possveis complicaes.

O deficit restritivo secundrio paralisia muscular torcica e abdominal favorece o aparecimento de infeces respiratrias e, por esse motivo, o paciente deve:

y evitar ambientes poludos (locais fechados, enfumaados); y praticar exerccios respiratrios com equipe fisioterpica; y evitar permanncia no leito por perodos prolongados; y manter correta hidratao para fluidificar secrees; y fazer inalaes com soro fisiolgico e substncias mucolticas, sempre que ne

cessrio.

ObjETIVOS

Ao final da leitura deste artigo, o leitor poder:

y conhecer a ocorrncia do TRM quanto epidemiologia, aos fatores de risco, s principais causas e s caractersticas clnicas;

y discorrer sobre as consideraes anatmicas e fisiolgicas da coluna vertebral e da medula espinhal;

y identificar os mecanismos e a classificao das leses, o quadro clnico e o tratamento das vtimas de TRM;

y discorrer sobre o processo de cuidar em enfermagem a pacientes com TRM.

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|ESQUEMA CONCEITUAL

Processo de cuidar em enfermagem

Complicaes do tratamento cirrgico da leso medular

Tratamento cirrgico da vtima de leso medular

Cuidados de enfermagem e tcnicas de preveno da lcera por presso

Estgios da lcera por presso

Insuficincia respiratria aguda e pneumonia

Embolia pulmonar

Trombose venosa profunda

Disreflexia autonmica

Hipotenso ortosttica

Distrbios intestinais: constipao, obstipao

Complicaes urinrias e infeco do trato urinrio

lcera por presso

Sndromes dolorosas

Espasticidade

Tetraplegia

Paraplegias

Assistncia de enfermagem no ambiente hospitalar

Cuidados na fase de reabilitao

Avaliao do paciente no local do acidenteAssistncia de

enfermagem no prhospitalar: abordagem inicial do paciente no atendimento prhospitalar

Assistncia de enfermagem ao paciente lesado medular no prhospitalar, no hospitalar e na reabilitao

Exames de diagnstico

Quadro clnicoLeses medulares

Leses torcicas e lombares

Leses cervicaisLeses esquelticas

Classificao das leses

Leso direta

Leso indireta

Mecanismos de leso

Composio anatmica da coluna vertebral e da medula espinhal

Consideraes anatmicas: coluna vertebral

Epidemiologia

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EPIDEMIOLOGIA

Durante os ltimos 20 anos, nos Estados Unidos, persistiram ainda como principais causas de TRM:

y acidentes automobilsticos (45%); y quedas (22%); y atos de violncia (16%); y participao em esportes (13%).

No Brasil, na maioria dos casos de TRM, essas leses so de origem traumtica, sendo que as causas externas mais frequentes so os ferimentos por arma de fogo, seguidos dos acidentes automobilsticos e das quedas.47

Em funo dos recursos existentes atualmente, o aumento da sobrevida de pacientes com TRM uma realidade, sendo assim, importante aos profissionais de sade um maior conhecimento sobre o assunto, principalmente sobre as complicaes clnicas que so praticamente restritas s vtimas de leses medulares.8

CONSIDERAES ANATMICAS: COLUNA VERTEbRAL

COMPOSIO ANATMICA DA COLUNA VERTEbRAL E DA MEDULA ESPINhAL

A anatomia da coluna vertebral, tambm denominada raque, o eixo sseo do corpo, situada no dorso, na linha mediana, capaz de sustentar, amortecer e transmitir o peso corporal. A coluna vertebral constituda por 33 ossos individualizados nas vrtebras, em disposio seriada simples, um sobre o outro, estendida pela nuca, trax, abdome e pelve.

As vrtebras classificamse em:

y cervicais; y torcicas; y lombares; y sacrais fundidas no sacro; y coccgeas fundidas no cccix;

As vrtebras coccgeas servem tambm para suprir a flexibilidade necessria movimentao, proteger a medula espinhal e, juntamente com as costelas e com o esterno, formarem o trax sseo, que funciona como um fole para os movimentos respiratrios; a sua mobilidade depende tambm da ao dos msculos e ligamentos que esto presos a essas estruturas.911

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|A coluna no indivduo anatomicamente normal s retilnea no plano frontal, ou seja, se vista por diante (anteriormente) ou por trs (posteriormente), em perfil (em uma vista lateral, no plano sagital), apresenta uma srie de curvas. Segundo Castro9 e Santana,12 a coluna se apresenta com a seguinte conformao:

y curvatura cervical ou cifose cervical apresenta convexidade ventral ou anterior; y curvatura torcica ou cifose torcica apresenta concavidade ventral ou anterior; y curvatura lombar ou lordose lombar apresenta convexidade ventral ou anterior; y curvatura plvica (sacrococcgea) ou cifose plvica apresenta concavidade ven

tral ou anterior.

As curvaturas torcicas e plvicas so consideradas primrias, pois esto presentes desde a vida fetal e persistem na vida adulta. As curvaturas cervical e lombar so ditas secundrias ou compensatrias, uma vez que sofrem variaes aps o nascimento (a curvatura cervical se modifica quando da manuteno da cabea na postura ereta pela musculatura do pescoo. A curvatura lombar se modifica quando da adaptao das foras de carga e locomoo, desde o momento em que a criana comea a se levantar e andar).

No interior da coluna vertebral, no tnel chamado canal vertebral, situamse a medula espinhal e seus revestimentos. De cada espao intervertebral sai uma raiz nervosa que d origem aos nervos espinhais.

A medula espinhal se localiza dentro do estojo sseo formado pelas vrtebras, sendo constituda de uma massa cilindroide de tecido nervoso, que mede de 612mm de largura e chega a 45cm de comprimento no homem adulto e a 42cm na mulher adulta.12

A medula termina no nvel da segunda vrtebra lombar, e logo abaixo desse nvel existem apenas razes nervosas e meninges, denominadas de cauda equina. constituda de substncia cinzenta, localizada centralmente, com uma forma aproximada da letra H, dividida em coluna anterior e coluna posterior.

A medula espinhal no uniforme em toda a sua extenso e apresenta duas dilataes, chamadas de intumescncia cervical e intumescncia lombar, sendo revestida por trs membranas:

y duramter localizada externamente, possui um revestimento protetor externo; y piamter membrana fibrosa interna mais delicada, leva os vasos sanguneos

medula; y estrutura intermediria semelhante a uma teia que, juntamente com o liquor,

preenche o espao entre a duramter e a aracnoide. Essas membranas tm caractersticas peculiares e cada uma exerce uma funo especfica.13

importante ressaltar que a diferena de tamanho entre a medula e a coluna vertebral de grande importncia clnica, uma vez que uma leso em uma das vrtebras no corresponder necessariamente a uma leso medular no segmento correspondente a essa vrtebra.

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As substncias cinzenta e branca formam o sistema nervoso central (neuroeixo). Na substncia cinzenta esto localizados os corpos celulares dos neurnios e as fibras nervosas sem mielina, que uma membrana esbranquiada que envolve as fibras quando deixam a substncia cinzenta. A substncia branca apresenta esse aspecto por ser constituda somente por fibras nervosas, envoltas por membrana de mielina.

No crebro e no cerebelo, a substncia cinzenta est por fora e a substncia branca por dentro, ao passo que a medula espinhal constituda de substncia branca por fora e substncia cinzenta por dentro.14

1. Como se pode definir TRM?

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Resposta no final do artigo

2. Que atitudes um paciente com deficit restritivo secundrio paralisia muscular torcica e abdominal, que favorece o aparecimento de infeces respiratrias, deve adotar?

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3. Qual a importncia clnica da diferena de tamanho entre a medula e a coluna vertebral?

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|MECANISMOS DE LESO

A leso traumtica da medula classificada da seguinte maneira:13,14

y choque medular perda de todas as funes neurolgicas abaixo do nvel da leso medular, que apresenta interrupo fisiolgica e no autonmica da medula espinhal. Caracterizase por paraplegia flcida e ausncia de atividade reflexa, cuja durao no costuma ser superior a 48h, mas pode, algumas vezes, persistir por vrias semanas;

y leso medular completa as funes motora e sensitiva esto ausentes abaixo do nvel da leso. fundamental que sejam pesquisadas atividades medulares mais distais, como a contrao de esfncter anal e a sensibilidade perineal, a fim de diagnosticar essa leso;

y leso medular incompleta h alguma funo motora ou sensitiva abaixo do nvel da leso;

y sndrome medular anterior caracterizada pela perda dos movimentos voluntrios e da sensibilidade dolorosa, com preservao da sensibilidade tctil e vibratria;

y sndrome medular posterior esse tipo de leso no muito comum, sendo particularizada pela perda da sensibilidade tctil e vibratria, com preservao da motricidade e sensibilidade dolorosa;

y sndrome central da medula costuma surgir na medula cervical, nas leses por hiperextenso em pacientes com espondilose preexistente. Caracterizase por tetraparesia de predomnio distal de membros superiores e anestesia suspensa, com predomnio nos membros superiores e trax, podendo estar preservada nos membros inferiores;

y sndrome de BrownSquard a hemisseco da medula, que tem como principal etiologia os ferimentos penetrantes. Caracterizase por alteraes da motricidade e sensibilidade profunda no mesmo lado da leso e da sensibilidade perineal, com perda de controle dos esfncteres e alterao motora distal dos membros inferiores.

LESO INDIRETA

A leso indireta11,14 pode ocorrer por:

y ao indireta do agente causador; y acelerao ou desacelerao sbitas; y flexo, extenso, trao, compresso ou rotao anormais.

Como exemplos de leses indiretas, citamse coliso automobilstica, esportes aquticos e manobras obsttricas.

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A Figura 1 mostra uma leso indireta.

LESO DIRETA

A sequela causada por leso direta (Figura 2) depende do sentido do vetor e da intensidade da fora aplicada. Pode ocorrer por 11,14 ao direta do agente causador e ferimentos fechados ou abertos.

Como exemplos de leses diretas, citamse leses por projtil de arma de fogo (ferimentos abertos), fraturas e luxaes (ferimentos fechados).

Figura 1 Leso indireta. Fonte: Knobel, 2006.11

Figura 2 Leso direta. Fonte: Knobel.11

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|CLASSIFICAO DAS LESES

A Figura 3 mostra o processo de leso da coluna.

Figura 3 Processo de leso. Fonte: Knobel, 2006.11

LESES ESQUELTICAS

Leses cervicais

Como leses cervicais, citamse:11,13

y fratura por compresso; y exploso vertebral; y luxao facetria; y unilateral com fratura de pedculo; y luxao facetria bilateral com grande deslocamento; y leses em hiperextenso; y fratura de C1; y fratura do ondotoide.

Nas Figuras 4 e 5, mostramse os tipos de leses cervicais.

Figura 4 Tipos de leses cervicais. Fonte: Greve e colaboradores, 2001.14

Figura 5 Tipos de leses cervicais. Fonte: Fundacentro.15

Fraturas do corpo vertebral

Leso da medula espinhal

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Tipos de leses:

Luxao facetria bilateral com grande deslocamento:11 associase a traumas de hiperflexo com rompimento extenso de ligamento.

Leses em hiperextenso:11 ocorre rompimento do ligamento longitudinal e fraturas (fratura do enforcado).

Fratura de C1:11 decorrente de trauma no vrtice craniano, causado por fora aplicada no longo eixo da coluna.

Fratura do ondotoide:11 mais comum na coluna cervical alta.

Leses torcicas e lombares

Como leses torcicas e lombares (Figura 6), citamse:

y compresso vertebral 11 provocada por compresso axial com ou sem flexo; y leses dos elementos anteriores e posteriores com distrao 11 situao em

que ocorre a ruptura da regio anterior ou posterior da coluna; y leses dos elementos anteriores e posteriores associadas rotao 11 so

leses de ambas as colunas, com deslocamento rotacionais ou translaes, roturas de ligamentos e discos.

Vrtebra

MedulaRazes nervosas

Figura 6 Tipos de leses torcicas e lombares. Fonte: Fundacentro.15

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|LESES MEDULARES

Como leses medulares, citamse:

y leso medular no traumatismo vertebral fechado 11 situao em que ocorre prejuzo da vascularizao, agravando a isquemia e o edema;

y leso medular no traumatismo vertebral aberto 11 causada por agentes penetrantes, agravada por fragmentos sseos ou estilhao do projtil de arma de fogo.

QUADRO CLNICO

O quadro clnico do paciente com leso na coluna pode apresentar:11

y dor na coluna; y perda de sensibilidade e/ou mobilidade em membros; y perda de conscincia secundria ao trauma; y respirao abdominal; y priapismo (sem estmulo sexual); y sinal de leso na face ou pescoo; y perda de resposta aos estmulos dolorosos abaixo da leso; y incapacidade de realizar movimentos voluntrios nos membros; y alteraes no controle de esfncteres; y choque neurognico: queda de presso arterial (PA) e bradicardia.

ExAMES DE DIAGNSTICO

Os exames descritos a seguir auxiliam o diagnstico do TRM e, sempre que possvel, devem ser utilizados na fase inicial do diagnstico:11

y raio X (RX) anteroposterior e perfil; y tomografia computadorizada; y ressonncia magntica.

4. Como as leses raquimedulares indiretas podem ocorrer?

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5. Como as leses raquimedulares diretas podem ocorrer?

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6. Com relao s leses esquelticas cervicais da coluna, analise as seguintes afirmaes.

I Luxao facetria bilateral com grande deslocamento associase a traumas de hiperflexo com rompimento extenso de ligamento.

II Leses em hiperextenso so situaes em que ocorre rompimento do ligamento longitudinal e fraturas (fratura do enforcado).

III Compresso vertebral mais comum na coluna cervical alta.

Quais esto corretas?

A) Apenas a I e a II.B) Apenas a I e a III.C) Apenas a II e a III.D) Todas esto corretas.


7. Com relao s leses esquelticas torcicas e lombares da coluna, assinale a alternativa correta.

A) Fratura do ondotoide mais comum na coluna cervical baixa.B) Compresso vertebral provocada por compresso axial com ou sem

flexo.C) Leses dos elementos anteriores e posteriores com distrao so leses

de ambas as colunas, com deslocamentos rotacionais ou translaes, roturas de ligamentos e discos.

D) Leses dos elementos anteriores e posteriores associadas rotao so situaes em que ocorre a ruptura da regio anterior ou posterior da coluna.


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|8. Como as leses medulares podem ser classificadas?

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9. Cite pelo menos cinco sintomas que podem estar presentes no quadro clnico do paciente com leso na coluna.

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10. Quais exames auxiliam no diagnstico do TRM, e que, sempre que possvel, devem ser utilizados na fase inicial do diagnstico?

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ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE LESADO MEDULAR NO PRhOSPITALAR, NO hOSPITALAR E NA REAbILITAO

O objetivo primordial da enfermagem deve estar centrado no cuidado junto ao paciente com leso medular no sentido de prevenir, minimizar e limitar as possveis sequelas.

A enfermagem tambm deve atuar na perspectiva de educao e facilitao do processo teraputico, favorecendo o desenvolvimento do autocuidado junto ao paciente, famlia e comunidade.

A vtima de trauma medular encontrase vulnervel devido ao evento, e procura um vnculo afetivo e efetivo com algum profissional por necessidade de ter maior autonomia para progredir aps o trauma, ou mesmo para ter acesso a alguma tecnologia assistencial que possibilite prolongar a vida. nesse momento que o pro

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fissional de enfermagem dever somar esforos para traduzir e atender, da melhor forma possvel, essas necessidades, que so sempre complexas, porm, merecem ser captadas em sua expresso individual.9

Desse modo, entendendo que cada ser nico, fazse necessrio abordar o paciente e a famlia com bases em valores humansticos e de sensibilidade, a fim de possibilitar a elaborao de um plano de assistncia individualizado, que considere todos esses aspectos ou, pelo menos, os que forem possveis diante das circunstncias.

Esses inmeros fatores podem interferir no xito do tratamento e na reabilitao do paciente acometido de leso medular, o que depender do pronto e correto atendimento no local do acidente que a fase prhospitalar da assistncia prestada e no hospital, pela enfermagem e pela equipe multidisciplinar.

Entendese que a assistncia prestada a esses pacientes requer uma abordagem multidisciplinar, devido maioria apresentar leses associadas em mltiplos sistemas, evidenciandose na fase inicial da insuficincia respiratria, perda motora e sensorial. Ocorre tambm hipotenso arterial por perda de resistncia perifrica e vascular, perda do controle vesical e intestinal, desaparecimento da transpirao e do tnus vasomotor abaixo da leso.5

Para que a recuperao no seja ameaada pelo desnimo, devese estimular, desde o incio, a prtica para o autocuidado.

Tambm se faz necessrio um rgido programa fisioterpico, de acordo com a localizao do trauma, exerccios de recuperao, condies de trabalho e um bom suporte teraputico, observando a ocupao anterior do paciente, e a aquisio de novas habilidades com as adequadas medidas de reabilitao e de reintegrao social.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PRhOSPITALAR: AbORDAGEM INICIAL DO PACIENTE NO ATENDIMENTO PRhOSPITALAR

Aps se abordar a problemtica gerada pelo TRM, e na ausncia de protocolos que subsidiem com eficincia e eficcia a assistncia a essas vtimas, consideramse fundamentais os dados focalizados na reviso bibliogrfica para ajudar o profissional de enfermagem a delinear a assistncia que ser prestada a esses pacientes.

Avaliao do paciente no local do acidente

Para iniciar o atendimento, imprescindvel garantir a segurana da vtima, do socorrista e dos demais presentes, por meio de exame da cena do acidente e do conhecimento prvio dos mecanismos de leso. De posse dessas informaes, o socorrista estar mais bem embasado e seguro para iniciar o atendimento.

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|As medidas iniciais devem ser tomadas com cautela para evitar o agravamento das leses, principalmente nos casos de trauma de coluna cervical, quando qualquer imprudncia pode causar morte ou sequelas irreversveis. Para tanto, o uso de colar cervical considerado uma conduta de extrema importncia, uma vez que impede a flexo ou a extenso do pescoo e, consequentemente, o agravamento de leses. Concomitante imobilizao cervical, iniciase a avaliao do nvel de conscincia, identificandose e informando que se pretende ajudar a vtima, procurando sempre tranquilizla.

No local do acidente, primeiramente devemse realizar as seguintes avaliaes:10,15

y reconhecimento de leses e preveno de traumas adicionais no transporte; y considerar a presena de leso da coluna vertebral e a manuteno da imobiliza

o at definio diagnstica, principalmente em vtimas inconscientes; y uso de opiceos (sob prescrio) para alvio da dor e para auxiliar na reverso de

choque neurognico.

Aps a abordagem inicial ou a avaliao primria (em que so verificadas situaes de ameaa vida e a imobilizao da coluna cervical com o uso de colar), realizada a abordagem pelo CAB, que obedece aos seguintes passos, de acordo com o novo protocolo 2010 da American Heart Associaton:30

y C circulao com controle de hemorragia; y A vias areas com controle cervical; y B respirao ver, ouvir e sentir.

A fase A (airway) corresponde ao exame de permeabilidade das vias areas, realizado por meio do esboo de voz da vtima, uma vez que s se consegue falar com a presena de ar nos pulmes. A fase B (breathing) significa a observao da presena de respirao espontnea, e, na sua ausncia, iniciase a respirao artificial por meio de equipamento especfico (ambu) ou bocaboca, caso no se disponha desse recurso.

Concludas as fases A e B comea a C (circulation), que compreende o controle da hemodinmica da vtima, com a finalidade de prevenir hemorragias e conferir a presena de pulso. No caso de vtima consciente, verificase de incio o pulso perifrico (radial, ulnar); e em vtimas inconscientes, verificase o pulso carotdeo ou femural.

Aps controle dos trs primeiros nveis, passase para a avaliao neurolgica D, analisando o nvel de conscincia por meio dos parmetros da Escala de coma de Glasgow (ECG). Detectado rebaixamento de conscincia aps o exame neurolgico, devese atentar para reavaliao do ABC.

A ECG11 analisa o paciente nos parmetros de abertura ocular (AO), resposta verbal e motora. Para cada item, existe um valor de pontuao, de acordo com o tipo de resposta apresentada. No final da anlise possvel obter a soma dessa pontuao, que representa, quantitativamente, o nvel de conscincia.

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A ECG baseada em trs parmetros facilmente compreendidos e aplicveis beira do leito (inclusive pelo tcnico em enfermagem), constitudos pela AO, melhor resposta verbal (MRV) e melhor resposta motora (MRM). Cada um desses parmetros compreende vrias alternativas que vo desde a resposta normal, prpria de pacientes sem distrbios de conscincia, at a ausncia completa de resposta, indicativa das situaes mais graves.11

As alternativas de cada parmetro recebem um valor quantitativo, que vai de 14, 15 ou 16, explicados no Quadro 1.

Quadro 1 ECG

Indicadores Resposta Pontos

AO

MRV

MRM

EspontneaCom estimulo verbalCom estmulo dolorosoNenhuma resposta

OrientadoConfusoPalavras imprpriasSons incompreensveisNenhuma resposta

ObedeceLocaliza e retira estmulosLocaliza o estmuloResponde em flexoResponde em extensoNenhuma resposta

4321

54321

654321

TOTAL= AO+MRV+MRM

Fonte: KNOBEL, 2006.11

Terminada a avaliao, obtmse um escore que vai de 153 pontos. Os extremos da escala, ou seja, valores prximos de 15 ou de 3 pontos caracterizam anormalidade ou coma grave, respectivamente. Entretanto, nos dois extremos encontramse vrios graus que representam a transio entre o estado de conscincia normal e o grau mximo de seu comprometimento. Em termos prticos, o escore abaixo de 8 pontos corresponde ao estado de coma.16

Caso o paciente esteja intubado, devese usar avalio clnica para respostas verbais da seguinte forma:

y paciente geralmente no responde (1); y dvidas sobre a capacidade de conversar do paciente (3); y paciente parece ser capaz de conversar (5).

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|Devese tentar avaliar o Glasgow na ausncia de sedao. Se no for possvel, devese avaliar o Glasgow e anotar que o paciente est sedado.17

Finalmente, na fase E da abordagem primria, a vtima ser despida para detectar leses associadas e neurolgicas; as vestes s sero removidas em ambientes pblicos para expor leses sugeridas pelas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, a fim de respeitar o natural pudor do paciente e o controle da hipotermia.18

Na fase prhospitalar, a equipe de enfermagem deve reconhecer a importncia de manter o alinhamento e a imobilizao da coluna vertebral do paciente, assim como o transporte at o hospital de referncia.

de fundamental importncia que o profissional de enfermagem e a equipe que presta a primeira assistncia tenham conhecimento do mecanismo de trauma para o xito no atendimento inicial. O relato feito pela equipe de enfermagem prhospitalar deve esclarecer quanto ao tipo de acidente, como no caso de um acidente de carro, por exemplo, a equipe deve relatar a posio em que a vtima foi encontrada, se foi ejetada do veculo, se usava cinto de segurana, se quebrou o parabrisa com a cabea e a face, presena ou ausncia de paralisias, parestesias ou paresias, diminuio do nvel de conscincia, deteriorizao do nvel sensrio motor, se houve casos de morte no acidente e o estado dos demais indivduos que estavam no evento.

A considerao mais importante da anamnese inicial a do momento em que se instalam os sintomas neurolgicos. Se forem imediatos, isso , ocorridos no momento do acidente, significam que houve leso irreversvel. Na presena de uma perda completa e instantnea de fora muscular, sensibilidade e reflexos tendinosos profundos (paraplegia ou tetraplegia), o prognstico para a recuperao mau, tornandose negativo se essa paralisia permanecer total por mais de 24h.19

Diante desses critrios, a conduta para esses pacientes requer uma abordagem multidisciplinar, pois a maioria apresenta leses associadas em mltiplos sistemas, evidenciandose na fase inicial insuficincia respiratria, perda motora e sensorial.20

Cuidados na fase de reabilitao

Para todos os nveis de leso medular, fazemse necessrias prescries de adaptaes ambientais que se destinam a remover ou minimizar as barreiras e/ou favorecer a segurana e o bom desempenho, tanto em ambientes domsticos quanto em ambientes comunitrios. A norma brasileira ABNT NBR 905021 constitui o documento de referncia para a pesquisa sugesto de modificaes ambientais que visem garantir ao indivduo com leso medular o melhor desempenho possvel em seu contexto social.

A remoo de barreiras como degraus, terrenos irregulares, portas estreitas e grandes aclives ou declives, precisa ser providenciada para que o cadeirante tenha acesso irrestrito a todos os ambientes em casa ou no trabalho. As alturas dos elementos do banheiro e da cozinha e a disposio dos mveis e dos eletrodomsticos tambm podem ser modificadas, pensando em favorecer o alcance e facilitar a acessibilida

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de. Barras de apoio podem ser disponibilizadas, tanto para facilitar as transferncias quanto para garantir a segurana durante o banho e na fase de treino de marcha/marcha domiciliar.21

Transporte em bloco

O transporte do paciente em bloco um procedimento tambm considerado de extrema importncia, portanto, deve seguir rigorosamente as orientaes explicitadas a seguir:11,15

y imobilizar a vtima com colar cervical em tbua rgida, com a cabea e o pescoo em posio anatmica com colar cervical;

y um membro da equipe deve assumir o controle da cabea do paciente para evitar flexo, rotao ou extenso;

y para manter a trao e o alinhamento enquanto se aplica tbua rgida ou a imobilizao cervical, posicionamse as mos em ambos os lados da cabea, sobre as orelhas;

y pelo menos quatro pessoas devem posicionar a vtima na maca para remoo para o hospital, cuidadosamente.

Assistncia de enfermagem no ambiente hospitalar

No hospital, ideal que a admisso seja realizada pelo enfermeiro e os procedimentos sejam executados pela equipe multidisciplinar. Os cuidados principais devem ocorrer simultaneamente, sempre obedecendo ordem de prioridade.

No caso de a vtima receber um atendimento prhospitalar adequado, ela dever chegar ao hospital portando colar cervical e a imobilizao ser mantida. Caso contrrio, a instalao do colar e a imobilizao com coxins ou sacos de areia tornamse prioritrias. O alinhamento da cabea e do corpo deve ser mantido, pois uma posio incorreta da cabea e/ou do corpo prejudicar o retorno venoso cerebral.

A avaliao primria deve ser conduzida (tomando como base o CAB), seguida da avaliao secundria, como descrito no atendimento prhospitalar. Essas condutas, quando usadas adequadamente, podem evitar ou minimizar as sequelas advindas do trauma, especialmente a morte das vtimas, que a mais grave das consequncias.

A principal causa de morte durante a fase aguda do TRM a insuficincia respiratria. Por essa razo, quando o paciente necessitar de suporte ventilatrio mecnico, a equipe de enfermagem deve estar atenta higienizao traqueobrnquica, evitando o acmulo de secreo e, consequentemente, complicaes pulmonares, como atelectasias e infeces e at mesmo a morte por asfixia.22

A aspirao de secrees orotraqueais, quando realizada, no deve exceder 15 segundos e precisa ser precedida de hiperoxigenao para evitar a hipxia e a hiper

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|capnia, to lesivas a esses pacientes, um vez que esse procedimento de aspirao traqueal pode estimular o nervo vago, causando bradicardia, podendo resultar em parada cardaca.23

O controle das vias areas deve ser realizado em conjunto com o mdico e o fisioterapeuta, quando possvel, observandose a presena de alteraes de sinais vitais, pneumotrax, broncoespasmos.

Desde a fase prhospitalar, o exame neurolgico imprescindvel a fim de determinar o nvel de conscincia e prognstico avaliados por meio da ECG, se o paciente no estiver sedado.

O exame neurolgico simplificado de fundamental importncia para que se possa planejar e sistematizar a assistncia de acordo com a necessidade de cada paciente.

A avaliao neurolgica do paciente com TRM compreende cinco etapas:24

y funo cerebral; y nervos cranianos; y sistema motor; y sistema sensitivo; y reflexos.

Na funo cerebral, avaliamse o aspecto e o comportamento do indivduo:

y a observao da postura, dos gestos, da expresso facial e da atividade motora tambm propicia dados importantes;

y os nervos cranianos costumam ser avaliados durante exames detalhados da cabea e pescoo; um exame detalhado do sistema motor inclui a avaliao das dimenses, do tnus e da fora muscular, assim como da coordenao e do equilbrio;

y a avaliao sensitiva envolve testes de sensibilidade ttil, dor superficial, sensibilidade vibratria e propiocepo;

y durante o teste dos reflexos, o examinador avalia arcosreflexos involuntrios, que dependem da presena de receptores aferentes, e uma srie de influncias moduladoras, provenientes de nveis mais elevados.25

Os dados da avaliao neurolgica subsidiaro a avaliao clnica, pois se sabe que logo aps a leso medular ocorrem paralisia flcida, manifestaes por atonia muscular e arreflexia tendinosa, anestesia superficial e profunda associada s alteraes vasomotoras e disfuno vesical e intestinal.26

fundamental o controle de frmacos prescritos e soros, a monitorizao de procedimentos invasivos e o controle de exames bioqumicos, que devem ser colhidos assim que possvel. O exame fsico no momento da chegada do paciente urgncia deve ser rpido e sucinto, para detectar problemas urgentes associados; contudo, deve ser completo.9,25,26

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O apoio emocional fundamental em todas as etapas da assistncia, tanto para o paciente como para familiares e amigos.

Aps a avaliao inicial, fazse necessria a determinao de leses associadas e em outros sistemas. A presena de hipotenso arterial e bradicardia podem ser indicadores de choque neurognico. A flacidez e a perda de reflexos logo aps o trauma sugerem choque espinhal.27,31

Para o transporte, transferncia para maca ou para mesa de exame e durante o exame fsico, o alinhamento do paciente deve ser conduzido de modo eficiente, em bloco. Devemse utilizar ambas as mos, com gestos firmes, mas suaves, tentando evitar qualquer movimento brusco. No se deve tentar mover uma vtima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado; nesse caso, necessrio pedir ajuda aos outros socorristas e/ou a pessoas mais prximas, devidamente instrudas sobre o procedimento.

Ao se mover um paciente, sempre deve haver um s responsvel pela ao, de preferncia o mais experiente, a quem caber direo da manobra. Sua posio junto cabea do paciente, local mais crtico, que a coluna cervical.

Se a vtima estiver consciente ou no, devese informla dos procedimentos a serem realizados, para que ela possa colaborar e no causar empecilhos. Alm disso, se a manobra provocar exacerbao da dor, e esse sintoma indicar que algo est errado, o movimento deve ser interrompido. recomendado, assim, pequeno retorno no movimento de imobilizao nessa posio.28,29

Aps a estabilizao hemodinmica e a realizao de exames de imagens que venham a esclarecer o tipo de leso e a sua gravidade, so estabelecidas as condutas mdicas que podem ser clnicas ou cirrgicas, visando a estabilizao e a descompresso da medula espinhal.30

Quanto descompresso da medula na fase de choque medular, devese atentar para a estabilizao neurolgica e hemodinmica do paciente para, posteriormente, realizar a fixao da coluna.22

Essa descompresso pode ser realizada por meio da trao transcutnea com uso de mentoneira e pesos ou pela trao transesqueltica. A trao transesqueltica de GardnerWells e a Crutchfield e Vinke so as mais usadas para a reduo, estabilizao e alinhamento da coluna e, consequentemente, a descompresso.24

O tratamento do trauma cervical requer imobilizao e reduo das fraturas e luxaes e estabilizao da coluna vertebral. Para tanto, pode ser utilizada a trao transesqueltica associada ao colete gessado ou tcnica arcocolete ou a fixao cirrgica denominada artrodese.

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|Os principais objetivos da utilizao de trao transesqueltica so:31

y aliviar a dor e assegurar repouso do msculo contrado; y promover separao das superfcies articulares, em um certo grau; y prevenir ou corrigir deformidades; y manter ou recuperar o alinhamento do segmento sseo; y manter ou recuperar o comprimento de um membro.

A trao craniana ou halocraniano requer cuidado especial, o que inclui o tipo de cama, posicionamento e manuteno. A cama ortopdica dever ter trave transversal colocada na cabeceira pelo lado externo, com roldana fixa no meio dessa trave; o colcho deve ser firme e menor do que o estrado do leito, deixando um espao para posicionar a cabea com o halocraniano sem atrito e em posio correta.11,31

Inicialmente, colocase o halocraniano e, posteriormente, o colete gessado, em que so presas duas hastes que vo desde o halo at a regio do ombro. So necessrios cuidados com a limpeza dos pinos do halo craniano e a manuteno do aparelho, observandose a presena de secrees em sua volta. Fazse necessria a higienizao peridica da cabea, a fim de evitar odores desagradveis e formao de crostas e seborreias.31

O processo ideal de trao cervical por meio de um aparelho de Vinke que, depois de ter sido devidamente raspada a cabea, colocado com anestesia local. A trao pode ser mantida com o paciente em posio horizontal, oblqua ou vertical. A intervalos semanais, devem ser repetidas as radiografias da coluna cervical, a fim se ser documentada a reduo, isto , o alinhamento.19

Aps a instalao da trao, o paciente permanecer por algum tempo dependente da enfermagem. E estando em uso de tenazes de Crutchfield, a enfermagem deve obter orientaes adequadas antes da mobilizao. A cabea nunca deve ser fletida para frente ou lateralmente e deve ser mantida alinhada com o eixo da coluna cervical. O movimento deve ser suave, certificandose de que o ombro gire junto com a cabea e o pescoo. Um enfermeiro deve apoiar a cabea; outro apoiar os ombros e o outro apoiar os quadris e as pernas.31

A trao transesqueltica, s vezes, leva a uma infeco ssea (osteomielite), que pode contaminar as articulaes vizinhas e, em crianas, interferir no desenvolvimento sseo normal. Tambm, em certas fraturas, o uso de trao transesqueltica com excesso de peso pode causar a separao dos fragmentos sseos, levando a uma pseudoartrose, ao entortamento ou quebra do fio metlico.25

De acordo com a autora acima citada, todos os pesos devero estar pendurados livremente, sem interferncia de movimentos do paciente no leito, pois um eventual encostar na cama ou no cho causar interrupo da trao e, apenas por ordem mdica, possvel adicionar ou diminuir peso na trao.

Dessa forma, o enfermeiro e sua equipe precisam ter conhecimento de como se dinamiza o processo do cuidar a partir das aes iniciadas com objetivos estabelecidos. E com a sua implementao, a partir desse conhecimento, tero plena conscincia

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de qualquer fato situacional advindo de situaes inusitadas que possam interferir na escolha dessas alternativas.

Diante das alteraes oriundas do comprometimento neurolgico, as situaes de paraplegia e tetraplegia se constituem, ainda, em um desafio para o enfermeiro, considerando a sua importncia na preveno de sequelas e reintegrao da vtima de TRM no seu contexto social.

Essas situaes tornam o paciente lesado medular dependente total ou parcial da assistncia de enfermagem, sendo imprescindvel mudana de decbito, a fim de prevenir as lceras de presso e complicaes pulmonares, tais como atelectasias e acmulo de secreo pulmonar. Essa mobilizao deve, de preferncia, ser realizada a cada 2h, respeitando o alinhamento corporal apropriado, ou seja, mobilizao em bloco e utilizao de coxins e rteses para manter os ps elevados e, assim, para prevenir a queda plantar; para tanto, devese fazer uso de um suporte adequado ou mesmo do prprio sapato do paciente.

Antes da mudana de decbito, a enfermagem deve atentar para os nveis de presso arterial desses pacientes, pois alguns podem apresentar hipotenso por perda do controle simptico da atividade vasoconstrictora perifrica.

Cerca de 10% das leses medulares definitivas so causadas por manipulao incorreta dos socorristas ou pessoal hospitalar.

A vtima deve ser totalmente imobilizada at que a presena de fratura instvel seja descartada definitivamente, pois um movimento inadequado pode provocar deslocamento dos fragmentos sseos e lesar a medula, acarretando sequelas definitivas.26

Alm dos tpicos discutidos, um dos aspectos fundamentais da abordagem teraputica direcionada pelo enfermeiro a esses pacientes a conscientizao precoce do paciente e da famlia sobre a natureza da leso, bem como sobre o carter geralmente irreversvel do quadro, os objetivos do tratamento, as possveis complicaes e os planos e perspectivas de acompanhamento aps a alta, para minimizar as consequncias advindas do trauma e das sequelas. Esses fatores intensificam a confiana no tratamento por parte do paciente e da equipe, o que essencial em qualquer terapia.

Sobre essa temtica, vrios autores abordaram as mais diversas dificuldades apresentadas pelo paciente com TRM e apontaram a interveno de enfermagem orientada e direcionada como estratgia para favorecer o aprendizado e o treinamento do paciente e famlia para o autocuidado nas vrias necessidades afetadas.

Das necessidades possveis de ocorrer, Therkes e colaboradores27 apontam como impeditivas de melhores condies de vida, as condies financeiras, falta de exerccios (65,6%) e atividade fsica e, entre os que realizam, as modalidades mais procuradas so natao e musculao. A maioria (97%) faz uso de cadeira de rodas ou de andador/muleta (98,5%) para se locomover; os demais vivem acamados e totalmente dependentes de cuidados.

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|Imediatamente aps uma leso medular, a bexiga e o intestino sofrem paralisao neurognica, sendo indicada cateterizao vesical e, para prevenir a distenso por leo paraltico, deve ser utilizada a sondagem gstrica. O intestino deve voltar sua atividade normal na primeira semana.31

Quando na presena do leo paraltico, o paciente pode apresentar vmitos e aspirao. Todos aqueles com traumas agudos devem ser submetidos descompresso gstrica pela colocao de sonda nasogstrica. Se o leo paraltico for prolongado, poder responder a metoclopramida. Emergncias abdominais que se desenvolvem em 24h aps a leso geralmente so em razo do trauma, e a lavagem peritoneal se faz necessria para estabelecer a presena de sangramento gastrintestinal, que uma complicao precoce e comum.32

Greve e colaboradores14 enfatizaram a importncia da reeducao quanto reabilitao intestinal e vesical como proposta de reorganizao e planejamento para essa nova realidade. Portanto, esse aspecto deve ser incorporado pelo lesado medular em forma de estratgias que facilitem o aprendizado e o treinamento do paciente por meio de linguagem acessvel que aborde a importncia do autocuidado para o favorecimento da eliminao fecal e vesical satisfatria.

A preservao da funo renal o principal objetivo do tratamento urolgico desses pacientes. Uma vez que a integridade do trato urinrio estiver garantida e o paciente inserido em um regime de acompanhamento urolgico, poder aprender a fazer o controle da continncia urinria e o estabelecimento de um mtodo adequado de esvaziamento vesical. Nesse sentido, avanos importantes foram conquistados com a introduo do autocateterismo intermitente.33

O autocateterismo intermitente uma tcnica de esvaziamento vesical mediante a introduo de um cateter uretral de calibre apropriado, utilizando tcnica assptica, realizada pelo paciente aps orientao especfica feita pelo enfermeiro. Esse mtodo possibilita esvaziamento vesical completo, evitando urina residual e reduzindo a chance de alcanar volume limite para deflagrar contraes vesicais reflexas, bem como a exposio da bexiga e do trato urinrio superior, prevenindo, assim, litase vesical e complicaes uretrais.34

A autocateterizao promove independncia, resulta em poucas complicaes e reduz a morbidade associada ao uso prolongado de um cateter de demora. O paciente do sexo feminino necessita de um espelho para ajudar a localizar o meato urinrio, ao passo que o paciente do sexo masculino ensinado a lubrificar o cateter e retrair o prepcio com uma das mos, enquanto segura o pnis, formando um ngulo reto com o corpo.13

importante a mensurao do volume urinrio drenado, pois este serve como parmetro para definir o intervalo das cateterizaes. Se o volume residual for maior do que 250mL, devese fazer cateterismo vesical intermitente a cada 6 horas e, medida que diminuir o volume drenado, o intervalo do cateterismo ser aumentado, podendo diminuir o nmero de cateterismo por dia at tornlo livre dele.5,9,25,31

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11. Qual deve ser o objetivo primordial da enfermagem junto ao paciente com leso medular?

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12. Analise as seguintes afirmaes.

I A vtima de trauma medular encontrase vulnervel devido ao evento, e procura um vnculo afetivo e efetivo com algum profissional por necessidade de ter maior autonomia para progredir aps o trauma, ou mesmo para ter acesso a alguma tecnologia assistencial que possibilite prolongar a vida.

II Entendendo que cada ser nico, fazse necessrio abordar o paciente de trauma medular e a famlia com bases em valores humansticos e de sensibilidade, a fim de possibilitar a elaborao de um plano de assistncia individualizado.

III O xito do tratamento e reabilitao do paciente acometido de leso medular depender do pronto e correto atendimento no local do acidente que a fase prhospitalar da assistncia prestada e no hospital, pela enfermagem e pela equipe multidisciplinar.

Quais esto corretas?

A) Apenas a I e a II.B) Apenas a I e a III.C) Apenas a II e a III.D) A I, a II e a III.


13. No local do acidente, quais so as primeiras avaliaes que devem ser realizadas?

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|14. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Pelo menos quatro pessoas devem posicionar a vtima de acidente na maca para remoo para o hospital, cuidadosamente.

( ) O prognstico tornase negativo se a paralisia permanecer total por mais de 24h aps o acidente.

( ) Devese tentar avaliar o Glasgow na ausncia de sedao para no mascarar o resultado.

( ) Na avaliao inicial aps o TRM, a fase C (circulation) compreende o controle da hemodinmica da vtima, com a finalidade de prevenir hemorragias e conferir a presena de pulso.

( ) Em termos prticos, escore abaixo de 8 pontos da ECG corresponde ao estado de coma.


15. A ECG utilizada com qual finalidade?

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16. Na chegada de vtima de TRM ao hospital, ideal que

A) a admisso seja realizada por mdico especialista.B) a admisso seja realizada pela equipe multidisciplinar.C) a admisso seja realizada pelo enfermeiro.D) a admisso seja realizada pelo enfermeiro e pelo mdico especialista.


17. A principal causa de morte durante a fase aguda do TRM

A) insuficincia cardaca.B) insuficincia respiratria.C) insuficincia cardiorrespiratria.D) insuficincia renal.


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18. Quais so as cinco etapas que compreendem a avaliao neurolgica de paciente com TRM?

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19. A assistncia de enfermagem prestada ao paciente inconsciente vtima de TRM NO contempla

A) manter o paciente em decbito lateral/semiventral, colocar uma cnula de Guedell e realizar a avaliao do ritmo cardaco.

B) manter permeabilidade das vias areas, auxiliando o enfermeiro na aspirao de secrees.

C) verificao de sinais vitais com frequncia, mantendo um registro cronolgico.

D) fazer contenses, sempre que possvel.


20. Um paciente deu entrada no servio de emergncia depois de um acidente automobilstico. A enfermeira realizou o exame neurolgico da vtima e aplicou a ECG. O paciente apresentava AO somente dor; resposta verbal confusa e resposta motora em retirada do estmulo doloroso, se afastado da causa da dor. Qual o escore total da ECG atribuda a esse paciente?

A) 10.B) 12.C) 8.D) 6.


21. Sobre o TRM humano, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) O deficit restritivo secundrio paralisia muscular torcica e abdominal favorece o aparecimento de infeces respiratrias.

( ) A coluna vertebral tambm denominada raque.( ) A coluna no indivduo anatomicamente normal s retilnea no pla

no frontal, ou seja, se vista por diante (anteriormente) ou por trs (posteriormente).

( ) A sndrome de BrownSquard a hemisseco da medula, que tem como principal etiologia os ferimentos penetrantes.


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|TRATAMENTO CIRRGICO DA VTIMA DE LESO MEDULAR

Os objetivos do tratamento cirrgico da vtima de leso medular so reduzir a fratura ou luxao espinhal e descomprimir a medula.

Suas principais indicaes10,14 so quando h:

y compresso medular evidente; y leso com fratura composta; y leso penetrante na medula; y fragmentos sseos no canal espinhal; y deteriorizao do estado neurolgico do paciente.

COMPLICAES DO TRATAMENTO CIRRGICO DA LESO MEDULAR

PARAPLEGIAS

As paraplegias ocorrem quando as vias motoras e sensitivas que percorrem a medula espinhal so interrompidas por um acidente ou por outro motivo qualquer, geralmente no nvel da coluna dorsal ou lombar. Essa interrupo pode ser completa ou incompleta, levando a diferentes repercusses e sintomas. As paraplegias levam perda do controle motor e da sensibilidade dos membros inferiores e de toda a parte inferior do corpo. Quanto mais alta for a leso, maior ser a rea corporal comprometida.35

Quanto classificao das paraplegias, elas podem ser:35

y flcidas com perda de tnus muscular, anestesia cutnea e abolio dos reflexos tendinosos;

y espsticas com hipertonia muscular; y reversveis quando causadas, por exemplo, por uma compresso medular ou

por uma doena infecciosa curvel, desde que seja possvel intervir a tempo para remover suas causas;

y irreversveis quando causada por um corte transversal da medula ou por causas congnitas irremovveis.

TETRAPLEGIA

A tetraplegia ou quadriplegia quando uma paralisia afeta todas as quatro extremidades, superiores e inferiores, juntamente musculatura do tronco. impossibilidade de mover os membros associase, em grau varivel, a distrbios da mecnica respiratria, podendo causar demncia leve.35

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ESPASTICIDADE

Espasticidade quando ocorre um aumento do tnus muscular envolvendo hipertonia e hiperreflexia, no momento da contrao muscular, causado por uma condio neurolgica anormal.36 Os msculos espsticos so mais resistentes contrao do que os msculos normais e tambm custam mais a se relaxar, permanecendo contrados por um perodo de tempo mais longo. um dos distrbios motores mais frequentes e incapacitantes que ocorrem em pessoas com leses no sistema nervoso.36

SNDROMES DOLOROSAS

A dor crnica psleso medular caracterizada como sendo diria, constante, predominantemente em queimor ou choques. exarcerbada por atividades fsicas, estresse, mudanas climticas, apresentando uma intensidade de moderada a muito incomodativa e incapacitante.37 A dor ocorre usualmente na rea correspondente ao do trato espinotalmico lesado e acompanhada ou no de perda completa da sensibilidade.37

LCERA POR PRESSO

No lesado medular, as UPPs so um srio obstculo para a reabilitao, pois constituem uma das mais frequentes complicaes (72,7%) e determinam um importante aumento de custos no tratamento global.38

A etiologia das UPPs multifatorial. Falta de sensibilidade, perda ou diminuio da movimentao voluntria, incontinncia esfincteriana, higiene precria, desidratao e deficincia nutricional facilitam sua formao no paciente com leso medular.38

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|Nas Figuras 7AC so mostradas as principais reas de risco para UPP.

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Figura 7 AC) Principais reas de risco para UPP. Fonte: Smelter; Bare.2

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Estgios da lcera por presso

A Figura 8 mostra os estgios da UPP.

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EpidermeDerme

Gordura subcutneaTecido mole

Figura 8 Estgios das UPPs.Fonte: Greve e colaboradores.14

Cuidados de enfermagem e tcnicas de preveno da lcera por presso

Os cuidados de enfermagem e as tcnicas de preveno da UPP so:24,38

y manter a pele seca, limpa e hidratada; y usar colcho apropriado (ar, caixa de ovo); y mudar de decbito a cada 2h, se deitado; y manter roupas de cama sempre esticadas, limpas, secas e sem irregularidades; y usar, se sentado, assento dgua ou ar e fazer pushup a cada 15min (orientar o

paciente com deficit de fora muscular em membros superiores tetraplgicos que no conseguem fazer pushup a executarem inclinao lateral do tronco;

y fazer alimentao equilibrada, rica em protenas (ovos, carnes), e manter correta hidratao;

y evitar contato com gua e objetos aquecidos (testar temperatura da gua antes do banho, evitar uso de bolsas de gua quente e proximidade de aquecedores de ambientes);

y tomar sol por curtos perodos (15min) e nunca se expor nas horas de maior calor; y tomar cuidado ao cortar as unhas; y evitar roupas e sapatos apertados; y utilizar sempre meias de algodo ou malha tubular de algodo entre a pele e as

rteses; y observar o corpo diariamente para detectar possveis reas afetadas, incluindo es

paos interdigitais (para examinar regies de difcil acesso, aconselhase o auxlio de espelhos).

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|A Figura 9 apresenta o esquema da fora de cisalhamento no corpo humano.

COMPLICAES URINRIAS E INFECO DO TRATO URINRIO

A infeco urinria conduz, de forma lenta e muitas vezes assintomtica, deteriorizao da funo renal, resultando em insuficincia renal e morte do paciente. A enfermagem, sob orientao de mdico urologista, desempenha papel no treinamento urolgico dos pacientes e seus familiares. Os procedimentos a serem feitos periodicamente, para se obter o esvaziamento vesical, assim como os cuidados a serem seguidos para se evitar eventuais complicaes, decorrem dessas manobras.14

A conduta a ser tomada depende do tipo de bexiga neurognica, definida pela avaliao urolgica clnica e com auxlio dos achados urodinmicos. Na fase de choque medular, cuja durao mdia de 30 dias, a bexiga apresentase flcida, sem atividade contrctil e com grande capacidade para reter a urina. O paciente no refere desejo miccional, nem est em condies de promover o esvaziamento voluntrio.14

Nessa situao, devese evitar a hiperdistenso vesical (acima de 500mL, no paciente adulto). O mtodo de escolha para se obter o esvaziamento vesical o cateterismo intermitente, que deve ser realizado por profissionais de enfermagem treinados e com rigorosa assepsia, em horrios determinados, conforme balano hdrico (geralmente a cada 4h).14

DISTRbIOS INTESTINAIS: CONSTIPAO, ObSTIPAO

A regulamentao da funo intestinal indispensvel no processo de reabilitao do lesado medular, no s para permitir um adequado convvio social, mas tambm para dar condies gerais melhores ao paciente e para evitar o agravamento de certos sinais e sintomas relacionados s obstipaes, como o aumento da espasticidade e dos automatismos ou o desencadeamento abrupto de uma crise de disreflexia

Figura 9 Fora de cisalhamento.14 Fonte: Fundacentro.15

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autonmica.14 A equipe de enfermagem dever adotar as medidas iniciais para alcanar essas metas:14

y oferecer alimentao rica em fibras; y promover boa hidratao (23L/dia); y fazer massagem abdominal circular no sentido horrio; y fazer o toque do esfncter anal interno com luva lubrificada, realizando suave mo

vimento circular ou uso de supositrio se prescrito; y estimular a evacuao intestinal diariamente ou, no mximo, a cada 48h, sempre

no mesmo horrio, (de preferncia aps o desjejum, para aproveitar o aumento do peristaltismo intestinal desencadeado pelo reflexo gastroclico).

hIPOTENSO ORTOSTTICA

Hipotenso ortosttica caracterizada por viso turva, vertigem, palidez cutnea, sudorese e queda da presso arterial, podendo chegar ao desmaio. Esse quadro provocado por mudanas bruscas de posio, especialmente do decbito horizontal para a posio sentada, que se desencadeia, em especial, nas fases iniciais e nas leses cervicais e torcicas altas.14,38

DISREFLExIA AUTONMICA

Disreflexia autonmica caracterizada por cefaleia pulstil, sudorese profunda, congesto nasal, bradicardia e hipertenso.14,38

TROMbOSE VENOSA PROFUNDA

No paciente com trombose venosa profunda (TVP), alm de anticoagulantes em doses profilticas recomendadas pelo mdico na fase aguda da leso medular, o paciente deve ser submetido aos seguintes cuidados de enfermagem:14,31

y manter membros inferiores discretamente elevados (no leito, posio de trendelemburg);

y usar meias elsticas cruropodlicas de mdia compresso, quando prescrito; y mudar decbito a cada 2h, a critrio mdico; y hidratar a pele de forma adequada; y evitar roupas apertadas e outras possveis causas de presso sobre os membros

inferiores; y movimentao passiva lenta dos membros inferiores; y exerccios respiratrios (fisioterapia).

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|EMbOLIA PULMONAR

O incio brusco de dispneia, taquicardia e dor torcica merece ateno especial, pois pode evidenciar a presena de embolia pulmonar, causa de alta mortalidade na fase aguda da leso medular.11,14

INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA E PNEUMONIA

A leso medular em nvel cervical ou torcico alto provoca alteraes na dinmica respiratria que podem levar instalao de insuficincia respiratria e/ou pneumonia de estase, exigindo mtodos de respirao assistida na fase aguda.9,11,24 Nessa situao, a enfermagem cumpre um papel prioritrio dentro da equipe, controlando a permeabilidade das via areas.

O deficit restritivo secundrio paralisia muscular torcica e abdominal favorece o aparecimento de infeces respiratrias e, por isso, o paciente deve:14,38

y evitar ambientes poludos (locais fechados, esfumaados); y praticar exerccios respiratrios (tratamento fisioterpico); y evitar permanncia no leito por perodos prolongados; y manter correta hidratao para fluidificar secrees e fazer inalaes com soro

fisiolgico, sempre que necessrio.

22. Cite as cinco principais indicaes de tratamento cirrgico para vtima de leso medular.

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23. Cite pelo menos seis possveis complicaes do tratamento cirrgico da leso medular.

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24. Em relao dor crnica psleso medular, assinale a alternativa INCORRETA.

A) A dor crnica psleso medular caracterizada como diria, constante, predominantemente em queimor ou choques.

B) A dor crnica psleso medular exarcerbada por atividades fsicas, estresse, mudanas climticas, apresentando uma intensidade de moderada a muito incomodativa, mas no incapacitante.

C) A dor crnica psleso medular ocorre usualmente na rea correspondente ao do trato espinotalmico lesado.

D) A dor crnica psleso medular acompanhada ou no de perda completa da sensibilidade.


25. Por que as UPPs so um srio obstculo para a reabilitao do paciente lesado medular?

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26. Cite pelo menos cinco cuidados de enfermagem e tcnicas de preveno da UPP.

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27. Em relao s complicaes urinrias e ITU do tratamento cirrgico da leso medular, analise as seguintes afirmaes:

I a enfermagem, sob orientao de mdico urologista, desempenha papel no treinamento urolgico dos pacientes e seus familiares.

II a conduta a ser tomada depende do tipo de bexiga neurognica, definida pela avaliao urolgica clnica e com auxlio dos achados urodinmicos.

III o mtodo de escolha para obter o esvaziamento vesical o cateterismo intermitente, que deve ser realizado por profissionais de enfermagem treinados e com rigorosa assepsia, em horrios determinados, conforme balano hdrico (geralmente a cada 4h).

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|Quais esto corretas?

A) Apenas a I e a II.B) Apenas a I e a III.C) Apenas a II e a III.D) A I, a II e a III.


28. Por que a regulamentao da funo intestinal indispensvel no processo de reabilitao do lesado medular?

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29. Quais so os cuidados de enfermagem no paciente com TVP na fase aguda da leso medular?

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30. Em relao IRA e pneumonia no paciente com leso medular, correto afirmar que

A) a leso medular em nvel cervical ou torcico baixo provoca alteraes na dinmica respiratria.

B) quando houver instalao de insuficincia respiratria e/ou pneumonia de xtase, nem sempre so necessrios mtodos de respirao assistida na fase aguda.

C) a enfermagem cumpre um papel prioritrio dentro da equipe, controlando a permeabilidade das via areas.

D) o deficit restritivo secundrio paralisia muscular torcica e abdominal no favorece o aparecimento de infeces respiratrias.


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PROCESSO DE CUIDAR EM ENFERMAGEM

Padres respiratrios ineficazes relacionados com a debilidade/paralisia dos msculos abdominais e intercostais e dificuldade de expectorar as secrees podem ser um diagnstico. A prescrio de enfermagem para o caso de padres respiratrios ineficazes se baseia em promover a respirao e a limpeza adequada de vias areas. Para tanto, so necessrios:

y manter suporte ventilatrio adequado; y monitorar sinais vitais e saturao de oxignio (O2) oximetria de pulso e gasometria; y observar broncoespasmos e pneumotrax; y ter cautela na aspirao orotraqueal, pois pode estimular nervo vago [bradicardia

e parada cardaca (PC)]; y promover umidificao e hidratao adequadas para fluidificar secrees; y atentar para sinais de infeco: tosse, febre e dispneia.

No caso de mobilidade fsica comprometida, relacionada com a alterao motora e sensorial, a prescrio de enfermagem melhorar a mobilidade fsica, para isso, necessrio:

y otimizar o alinhamento corporal (reposicionar e levantar do leito quando coluna estabilizada);

y evitar queda plantar; y acolchoar o trocanter (da crista ilaca a coxa para evitar rotao externa do quadril); y operar modificaes na posio com armao de rotao ou em bloco: hipotenso

devido leses acima do trax mdio e perda do controle simptico da atividade vasoconstrictora perifrica;

y prevenir TVP uso de meias elsticas, administrao de anticoagulantes prescritos e exerccios de amplitude e movimento (fisioterapia motora).

Nas alteraes sensoriais e de percepo, relacionadas ao comprometimento motor e sensorial, a prescrio de enfermagem promover a adaptao s alteraes sensoriais e de percepo, e, para isso, necessrio que se disponibilizem:

y culos, para que o paciente possa enxergar melhor e da posio correta; y aparelhos auditivos, para que o paciente possa ouvir conversas e sons do ambiente; y apoio emocional.

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|Para o risco de integridade cutnea comprometida, relacionada com a imobilidade e com a perda sensorial, a prescrio de enfermagem manter a integridade cutnea, para isso, preciso:

y fazer a mudana de decbito a cada 2h; y proporcionar ao paciente o acesso a colches de ar e a dispositivos de alvio de

presso; y garantir proteo das proeminncias sseas (sacral, trocantrica, calcneos e joelhos); y inspecionar a pele e o perneo para evitar acmulo de resduos do cateter, obser

vando reas de hiperemia e de lceras de presso; y dar banho no leito, fazer hidratao e massagem de conforto; y evitar dobras de roupas de cama.

A reteno urinria relacionada a comprometimento da mico espontnea tem como prescrio de enfermagem manter a eliminao urinria Os cuidados envolvem:

y usar cateterismo vesical de alvio (evitar distenso da bexiga e ITU); y monitorar balano hdrico rigoroso e caracterstica da diurese; y monitorar ITU.

A constipao relacionada motilidade intestinal deficiente tem como prescrio de enfermagem melhorar a funo intestinal, para isso, necessrio:

y usar sonda nasogstrica (aliviar a distenso abdominal e evitar aspirao) troca de fixao diria, lavagem da sonda para evitar resduos, verificar e anotar resduo gstrico;

y manter retorno da peristalse dieta hipercalrica, hiperproteica e rica em fibras; y fazer uso de emolientes fecais conforme prescrio.

A dor e o desconforto relacionados com o tratamento e com a imobilidade prolongada. Apresentam em sua prescrio de enfermagem medidas de conforto:

y fazer massagem de conforto; y monitorar sinais de infeco; y evitar movimentao excessiva ou posies que provoquem dor; y administrar analgsicos prescritos.

Nos casos de risco para depresso e desesperana a processo familiar alterado (disfuno sexual, incapacidade e isolamento social), as medidas de enfermagem so baseadas no conforto:

y aconselhamento; y apoio psicolgico; y ateno aos sinais de tristeza e depresso; y estmulo ao autocuidado e independncia relativa.

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31. Correlacione os diagnsticos de enfermagem da coluna da esquerda com os cuidados ou prescries de enfermagem da coluna da direita.

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Padres respiratrios ineficazesMobilidade fsica comprometidaAlteraes sensoriais e de percepoRisco de integridade cutnea comprometidaReteno urinriaConstipaoDor e desconfortoRisco para depresso e desesperana

( ) Mudana de decbito a cada 2h.

( ) Evitar movimentao excessiva ou posies que provoquem dor.

( ) Estimular o autocuidado e a independncia relativa.

( ) Promover umidificao e hidratao adequadas para fluidificar secrees.

( ) Retorno da peristalse: dieta hipercalrica, hiperproteica e rica em fibras.

( ) Apoio emocional.( ) Acolchoamento do trocanter

(da crista ilaca a coxa para evitar rotao externa do quadril).

( ) Balano hdrico rigoroso e caracterstica da diurese.

Resposta ao final do artigo

CONCLUSO

Enfatizase a importncia e a responsabilidade da equipe de enfermagem junto aos outros profissionais (equipe multiprofissional) na reabilitao do paciente e dos seus familiares, a partir da educao para o autocuidado e sobre os cuidados necessrios para prevenir as possveis complicaes decorrentes do TRM para, dessa forma, favorecer a reinsero social desses pacientes e, consequentemente, minimizar suas limitaes e melhorar sua qualidade de vida com seus potenciais remanescentes.

RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS

Atividade 1Resposta: O TRM pode ser definido como uma agresso coluna vertebral e medula espinhal, que pode ocasionar danos neurolgicos, tais como alteraes da funo motora, sensitiva e autnoma.

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|Atividade 2Resposta: O paciente deve evitar ambientes poludos (locais fechados, enfumaados), praticar exerccios respiratrios com equipe fisioterpica; evitar permanncia no leito por perodos prolongados; manter correta hidratao para fluidificar secrees e fazer inalaes com soro fisiolgico e substncias mucolticas, sempre que necessrio.

Atividade 3Resposta: A diferena de tamanho entre a medula e a coluna vertebral de grande importncia clnica, uma vez que uma leso em uma das vrtebras no corresponder necessariamente a uma leso medular no segmento correspondente a essa vrtebra.

Atividade 4Resposta: As leses raquimedulares indiretas podem ocorrer por ao indireta do agente causador, acelerao ou desacelerao sbitas e flexo, extenso, trao, compresso ou rotao anormais.

Atividade 5Resposta: As leses raquimedulares diretas podem ocorrer por ao direta do agente causador e ferimentos fechados ou abertos.

Atividade 6Resposta: A

Atividade 7Resposta: B

Atividade 8Resposta: As leses medulares podem ser classificadas como leso medular no traumatismo vertebral fechado, quando ocorre prejuzo da vascularizao, agravando a isquemia e o edema; leso medular no traumatismo vertebral aberto, quando for causada por agentes penetrantes, agravada por fragmentos sseos ou estilhao do projtil de arma de fogo.

Atividade 9Resposta: O quadro clnico do paciente com leso na coluna pode apresentar: dor na coluna; perda de sensibilidade e/ou mobilidade em membros; perda de conscincia secundria ao trauma; respirao abdominal; priapismo (sem estmulo sexual); sinal de leso na face ou no pescoo; perda de resposta aos estmulos dolorosos abaixo da leso; incapacidade de realizar movimentos voluntrios nos membros; alteraes no controle de esfncteres; choque neurognico: queda de presso arterial e bradicardia.

Atividade 10Resposta: Raio X anteroposterior e perfil, tomografia computadorizada e ressonncia magntica.

Atividade 11Resposta: O objetivo primordial da enfermagem deve estar centrado no cuidado junto ao paciente com leso medular no sentido de prevenir, minimizar e limitar as possveis sequelas.

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Atividade 12Resposta: D

Atividade 13Resposta: Deve ser feito o reconhecimento de leses e a preveno de traumas adicionais no transporte. Alm disso, devese considerar a presena de leso da coluna vertebral e, por isso, preciso manter a imobilizao at definio diagnstica, principalmente em vtimas inconscientes. Tambm deve ser feito o uso de opiceos (sob prescrio) para o alvio da dor e auxlio na reverso de choque neurognico.

Atividade 14Resposta: V V V V VComentrios: Antes da mudana de decbito, a enfermagem deve atentar para os nveis de presso arterial desses pacientes, pois alguns podem apresentar hipotenso devido perda do controle simptico da atividade vasoconstrictora perifrica.

Atividade 15Resposta: A ECG analisa o paciente nos parmetros de AO, resposta verbal e motora. Existe um valor de pontuao para cada item, de acordo com o tipo de resposta apresentada. No final da anlise, possvel obter a soma dessa pontuao que representa, quantitativamente, o nvel de conscincia. A ECG se baseia em trs parmetros facilmente compreendidos e aplicveis beira do leito (inclusive pelo auxiliar de enfermagem), constitudos pela AO, MRV, MRM. Cada um desses parmetros compreende vrias alternativas que vo desde a resposta normal, prpria de pacientes sem distrbios de conscincia, at a ausncia completa de resposta, indicativa das situaes mais graves.

Atividade 16Resposta: C

Atividade 17Resposta: B

Atividade 18Resposta: Avaliao de funo cerebral, nervos cranianos, sistema motor, sistema sensitivo e reflexos.

Atividade 19Resposta: DComentrio: Considerando que o paciente encontrase inconsciente, no se faz necessrio fazer contenes no leito e sim mudanas de decbito, a fim de prevenir UPPs. Antes da mudana de decbito, a enfermagem deve atentar para os nveis de press

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