A proposito de un caso: TEP
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A PROPÓSITO DE UN CASO
TEP
ASUN ISASI.- PAC IZTIETAFEBRERO 2013
![Page 2: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/2.jpg)
CASO
Mujer de 43 años
Traída en ambulancia por mareo al girar la cabeza hacia un lado, con caída al suelo y dudosa perdida de conocimiento
Recuperación espontánea, y ahora con molestia precordial y nerviosa
![Page 3: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/3.jpg)
CASO
AP:
• NO ALERGIAS CONOCIDAS
• FUMADORA
• ESTENOSIS CANAL LUMBAR: HERNIAS DISCALES
• IQ: TUNEL CARPIANO, LIGADURA DE TROMPAS Y
AMIGDALECTOMIA
• VARICES EN EEII
• NO SIGUE TRATAMIENTO MÉDICO HABITUAL
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CASO
EXPLORACIÓN :
• TA 112/75 . SAT O2 98% . GLUCEMIA 110 mg/dl
• Normo coloreada, eupnéica. Buen estado general
• AC: Rítmica, sin soplos
• AP: mvc sin ruidos añadidos
• EKG: Ritmo sinusal, sin alteraciones de repolarización
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A los dos días acude a su médico de
AP por:
• Disnea de esfuerzo
• Dolor epigástrico no relacionado
con el esfuerzo
CASO
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Exploración:
• TA 100/60, Sat O2 97%
• ACP normal
• Se realiza EKG en el que aparecen alteraciones de la repolarización de V1 a V3
CASO
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Hospital:•Exploración normal. NO SIGNOS TVP•EKG: S1Q3T3 y alteraciones de repolarización de V1 a V3
•Rx Torax: normal•Analítica: dimero D 3900•AngioTAC: TEP BILATERAL•Eco-Dopler: Trombosis 1/3 medio de ramas posturales cara anterointerna pierna izda
CASO
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•TRATAMIENTO:•CLEXANE 80 •MASCARILLA O2 AL 31%
Mantenimiento anticoagulación x 6 meses
Revisión a los dos meses:
TAC: patrón de perfusión en mosaico, en relación con TEP crónico. Importante mejoría radiológica respecto a previo
CASO
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TEPDEFINICIÓN:
• Obstrucción de la arteria pulmonar o de una de sus ramas por un trombo, tejido tumoral, gas o grasa
• Origen del trombo en 50-80% de las veces del territorio popliteo e ileofemoral
• Forma parte, junto con la TVP de la llamada
ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA VENOSA
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TEP
• Elevada morbi- mortalidad
• 10% de todos los pacientes con ETV fallece en la primera hora
• De los que sobreviven:• No tratados
• Enfermedad de baja sospecha y difícil diagnóstico
INFRADIAGNOSTICADA
30% Fallece
• Tratados 4-8% Fallece
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TEP Factores de riesgo para el TEP (Modificado de BTS, 2003)
Factores de riesgo mayores (RR 5-20) Factores de riesgo menores (RR 2-4)
•Cirugía:Cirugía mayor abdominal o pélvica.•Artroplastia de rodilla o cadera.•Postoperatorio en UCI.•Obstetricia:Embarazo avanzado.•Cesárea.•Puerperio.•Problemas en EEII:Insuficiencia venosa.•Fracturas.•Neoplasias:Abdominal o pélvica.•Metástasis.•Inmovilización:Hospitalización.•Institución cerrada.•Otros:ETV previa.
•Cardiovascular:HTA.•Insuficiencia cardíaca.•Cardiopatías congénitas.•Tromboflebitis superficial.•Tratamiento con estrógenos:Anticoncepción.•THS.•Otros:ACV.•EPOC.•Viajes largos en sedestación.•Estados de hipercoagulabilidad primaria.•Neoplasias ocultas.•Obesidad.•Enfermad inflamatoria intestinal•Diálisis
RR: Riesgo Relativo.
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TEP
CLINICA:
• Triada clásica:
• Dolor pleurítico
• Disnea súbita
• Hemoptisis
40% sin ep previa
• Síntoma más frecuente DISNEA
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TEP
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TEP
DIAGNÓSTICO
• Sospechar TEP siempre que haya síntomas cardiorespiratorios no explicables + FR
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DIAGNÓSTICO TEP
Estimación posibilidad TEP:
• FR
• Exploración
• Pruebas complementarias
REGLAS DE
PREDICCIÓN
CLINICA
RPC
Nos dan probabilidades pre test y ayudan a decidir las pruebas a realizar
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TEPDIAGNÓSTICO
RPC• El medio de origen (Hospital, Primaria)
• Población en la que se ha validado
• Sencillez y facilidad obtención datos
ESCALA DE WELLS COMPLETA
SIMPLIFICADA
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TEPESCALA DE WELLS
Reglas de predicción clínica de Wells para estimarla probabilidad pretest de TEP
Escala de Wells Escala de Wells simplificada
Puntos Puntos
Signos clínicos de TVP 3 Signos clínicos de TVP 1
Cirugía reciente o inmovilización 1,5 Cirugía reciente o
inmovilización 1
Fc >100 1,5 Fc >100 1
Historia previa de TEP/TVP 1,5 Historia previa de
TEP/TVP 1
Hemoptisis 1 Hemoptisis 1
Neoplasia maligna activa 1 Neoplasia maligna
activa 1
TEP como 1ª alternativa diagnóstica 3 TEP como 1ª
alternativa diagnóstica 1
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TEP
Escala de Wells Escala de Wells simplificada
3 niveles de probabilidad
2 niveles de probabilidad
Baja <2 Improbable ≤1
Intermedia 2-6 Probable >1
Alta >6
2 niveles de probabilidad
Improbable ≤4
Probable >4
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TEP
Probabilidad de TEP (IC al 95%) en función del resultado de la escala de Wells (Ceriani E, 2010) en pacientes hospitalizados y no hospitalizados
Prevalencia de TEP(%)
Wells 3 categorías
Bajo5,7
(3,7-8,2)
Intermedio23,2
(18,3-28,4)
Alto49,3
(42,6-56)
Wells 2 categorías
Improbable8,4
(6,4-10,6)
Probable34,4
(29,4-39,7)
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TEPDIAGNÓSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ECG • Normal
• Signos de sobrecarga Dcha
• S1Q3T3
• BIRDHH
• T invertida en III y aVF y/o
de V1 a V4No es suficientemente sensible ni específica para confirmar o descartar
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TEPDIAGNÓSTICO
• RX TORAX• Normal 12%
• Elevación diafragmática
• Atelectasias
• Derrame pleural
No es suficientemente sensible ni específica para confirmar o descartar
![Page 22: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/22.jpg)
TEP
DIMERO D
DIAGNÓSTICO
• Sensibilidad superior al 95%
• Especificidad 40%
• Útil para excluir diagnóstico
TEP combinada con la RPC
ARTERIOGRAFÍA PULMONAR
Patrón Oro
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TEPDIAGNÓSTICO
ANGIOTAC
• Prueba de elección
• TCMD (Tomografía Multidetectora)
GAMMAGRAFÍA VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN
• Sustituida por ANGIOTAC
• Se utiliza cuando no hay ANGIOTAC o está
contraindicado
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TEPDIAGNÓSTICO
BUSQUEDA DE TVP
• Variabilidad en las recomendaciones
• De elección en embarazo, por evitar
exposiciones radiológicas
• Controvertido uso si Angio TAC negativo y casos
probables o de alta probabilidad
• Recomendado para descartar TEP en alta
probabilidad con Angio TAC negativo
![Page 25: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/25.jpg)
TEP
EMBARAZADAS
GPC EUROPEA Igual población General
GPC AMERICANA 1. Doppler eeii
2.Rx
3.Angio TAC si Rx
Anormal
DIAGNÓSTICO
Si no clinica eeii y Rx normal Gammagrafia
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TEPPRONOSTICO
Según: • Clinica
• Disfunción VD
• Mortalidad precoz (30 días)
1.Alto Riesgo
2.No Alto Riesgo
1.Moderado
2.Bajo
![Page 27: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/27.jpg)
TEPPRONOSTICO
• Shock o Hipotensión definida por TAS < 90
mmHg o reducción de 40 mm Hg durante 15
minutos
• La disfunción de VD se comprueba por eco o
midiendo BNP
GPC Europea propone estratificación para inicio temprano de tto y para valorar tto ambulatorio o no
![Page 28: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/28.jpg)
TEP
Estratificación del riesgo en el TEP de acuerdo a la sobrecarga del VD y mortalidad asociada
Categorías HipotensiónDisfunción/lesión
VDMortalidad
por TEP
Alto riesgo + +/- >15%
No alto riesgo:
• Intermedio
• Bajo
-
-
+
-
1-15%
<1%
PRONOSTICO
![Page 29: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/29.jpg)
TEP Indices PESI (Pulmonary Embolism Severity Index): versiones completa y simplificadas (PESIs) para la mortalidad por TEP
PESIa PESIs
Edad >80 años Edad en años 1
Varón +10
Historia de cáncer +30 1
IC +101bEPOC +10
Pulso ≥110 pm +20 1
PAS <100 mm Hg +30
FR ≥30/minuto +20
Tª <36 +20
Estado mental alterado +60
Sat O2 <90% +20 1
Clasificación
≤65 clase I66-85 clase II
86-105 clase III106-125 clase IV
125 clase VI-II: Bajo riesgo
0: Bajo riesgo
a: sumar la edad a los puntos de cada categoría.b: la ICC o EPOC se agrupa en una sola categoría.
![Page 30: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/30.jpg)
TEPTRATAMIENTO
• Trombolisis• Debe plantearse en los casos de alto riesgo, salvo
contraindicaciones (enf intracraneal, embarazo, enf intracraneal, sangrado activo o reciente, traumatismo, biopsia visceral o cirugía reciente, Iª renal o hepática)
• Embolectomía• En los TEPs masivos con fallo de la trombolisis o
contraindicación
![Page 31: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/31.jpg)
TEPTRATAMIENTO
Anticoagluación
Fibrinolíticos y anticoagulantes en el TEP (dosis, vías de administración e indicaciones)
Fibrinolíticos Vía Posología Observaciones
Estreptoquinasa IV 1,5 millones UI durante 2 horas
Uroquinasa IV 3 millones UI durante 2 horas
Rt-PA IV100 mg en 2 horas ó 0,6 mg/kg durante 15 min (dosis máxima, 50 mg)
![Page 32: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/32.jpg)
TEPTRATAMIENTO
Anticoagulantes Vía Posología Observaciones
HNFIV
Bolo inicial 80 U/kg o 5.000 seguido de infusión de 18 U/kg/h o 1.300 U/h*
En TEP masivo, vía sc no posible, paciente candidato a trombolisis Insuficiencia renal avanzada
SC Dosis inicial 17.500 U ó 250 u/kg/12*
HPBM SC
•Enoxaparina 1 mg/Kg/12 horas o 1,5 mg/Kg/24 horas.•Dalteparina 200 UI/kg/día en una o dos dosis.•Nadroparina** 85,5 UI/kg cada 12 h 161 UI/Kg/24 horas.•Bemiparina 115 UI/kg/24 horas.•Tinzaparina 175 UI/Kg/24 horas.
No precisa monitorización de anti factor X salvo en caso de insuficiencia renal grave o embarazo
Fondaparinux SC•Cada 24 horas:5 mg (<50 kg) •7,5 mg (50-100 kg)•10 mg (>100 kg)
Contraindicado en caso de insuficiencia renal
* Ajustar dosis usando el nomograma según el tiempo de activación parcial de tromboplastina(aPTT) para alcanzar valores entre 1,5 y 2,5 veces el control. Medir el aPTT c 4-6 horas tras la dosis inicial y 3 horas después de cada ajuste de dosis o una vez al día cuando se haya alcanzado el objetivo terapéutico.**<50 kg: 0,4 ml (3.800 UI); 50-59 Kg: 0,5 ml (4.750 UI); 60-69: 0,6 ml (5.700 UI); 70-79: 0,7 ml (6.650 UI); ≥80 Kg: 0,8 ml (7.600 UI).
![Page 33: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/33.jpg)
TEPTRATAMIENTO
Duración del tratamiento:
• Entre 3 y 6 meses
• Indefinida
Duración del tratamiento anticoagulante (Kearon C, 2012)
Duración Indicaciones
3 meses
•TEP idiopático con alto riesgo de hemorragia, TEP postquirúrgico y TEP por otros factores de riesgo.•TEP recurrente con alto riesgo de hemorragia.
Indefinida•Neoplasias activas.•TEP recurrente con riesgo de hemorragia bajo o moderado.
![Page 34: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/34.jpg)
TRATAMIENTO EN EMBARAZO
TEP
• HBP• PROLONGAR EL TTO 3 MESES POST PARTO
![Page 35: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/35.jpg)
EN EL PAC
• Factores de Riesgo
• Clinica
• Exploraciones complementarias
• CTES
• EKG
• RX TORAX ( en el mejor de los
casos )
• RPC
![Page 36: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/36.jpg)
SOSPECHA DE TEP
PROBABILIDAD CLÍNICA BAJA O INTERMEDIA
PROBABILIDAD CLÍNICA ALTA
Dímero-D TAC
Negativo Positivo
Se descarta TEPNo tratamiento TTO TEP
Valorar angiografía
Positivo Negativo
- +
TAC
![Page 37: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/37.jpg)
EN EL PAC
Sobre todo…
PENSAR EN POSIBLE DIAGNÓSTICO TEP
![Page 38: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/38.jpg)
BIBLIOGRAFIA
• Esteban-Jiménez Ó, et al. Tromboembolismo pulmonar en atención primaria. Semergen. 2012.
• doi:10.1016/j.semerg.2012.01.002
• http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S1138-3593(12)00007-X.pdf
• http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/tromboembolismo_pulmonar/tromboembolismo_pulmonar.pdf
• FMC.2013; 20 :78-81 - Vol. 20 Núm.02
• http://www.fisterra.com/guias-clinicas/tromboembolismo-pulmonar/
• FMC 2011;18:593-4 – Vol 18
![Page 39: A proposito de un caso: TEP](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081401/5588e936d8b42a06698b457c/html5/thumbnails/39.jpg)
GRACIAS !!!!