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TÉCNICAS E RECURSOS EM

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

Prof. Carlos Cezar I. S. Ovalle

Higiene brônquica

Reexpansão pulmonar

Treinamento muscular

Fisioterapia motora

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

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HIGIENE BRÔNQUICA

Manobras de higiene brônquica

Aspiração endotraqueal

Oscilador oral de alta freqüência

Tosse

Drenagem postural

Melhorar a “Clearance mucuciliar”

Aumentar a expectoração

Prevenir infecção pulmonar

Melhorar a função pulmonar

HIGIENE BRÔNQUICA - Objetivos

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TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE SECREÇÃO BRÔNQUICA

É o conjunto de técnicas não invasivas destinadas a auxiliar a

mobilização e eliminação de secreções pulmonares

Promove a limpeza das vias respiratórias

Promove a melhora da troca gasosa

Prevenção e minimização das complicações decorrentes das

pneumopatias

HIPERSECREÇÃO PULMONAR

Desequilíbrio na produção / transporte / eliminação

Atelectasia

↓ ventilação alveolar

↓ da oxigenação arterial

↓ da complacência pulmonar

↑ do PaCO2

↑ do trabalho respiratório

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TIPOS DE EXPECTORAÇÃO

Mucóide: secreção translúcida semelhante a clara de ovo

Purulenta: secreção amarelada ou esverdeada, aumento da

viscosidade, dificultando o transporte mucociliar

Hemática: secreção sanguinolenta

Hemoptise: sangramento pulmonar (sangue vivo)

Hemoptoico: secreção com estrias de sangue

MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA

Compressão expiratória:

Objetivo: mobilizar secreções

traqueobrônquicas

Contra-indicação: fraturas de costelas,

tórax instável

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MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA

Vibração torácica:

Objetivo: depuração mucociliar

Tipos: manual e mecânica

Vibrocompressão:

Associação da compressão com a vibração

torácica

MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA

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COMPRESSÃO TORÁCICA

VIBRAÇÃO MANUAL

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VIBROCOMPRESSÃO COM AMBU

MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA

Shaking (Sacudidelas)

Durante a expiração, uma ação vibratória na direção do

movimento normal das costelas é transmitida através do

tórax usando o peso do corpo.

Deve-se tomar cuidado ao aplicar o shaking se existirem

sinais de osteoporose ou metástase em costelas e coluna

vertebral.

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SHAKING

ACELERAÇÃO DO FLUXO EXPIRATÓRIO

Manobra que associa a compressão do tórax e abdome com a

finalidade de aumentar o fluxo aéreo respiratório.

Deve-se aplicar uma compressão no sentido ântero-posterior e céfalo-

caudal.

Utilizada principalmente em crianças.

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A técnica de Bag Squeezing teve sua primeira descrição em 1968.

Recurso fisioterapêutico que tem como objetivo mobilizar e auxiliar na

remoção do excesso de secreções brônquicas e reexpandir áreas

pulmonares colapsadas em pacientes sob ventilação mecânica invasiva.

Técnica bem estabelecida nas UTI.

Seus princípios básicos são: hiperinsuflação manual, vibrocompressão e

aspiração

Realizada por dois fisioterapeutas que atuarão em conjunto.

BAG SQUEEZING

BAG SQUEEZING

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ASPIRAÇÃO

Aspiração endotraqueal:

Sistema aberto:Material: luva estéril

Sonda 12 ou 14Luva de procedimentoSoro fisiológicoAmbu

Sistema fechado: aspiração sem desconexão do

ventilador (evita descompressão)

Aspiração nasotraqueal :

Material: Luva estéril

Sonda 10, 12 ou 14Luva de procedimentoSoro fisiológicoLidocaína gel

ASPIRAÇÃO

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ASPIRAÇÃO

ASPIRAÇÃO

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ASPIRAÇÃO

Sonda de aspiração

Sistema de aspiração fechado

ASPIRAÇÃO

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ASPIRAÇÃO – Circuito fechado

OSCILADOR ORAL DE ALTA FREQÜÊNCIA

Flutter – Shaker - Acapella: pressão expiratória,

oscilação e aceleração de fluxo intermitente

Indicação: PO imediato, DPOC, Asma, fibrose

cística, tosse ineficaz.

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OSCILADOR ORAL DE ALTA FREQÜÊNCIA

TOSSE

Mecanismo de defasa pulmonar

Importante para a eliminação de corpos estranhos ou excesso de

secreção

Reflexo controlado primariamente pela estimulação aferente do

nervo vago originando uma série complexa de ações musculares

Estímulos mecânicos dos receptores de vias aéreas superiores

desencadeiam a tosse

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FASES DA TOSSE

1. Inspiração profunda

2. Fechamento da glote e tensão das cordas vocais

3. Contração dos músculos abdominais e elevação do diafragma

com aumento da pressão intra-abdominal

4. Abertura brusca da glote

5. Expiração explosiva de ar que impulsiona as secreções no

sentido alvéolo-taquéia

CLASSIFICAÇÃO DA TOSSE

Tosse eficaz

Tosse ineficaz

Tosse seca ou improdutiva

Tosse úmida ou produtiva

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TOSSE TÉCNICA

Solicitação da tosse

• Orientar o paciente a realizar uma inspiração

máxima seguida de apnéia pequena e tosse

Tosse fragmentada ou em 3 tempos

• Inspiração máxima seguida de uma expiração curta

e depois tossir 3 vezes

TOSSE TÉCNICATosse assistida

• O terapeuta realiza a pressão manual sobre o tórax ou abdome

do paciente durante a fase expiratória da tosse

• Utilizado para aliviar a dor do paciente

• Utilizar uma almofada ou travesseiro para auxílio se necesário

Huffing

• Inspiração única e longa seguida de sopros expiratórios curtos,

com a boca aberta

• Solicitar que o paciente diga “huffing”! Durante a expiração

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TOSSE

Alterações na tosse: sedação profunda, TCE,

TRM, polineuropatias, dor.

Como estimular: na aspiração, “tic” traqueal,

tosse assistida

Cuidados: Hipertensão intracraniana,

instabilidade hemodinâmica

TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA

Combinação de 1 ou 2 expirações forçadas (huffs)

Huff contínuo de baixo volume pulmonar – permitirá mobilizar

secreções mais periféricas

Huff de alto volume pulmonar – permitirá mobilizar secreções de

vias aéreas mais proximais

TEF associada a vibração torácica

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CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO A técnica do ciclo ativo da respiração consiste na combinação de

técnicas de controle da respiração, exercícios de expansão torácicos

associados ou não a vibração e percussão e técnica de expiração

forçada.

TRCA é um ciclo de técnicas combinadas:

Controle da respiração (respiração profunda, encorajando o uso do

tórax inferior),

Exercícios de expansão torácica (exercícios de respiração profunda

com a expiração calma e relaxada),

Técnica de expiração forçada (uma ou duas tosses forçadas,

combinados com períodos de controle da respiração).

DRENAGEM AUTOGÊNICA

É forma de auto-drenagem, onde é utilizada uma seqüência de

técnicas respiratórias, alterando a velocidade e a profundidade da

ventilação, promovendo oscilações dos calibres dos brônquios.

O objetivo é obter um fluxo expiratório máximo nas diferentes

gerações dos brônquios e com isso deslocar a secreção das regiões mais

distais do pulmão para as mais centrais onde poderá ser expectorada.

Porém essa técnica possui a desvantagem de ser limitada pela idade e

pela capacidade de compreensão do paciente, pois é de difícil

aprendizado e requer tempo e treinamento por um profissional

experiente.

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DRENAGEM AUTOGÊNICA A drenagem autogênica é dividida em 3 fases:

Desprender: o muco nas porções periféricas dos pulmões através de

respirações com volume pulmonar muito baixo

Coletar: o muco nas vias aéreas médias por meio de respiração com

volume pulmonar baixo

Eliminar: o muco para as vias aéreas centrais por meio de respirações

com alto volume pulmonar

No final de cada inspiração há uma pausa respiratória de 2 a 3

segundo, que é importante para mantém as vias aéreas abertas por um

período maior de tempo, possibilitando que o ar chegue por de trás das

secreções nas vias aéreas de pequeno calibre.

DRENAGEM AUTOGÊNICA

Em estudo realizado a DA foi comparada à drenagem postural com

percussão torácica, onde foi concluído, que a drenagem autogênica

promoveu menor possibilidade de desaturação, produzindo benefícios

semelhantes ao da drenagem postural. (MORGADO, 2002)

Davidsom et al (1998) compararam a Percussão e Drenagem postural

(PDP) com a DA. Eles concluíram que a DA mostrou-se mais efetiva do

que a PDP na mobilização da secreção.

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ELTGOL

EXPIRAÇÃO LENTA TOTAL COM A GLOTE ABERTA E,

DECÚBITO LATERAL

Paciente em decúbito lateral com hemitórax a ser tratado em contato

com o leito.

Realiza-se a inspiração e a expiração lentas, a partir da CRF até VR,

usando-se um bucal.

Fisioterapeuta: Deve ficar atrás do paciente com uma mão realizando

pressão abdominal e no tórax dependente e outra mão realiza a pressão

no gradil costal supralateral

ELTGOL

1 - expiração lenta 2 - inspiração lenta

3 - expiração lenta e total com a glote aberta

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DRENAGEM POSTURAL

Posicionamentos específicos do paciente de acordo

com a árvore brônquica.

Objetivo: mobilização de secreções facilitada pela

gravidade

Cuidados: cânulas de traqueostomia, tubos

orotraqueais, acessos centrais e periféricos, dieta

DRENAGEM POSTURAL

Drenagem do lóbulo superior direito e dos segmentos apicais do lóbulo superior esquerdo

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DRENAGEM POSTURAL

Drenagem de traquéia e brônquios principais

DRENAGEM POSTURAL

Drenagem do segmento superior do lóbulo inferior esquerdo

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DRENAGEM POSTURAL

Drenagem do segmento inferior do lóbulo superior esquerdo

DRENAGEM POSTURAL

Drenagem dos segmentos basais do lóbulo inferior esquerdo

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DRENAGEM POSTURAL

Drenagem do segmento medial de lóbulo meio direito

DRENAGEM POSTURAL

Drenagem do segmento lateral do lóbulo meio dereito

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DRENAGEM POSTURAL

Drenagem dos segmentos basais do lóbulo inferior direito

NEBULIZAÇÃO / INALAÇÃO

Nebulizador: Aparelho capaz de transformar substância líquida em

gasosa para ser inalada pelo paciente

Objetivos:

Umidificação da secreção brônquica

Administração de medicamentos (broncodilatadores e mucolíticos)

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PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA FINAL (PEEP)

É uma pressão supra-atmosférica aplicada nas vias aéreas no

final da expiração

Efeitos pulmonares:

1. Volume pulmonar

Distensão dos alvéolos normais

Prevenção do colapso alveolar

Reabertura dos alvéolos colapsados

3. Circulação pulmonar

Aumento da resistência vascular pulmonar produzida pela compressão dos capilares pulmonares pelos alvéolos distendidos pela peep

A redistribuição do fluxo sanguíneo pulmonar produzido pela peep

gera um aumento do fluxo para áreas não dependentes, reduzido

nas áreas dependentes

PEEPEfeitos pulmonares:

2. Água pulmonar extravascular (APE)

A peep redistribui a APE do alvéolo para o espaço perivascular,

local onde o excesso de líquido não teria efeito deletério sobre a

troca gasosa

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PEEPEfeitos pulmonares:

4. Ventilação / perfusão

Reduz o shunt pulmonar pela redução do débito cardíaco,

reduzindo a perfusão de áreas não ventiladas e pela reabertura de

unidades colapsadas.Indicações da PEEP

Hipoxemia

Recrutamento alveolar

Complicações pulmonares da PEEP

Barotrauma

Instabilidade hemodinâmica

EXPANSÃO PULMONAR

Definição:

Tornar novamente expandido, ou manter o tamanho e a capacidade

ventilatória dos pulmões.

Objetivos:

Recuperar funcionalmente os volumes e capacidades pulmonares

Recuperar áreas pulmonares colapsadas

Manter a integridade das trocas gasosas

Prevenir o acúmulo de secreção brônquica

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CAUSAS DA DIMINUIÇÃO DA EXPANSÃO PULMONAR

Perda de estabilidade do alvéolo alterando a relação V/Q

• Dor

• Limitação torácica ou abdominal

• Diminuição do nível de consciência

• Sedação prolongada

• Pós analgésico ou anestésico

• Retenção de secreções

Conseqüências:

• Diminuição dos volumes inspiratórios e da capacidade inspiratória

• Diminuição da CRF

• Perda da estabilidade alveolar

• Atelectasia

• Hipoxemia

REEXPANSÃO PULMONAR

Manobra cinéticas de reexpansão localizada

Padrões ventilatórios

Inspirômetro de incentivo

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MANOBRA CINÉTICAS DE REEXPANSÃO

Manobra de pressão expiratória ou de desinsuflação

Objetivo: desinsuflação torácica, diminuindo o

espaço morto e conseqüentemente o volume residual

Posição: decúbito lateral ou dorsal

MANOBRA CINÉTICAS DE REEXPANSÃO

Manobra de pressão negativa

Objetivo: Aumentar o volume de ar corrente

Melhorar a troca gasosa

Recrutamento alveolar

Posição: decúbito lateral, dorsal ou ventral

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MANOBRA CINÉTICAS DE REEXPANSÃO Manobra de direcionamento do fluxo / Respiração contrariada

Uma pressão expiratória é aplicada durante toda a fase

expiratória, com o terapeuta localizando as mãos no hemitórax

que será bloqueado

Após a expiração o terapeuta permanece bloqueando a área

torácica, de forma que o ar encontrará, neste local maior

resistência para a sua entrada

O hemitórax contralateral, que está livre de pressões manuais,

tenderá a receber maior quantidade de ar

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MANOBRA CINÉTICAS DE REEXPANSÃO

Manobra de pressão negativa

MANOBRA CINÉTICAS DE REEXPANSÃO

Manobra de direcionamento de fluxo

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EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS – Padrões ventilatórios

Inspiração profunda: fracionada ou em tempos, inspirações suaves e

curtas, via nasal, interrompidas por curtos períodos de apnéia pós

inspiratória e programada para 2, 3 ou 4 tempos repetitivos.

Soluços inspiratórios: inspirações curtas, sucessivas e energéticas sem

apnéia pós inspiratória até a CPT.

Inspiração máxima sustentada: Inspiração profunda, mantendo uma

sustentação pós inspiratória por aproximadamente 3 a 4 segundos

Reeducação diafragmática:Inspirações normais com deslocamento do

ar para a região epigástrica superior, elevando essa região.

Freno labial: Inspiração lenta, ao expirar o paciente deve franzir os

lábios e criar uma resistência expiratória

INSPIRÔMETROS DE INCENTIVO

Objetivo: promover a reexpansão pulmonar, prevenir

hipoventilação e atelectasias

Paciente consciente e colaborativo

Posicionamento do paciente

Intensidade – de acordo com as condições clínicas

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TREINAMENTO MUSCULAR Fadiga: perda da capacidade do músculo de gerar força suficiente

para promover uma ventilação alveolar

Fraqueza: diminuição da capacidade de gerar força

Fraqueza: Pi máx = -70 a -45 cm H2O

Fadiga: Pi máx = -40 a -25 cm H2O

Falência: Pi máx = -20 cm H2O

Manovacuômetro

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TREINAMENTO MUSCULAR

Sensibilidade do respirador

Carga linear pressórica (Threshold)

Nebulização intermitente em tubo T

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FISIOTERAPIA MOTORAAlterações que podem advir da imobilidade:

• Comportamentais: ansiedade e depressão

• Cardiovasculares: tromboembolismo, hipotensão ortostática, ↑ FC e ↓ do consumo máximo de O2

• Respiratórias: ↓ VC,↑ resistência mecânica, embolia pulmonar, ↓ atividade ciliar

• Renais: ITU, formação de cálculos

• musculoesqueléticas: ↓ massa muscular, ↓ força muscular, osteopenia

FISIOTERAPIA MOTORA

Mudança de decúbito

Posicionamento no leito e fora do leito

Mobilização passiva, ativo-assistida, ativa

Exercício resistido

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MUDANÇA DE DECÚBITO

Procedimento realizado não só pelo

fisioterapeuta, mas pela equipe multidisciplinar

Mudança de decúbito de 2h em 2h, conforme a

condição clínica do paciente

POSICIONAMENTO NO LEITO E FORA

Na mudança de decúbito devemos respeitar:

História clínica e diagnóstico

Condições hemodinâmicas

Catéteres e equipamentos de monitorização

Presença de lesões em tecidos moles

Presença de fraturas

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POSICIONAMENTO NO LEITO E FORA

Decúbito dorsal (posição supina)

Decúbito lateral

Decúbito ventral (posição prona)

Retirada do paciente do leito

MOBILIZAÇÕES

Mobilização passiva

Mobilização ativo-assistida

Mobilização ativa

Exercício resistido

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VENTILÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVAIndicações na insuficiência respiratória aguda

Hipercápnia: DPOC, asma, pós extubação

Hipoxêmica: EAP, LPA, insuf resp pós-operatória

Indicações na insuficiência respiratória crônica

DPOC, distúrbios respiratórios do sono, doenças

neuromusculares, alterações de caixa torácica

Desmame

CONTRA-INDICAÇÕESAbsolutas

Instabilidade hemodinâmica e arritmias

Necessidade de intubação

Trauma de face

PTX não tratado

Angina instável

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CONTRA-INDICAÇÕESRelativas

História recente de IAM

Paciente não cooperativo

Má adaptação da máscara

Necessidade de sedação

Necessidade de elevada FiO2

COMPLICAÇÕES

Necrose facial

Distensão abdominal

Aspiração do conteúdo gástrico

Hipoxemia transitória

Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva

Barotrauma

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MASCARA FACIAL TOTAL

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Medidor de pressão de cuff

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Peak flow