Tipo de estudos epidemiológicos observacionais A) “causa” (exposição) e “efeito”...
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Tipo de estudos epidemiológicos observacionais
A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo.
B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos.
C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.
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Tipo de estudos epidemiológicos observacionais
A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo.
B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos.
C) Parte do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.
Estudo transversal
Estudo de coorte
Estudo caso controle
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• E se eu quisesse estudar os fatores que levam a mulher a não amamentar seu bebê?
• Aleitamento materno• Aleitamento materno exclusivo• Aleitamento materno complementado• Aleitamento materno parcial
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• Se eu escolhesse o desenho caso-controle, como seria?
• A definição do desfecho – escolha dos casos?• A escolha dos controles?
• E os fatores a serem estudados?
• Caminha MFC,Cruz RSBLC, Acioly VMC et al. Fatores de risco para a não amamentação: um estudo caso-controle. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2015; 15 (2): 193-199.
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Seleção dos casos
• Banco de dados - pesquisa de base populacional em Pernambuco (Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição - PESN) – mães e crianças < 5 anos
• Desfecho: nunca ter AM
• Foram considerados casos crianças com idade igual ou superior a 4 meses que nunca mamaram.
• Critério de exclusão – crianças adotadas
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Definição dos Controles/ Premissas
Não podem ter o desfecho
Devem ser vistos como uma amostra da população (coorte) que produziu os casos
• Foram selecionados como controles:
• crianças que foram amamentadas exclusivamente por quatro meses ou mais (da mesma base de dados PESN).
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Variáveis de exposição (Variáveis independentes)
• Fatores maternos: Escolaridade, idade, trabalho• Renda per capita familiar• Residência (urbana/rural), e (metropolitana/interior)• Disponibilidade de água encanada• Número de pessoas no domicílio,
• Paridade, Tipo de parto, peso ao nascer do RN
• Número de consultas pré-natal, orientação sobre LM• PSF, ACS, distância do serviço de saúde
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EXPOSIÇÃO?EXPOSIÇÃO?
70 CASOSCrianças nunca AM
140 CONTROLEScrianças AME
CASOS/CONTROLESCASOS/CONTROLES
Orientação PN
TEMPO
PESQUISA
Estimativado risco
associado à não orientação PN
Delineamento de estudo caso-controle
Orientação PN
não-exposição
não-exposição
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Medida de associação em estudos do tipo caso-controle
Orientação PN sobre AM
Nunca AM (70) AME (140) Total
Não 15 10
Sim 40 126
TOTAL 55 136
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Razão de Chances ou Odds Ratio (OR)
OR = (15/40)/(10/126) = 0,37 / 0,077 OR (razão chances) = 4,7
chance exp casos /chance exp controles
Orientação PN sobre AM
Nunca AM (70) AME (140) Total
Não 15 10
Sim 40 126
TOTAL 55 136
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Medida De Associação emestudos Caso Controle
CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM
controles
CHANCE DE EXPOSIÇÃO nos
casos
não expostoscasos
(c )
expostoscontroles
(b)
não expostoscontroles
(d)
RAZÃO DE CHANCES =
expostoscasos
(a)
OR = (a/c)/(b/d) = ad/bc
Quando a doença é rara, a razão de chance de doença (OR) e o risco
relativo (RR) são semelhantes
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E quanto ao confundimento nos estudos caso-controle?
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Confundimento
exposiçãodesfecho
fator
Orientação PN
Nunca AM
Idade
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Fatores de confundimento
Estratégia 1 : ajuste na análise multivariada, para controlar o confundimento
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Fatores de confundimento
Estratégia 2 : pareamento
As crianças do estudo foram pareadas segundo idade em meses.
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E quanto aos vieses nos estudos caso-controle?
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Quando ocorre viés?
Lembrar que temos dois grandes grupos:
1.Viés de seleção
2.Viés de classificação (ou informação)
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Algumas mulheres se recusaram a participar da pesquisa (não estavam em casa? Não quiseram responder?) Se foram mulheres que não tiveram acesso a pré-natal de qualidade e não amamentaram (mulheres que precisaram trabalhar e tiveram dificuldadede fazer PN e de amamentar)
No estudo: Diminuição da casela a – casos expostos
Viés de seleção
Casos Contr
Expostos a b
Não expostos c d
Na população
a
a/c>b/dOR= 5,0
Casos Contr
Expostos a b
Não expostos c d
Viés
a
a/c>b/d OR≠ 3,9
b
Nesta situação, houve subestimação da OR
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Ao investigarem o histórico materno de orientação no PN, é possível:
a) que os pesquisadores tenham sido particularmente criteriosos comas mães que tinham filhos sem AM, e insistiram nas perguntas.
Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores.Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores.Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos controles.Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos controles.
Viés de classificação: aferição
Como evitá-lo? Não informando aos pesquisadores responsáveispela investigação quais as mães cujo bebê não AM=> Estudo “cego”.
b) que as mães que nunca amamentaram não queiram ser culpabilizadas e atribuam ao PN esta responsabilidade
Como evitá-lo?
Comparando a informação da mãe com outra fonte – por exemplo registro do pré-natal
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Algumas mulheres (casela a) nunca amamentaram apesar de ter recebido orientação no Pré-natal. Mas ficaram envergonhadas no momento da entrevista e “mentiram” dizendo que não receberam.
No estudo: Aumento da casela a – casos expostos
Viés de informação (ou classificação ou aferição)
Casos Contr
Expostos a b
Não expostos c d
Na população
a
a/c>b/dOR= 5,0
Casos Contr
Expostos a b
Não expostos c d
Viés
a
a/c>b/d OR≠ 6,0
b
Nesta situação, houve superestimação da OR
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c) Talvez mães que amamentam seus filhos sejam mais cuidadosas e guardem o registro de tudo. Podem se lembrar mais facilmente da orientação do PN.
d) Talvez as mães que nunca amamentaram tenham sofridocom isto e fizeram um esforço maior de memória para entenderos motivos. Podem se lembrar mais facilmente se tiveram ou nãoorientação do PN.
Viés de classificação: memória
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Caso-controle aninhado a uma coorte
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Minassian et al.Acute Maternal Infection and Risk of Pre-Eclampsia: A Population-Based Case-Control Study. PLoS One. 2013 Sep 3;8(9):e73047
• We used a matched nested case-control design and data from the UK General Practice Research Database to examine the association between maternal infection and pre-eclampsia.
• Primiparous women aged at least 13 years and registered with a participating practice between January 1987 and October 2007 were eligible for inclusion.
• We selected all cases of pre-eclampsia and a random sample of primiparous women without pre-eclampsia (controls). Cases (n = 1533) were individually matched with up to ten controls (n = 14236) on practice and year of delivery.
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EXPOSTOSITU+/IR+/ab+
NÃO EXPOSTOSITU-/IR-/ab-
1533 CASOS
Pré-eclampsia+
14236 CONTROLESPré-eclampsia-
Posição do investigadorCaso-controle aninhado
Mulheres registradas numa das 600clínicas de generalistas•1/1/87 a 30/10/2007, •primíparas•13 anos ou mais no parto•≥37 semanas de gestação
Pareamento: clinica, ano parto
Selecionados aleatoriamente
entre as mulheres pré-eclampsia -
EXPOSTOSITU+/IR+/ab+
NÃO EXPOSTOSITU-/IR-/ab-
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Estudo caso-controle aninhado
• É desenvolvido no interior de uma coorte sob acompanhamento,
• Utiliza-se como casos os indivíduos que se tornaram doentes no período,
• E como controles, uma amostra aleatória da coorte original, ou entre aqueles na coorte original, sem a doença.
• MAIOR VALIDADE INTERNA – menos viés de seleção e de classificação