Tese de Mestrado Sobre Osteoartrite (Tramento Ortokine)

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

AVALIAO DAS ALTERAES CLNICAS E ECOGRFICAS DE ARTICULAES DE EQUDEOS ACOMETIDOS POR OSTEOARTRITE, E A SUA RELAO COM A

EVOLUO APS O TRATAMENTO

MARIANA DA SILVA MIRANDA

CONSTITUIO DO JRI ORIENTADORA

Doutor Luis Miguel Alves Carreira Doutora Raquel Yvonne Arantes Baccarin

Doutor Jos Paulo Pacheco de Sales Lus

Doutora Paula Alexandra Botelho Garcia CO-ORIENTADOR

De Andrade Pimenta Tilley

Doutora Raquel Yvonne Arantes Baccarin Doutor Jos Paulo Pacheco de Sales Lus

2012

LISBOA

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

AVALIAO DAS ALTERAES CLNICAS E ECOGRFICAS DE ARTICULAES DE EQUDEOS ACOMETIDOS POR OSTEOARTRITE, E A SUA RELAO COM A

EVOLUO APS O TRATAMENTO

MARIANA DA SILVA MIRANDA

DISSERTAO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINRIA

CONSTITUIO DO JRI ORIENTADORA

Doutor Luis Miguel Alves Carreira Doutora Raquel Yvonne Arantes Baccarin

Doutor Jos Paulo Pacheco de Sales Lus

Doutora Paula Alexandra Botelho Garcia CO-ORIENTADOR

De Andrade Pimenta Tilley

Doutora Raquel Yvonne Arantes Baccarin Doutor Jos Paulo Pacheco de Sales Lus

2012

LISBOA

ii

minha Me

A quem devo tudo o que sou, tudo o que alcancei e tudo o que ainda quero alcanar

Obrigada por me incentivares a sonhar

iii

AGRADECIMENTOS

minha orientadora, a Professora Raquel Yvonne Arantes Baccarin, por me ter dado a

oportunidade de construir esta tese, e que mesmo a milhares de quilmetros de distncia

me apoiou tanto. Mil vezes obrigada pela confiana, ajuda e pacincia.

Ao Professor Jos Paulo Sales Lus, pela sua dedicao na co-orientao neste trabalho.

Aos Professores Fernando Ferreira e Jos Prates, pela disponibilidade na correco dos

termos anatmicos e bioqumicos utilizados neste trabalho.

Professora Isabel Neto, pela sua disponibilidade na correco da estatstica desta

dissertao.

Ana Paula Moraes e Tamie Guibu, pela sua pronta ajuda durante a recolha de dados, e

pelas imensas palavras de encorajamento nos dias de desespero.

Ao David, pelo apoio e dedicao constantes, por enfrentar os meus problemas como se

fossem seus, e por partilhar as minhas alegrias como se fossem suas.

Aos meus avs, porque com eles dei incio minha aprendizagem enquanto criana e

novamente com eles partilhei a vida, ao longo do ensino superior. Obrigada por acreditarem

tanto em mim.

Ao Victor, por ser o melhor Pai que poderia desejar.

Ao Nuno, por me distrair tanto e me inspirar com o seu carcter inteligente e descontrado.

A todos os amigos que fiz no Hospital Veterinrio de Equinos da FMVZ-USP, foi um prazer

aprender e conviver convosco.

Aos meus amigos, pela presena, apoio e nimo constantes, que so to importantes na

minha vida!

iv

Avaliao das alteraes clnicas e ecogrficas de articulaes de equdeos acometidos por osteoartrite, e a sua relao com a evoluo aps o tratamento

Resumo

A osteoartrite (OA) responsvel pela grande maioria das claudicaes em equdeos e pelo

final precoce da vida desportiva de muitos deles. O seu diagnstico e tratamento constituem

ainda hoje um enorme desafio. Muito frequentemente o equdeo chega para atendimento

veterinrio aps algum tempo de evoluo da doena, tornando mais difcil a teraputica e o

estabelecimento de um prognstico.

Com esta dissertao procurou-se, alm de construir uma reviso bibliogrfica concisa e

actual acerca da OA equina, efectuar um estudo retrospectivo. Para tal foi utilizada, como

populao de estudo, os equdeos atendidos no Servio de Clnica Mdica de Equinos do

Hospital Veterinrio da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de

So Paulo, Brasil, no perodo de Janeiro de 2007 a Janeiro de 2012. Foi analisado o perfil

de 98 equdeos (equinos e muares), com um total de 135 articulaes com OA, 94 das

mesmas avaliadas ecograficamente. O objectivo foi relacionar dados do exame clnico,

ecogrfico e da teraputica instituida, para posteriormente fornecer informao suplementar,

de forma a que prognsticos mais precisos acerca dos casos de OA possam ser efetuados.

Para cada tipo de articulao foram registadas as seguintes variveis: nome, membro

afectado, calor, dor, aumento de volume, grau de claudicao, tratamento efectuado e

resposta ao tratamento. Foi efectuada uma avaliao das imagens ecogrficas, a fim de se

estabelecer uma graduao ecogrfica para cada articulao com OA.

Verificou-se que a maioria dos equdeos pertencia espcie equina, com idade mdia de

8,7 anos, das raas Mangalarga Marchador, Quarto de Milha e Brasileiro de Hipismo,

pesando em mdia 450 kg. A anlise dos dados demonstrou no existir relao entre a

graduao ecogrfica e os parmetros: grau de claudicao, dor e calor articular, raa,

membro afectado (torcico ou plvico) e articulao acometida. Contudo, a presena de

aumento de volume articular est associado a graduaes ecogrficas maiores, podendo

este ser utilizado para estabelecer ndices prognsticos.

O tratamento indicado para as diferentes articulaes com OA foi independente do nmero

de alteraes ecogrficas presentes, contudo dependeu do tipo de articulao acometida. A

obteno, ou no, da melhoria no dependeu do tratamento escolhido.

Este estudo pode constituir um ponto de partida para investigaes futuras de relao entre

parmetros ecogrficos, clnicos e teraputicos, com vista a um maneio cada vez mais

adequado desta doena, assim como a um melhor diagnstico e prognstico da mesma.

Palavras-chave: articulao, osteoartrite, ecografia articular, claudicao, tratamento,

equdeo.

v

Evaluation of the clinical and ultrasonographic changes in joints of equides with

osteoarthritis, and its relation with the post treatment evolution

Abstract

Osteoarthritis (OA) is characterized by a molecular inflammation, and it is responsible for

most lameness in horses and for the early retirement of sport horses worldwide.

Osteoarthritis diagnosis and treatment are still, a massive clinical challenge.

Frequently, the equide starts to be treated only some time after the outbreak of the disease,

which makes both treatment and the establishment of prognosis more difficult.

The purpose of this study is to do a retrospective study, along with a current and precise

research about equine OA. The target population were the horses examined in the Internal

Medicine Service of the Veterinary Hospital of the College of Veterinary Medicine and Animal

Science of So Paulos University, Brazil, from January 2007 to January 2012. The clinical

profile of 98 equides was analysed, as well as 135 joints. In 94 of them an ultrasonographic

examination was performed. The purpose was to relate data from the clinical examination,

ultrasound examination and treatment, so that extra information might be provided to the

clinicians, for a better prognosis.

For each joint, the following parameters were registered: name, limb, pain, heat,

enlargement, lameness degree, treatment performed and treatment response. An evaluation

of the ultrasonographic pictures was performed, in order to establish an ultrasonographic

score of each joint with OA.

It was possible to verify that most of them were equines, with an average age of 8,7 years,

from Mangalarga Marchador, Quarter Mile and Sport Brazilian breeds, weighting around 450

kg.

The statistical analysis did not show any relation between the ultrasonographic score and the

following parameters: lameness score, joint pain and heat, breed, affected limb and affected

joint. But the presence of joint enlargement was associated with higher ultrasonographic

scores, and it may be used to establish prognosis parameters.

The treatment performed in the different joints was independent from the amount of

ultrasonographic changes, but it was dependent on the type of joint affected. The clinical

improvement was not associated with the type of treatment applied.

Key words: joint, osteoarthritis, joint ultrasound, lameness, treatment, equide.

vi

ndice Geral

I RELATRIO DE ESTGIO .............................................................................................................................. 1

1. ACTIVIDADES REALIZADAS....................................................................................................................... 1

1.1. UNIVERSIDADE DE SO PAULO ................................................................................................... 1

1.2. CLNICA AMBULATRIA DE EQUINOS PORTUGAL .......................................................................... 6

1.3. DUBAI EQUINE HOSPITAL .......................................................................................................... 7

1.4. CASUSTICA TOTAL ..................................................................................................................10

II REVISO BIBLIOGRFICA ...........................................................................................................................11

1. INTRODUO .........................................................................................................................................11

2. BREVE NOTA SOBRE CLASSIFICAO, ESTRUTURA E FUNO ARTICULAR ..............................................13

3. ETIOLOGIA E MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DA OSTEOARTRITE ......................................................17

3.1. FACTORES ETIOLGICOS ...........................................................................................................17

3.2. CLASSIFICAO ......................................................................................................................18

3.3. O PAPEL DO OSSO SUBCONDRAL, SINVIA E CARTILAGEM ARTICULAR .................................................19

3.4. MOLCULAS ENVOLVIDAS NA FISIOPATOLOGIA DA OSTEOARTRITE .....................................................20

4. SINAIS CLNICOS DE OA ..........................................................................................................................24

5. DIAGNSTICO .........................................................................................................................................25

5.1. EXAME CLNICO ......................................................................................................................25

5.1.1. ANAMNESE E EXAME OBJECTIVO EM REPOUSO ..............................................................................25

5.1.2. EXAME DINMICO ..................................................................................................................26

5.1.3. TESTES DE FLEXO ..................................................................................................................26

5.1.4. BLOQUEIO ANESTSICO PERINEURAL E INTRA-ARTICULAR .................................................................28

5.2. ANLISE DO LQUIDO SINOVIAL ..................................................................................................29

5.3. MTODOS IMAGIOLGICOS ......................................................................................................31

5.3.1. EXAME RADIOGRFICO ............................................................................................................31

5.3.2. EXAME ECOGRFICO ................................................................................................................32

5.3.3. CINTIGRAFIA NUCLEAR .............................................................................................................37

5.3.4. RESSONNCIA MAGNTICA .......................................................................................................38

5.3.5. TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA ................................................................................................40

5.4. ARTROSCOPIA ........................................................................................................................41

6. TRATAMENTO ........................................................................................................................................41

6.1. TRATAMENTO MDICO ............................................................................................................42

6.1.1. ANTI-INFLAMATRIOS NO ESTERIDES (AINES) .........................................................................42

vii

6.1.2. CORTICOSTERIDES INTRA-ARTICULARES .....................................................................................43

6.1.3. CIDO HIALURNICO ..............................................................................................................44

6.1.4. TERAPIA INTRA-ARTICULAR COMBINADA ......................................................................................45

6.1.5. GLICOSAMINOGLICANOS POLISSULFATADOS .................................................................................46

6.1.6. PENTOSAN POLISSULFATADO .....................................................................................................47

6.1.7. SUPLEMENTOS ARTICULARES ORAIS ............................................................................................48

6.2. NOVAS TERAPIAS ...................................................................................................................50

6.2.1. INIBIDORES DE METALOPROTEINASES ..........................................................................................50

6.2.2. INIBIDORES DE INTERLEUCINA-1.................................................................................................50

6.2.3. CLULAS MESENQUIMAIS .........................................................................................................52

6.2.4. PLASMA RICO EM PLAQUETAS (PRP)...........................................................................................52

6.2.5. FISIOTERAPIA E TERAPIA POR ONDA DE CHOQUE ............................................................................53

6.2.6. BIFOSFONATOS ......................................................................................................................54

6.3. TRATAMENTO CIRRGICO .........................................................................................................54

6.4. NEURECTOMIA.......................................................................................................................55

III ESTUDO RETROSPECTIVO .........................................................................................................................57

1. OBJECTIVOS ............................................................................................................................................57

2. MATERIAL E MTODOS ...........................................................................................................................58

2.1. VARIVEIS.............................................................................................................................59

3. RESULTADOS ..........................................................................................................................................62

3.1. ESTUDO POR ANIMAL ..............................................................................................................62

3.2. ESTUDO POR ARTICULAO.......................................................................................................68

3.3. RELAES ENTRE VARIVEIS ......................................................................................................77

3.3.1. GRADUAO ECOGRFICA, RAA E ACTIVIDADE .............................................................................77

3.3.2. GRADUAO ECOGRFICA E PRESENA DE CALOR, DOR E AUMENTO DE VOLUME ..................................79

3.3.3. GRADUAO ECOGRFICA E GRAU DE CLAUDICAO ......................................................................81

3.3.4. GRADUAO ECOGRFICA E MEMBRO LOCOMOTOR .......................................................................85

3.3.5. GRADUAO ECOGRFICA E ARTICULAO ...................................................................................87

3.3.6. GRADUAO ECOGRFICA E TRATAMENTO ...................................................................................88

3.3.7. GRADUAO ECOGRFICA E MELHORIA .......................................................................................89

3.3.8. TRATAMENTO E MELHORIA .......................................................................................................90

3.3.9. TRATAMENTO E ARTICULAO ...................................................................................................91

4. DISCUSSO DE RESULTADOS ..................................................................................................................92

5. CONCLUSO ......................................................................................................................................... 101

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................... 102

ANEXOS ........................................................................................................................................................ 118

viii

ndice de Ilustraes

ndice de figuras

FIGURA 1: CLNICA MDICA DE EQUINOS (A); REA DE RECEPO DOS ANIMAIS COM TRONCO (B); BOXES (C); PASSADEIRA DE EQUINOS NO LABORATRIO DE MEDICINA EQUINA (LAMEQ) (D) DO DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA DA FMVZ USP. ............................................................................................................... 3

FIGURA 2: PREPARAO DA ZONA ARTICULAR PARA ECOGRAFIA, NO SERVIO DE CLNICA MDICA DE EQUINOS DO HOVET FMVZ USP................................................................................................................... 4

FIGURA 3 - BOXES DA UNIDADE DE CUIDADO INTENSIVO, DUBAI EQUINE HOSPITAL. ............................................ 8

FIGURA 4 - ZONA DE EXAME CHEGADA DO DUBAI EQUINE HOSPITAL............................................................... 8 FIGURA 5 - ESQUEMA DE UMA DIARTROSE/ARTICULAO SINOVIAL (ORIGINAL DA AUTORA). .................................13

FIGURA 6 - ESQUEMA DA CARTILAGEM ARTICULAR, EVIDENCIANDO AS VRIAS CAMADAS E CONSTITUINTES (ADAPTADO DE MCILWRAITH, 2002). ................................................................................................................15

FIGURA 7 - TESTE DE FLEXO DA REGIO PROXIMAL DO MEMBRO POSTERIOR, TAMBM DENOMINADO TESTE DE FLEXO DO CURVILHO (FOTOGRAFIA ORIGINAL). ............................................................................................27

FIGURA 8 - ANESTESIA DIAGNSTICA DA ARTICULAO TARSO-METATRSICA (FOTOGRAFIA ORIGINAL). ...................28

FIGURA 9 - REALIZAO DE EXAME RADIOGRFICO DA EXTREMIDADE DISTAL DE MEMBRO PLVICO DE EQUINO (FOTOGRAFIA ORIGINAL). ................................................................................................................32

FIGURA 10 - DIAGRAMA DA LIBERTAO DE MMPS, AGRECANASES E PGE2 ATRAVS ACTIVAO DOS RECEPTORES DE IL-1 (MODIFICADO DE MCILWRAITH, 2012)........................................................................................51

FIGURA 11 - IMAGEM ECOGRFICA ILUSTRANDO ATRAVS DE SETAS: IRREGULARIDADE SSEA (A E B), AUMENTO DO LQUIDO SINOVIAL/DISTENSO DA CPSULA ARTICULAR (LQUIDO ANECICO COM MATERIAL AMORFO - C) E HETEROGENEIDADE DO LQUIDO SINOVIAL (D). .....................................................................................74

FIGURA 12 - EQUINOS DA RAA MANGALARGA MARCHADOR (FOTOGRAFIAS ORIGINAIS). ...................................121 FIGURA 13 - EQUINO DA RAA MANGALARGA MARCHADOR, MONTADO, NO ANDAMENTO "MARCHA" (FOTOGRAFIA

ORIGINAL). .................................................................................................................................121

ix

ndice de Grficos

GRFICO 1 - CASUSTICA DO SERVIO DE CLNICA MDICA DE EQUINOS HOVET FMVZ USP, NO PERODO DE 01 DE OUTUBRO A 31 DE DEZEMBRO DE 2011. ........................................................................................ 5

GRFICO 2 - CASUSTICA DAS AFECES MSCULO-ESQUELTICAS DO SERVIO DE CLNICA MDICA DE EQUINOS DO HOVET FMVZ - USP, NO PERODO DE 01 DE OUTUBRO A 31 DE DEZEMBRO DE 2011. ............................. 5

GRFICO 3 - FREQUNCIA (%) DAS ESPCIES DOS ANIMAIS (N=98) ATENDIDOS NO SERVIO DE CLNICA MDICA DE EQUINOS DO HOVET/FMVZ/USP, NO PERODO DE JANEIRO DE 2007 A JANEIRO DE 2012. ........................62

GRFICO 4 FREQUNCIA (%) DOS EQUDEOS (N=98) ATENDIDOS NO SERVIO DE CLNICA MDICA DE EQUINOS DO HOVET/FMVZ/USP, NO PERODO DE JANEIRO DE 2007 A JANEIRO DE 2012, EM RELAO AO SEXO. ...........63

GRFICO 5 RAA DOS EQUINOS (N=86) ATENDIDOS NO SERVIO DE CLNICA MDICA DE EQUINOS DO HOVET/FMVZ/USP, NO PERODO DE JANEIRO DE 2007 A JANEIRO DE 2012. ..........................................63

GRFICO 6 - IDADE DOS EQUDEOS (N=96) ATENDIDOS NO SERVIO DE CLNICA MDICA DE EQUINOS DO HOVET/FMVZ/USP, NO PERODO DE JANEIRO DE 2007 A JANEIRO DE 2012. ..........................................64

GRFICO 7 - PESO MDIO (KG) DOS EQUDEOS (N=89) ATENDIDOS NO SERVIO DE CLNICA MDICA DE EQUINOS DO HOVET/FMVZ/USP, NO PERODO DE JANEIRO DE 2007 A JANEIRO DE 2012. ..........................................66

GRFICO 8 - ACTIVIDADE EXERCIDA PELOS EQUDEOS (N=98) ATENDIDOS NO SERVIO DE CLNICA MDICA DE EQUINOS DO HOVET/FMVZ/USP, NO PERODO DE JANEIRO DE 2007 A JANEIRO DE 2012. .....................................67

GRFICO 9 FREQUNCIA DO NMERO DE ARTICULAES ACOMETIDAS POR OA POR ANIMAL, NOS EQUDEOS (N=98) ATENDIDOS NO SERVIO DE CLNICA MDICA DE EQUINOS DO HOVET/FMVZ/USP, NO PERODO DE JANEIRO DE 2007 A JANEIRO DE 2012. ..............................................................................................................67

GRFICO 10 FREQUNCIA DE ARTICULAES ACOMETIDAS POR OA POR MEMBRO LOCOMOTOR, NA TOTALIDADE (N=135) E COM EXAME ECOGRFICO EFECTUADO (N=94) ......................................................................68

GRFICO 11 NMERO DE ARTICULAES ACOMETIDAS POR OA, NA TOTALIDADE (N=135) E COM EXAME ECOGRFICO EFECTUADO (N=94). .....................................................................................................69

GRFICO 12 - GRAU DE CLAUDICAO CAUSADO PELAS ARTICULAES ACOMETIDAS POR OA (N=135). ..................70

GRFICO 13 - GRADUAO ECOGRFICA DAS ARTICULAES ACOMETIDAS POR OA (N=94)..................................70

GRFICO 14 - NMERO DE ARTICULAES (N=128), CONSOANTE A PRESENA OU AUSNCIA DE CALOR, DOR E AUMENTO DE VOLUME....................................................................................................................72

GRFICO 15 - NMERO DE ARTICULAES APRESENTANDO CADA ALTERAO ECOGRFICA, AO EXAME ECOGRFICO ARTICULAR. ..................................................................................................................................75

GRFICO 16 - NMERO DE ARTICULAES CONSOANTE O TIPO DE TRATAMENTO EFECTUADO (N=126). ..................76

GRFICO 17 - FREQUNCIA(%) DA GRADUAO ECOGRFICA ARTICULAR DAS ARTICULAES ACOMETIDAS POR OA, CONSOANTE A RAA. ......................................................................................................................77

GRFICO 18 - FREQUNCIA DA GRADUAO ECOGRFICA ARTICULAR DAS ARTICULAES ACOMETIDAS POR OA, CONSOANTE A ACTIVIDADE (N=84). ...................................................................................................78

x

GRFICO 19 FREQUNCIA DA PRESENA OU AUSNCIA DE CALOR NAS ARTICULAES COM OA, CONSOANTE A GRADUAO ECOGRFICA (N=87). ....................................................................................................79

GRFICO 20 - FREQUNCIA DA PRESENA OU AUSNCIA DE DOR PALPAO NAS ARTICULAES COM OA, CONSOANTE A GRADUAO ECOGRFICA (N=87). .................................................................................................80

GRFICO 21 - FREQUNCIA DA PRESENA OU AUSNCIA DE AUMENTO DE VOLUME NAS ARTICULAES COM OA, CONSOANTE A GRADUAO ECOGRFICA (N=87). ................................................................................80

GRFICO 22 - FREQUNCIA (%) DE ARTICULAES, CONSOANTE O SEU GRAU DE CLAUDICAO E GRADUAO ECOGRFICA (N=94). .....................................................................................................................81

GRFICO 23 - FREQUNCIA (%) DE ARTICULAES METACARPOFALNGICAS, CONSOANTE O SEU GRAU DE CLAUDICAO E GRADUAO ECOGRFICA. ............................................................................................................82

GRFICO 24 - FREQUNCIA (%) DE ARTICULAES TBIO-TRSICAS, CONSOANTE O SEU GRAU DE CLAUDICAO E GRADUAO ECOGRFICA................................................................................................................83

GRFICO 25 - FREQUNCIA (%) DE ARTICULAES METATARSOFALNGICAS, CONSOANTE O SEU GRAU DE CLAUDICAO E GRADUAO ECOGRFICA. ............................................................................................................84

GRFICO 26 - FREQUNCIA (%) DE ARTICULAES FEMOROTBIOPATELARES, CONSOANTE O SEU GRAU DE CLAUDICAO E GRADUAO ECOGRFICA. ............................................................................................................84

GRFICO 27 - FREQUNCIA (%) DE ARTICULAES INTERFALNGICAS, CONSOANTE O SEU GRAU DE CLAUDICAO E GRADUAO ECOGRFICA................................................................................................................85

GRFICO 28 - - FREQUNCIA (%) DE ARTICULAES, DE MEMBRO TORCICO OU PLVICO, CONSOANTE A GRADUAO ECOGRFICA. ................................................................................................................................85

GRFICO 29 - FREQUNCIA (%) DE ARTICULAES DO BOLETO E INTERFALNGICAS, DE MEMBRO ANTERIOR E POSTERIOR, CONSOANTE A GRADUAO ECOGRFICA. ...........................................................................86

GRFICO 30 - FREQUNCIA (%) DE ARTICULAES, CONSOANTE A GRADUAO ECOGRFICA. ...............................87

GRFICO 31 - NMERO DE ARTICULAES, CONSOANTE O TRATAMENTO E A GRADUAO ECOGRFICA (N=61). .......88

GRFICO 32 - FREQUNCIA (%) DE ARTICULAES EXAMINADAS ECOGRAFICAMENTE, CONSOANTE A GRADUAO ECOGRFICA E A MELHORIA CLNICA. ..................................................................................................89

GRFICO 33 - NMERO DE ARTICULAES, CONSOANTE O TRATAMENTO E A MELHORIA CLNICA. ...........................90

xi

ndice de tabelas

TABELA 1 TIPOS DE CONSULTAS ACOMPANHADAS PELA AUTORA NO ESTGIO EM CLNICA DE EQUINOS DE 1 DE FEVEREIRO A 1 DE ABRIL DE 2012. ..................................................................................................... 6

TABELA 2 - CASUSTICA DO ESTGIO NO DUBAI EQUINE HOSPITAL .................................................................... 8

TABELA 3 - EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO EFECTUADOS AO LONGO DO ESTGIO NO DUBAI EQUINE HOSPITAL. .................................................................................................................................... 9

TABELA 4 - CASUSTICA TOTAL DOS 3 ESTGIOS EFECTUADOS PELA AUTORA. ......................................................10

TABELA 5 - ALTERAES POSSVEIS DE ENCONTRAR EM EXAME ECOGRFICO DE ARTICULAO COM OA (ORIGINAL DA AUTORA) .....................................................................................................................................36

TABELA 6 - DEZASSEIS ALTERAES ECOGRFICAS CONSIDERADAS NESTE ESTUDO PARA COMPOSIO DA GRADUAO ECOGRFICA CONSOANTE SUAS PRESENA (1) OU AUSNCIA (0). .............................................................59

TABELA 7 RAA DOS EQUINOS (N=86) ATENDIDOS NO SERVIO DE CLNICA MDICA DE EQUINOS DO HOVET/FMVZ/USP, NO PERODO DE JANEIRO DE 2007 A JANEIRO DE 2012. ..........................................64

TABELA 8 - PARMETROS DE MDIA, DESVIO PADRO, MNIMO E MXIMO DA IDADE DOS EQUDEOS EM ESTUDO, CONSOANTE A RAA. ......................................................................................................................65

TABELA 9 - NOME DAS ARTICULAES ACOMETIDAS POR OA, NA TOTALIDADE (N=135), E COM EXAME ECOGRFICO EFECTUADO (N=94). ......................................................................................................................69

TABELA 10 - MEDIANA DA GRADUAO ECOGRFICA NAS DIFERENTES ARTICULAES (N=94) ...............................71

TABELA 11 - NMERO E FREQUNCIA (%) DE ARTICULAES (N=128), CONSOANTE A PRESENA OU AUSNCIA DE CALOR, DOR E AUMENTO DE VOLUME. ................................................................................................71

TABELA 12 - NMERO DE ARTICULAES ACOMETIDAS POR OA, CONSOANTE A RAA DO PACIENTE. .......................72

TABELA 13 - NMERO DE ARTICULAES ACOMETIDAS POR OA, CONSOANTE A ACTIVIDADE PRATICADA PELO PACIENTE. .................................................................................................................................................73

TABELA 14 - NMERO DE ARTICULAES POR INTERVALO DE GRADUAO ECOGRFICA (N=94). ...........................78

TABELA 15 - NMERO E FREQUNCIA (%) DE ARTICULAES DE BOLETO E INTERFALNGICAS, DE MEMBRO TORCICO E PLVICO, CONSOANTE A GRADUAO ECOGRFICA. ...............................................................................86

TABELA 16 - TRATAMENTO EFECTUADO, CONSOANTE O TIPO DE ARTICULAO ACOMETIDA (N=83) ........................91

xii

ndice de anexos

ANEXO 1 - DA ARTICULAO, SIGLA, E NMERO DE ARTICULAES CORRESPONDENTE. .......................................118

ANEXO 2 - TRATAMENTOS EFECTUADOS NESTE ESTUDO, SIGLA DOS MESMOS, E NMERO DE ARTICULAES TRATADAS. ...............................................................................................................................................119

ANEXO 3 - TRATAMENTO EFECTUADO E A RESPECTIVA MELHORIA CLNICA (NMERO DE ARTICULAES). ...............119

ANEXO 4 - NMERO DE ARTICULAES CONSOANTE A GRADUAO ECOGRFICA E O GRAU DE CLAUDICAO. ........120

ANEXO 5 - O CAVALO MANGALARGA MARCHADOR ....................................................................................120

xiii

Lista de abreviaturas

AA - Anglo-rabe

AAEP - American Association of Equine Practitioners

AH - cido hialurnico

AINEs - anti-inflamatrios no esterides

ARG - Argentino

ART - artroscopia

AT - American Trotter (Trotador Americano)

BEL - Belga

BH - Brasileiro de Hipismo

C - carpo

CAMP - Campolino

CMs - clulas mesenquimais

CORT - corticosterides

COX - ciclo-oxigenase

CS condroitina sulfatada

DAD - Doena Articular Degenerativa

DMOADs - frmacos modificadores da doena osteoartrtica (Disease-modifying

osteoarthritic drugs)

DMSO - dimetilsulfxido

EU - articulao escpulo-umeral

FTP - articulao femorotbiopatelar

FMVZ - Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia

GAGs - glicosaminoglicanos

GAGP - glicosaminoglicanos polissulfatados

HAN - Hannoveriano

IFDP - articulao interfalngica distal de membro plvico

IFDT - articulao interfalngica distal de membro torcico

IFPP - articulao interfalngica proximal de membro plvico

IFPT - articulao interfalngica proximal de membro torcico

IGF - factores de crescimento tipo insulina (insulin growth factors)

IL - interleucina

IL-1ra - antagonista dos receptores de interleucina 1

ITD - articulao intertrsica distal

LS - lquido sinovial

M - Mangalarga

MANG - Mangolino

xiv

MCF - articulao metacarpofalngica

MM - Mangalarga Marchador

MMPs - metaloproteinases

MP - membro plvico

MPD - membro plvico direito

MPE - membro plvico esquerdo

MSM - metilsulfonilmetano

MT - membro torcico

MTD - membro torcico direito

MTE - membro torcico esquerdo

MTF - articulao metatarsofalngica

NEUREC - neurectomia

NO - xido ntrico (nitric oxide)

OA - osteoartrite

OCD - osteocondrite dissecante

PGE2 - prostaglandina E2

PGs - proteoglicanos

PRP - plasma rico em plaquetas

PSA - Puro Sangue rabe

PSI - Puro Sangue Ingls

PSL - Puro Sangue Lusitano

PSP - pentosan polissulfatado

PT - protenas totais

PUFAs - cidos gordos poli-insaturados

QM - Quarto de Milha

RM - ressonncia magntica

SRD - Sem Raa Definida

TC - tomografia computorizada

TGFs - factores de crescimento de transformao (transforming growth factors)

TM - articulao tarsometatrsica

TNF - factor necrtico tumoral (tumor necrosis factor )

TOC - terapia por onda de choque

TT - articulao tibiotrsica

US - ultrassonografia (ecografia)

USP - Universidade de So Paulo

1

I Relatrio de Estgio

O estgio curricular decorreu em So Paulo Brasil, no perodo de 01 de Outubro a 31 de

Dezembro de 2011, perfazendo um total de 500 horas, no Servio de Clnica Mdica de

Equinos do Departamento de Clnica Mdica, vinculado ao Hospital Veterinrio da

Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo (FMVZ-USP),

sob a superviso da Prof. Dr. Raquel Yvonne Arantes Baccarin, onde foram recolhidos os

dados para a realizao da presente dissertao.

No perodo de 1 de Fevereiro a 3 de Abril de 2012, foi realizado um estgio com o Dr.

Henrique Cruz na sua actividade profissional em Clnica Ambulatria de Equinos, na zona

de Cascais, perfazendo um total de 320 horas.

No perodo de 1 a 31 de Junho de 2012 foi realizado um terceiro estgio, no Dubai,

Emirados rabes Unidos, no Dubai Equine Hospital, perfazendo um total de 300 horas.

No total foram efectuadas 1120 horas de estgio.

1. Actividades realizadas

1.1. Universidade de So Paulo

O estgio decorreu no Hospital Veterinrio (HOVET) da Faculdade de Medicina Veterinria

e Zootecnia (FMVZ) da Universidade de So Paulo (USP), no Servio de Clnica Mdica de

Equinos do Departamento de Clnica Mdica, nos meses de Outubro, Novembro e

Dezembro de 2011.

O Departamento de Clnica Mdica um dos seis Departamentos da FMVZ-USP, sendo os

restantes: Cirurgia, Medicina Veterinria Preventiva e Sade Animal, Reproduo Animal,

Nutrio e Produo Animal, e Patologia Animal. O Servio de Cirurgia de Grandes Animais

(Departamento de Cirurgia) e o Servio de Clnica Mdica de Equinos (Departamento de

Clnica Mdica) funcionam em conjunto no atendimento de equdeos encaminhados ao

HOVET USP, embora possuam reas de exame e internamento separadas. O Servio de

Clnica Mdica de Equinos responsvel pelos primeiros socorros, atendimento dos

equdeos, internamento de casos mdicos e encaminhamento de casos especficos para os

Servios de Cirurgia de Grandes Animais, Reproduo Animal e Patologia Animal.

O Servio de Clnica Mdica de Equinos constitudo por trs docentes, cinco residentes,

que se dividem rotativamente pelo Servio de Clnica Mdica (atendimento e internamento),

Cirurgia de Grandes Animais, e Anestesia, um enfermeiro veterinrio, estagirios de

2

Medicina Veterinria de diferentes anos da graduao, Mdicos Veterinrios em formao e

vrios tratadores e funcionrios de limpeza.

Em relao a infra-estruturas, o Servio de Clnica Mdica de Equinos possui: um pavilho

com 15 boxes, 3 troncos de conteno, uma sala de exames especiais com tronco de

conteno adicional, uma sala de atendimento, uma sala de medicamentos, dois

laboratrios, uma sala de estudos, um anfiteatro, um quarto para acomodao dos

estagirios e residentes em turno de noite, um laboratrio de medicina desportiva equina

com uma passadeira de equinos (figura 1) e uma rea externa constituda por 3 paddocks,

um redondel e uma manga de embarcao de animais com uma balana.

Foi possvel presencear as reunies efectuadas na sala de conferncias, semanalmente,

para apresentao e discusso de casos clnicos e temas de interesse (apresentao por

parte dos residentes) e participar activamente nas reunies efectuadas mensalmente com

todos os estagirios, para apresentao e discusso de casos clnicos (a autora focou-se na

artrite sptica e na OA nas suas apresentaes).

Durante este perodo foi possvel participar em vrios servios do HOVET tais como

imagiologia, internamento, consulta e cirurgia, auxiliando os residentes do Hospital em todos

os procedimentos efectuados e assumir a responsabilidade pelo tratamento e monitorizao

de todos os equdeos internados. Foram efectuados turnos de noite para tratamento e

monitorizao de casos ps-cirurgicos gastro-intestinais e de animais em condio instvel

com necessidade de vigia e cuidado constante, e turnos de feriados e fins-de-semana para

monitorizao e tratamento de todos os equdeos internados.

No que concerne ao internamento e consultas, a actividade como estagiria compreendeu a

administrao dos vrios medicamentos necessrios aos animais, a execuo dos mais

variados tratamentos aos equdeos internados, a colheita de sangue para anlises

laboratoriais, a execuo de hematcrito para acompanhamento clnico, o auxlio em

exames complementares de diagnstico, a aferio dos parmetros vitais dos equdeos

internados e em atendimento e a colaborao em todos os restantes procedimentos da

rotina diria.

3

Foi possvel acompanhar todos os exames complementares de diagnstico realizados, que

incluram radiografias (principalmente do sistema msculo-esqueltico), ecografias

(articulares, tendneas, musculares, trans-cuneais, reprodutivas, gastro-intestinais e

oculares) (Figura 2), endoscopias (gastroscopia, colonoscopia e broncoscopia) e exame de

fisiologia do exerccio em passadeira.

Figura 1: Clnica Mdica de Equinos (A); rea de recepo dos animais com tronco (B);

Boxes (C); Passadeira de equinos no laboratrio de medicina equina (LAMEQ) (D) do

Departamento de Clnica Mdica da FMVZ USP.

4

Foi possvel ilustrar a casustica do Servio de Clnica Mdica de Equinos HOVET FMVZ

- USP neste perodo, evidenciando as reas de estudo em que se enquadram os

diagnsticos principais dos vrios equdeos atendidos. No Grfico 1 verificou-se que a

maior parte dos casos atendidos possui como principal sistema lesionado o Msculo-

esqueltico. As afeces do sistema msculo-esqueltico foram classificadas e divididas em

fracturas sseas, doenas articulares, leses tendinosas e ligamentares e miopatias, para

uma melhor compreenso do trabalho efectuado.

Na Classificao Doenas Articulares foram consideradas as afeces articulares

presentes nos equdeos atendidos nos trs meses referidos, que foram as seguintes: artrite

sptica, sinovite e bursite traumtica, osteocondrite dissecante (OCD) e OA. Nesta anlise

possvel verificar que a grande maioria das afeces msculo-esquelticas pertencia

categoria das doenas articulares (Grfico 2).

Figura 2: Preparao da zona articular para ecografia, no

Servio de Clnica Mdica de Equinos do HOVET FMVZ

USP.

5

42%

12%

11%

8%

8%

5%

5%

4%

2%

2%

1%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Ortopedia

Gastroenterologia

Pneumologia

Oncologia

Reproduo

Infecciologia/Parasitologia

Odontologia

Cardiologia

Endocrinologia

Dermatologia

Oftalmologia

Frequncia (%)

re

a d

e es

tud

o

20%

40%

26%

14%

Fracturas sseas

Doenas Articulares

Leses Tendinosas e Ligamentares

Miopatias

Grfico 1 - Casustica do Servio de Clnica Mdica de Equinos HOVET FMVZ USP, no perodo de 01 de Outubro a 31 de Dezembro de 2011.

Grfico 2 - Casustica das afeces msculo-esquelticas do Servio de Clnica Mdica de Equinos do HOVET FMVZ - USP, no perodo de 01 de Outubro a 31 de Dezembro de 2011.

6

1.2. Clnica Ambulatria de Equinos Portugal

De 1 de Fevereiro a 1 de Abril de 2012, foi efectuado um estgio em Portugal, com o Mdico

Veterinrio, Dr. Henrique Cruz, onde foi possvel acompanhar a sua actividade em clnica

ambulatria de equinos, na zona de Cascais. O estgio consistiu em acompanhar todo o seu

trabalho, e auxili-lo em todos os exames e procedimentos efectuados.

As consultas integraram vrias reas da Medicina Veterinria, como mostra a Tabela 1.

Na rea de Medicina Interna foram acompanhadas consultas no mbito da profilaxia

(medicina preventiva), nomeadamente vacinao, colheita de sangue, desparasitao e

exame em acto de compra.

Foram efectuadas consultas nas reas de: ortopedia, oftalmologia, dermatologia,

odontologia, endocrinologia, traumatologia, neurologia, oncologia, gastroenterologia,

cardiologia, pneumologia, ginecologia e obstetrcia, neonatologia, cuidados intensivos e

parasitologia.

Foi possvel acompanhar vrias consultas de exame reprodutivo para diagnstico de

gestao, controlo e induo da ovulao e inseminao artificial.

Foi efectuado o acompanhamento das consultas, realizando o exame fsico e prestando

auxlio aquando da realizao de qualquer procedimento ou exame complementar de

diagnstico.

A rea de Imagiologia compreendeu a realizao de exame radiolgico e ecogrfico

(msculo-esqueltico e obsttrico).

Tabela 1 Tipos de consultas acompanhadas pela autora no estgio em Clnica de Equinos de 1 de Fevereiro a 1 de Abril de 2012.

Tipo de Consulta Nmero

Dentistria 5

Exame de Claudicao 19

Vacinao 15

Exame Cardaco 2

Exame Pulmonar 2

Exame Dermatolgico 2

Exame Oncolgico 2

Exame Endocrinolgico 1

Tratamento de feridas 3

Exame Reprodutivo 15

Exame em acto de compra 1

Total 67

7

1.3. Dubai Equine Hospital

De 1 a 30 de Junho de 2012, foi efectuado um estgio no Dubai, Emirados rabes Unidos,

no Dubai Equine Hospital/Hospital de Equinos do Dubai.

O Dubai Equine Hospital responde de vrias formas s grandes exigncias da indstria de

equinos dos Emirados rabes Unidos e mais especificamente do Dubai:

Em termos de infra-estruturas o Hospital conta com:

o Um total de 35 boxes de internamento regular, estando as mesmas divididas

em 3 locais diferentes: uma unidade de tratamento intensivo para os casos

com necessidade de superviso constante (Figura 3), e dois estbulos

independentes. Para internamento de cavalos em necessidade de

quarentena existe um estbulo com essa finalidade, com 6 boxes. Para

internamento de casos infecciosos existe um estbulo de internamento, com

as devidas infra-estruturas divididas em zonas de conspurcao decrescente,

com 4 boxes. Conta ainda com estbulos exteriores, vrios paddocks, e um

picadeiro circular.

o Uma sala de enfermagem onde se encontra grande parte de todo o stock de

medicamentos, instrumentos necessrios e vrios computadores e livros para

consulta.

o Duas salas de cirurgia.

o Um corredor de areia para execuo dos exames de claudicao, no exterior.

o Uma rea de acolhimento com trs troncos de exame, balana, ecgrafo,

endoscpio e restantes instrumentos necessrios aos diferentes tipos de

consulta (Figura 4).

o Uma sala de exame radiogrfico, uma sala de cintigrafia e uma infra-estrutura

anexa zona central do hospital para ressonncia magntica.

Em termos de Profissionais, a Unidade conta com a ajuda de vrios Clnicos, dentro

e fora do Hospital. A trabalhar nas infra-estruturas, existem dois cirurgies gastro-

intestinais, um cirurgio ortopdico, um anestesista, um mdico internista, um

especialista em claudicaes, dois internos, um estagirio, um enfermeiro

veterinrio, e vrios assistentes nas diferentes zonas do hospital. Fora das

instalaes, o Hospital emprega Mdicos Veterinrios que so responsveis pelos

vrios estabelecimentos de treino de equinos do pas e os mesmos referenciam para

o Hospital todos os casos que necessitam de cuidado intensivo, cirurgia, tratamento

especializado ou exames complementares de diagnstico especficos.

8

O estgio determinou a responsabilidade pela monitorizao e tratamento de todos os

equinos internados e o auxlio em todas as consultas, procedimentos, exames

complementares, cirurgias e urgncias.

Foram acompanhados vrios casos em diferentes reas da Medicina Veterinria, com

nfase nas afeces gastro-intestinais, que tambm constituram a grande maioria das

cirurgias efectuadas. A Tabela 2 ilustra a casustica do estgio.

Tabela 2 - Casustica do estgio no Dubai Equine Hospital

rea de estudo Nmero de casos

Gastroenterologia 32

Ortopedia 11

Infecciologia 5

Oftalmologia 4

Dermatologia 5

Pneumologia 3

Neonatologia 6

Reproduo 4

Cardiologia 5

Total 75

Figura 3 - Boxes da Unidade de Cuidado Intensivo, Dubai Equine Hospital.

Figura 4 - Zona de exame chegada do

Dubai Equine Hospital.

9

Em relao aos exames complementares de diagnstico, foram acompanhados vrios

exames radiogrficos (estes essencialmente de aparelho msculo-esqueltico), ecografias

(essencialmente abdominais, mas tambm de sistema musculo-esqueltico e umbilicais),

cintigrafias, ressonncias magnticas, endoscopias (gastroscopias e broncoscopias) e

exames oftalmolgicos. A Tabela 3 expe os diferentes exames complementares

efectuados durante o estgio.

Tabela 3 - Exames complementares de diagnstico efectuados ao longo do estgio no Dubai Equine Hospital.

Exames Nmero

Cintigrafia 4

Ressonncia Magntica 4

Ecografia 38

Exame ocular 10

Radiografia 15

Gastroscopia 15

Endoscopia Respiratria 5

Total 91

A nvel de cirurgias, foram assistidas 27 cirurgias, sendo 18 gastro-intestinais, 5 ortopdicas,

2 oftalmolgicas e 2 reprodutivas.

A etiologia das cirurgias gastro-intestinais foi variada: deslocamentos de clon maior,

tores de clon maior, impactao de clon maior, hrnias inguinais, hrnias incisionais e

encarceramento nefro-esplnico.

Com uma mdia de 300 horas de estgio, e casustica bastante variada e elevada, foi

possvel autora praticar e aperfeioar o raciocnio clnico.

1.4. Casustica Total

Foram efectuados trs estgios diferentes e para uma melhor compreenso da casustica

geral, a Tabela 4 ilustra a relevncia de cada rea da medicina, exibindo a casustica

encontrada em cada local de estgio, e a casustica total.

10

Tabela 4 - Casustica total dos 3 estgios efectuados pela autora.

rea de estudo Brasil Portugal Dubai Total

Ortopedia 36 19 11 66

Gastroenterologia 10 2 32 44

Pneumologia 9 2 3 14

Oncologia 7 2 0 9

Reproduo 7 14 4 25

Infecciologia/Parasitologia 4 2 5 11

Odontologia 4 5 0 9

Cardiologia 3 2 5 10

Endocrinologia 2 2 0 4

Dermatologia 2 2 5 9

Neonatologia 1 1 6 8

Oftalmologia 1 3 4 8

Total 86 56 75 217

11

II Reviso Bibliogrfica

1. Introduo

A claudicao frequentemente responsvel pela reduo do trabalho e pelo encerramento

precoce da vida desportiva dos equinos (Kawcak, Frisbie & McIlwraith, 2011). A causa mais

comum de claudicao a OA, aproximadamente 60% das claudicaes em cavalos esto

relacionadas com esta doena (National Health Monitoring Systems, 2000; Caron &

Genovese, 2003).

A OA pode ser definida como um conjunto de alteraes articulares que determinam uma

fase final comum: a deteriorao progressiva da cartilagem articular, acompanhada por

alteraes sseas e dos tecidos moles da articulao (McIlwraith, 2002), tratando-se

segundo alguns autores de uma desordem maioritariamente no inflamatria das

articulaes mveis (Caron, 2011), iniciada por factores mecnicos, biolgicos e

bioqumicos (Laverty, 2010).

Clinicamente, esta doena caracterizada por dor articular e perda de funo da articulao

atingida. Tambm utilizado o termo Doena Articular Degenerativa DAD, como

sinnimo de OA (McIlwraith, 2002), mas segundo Loeser (2005) esta afeco no deve ser

nomeada como uma doena degenerativa, uma vez que no resulta meramente de um uso

excessivo e prolongado de uma articulao, mas antes de uma inflamao complexa,

iniciada por uma alterao a nvel molecular.

A avaliao ecogrfica articular constitui uma ferramenta diagnstica cada vez mais

utilizada, de bastante utilidade para a explorao no invasiva articular. O seu principal

benefcio, comparativamente a uma avaliao radiolgica, a sua superioridade

relativamente visualizao de tecidos moles, lquido sinovial (LS), cpsula articular e

ligamentos intra-articulares e periarticulares (Smith, 2008; Caron, 2011).

Em muitos casos, o exame radiogrfico no revela ainda alteraes, mas o diagnstico de

OA pode ser feito por ecografia (tambm pode ser utilizado o termo ultrassonografia), uma

vez que leses ligamentares, capsulares, sinoviais, periarticulares e de menisco podem

estar presentes e serem assim evidenciadas. E, mesmo quando existem achados

radiogrficos com alteraes relevantes, a ecografia como meio de diagnstico

complementar ao primeiro, fornece informaes adicionais de tecidos moles e superfcies

articulares, o que consequentemente torna possvel uma avaliao mais completa da

articulao acometida (Denoix, 2009).

Em estudos mais recentes, foram efectuados exames radiogrficos e ecogrficos de

articulaes lesionadas, antes das mesmas serem submetidas a artroscopia (diagnstica ou

12

teraputica), tendo sido concludo que a avaliao ecogrfica de leses articulares

demonstrou uma maior preciso que a avaliao radiogrfica das mesmas (Hinz & Fischer,

2011).

Em relao ao tratamento, este continua a constituir um enorme desafio na clnica equina,

que se traduz num importante impacto econmico na indstria dos cavalos de deporto

(Frisbie, Kawcak & McIlwraith, 2009).

Os estudos sobre leses articulares, tanto na medicina humana quanto na medicina

veterinria, so mais focados no diagnstico precoce da afeco do que na determinao do

prognstico do animal quanto vida ou funo atltica. Contudo, com bastante frequncia o

animal chega para atendimento veterinrio aps algum tempo de evoluo da OA, sendo

necessria do clnico uma actuao objectiva para estabelecer as reais possibilidades do

animal recuperar o seu potencial atltico.

Com esta dissertao procurou-se, alm de efectuar uma reviso bibliogrfica concisa e

actual acerca da OA equina, efectuar o estudo retrospectivo de cinco anos de uma

populao de equdeos do Hospital da FMVZ-USP, com vista a relacionar dados do exame

clnico, do exame ecogrfico e de teraputica instituida, com o intuito de fornecer dados

suplementares aos clnicos para que prognsticos mais precisos acerca dos casos de OA

possam ser efectuados.

13

2. Breve nota sobre classificao, estrutura e funo articular

Um bom conhecimento anatmico to importante quanto a experincia do operador, para

que a informao correcta possa ser recolhida, contribuindo para um diagnstico assertivo e

consequentemente recomendando o tratamento mais adequado (Minshall, 2010).

As articulaes podem ser classificadas de acordo com a sua amplitude de movimento e,

dessa forma, existem sinartroses (articulaes imveis), anfiartroses (articulaes com

ligeira amplitude de movimento) e diartroses (articulaes mveis) (McIlwraith, 2002).

As articulaes presentes no crnio so sinartroses, em que as diferentes peas sseas

esto firmemente ligadas por elementos fibrosos ou cartilaginosos. As anfiartroses tendem a

manter-se por toda a vida do animal e permitem movimentos mais apreciveis, sendo

caracterizadas pela presena de discos fibrocartilagneos que conectam as superfcies

articulares articulaes intervertebrais (Getty, 1986; McIlwraith, 2002).

Nas diartroses existe uma cavidade articular a separar as peas esquelticas, e a

mobilidade existe mas difere de articulao para articulao (Getty, 1986; McIlwraith, 2002).

Legenda: a Membrana fibrosa; b Membrana sinovial; c Cpsula articular; d Cartilagem articular; e Ligamento colateral; f Lquido sinovial; g Osso subcondral.

Tendo em conta um outro tipo de classificao, baseado nas formas de tecido de ligao

presente, existem sidesmoses (tecido de ligao fibroso) e sincondroses (tecido de ligao

cartilaginoso) nas articulaes imveis ou ligeiramente mveis respectivamente. Nas

articulaes mveis diartroses, existe uma cavidade articular delimitada por uma

Figura 5 - Esquema de uma diartrose/articulao sinovial (Original da autora).

14

membrana sinovial e preenchida por LS, sendo classificadas como articulaes sinoviais. As

articulaes sinoviais possuem duas funes principais: permitir o movimento e gerir a carga

(McIlwraith, 2002).

A OA uma doena que afecta predominantemente as articulaes sinoviais/diartroses

(McIlwraith, 2009). As articulaes sinoviais so estruturas complexas, que podem ser

simples se formadas por duas superfcies articulares, ou compostas se formadas por vrias

superfcies articulares (Getty, 1986). Estas articulaes possuem vrios constituintes, como

possvel verificar na Figura 5. Existem as superfcies articulares sseas onde se visualiza

o osso subcondral, que so revestidas pela cartilagem articular e ligadas por uma cpsula

articular (que por sua vez constituda pela membrana fibrosa e pela membrana sinovial) e

por ligamentos (ligamento colateral) e uma cavidade articular entre estas estruturas que

contm o LS (Getty, 1986).

A cpsula articular composta pela membrana fibrosa que se encontra mais externamente,

e pela membrana sinovial, mais internamente. Uma importante propriedade da cpsula

articular o grau de mobilidade que esta permite (McIlwraith, 2002). A membrana fibrosa,

tambm denominada ligamento capsular, possui uma espessura varivel e em certos pontos

chega a estar ausente (Getty, 1986).

A membrana sinovial, por sua vez, reveste a cavidade articular, excepto sobre as cartilagens

articulares, sendo uma delgada membrada de rica inervao nervosa e sangunea (Getty,

1986), histologicamente constituda por importantes clulas os sinovicitos. Os

sinovicitos de tipo A assemelham-se a macrfagos, os de tipo B a fibroblastos (McIlwraith,

2002) e os de tipo C parecem constituir uma forma intermdia entre os anteriores (Caron,

2011). Como tal, as principais funes da membrana sinovial so a fagocitose, a regulao

dos constituintes do LS e a regenerao (McIlwraith, 2002), sendo que as clulas B

sintetizam vrias macromolculas importantes, entre estas o cido hialurnico (AH) e o

colagnio (Caron, 2011). A viscoelasticidade do LS devida sua constituio rica em AH,

e esta molcula o principal lubrificante dos tecidos moles sinovais (Caron, 2003).

Frequentemente, esta membrana forma pregas e vilosidades (vilosidades sinoviais) que se

projectam para dentro da cavidade articular e estas apresentam, em muitos pontos, massas

adiposas que preenchem vrios interstcios articulares (Getty, 1986), que podem proliferar

devido a traumatismos ou outros insultos (McIlwraith, 2002). relevante notar que os

sinovicitos produzem tambm uma grande variedade de mediadores implicados na

patognese da OA, tais como citoquinas (IL-1 por exemplo), prostaglandinas e proteinases

(Caron, 2011).

Os ligamentos fornecem estabilidade entre as peas sseas, os denominados ligamentos

colaterais esto situados nos lados de cada articulao. Em muitos pontos, os msculos,

tendes e espessamento da fscia funcionam como ligamentos e aumentam a segurana da

15

articulao. Portanto os tecidos moles periarticulares incluem msculos, tendes, ligamentos

e a cpsula articular (Getty, 1986; Caron, 2011).

Do ponto de vista de uma doena articular, o componente mais importante a cartilagem

articular ou hialina, composta por um arranjo organizado de proteoglicanos (PGs) e

colagnio, permitindo simultaneamente o movimento e o suporte de peso. Mais

especificamente, a cartilagem articular composta por gua, colagnio, PGs e condrcitos,

nas propores de, respectivamente, 65% a 80%, 10% a 30%, 5% a 10% e menos de 2%

(Caron, 2011).

Legenda: a Condrcitos; b Fibras de colagnio em corte longitudinal; c Fibras de colagnio em

corte transversal; 1 Camada superficial ou tangencial; 2 Camada intermdia ou de transio; 3

Camada profunda ou radial; 4 Camada calcificada.

Histologicamente, a cartilagem articular constituda por condrcitos dispostos de forma

diferenciada em camadas e por uma matriz extracelular complexa de colagnio

(essencialmente do tipo II), PGs, glicoprotenas e gua (McIlwraith, 2002; Trumble, 2005).

Os PGs consistem em protenas centrais s quais se ligam molculas de AH e molculas de

glicosaminoglicanos (GAGs), formando-se assim grandes cadeias de PGs entre as fibras de

colagnio (Trumble, 2005).

Figura 6 - Esquema da cartilagem articular, evidenciando as vrias

camadas e constituintes (Adaptado de McIlwraith, 2002).

16

Como possvel visualizar na Figura 6, a cartilagem articular possui 4 camadas distintas: a

camada superficial ou tangencial, na qual os condrcitos so alongados e orientados

paralelamente superfcie articular; a camada intermdia ou de transio, na qual os

condrcitos so redondos e distribudos aleatoriamente; a camada profunda ou radial, onde

os condrcitos esto orientados perpendicularmente superfcie e a camada calcificada,

onde os condrcitos se encontram em cristais de hidroxiapatite (Caron, 2011) .

Os GAGs so polissacridos que consistem em dissacridos alternados com cido

glucurnico e N-acetil-galactosamina (Hardingham, 1998; Hardingham & Fosang, 1992). O

GAG mais abundante na cartilagem articular a condroitina sulfatada (CS). A maioria dos

resduos de N-acetil-galactosamina so sulfatados, o que conduz formao de um

polianio. Esta carga negativa consegue atrair gua, que, quando combinada com a rede de

colagnio, confere cartilagem articular a sua resistncia compresso para permitir a

distribuio biomecnica igual, do peso, ao longo da articulao (Trumble, 2005).

O osso subcondral possui duas funes principais: a absoro do choque/stresse e a

manuteno da estrutura articular, sendo mais abundante do que a cartilagem articular

(Kawcak, McIlwraith & Park, 2001)

O osso subcondral histologicamente e bioquimicamente semelhante aos ossos

encontrados em qualquer outra localizao, mas a organizao da placa subcondral

diferente (Hvid, 1988). A placa subcondral constituda por osso cortical que varia em

espessura, dependendo da articulao. Com o exerccio, occorre remodelamento e a

quantidade de osso cortical denso pode aumentar, pelo menos a nvel das articulaes do

carpo e do boleto, mas h grande variao em equinos (Kawcak, McIlwraith, Norrdin, Park &

Steyn, 2000).

A organizao do osso esponjoso subcondral varia entre as articulaes, reflectindo as

foras biomecnicas predominantes e a adaptao ao exerccio (Simkin, Heston, Downey,

Benedict & Choi, 1991).

A capacidade de deformao da camada cortical do osso subcondral e do osso trabecular

epifisrio muito superior do eixo diafisrio cortical e tem uma importante funo na

atenuao das foras exercidas sobre a articulao. Assim, a esclerose que pode estar

presente no processo de OA, contribui para a progresso da doena (Dequeker, Mokassa &

Aerssens, 1995).

O LS um componente vital para o estado hgido articular, possui funes muito

importantes, actuando como um lubrificante entre superfcies cartilagneas opostas e como

agente condroprotector (Henson, Getgood, Caborn, McIlwraith & Rushton, 2012).

17

3. Etiologia e mecanismos fisiopatolgicos da osteoartrite

A OA pode ser diagnosticada utilizando-se somente o exame fsico, porm, importante que

os Mdicos Veterinrios entendam os mecanismos celulares e moleculares envolvidos no

processo patolgico, para que adoptem uma melhor abordagem teraputica nos pacientes

osteoartrticos (Carmona & Prades, 2009).

3.1. Factores etiolgicos

A OA uma doena dolorosa e debilitante cujo desenvolvimento pode ser rpido (quando

secundrio a traumatismo, por exemplo), ou lento (meses a anos), consoante a etiologia

(Oke, 2009). Esta uma afeco comum a todos os tipos de equinos, sendo que tende a

acometer articulaes de maior amplitude em cavalos de desporto e de menor amplitude em

cavalos de lazer (Whitton, Hodgson & Rose, 2000).

Existe uma grande variedade de factores etiolgicos descritos para esta doena, incluindo

traumatismo, hereditariedade, OCD, fracturas intra-articulares, pequenos traumatismos

crnicos e artrite sptica, mas ainda assim em muitos casos no foi encontrado qualquer

factor predisponente. Em muitos equinos a OA desenvolve-se, provavelmente, devido a uma

agresso crnica de grau reduzido que ocorre como resultado de: instabilidade articular,

alteraes capsulares ou ligamentares, m conformao ou como resultado de muitos anos

de actividade desportiva (Higgins & Snyder, 2006).

Vrios mecanismos patognicos so referidos aquando da descrio do desenvolvimento de

OA, desde sobrecarga do osso subcondral, instabilidade articular, sinovite/bursite, hipxia,

ndice de massa corporal e hereditariedade (Carmona & Prades, 2009), sendo que Caron

(2011) concluiu que o microtraumatismo repetido provavelmente o factor patognico mais

comum na OA.

Independentemente da ampla gama de possveis factores iniciadores, assim que a

cartilagem articular se altera, um ciclo comea, com vrias alteraes que incluem perda de

elasticidade cartilagnea, diminuio do seu contedo de PGs e libertao de enzimas de

degradao (Higgins & Snyder, 2006).

A sobrecarga articular e especialmente do osso subcondral, produz microtraumatismo,

remodelamento e desvio da linha osteocondral (Pool, 1996). O osso subcondral um

importante atenuador de choque e o stresse mecnico resulta em microfracturas do mesmo

(Caron, 2011). Ainda assim, a OA afecta tambm articulaes no sujeitas a stresse

mecnico e cargas elevadas, pelo que esta teoria no explica totalmente a origem das

leses (Carmona & Prades, 2009).

18

A instabilidade articular pode ser devida a laxido de ligamentos, uma ruptura ou

estiramento ligamentar, fraca condio muscular ou ainda como resultado de uma sinovite

intensa e deve ser sempre considerada como potencial causa de OA em equinos. A sinovite

pode ser um fenmeno primrio ou uma consequncia de traumatismo articular. Na OA e na

artrite reumatide existe uma expresso exagerada e degradao limitada de dois factores

de induo da hipxia, pelo que a hipxia se trata de uma evidncia consistente no

desenvolvimento desta doena (Carmona & Prades, 2009).

Segundo Hough (1997) existem trs mecanismos patognicos para a OA: uma cartilagem

articular de propriedades biomecnicas deficitrias, mudanas fsicas no osso subcondral e

foras mecnicas que causam leses na cartilagem articular.

Esta doena foi evidenciada em quase todas as espcies animais e apesar de ser amide

referida por alguns autores como forma no inflamatria de artrite, por no se tratar de uma

inflamao clssica com influxo de clulas inflamatrias para a articulao (como acontece

na artrite reumatide), a OA caracterizada por uma inflamao, inicialmente a nvel

molecular (citoquinas, factores de crescimento, etc). Esta inflamao , por sua vez, dirigida

por processos biomecnicos que danificam os tecidos articulares, por activao de

processos catablicos (Loeser, 2005).

Tal como nos seres humanos, a OA no consiste numa doena singular, ela reflecte uma

resposta dos tecidos articulares a um determinado nmero de factores causais, mas as

contribuies e interaces especficas dos vrios factores mecnicos e biolgicos que

contribuem para o desenvolvimento de OA, ainda no so claras (Caron, 2011).

3.2. Classificao

Entre as espcies domsticas, a OA particularmente prevalente em ces e cavalos. Esta

doena, cuja incidncia aumenta com a idade, existe em duas formas: primria ou idioptica

e secundria. A OA primria ocorre sem uma causa predisponente, pelo que muitas vezes

aqui atribudo um peso significativo possibilidade do factor hereditariedade; enquanto que

a secundria a causa mais comum de claudicao em ces, gatos e cavalos e pode

resultar de uma fora normal em articulaes anormais ou de uma fora anormal em

articulaes normais (Goggs, Carter, Tanzil, Shakibaei & Mobasheri, 2003).

J foram propostas vrias teorias para explicar a origem desta doena, mas

independentemente da causa inicial, o desenvolvimento de OA est constantemente

associado a uma cascata de processos bioqumicos mediados por citoquinas, enzimas

proteolticas e outras substncias pro-inflamatrias (prostaglandinas, leucotrienos, xido

ntrico). Estes mediadores so responsveis pelas entidades patolgicas da doena:

ostelise, esclerose do osso subcondral, osteofitose, eroso da cartilagem subcondral e

espessamento da membrana sinovial (Pool, 1996).

19

De forma a facilitar o entendimento da complexa OA equina, McIlwraith (2002) dividiu-a em

4 entidades:

1 OA Aguda, que afecta tipicamente equinos de desporto e articulaes de maior

movimento como as metacarpofalngicas e metatarsofalngicas (boletos);

2 OA Insidiosa, associada a articulaes pouco mveis, tais como as interfalngicas e

inter-trsicas (esparavo sseo), devido a uma intensa carga sobre as mesmas.

3 OA Acidental ou Eroso da cartilagem articular no progressiva. Este tipo de leso da

cartilagem articular pode ser comparada s leses verificadas em articulaes do homem,

em geral de idade avanada.

4 OA Secundria a outros processos, tais como fracturas intra-articulares, feridas, artrite

sptica, OCD ou ruptura de ligamentos.

3.3. O papel do osso subcondral, sinvia e cartilagem articular

A perda progressiva da estrutura e funo da cartilagem articular e as alteraes do osso

subcondral e da sinvia (membrana sinovial) que lhe esto associados, so processos

integrais do sndrome clnico da OA (Buckwalter & Mankin, 1998).

O osso subcondral desempenha um papel fundamental na patognese da OA em cavalos e

seres humanos (Kawcak, McIlwraith & Park, 2001) e alteraes macroscpicas podem ser

evidenciadas no mesmo, tais como aumento da densidade e rigidez, alteraes erosivas

como microfracturas e quistos subcondrais e formao de osteocondrfitos que podem

aparecer na periferia da articulao ou na insero da cpsula articular (neste caso devem

ser denominados entesifitos) (Mortellaro, 2003).

Ambos, condrcitos e sinovicitos, encontram-se na origem de vrios mediadores

inflamatrios e enzimas de degradao, pelo que, apesar de vrios estudos j efectuados

acerca do papel da sinvia e da sua funo, a sua contribuio exacta no desenvolvimento

das leses ainda no est concludo (Caron, 2011).

A cartilagem articular, desprovida de irrigao nervosa e sangunea, o primeiro tecido a

ser danificado na OA (Mortellaro, 2003) e, apesar desta doena afectar todos os tecidos

articulares, a degenerao da matriz extracelular cartilagnea e a sua perda consequente

so considerados os fenmenos centrais da mesma (Caron, 2011). Esta estrutura alvo de

alteraes morfolgicas e estruturais graves e sequenciais, denominadas

condrodegenerao. Estas alteraes do-se a nvel de contorno (gradualmente mais

irregular e spero), espessura (cada vez menor), cor (de branco amarelada a acastanhada)

e consistncia (amolecimento ou condromalcia) (Mortellaro, 2003). A cartilagem de uma

articulao osteoartrtica identificada por alteraes bioqumicas e perda da matriz

extracelular, hipocelularidade da matriz (particularmente nos estadios mais avanados da

20

doena) e por uma diminuio fsica do prprio tecido cartilagneo (Clegg & Mobasheri,

2003) e considera-se que as alteraes metablicas dos condrcitos desempenham um

papel fundamental nos fenmenos fisiopatolgicos que culminam na degradao

cartilagnea (Caron, 2011).

A actividade metablica dos condrcitos a explicao da condrodegenerao em si, pois

fisiologicamente a sua funo manter o equilbrio entre a sntese e a degradao da matriz

extracelular (Caron, 2011; Montellaro, 2003; Loeser 2005) e este equilbrio mantido por

uma complexa interaco entre condrcitos, citoquinas e estmulo mecnico (Platt, 1996).

Esta actividade metablica controlada pela produo local de factores anablicos e

catablicos e no desenvolvimento da doena existe, na fase inicial, um aumento de ambos

os factores at que, numa fase mais tardia, a actividade catablica predomina, resultando na

destruio da matriz extracelular (Loeser, 2005).

3.4. Molculas envolvidas na fisiopatologia da osteoartrite

Apesar da sntese de PGs ser superior ao normal numa fase inicial da doena, a destruio

da matriz suficiente para o resultado ser a diminuio da mesma e a cartilagem assim

progressivamente destruda (Caron, 2011). Portanto, a inflamao pode ser iniciada por

processos bioqumicos que culminam na destruio dos tecidos articulares, atravs da

activao de vias catablicas (Loeser, 2005).

As molculas catablicas so as seguintes: citoquinas pr-inflamatrias, enzimas de

degradao da matriz extracelular, eicosanides e xido ntrico (NO - nitric oxide). As

molculas anablicas compreendem os factores de crescimento e as citoquinas anti-

inflamatrias.

As citoquinas pr-inflamatrias importantes na OA so a interleucina-1 (IL-1) e o

factor necrtico tumoral- (TNF) (Caron, 2011) e estes desempenham um papel

fundamental no incio e desenvolvimento da doena, pois controlam a degenerao

da matriz da cartilagem articular, o que os torna alvos primrios nas estratgias

teraputicas (Kapoor, Martel-Pelletier, Lajeunesse, Pelletier & Fahmi, 2011). A IL-1 ,

na verdade, uma famlia constituda por trs citoquinas: IL-1, IL-1 e a protena

antagonista de receptores de IL-1 (IL-1ra); sendo a IL-1 uma das citoquinas

catablicas de maior importncia no desenvolvimento de OA (Platt, 1996). Foi

demonstrada a capacidade de secreo desta citoquina pela membrana sinovial e a

IL-1 foi encontrada na sua forma activa na membrana sinovial, LS e na prpria

cartilagem (Pelletier, Cloutier & Martel-Pelletier, 1995). A IL-1 promove a expresso

de um factor de transcrio que, por sua vez, vai participar na regulao gentica

21

havendo produo posterior de outras interleucinas, metaloproteinases (MMPs),

prostaglandina E2 (PGE2), e NO (Carmona & Prades, 2009). A IL-1 pode ainda

contribuir para os fenmenos proliferativos da OA, pois a osteofitose pode ser

causada, pelo menos em parte, pela estimulao de clulas osteoblsticas por parte

desta citoquina (Caron, 2011). Vrios estudos citados por Caron (2011) vm

confirmar ainda mais o envolvimento da IL-1 na OA, uma vez que demonstram o

efeito protector de uma protena antagonista do receptor de IL-1, bloqueando muitos

dos fenmenos catablicos provocados por esta citoquina in vitro.

O TNF secretado por macrfagos, condrcitos, sinovicitos e osteoclastos

(Carmona & Prades, 2009) e tal como a IL-1, esta citoquina estimula a sntese de

enzimas que degradam a matriz extracelular e inibe a sntese de PGs e colagnio

pelo condrcito, mas parece representar um papel menos importante (Richardson &

Dodge, 1997; Richardson & Dodge, 2000; Caron, 2011). As citoquinas pr-

inflamatrias, produzidas pelos sinovicitos e clulas mononucleares, possuem uma

importncia significativa na regulao da expresso gentica das MMPs (Fernandes,

Martel-Pelletier & Pelletier, 2002).

As enzimas de degradao da matriz extracelular compreendem as MMPs, as

agrecanases e as serino-proteinases, sendo que as MMPs desempenham o papel

mais importante nesta degradao, uma vez que possuem a capacidade de destruir

a maior parte dos componentes da matriz extracelular (Caron, 2011). As MMPs

pertencem a um grupo de endopeptidases, dependentes de zinco e podem ser

secretadas por sinovicitos, condrcitos, macrfagos e neutrfilos (Carmona &

Prades, 2009). Apesar dos mecanismos que levam destruio da cartilagem

articular no serem totalmente entendidos, muita importncia foi atribuda ao papel

das MMPs, pois nveis aumentados destas enzimas foram detectados em

atriculaes com OA, tanto no LS como na prpria cartilagem (Thompson, Clegg &

Carter, 2001). Existem vrios tipos de MMPs com expresso em tecido articular, nas

quais se incluem as colagenases (MMP-1, MMP-8, MMP-13), gelatinases (MMP-2,

MMP-9) e estromelisinas (MMP-3, MMP-10, MMP-11), que esto envolvidas na

fisiopatologia da OA e possuem substractos cartilagneos distintos pelo que, o seu

alvo de degradao difere (Caron, 2011; Carmona & Prades, 2009). As agrecanases

fazem a clivagem do ncleo proteico do agrecano, fazendo parte da fisiopatologia da

OA e sendo a sntese de algumas destas molculas regulada pela IL-1 (Carmona &

Prades, 2009). A famlia das serino proteinases constituda por vrias molculas,

entre elas a plasmina, tripsina, catepsina G e elastase e existem evidncias de que a

IL-1 pode promover a aco destas enzimas (McIlwraith, 1996).

22

Os eicosanides, tais como as prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos, so

metabolitos do cido araquidnico produzidos por clulas inflamatrias, condrcitos e

sinovicitos (Carmona & Prades, 2009). A PGE2 possui efeitos nocivos no processo

inflamatrio uma vez que causa vasodilatao, reduz o limiar da dor e promove a

degradao de PGs, mas ao mesmo tempo possui efeitos anti-inflamatrios por

aumentar a expresso de citoquinas anti-inflamatrias e diminuir a das citoquinas

catablicas e MMPs (McIlwraith, 1996). Mais, a PGE2 causa inflamao sinovial e

pode contribuir para a eroso da cartilagem e do osso subcondral (Caron, 2011).

O NO um radical livre citotxico altamente reactivo, produto da oxidao de L-

arginina em citrulina, reaco esta catalizada por um grupo de enzimas denominadas

sintetases de NO (Caron, 2011). Este tem sido caracterizado como um importante

mediador biolgico da OA, sendo que a sua produo por parte dos condrcitos

significativamente superior numa cartilagem com OA e relaciona-se directamente

com a gravidade da mesma (Hashimoto, Takahashi, Ochs, Coutts, Amiel & Lotz,

1999). Trata-se de um mediador inflamatrio sintetizado por vrios tipos de clulas

em articulaes e diminui a deposio de sulfato nas cadeias de GAGs, reduz a

sntese de colagnio e interfere na regulao positiva do IL-1ra (McIlwraith W. ,

2005). A sintomatologia de OA parece ser precedida de nveis de expresso de NO,

nitrato, nitrito e sintetases de NO elevados (Clegg & Mobasheri, 2003). Os

condrcitos produzem grande quantidade de NO, atravs da sintetase de NO,

quando estimulados pela IL-1 (Stadler, Stefanovic-Racic, Billiar, Curran, Mcintyre,

Georgescu, Simmons & Evans, 1991). Tambm se cr que o NO medeie, em parte,

o aumento de expresso e activao das MMPs, assim como a diminuio da

sntese da IL-1ra (Caron, 2011). Existem evidncias de que o NO pode promover a

apoptose em algumas clulas, assim como inibi-la noutras (Chung, Pae, Choi, Billiar

& Kim, 2001) e a apoptose parece ser uma razo para a grande perda de clulas

observada nas cartilagens com OA (Adams & Horton, 1998).

Durante o desenvolvimento da OA, uma grande variedade de factores de crescimento e

citoquinas so produzidos para contrariar os efeitos catablicos exercidos primariamente

pelas molculas descritas anteriormente. Mas, infelizmente, e como foi j referido, os efeitos

das molculas catablicas predominam, resultando num grave desenvolvimento da doena

(Carmona & Prades, 2009). Os factores de crescimento so pptidos multifuncionais com

efeitos anablicos e proliferativos nos condrcitos. Dos muitos factores de crescimento

identificados no estudo da etiopatogenia da OA, os mais importantes so os factores de

crescimento tipo insulina (IGFs - insulin growth factors) e os factores de crescimento de

transformao (TGFs - transforming growth factor) (Carmona & Prades, 2009).

23

O IGF-1 uma importante citoquina anablica circulante, mediadora do

desenvolvimento da cartilagem articular e do crescimento dos ossos longos

(Malemud, 2010). Apesar da IGF-1 ter uma expresso elevada em cartilagem de

equinos jovens, o seu nvel de expresso diminui significativamente em equinos de

idade mais avanada (Nixon, Brower-Toland & Sandell, 1999). A IGF-1 possui vrios

efeitos benficos, como o aumento do tempo de vida celular e a melhoria da

qualidade da matriz celular, atravs de efeitos anablicos na sntese de PGs e no

aumento da produo de colagnio tipo II (Goodrich et al., 2006).

O factor de transformao (TGF-) possui efeitos anablicos e proliferativos na

cartilagem articular e antagoniza os efeitos catablicos da IL-1, ainda assim o TGF-

possui uma menor importncia do que o IGF-I ou IGF-II (Nixon, Brower-Toland &

Sandell, 1999). Em relao sua aco contra a IL-1, o TGF- possui um papel

particularmente importante pela sua capacidade de modificar a supresso da sntese

do colagnio tipo II da cartilagem articular por parte da IL-1 (Malemud, 2010).

A terapia gentica baseia-se na funo de pptidos anablicos e o seu objectivo aumentar

a expresso dos mesmos em clulas como os condrcitos e sinovicitos (Goodrich at al.,

2006).

Existem vrias citoquinas anti-inflamatrias produzidas como uma resposta aos efeitos

catablicos das citoquinas pr-inflamatrias, e entre as mais importantes esto a IL-1ra, IL-

4, IL-10 e IL-13 (Carmona & Prades, 2009). Uma vez mais, os conhecimentos acerca

destes factores anablicos foram usados na pesquisa de um tratamento para esta doena e,

segundo Frisbie et al. (2005), o uso de soro rico em Il-1ra melhorou significativamente a

claudicao e a aparncia histopatolgica da membrana sinovial nos animais tratados

(Frisbie, Kawcak & McIlwraith, 2005).

24

4. Sinais clnicos de OA

Os sinais clnicos variam consoante o tipo e grau de OA presente. Em articulaes com

elevada amplitude de movimento e com inflamao aguda, vo existir dados clnicos como

claudicao, aumento de temperatura, dor ao teste de flexo e aumento de volume da zona.

No caso destas mesmas articulaes, mas com leses de maior cronicidade, o aumento de

volume articular vem associado a uma deposio de tecido fibroso e eventualmente

osteofitose. Neste tipo de articulaes usual e importante notar a diminuio da amplitude

do movimento. J em articulaes de menor amplitude de movimento, os sinais clnicos

mais comuns so o aumento de volume articular e o teste de flexo positivo da articulao

(McIlwraith, 2002).

Podem, desta forma, ser sumarizados os sinais clnicos presentes em equinos com OA, que

so os seguintes (Higgins & Snyder, 2006; Caron, 2011; McIlwraith, 2011):

Claudicao;

Efuso Articular (visualiza-se um aumento de volume que pode ser devido a

aumento do LS, aumento de espessura da cpsula articular, edema ou aumento dos

tecidos peri-articulares);

Dor palpao;

Aumento da temperatura local;

Diminuio da amplitude de movimento;

Dor no teste de flexo (teste de flexo positivo).

A claudicao apresentada pelos cavalos com OA , normalmente, uma claudicao

progressiva e de grau reduzido. Quando uma fractura ou outra leso aguda lhe estiver

associada, a claudicao pode apresentar-se mais grave (Higgins & Snyder, 2006).

Ao efectuar o teste de flexo, deve ter-se alguma ateno, pois a resposta dos equinos aos

mesmos, varia muito com a presso aplicada, pelo que um teste de flexo positivo deve

sempre ser comparado com a resposta do animal ao teste de flexo do membro contra-

lateral (McIlwraith, 2002).

A diminuio da amplitude de movimento um achado comum em equinos com OA e

causado por uma combinao de factores, tais como: defesa do animal contra a dor que

sente no movimento da articulao, edema e efuso sinovial, fibrose periarticular

progressiva, contractura das estruturas peri-articulares ou anquilose articular (Caron, 2011;

McIlwraith, 2002).

25

5. Diagnstico

A OA uma das causas mais comuns de claudicao, sendo de extrema importncia

encontrar exames diagnsticos que possam ser usados para identificar alteraes

patolgicas na fase mais precoce possvel, de forma a alcanar um diagnstico mais

preciso, melhorando a monitorizao e terapia da afeco articular no equino atleta

(Kawcak, Frisbie, Werpy, Park & McIlwraith, 2008).

A anamnese deve, sempre que possvel, constituir a fase inicial do exame clnico, pois

importante saber quando ocorreu o incio da leso ou da claudicao e a progresso da

doena. comum a diminuio do desempenho dos cavalos de desporto, s vezes sem

uma claudicao bvia. Um exame fsico detalhado imprescindvel. Os exames

complementares de diagnstico imagiolgicos incluem a radiografia, a ecografia, a

cintigrafia, a ressonncia magntica (RM) e a tomografia computorizada (TC). A anlise do

LS e de biomarcadores (osteocalcina, MMPs, fosfatase alcalina de especificidade ssea,

etc.) podem ser um complemento de diagnstico interessante, mas a artroscopia ainda o

gold standard para a visualizao precisa das leses da cartilagem articular (McIlwraith,

2010b; Frisbie, 2011)

5.1. Exame clnico

5.1.1. Anamnese e exame objectivo em repouso

A informao colhida pelo Mdico Veterinrio na anamnese dividida em duas categorias: a

informao bsica, que necessria para todos os cavalos e a informao especfica,

retirada das respostas s perguntas efectuadas pelo Mdico acerca daquele cavalo em

particular. A informao bsica consiste em raa, sexo, idade, histria do problema,

durao, alteraes ao longo do tempo, problemas anteriores e medicao prvia. A

informao especfica refere-se ao tipo de desporto praticado e nvel de competio. O

Mdico Veterinrio deve saber exactamente qual a raa, uso e nvel de competio de cada

cavalo e entender o que isso significa, uma vez que o prognstico varia muito, consoante o

tipo de cavalo de desporto (Ross, 2011a).

Deve ser efectuado um exame cuidadoso, com visualizao e palpao do membro em

estao e em flexo. Este exame objectivo implica a avaliao do equino em repouso, para

que possam ser detectadas alteraes de conformao corporal, aprumos, integridade das

estruturas articulares e tendneas, feridas e alteraes de casco. A visualizao e a

palpao de todas as estruturas musculo-esquelticas devem ser efectuadas de forma

sistemtica, no sentido distal para proximal (Ross, 2011c).

26

5.1.2. Exame dinmico

O equino deve ser observado numa superfcie dura, a passo e a trote em linha recta,

seguindo-se um exame do mesmo, num crculo de 10 a 20 metros, para as duas mos.

Depois do piso duro, deve ainda ser observado no piso mole em crculo, a passo e trote,

tambm para as duas mos (Caron, 2011; Ross, 2011d).

A claudicao presente em equinos com OA devida principalmente ao envolvimento dos

tecidos peri-articulares e do osso subcondral, pois so relativamente bem inervados. Apesar

das alteraes nestes tecidos e a claudicao estarem relacionadas, os cavalos com fibrose

peri-articular substancial, demostram um grau de claudicao inferior ao esperado.

Referente ao osso, o peristeo muito bem inervado e a sua irregularidade, causada pelos

ostefitos peri-articulares, constitui uma fonte de dor articular e, consequentemente, de

claudicao (Caron, 2011).

muito importante quantificar a gravidade da claudicao e para isso existem escalas

padronizadas de 0 a 5 e de 0 a 10. O sistema adoptado pela Associao Americana de

Mdicos Veterinrios de Equinos (AAEP - American Association of Equine Practitioners)

bastante utilizado e o seguinte:

Grau 1 - Difcil de observar e no consistente, independentemente das

circunstncias (crculo, piso duro, piso inclinado);

Grau 2 Difcil de observar a passo ou trote em linha recta, mas consistente em

certas circunstncias (crculo, piso duro, piso inclinado);

Grau 3 Consistentemente observado a trote em todas as circunstncias;

Grau 4 Claudicao bvia com marcado movimento de cabea, anca, ou

encurtamento da passada;

Grau 5 No existe p

Tese de Mestrado Sobre Osteoartrite (Tramento Ortokine)

Documents

Transcript of Tese de Mestrado Sobre Osteoartrite (Tramento Ortokine)