TEP NA GESTAÇÃOprofilaxia - diagnóstico -

tratamento

Jaquelina Sonoe Ota ArakakiUNIFESP

TEP – GESTAÇÃO & PUERPÉRIO FISIOPATOLOGIA

Hipercoagulabilidade Até 4 – 6 semanas pós-parto

Progesterona complacência venosa

Útero fluxo venoso nas veias pélvicas e VCI

TEP GRAVIDEZ – FATO OU MITO?

268.525 partos (EUA)* TEV 0,06% 1 TEV:2000 gestações

33% mortalidade materna (Reino Unido 97-99)

*Gherman RB et al. Obstet Gynecol 1999

TEP – GESTAÇÃO e PUERPÉRIO Estudo de coorte

30 anos (1966-1995) Olmsted County, Minnesota

Resultados 50080 nascimentos 100 casos TVP ou TEP TEP – RR: 4.29 (95%IC, 3.49-5.22;p<0,001)

Pós-parto > gestação

Helt JA et al. Ann Intern Med 2005; 143:697-706

TEP e GESTAÇÃO Fev 2005 – Ago 2006 1,3/10000 gestações

IC 95% 1,1-1,5 70% fator risco

associado Multíparas (OR 4,03) IMC≥30kg/m2 (OR

2,65)

Knight M on behalf of UKOSS. BJOG 2008;115: 453-61Knight M on behalf of UKOSS. BJOG 2008;115: 453-61

Multiple Environmental Genetic Assessment Study Março 1999 – Setembro 2004 285 pacientes: 857 controles Risco TEV

5x (OR 4.6; 95%IC 2,7-7,8) – gestação 60x (OR 60.1; 95%IC 26,5-135,9) – puerpério 52x (OR 52.2;95%IC 12,4-219,5) – Fator V Leiden 31x (OR30.7;95%IC 4,6-203,6) – mutação protrombina

20210A

Pomp ER, JTH 2008;6(4):632-637

PROFILAXIA NA GESTAÇÃO

PROFILAXIA NA GESTAÇÃO PRÉ-PARTO

HBPM vs HNF HNF + AAS vs AAS

PÓS-PARTO HNF vs HIDROXIETIL-AMIDO HNF ou HBPM vs PLACEBO HNF vs HBPM

TOTAL : 649 mulheres

Gates S. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004.

PROFILAXIA NA GESTAÇÃO Def. anti trombina III Prótese cardíaca Síndrome

antifosfolípide+TEV prévio

TEV prévio Def.proteína C ou S Síndrome antifosfolípide

sem TEV

Heparina SC ajustada TTPA 1,5-2x (0,2-0,4 UI/ml)

Warfarina no pós-parto

Heparina SC ajustada 7500-10000UI 2x/dia ( 0.1-0.2 UI/ml)

Warfarina pós-parto 6 sem.Toglia MR N Engl J Med 1996;335(2):108-114

Dahlman TC Am J Obstet Gynecol 1989;161:420-5

DIAGNÓSTICO NA GESTAÇÃO

RISCOS vs ACURÁCIA

DIAGNÓSTICO TEP - GESTAÇÃO

EXAMES EXAMES LABORATORIAISLABORATORIAIS

EXAMESEXAMES DE IMAGEMDE IMAGEM

PROBABILIDADE CLÍNICA

DIAGNÓSTICOTEP???

PROBABILIDADE CLÍNICATEP???

PROBABILIDADE CLÍNICA

BAIXABAIXA

D-DÍMEROD-DÍMERO

>500>500

<500<500

MODERADA/ALTA MODERADA/ALTA

ANGIO TCANGIO TC

NEGATIVONEGATIVO

POSITIVOPOSITIVOPOSITIVOPOSITIVO

TEP – PROPABILIDADE CLÍNICA

DISPNÉIA com ou sem - DOR TORÁCICA OU HEMOPTISE

(+) (A) ausência de outra causa (B) presença de fator de risco maior

(A) + (B) : alta probabilidade clínica (A) ou (B) : intermediária probabilidade clínica nem (A) nem (B) : baixa probabilidade clínica

BTSBTS

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

PIOPED

Dispnéia (73%) Dor pleurítica (66%) Tosse (37%) Hemoptise (13%)

Dor pleurítica + hemoptise (65%) Dispnéia isolada (22%) Choque: 8%

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

PIOPED

Dispnéia (73%) Dor pleurítica (66%) Tosse (37%) Hemoptise (13%)

Dor pleurítica + hemoptise (65%) Dispnéia isolada (22%) Choque: 8%

Gestante 70%

DÍMERO- D

PROBABILIDADE CLÍNICA

ALTA INTERMEDIÁRIA BAIXA

NÃO REALIZAR SIMPLIREDVIDAS/MDANEGATIVO

QQ MÉTODONEGATIVO

EXCLUI TEP EXCLUI TEPEpecificidade 19-29%Epecificidade 19-29%Valor preditivo negativo 94%Valor preditivo negativo 94%

D-DÍMERO

Francalani I et al.Thromb Res 1995; 78(5):399-405

n=108n=108Idade : 16-42 anosIdade : 16-42 anos

Má formação : > 100 a 200mGy QI : > 100mGy Retardo mental/microencefalia: >

1000mGy Leucemia/cancer : > 10 mGy (RR 1,4)

Less Least

Most risk

Média(mGy)

Máxima(mGy)

RX tórax <0,01 <0,01

RX abdome 1,4 4,2

TC tórax 0,06 0,96

TC cérebro <0,005 <0,005

TC abdome 8 49

Cintilografia 0,9 0,9

CINTILOGRAFIA PULMONAR

CINTILOGRAFIA - GRAVIDEZ Exposição feto

V/Q - 0,2-0,3 mGy a 0,9mGy Dose segura :

< 50 mGy RX+V/Q+arteriografia

< 5 mGy

Maioria dos centros utiliza dose reduzida do radioisótopo

Orientar hidratação : eliminar radioisótopo da bexiga

DIAGNÓSTICO TEP – PIOPED II

RESULTADOS – PIOPED II CT v deve ser incorporada na

investigação de TEP Pode ser utilizada como único método

para Excluir TEP em baixa probabilidade clínica Confirmar TEP em alta probabilidade Nos demais casos devem utilizar outros

métodos auxiliares

N Engl J Med 2006; 354 (22):2317-2327

ANGIO TC - GRAVIDEZ

Circulação hiperdinâmica Volume plasmático Acurácia???Acurácia???

ANGIO TC - GRAVIDEZ Radiação

Dose média fetal 0,06mGy (segura) Maior risco neoplasia mama na gestante?

Contraste Risco baixo de choque anafilático mãe/feto Ausência efeito mutagênico em animais Atravessa a placenta

Avaliar função tireoidiana na 1ª.semana

RNM - GRAVIDEZ Segurança

Não definida Gadolíneo

Atravessa a placenta Efeitos adversos não

relatados

DIAGNÓTICO TEP - GRAVIDEZRADIOGRAMA TÓRAXRADIOGRAMA TÓRAX

ECOECO

NORMALNORMAL ANORMALANORMALDPOC?ASMA?DPOC?ASMA?

US DOPPLER MMIIUS DOPPLER MMII

POSITIVOPOSITIVO

NEGATIVONEGATIVO

CINTILOGRAFIA QCINTILOGRAFIA Q

NORMALNORMAL

INCONCLUSIVOINCONCLUSIVO

POSITIVOPOSITIVO

US SERIADO US SERIADO ANGIO TCANGIO TC

Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12

DIAGNÓSTICO TEP - GRAVIDEZ

RADIOGRAMA TÓRAXECO

ANORMALDPOC?ASMA?

OUTRA CAUSA INCONCLUSIVO

US DOPPLER

POSITIVO

NEGATIVO – ANGIO TC

NORMAL

INCONCLUSIVO

POSITIVO

US DOPPLER SERIADO

Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12

TRATAMENTO

MORTALIDADE MATERNARISCO SANGRAMENTO FETAL

TERATOGÊNIA

TRATAMENTO HNF

SC, cada 12 hs TTPA 2x normal ou fator anti-Xa 0,35 – 0,7 U/ml Após ajuste: controle semanal

HBPM Dose adequada ao peso ou fator anti X-a (4 hs após a

injeção) 1 a 1,2 U/ml Ou nível de pico 1,2 U/ml com manutenção acima

de 0,5U/ml

ACCP, 2004

TRATAMENTO Até 13°semana : HNF ou HBPM Até metade 3° trimestre : warfarina Até o parto : HNF ou HBPM

2 semanas antes do parto : HNF Evitar punção peridural (até 24hs antes da última

dose) Reiniciar heparina

6hs após parto normal 12hs após cesárea

ACCP, 2004

TRATAMENTO PÓS-PARTO Heparina ou anticoagulante oral Manter por pelo menos 6 semanas Total de anticoagulação: mínimo 3

meses

TEP NA GESTAÇÃO PROFILAXIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO