1º Ten Al BERENICE CORRÊA DOS SANTOS

ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR: como reduzir custos sem perder a qualidade

RIO DE JANEIRO 2010

Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde de Exército como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares Orientador(a): Alan Rosa Ojeda

O48e dos Santos, Berenice Corrêa Administração hospitalar: como reduzir custos sem perder a

qualidade/ Berenice Corrêa dos Santos. - Rio de Janeiro, 2010. 20 f. : il. color. ; 30cm

Orientador: Alan Rosa Ojeda

Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares, 2010.

Referências: f. 19-20.

1.Administração hospitalar. 2. Custos hospitalares. 3. Acreditacao. I. Ojeda, Alan Rosa. II. Escola de Saúde do Exército.

III. Título. CDD 940.540981

1º Ten Al BERENICE CORRÊA DOS SANTOS

ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR: como reduzir custos sem perder a qualidade

COMISSÃO DE AVALIAÇÃO

ALAN ROSA OJEDA Orientador

RUSLEY RIBEIRO DOS SANTOS - 1º TEN Avaliador

MONIQUE DE OLIVEIRA FERREIRA Avaliador

RIO DE JANEIRO 2010

Dedico ao meu esposo, o qual desde o início me apoiou, me incentivou como ninguém e se fez presente

diariamente .

AGRADECIMENTOS

Agradeço aos meus pais, exemplos de amor incondicional, esforço,

honestidade e bondade, aos quais devo gratidão por tudo que sou, que conquistei e

que, ainda, possa vir a alcançar.

Ao meu irmão, amigo incondicional, exemplo de superação e que, apesar da

distância, me ajudou neste trabalho.

Ao meu orientador, pela disponibilidade de me orientar em meio a tantos

afazeres.

A DEUS, por me dar saúde e capacidade para construir e seguir o meu

destino.

As minhas colegas de quarto as quais tornaram-se verdadeiras amigas e

parceiras.

RESUMO

Atualmente uma das preocupações crescentes nos hospitais é a necessidade de

oferecer aos pacientes um atendimento de qualidade que deve ir desde a sua

entrada na instituição -recepcionistas bem preparadas- até a oferta de exames de

alta tecnologia. Para se chegar a esta excelência no atendimento deve-se contar

com um sistema adequado de qualificação. Desde os primórdios dos hospitais –

enfermarias de guerras – a organização e o controle dos doentes se fizeram

necessário, era o primórdio da administração hospitalar. Quando se fala em custos

hospitalares deve-se lembrar que eles decorrem da prescrição médica até os valores

gastos com higienização, com isso nota-se que para reduzir os custos totais destas

instituições é necessário o engajamento de todos os elos. Este trabalho tem por

objetivo evidenciar a importância dos sistemas de qualificação/acreditação na rotina

dos hospitais, bem como a relevância do cálculo dos custos para gerenciar estas

instituições e torná-las viáveis. Conclui-se a partir deste estudo que com uma boa

avaliação dos custos associado à aplicação de um sistema de qualificação que

valoriza os recursos humanos, facilitando o comprometimento destes, é possível

reduzir custos sem perder a qualidade nas instituições de saúde. A metodologia

utilizada neste trabalho foi a revisão bibliográfica a partir da busca na internet por

artigos utilizando as palavras-chave acreditação, administração hospitalar e custos

hospitalares, além disso, foram adquiridos livros sobre o assunto disponíveis a

pronta-entrega na Livraria Saraiva em Porto Alegre, estado do Rio Grande do Sul.

Palavras-Chave: Administração hospitalar; custos hospitalares; acreditação

ABSTRACT

Nowadays, one of the growing concerns in hospitals is the necessity of offering

patients a qualified servicing that needs to be implemented since entering the

institution – well-prepared recepcionists- until offering high-technology exams. To get

this excellent quality of servicing we should have an accurate qualification system.

Since the beginning of hospitals – war nurseries- the organization and the sick ones

control was needed, that was the beginning of the hospital administration. Whenever

one speaks about hospital custs we need to remember that they come from what the

doctors prescribe to the costs of hygiene, so in order to reduce costs it is necessary

to everybody join efforts. The objective of this work is to highlight the importance of

the qualification-creditation systems in hospitals routine, as well as know about the

costs in order to manage these institutions and make them viable. The methodology

of this work is the publication review from articles search in the internet using the

key-words “acreditação”, “administração hospitalar” and “custos hospitalares”,

besides that some books were acquired from Saraiva library, in Porto Alegre, Rio

Grande do Sul state.

Key-words: Hospital Administration, Hospital Costs, Accreditation.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Causas de insucesso e sugestões para os problemas de

implementação dos programas de qualidade.........................................

12

Quadro 2 Problemas e saídas na implementação dos programas de

qualidade.................................................................................................

13

Quadro 3 Atributos necessários para implementação de estratégias da

qualidade em hospitais...........................................................................

14

Quadro 4 Problemas e soluções para implementação da qualidade total.............. 14

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 8

2 DESENVOLVIMENTO............................................................................... 9

2.1 HISTÓRIA DA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE HOSPITALAR ................. 9

2.2 ACREDITAÇÃO E CERTIFICAÇÃO ......................................................... 10

2.3 DIFICULDADES PARA SE IMPLANTAR PROGRAMAS DE

QUALIDADE EM UM HOSPITAL .............................................................. 11

2.4 CUSTOS..................................................................................................... 15

3 CONCLUSÃO ............................................................................................ 17

REFERÊNCIAS.......................................................................................... 18

1 INTRODUÇÃO

O Brasil, na atualidade, assim como outros países, vive uma crise no setor de

saúde devido aos altos custos para manter os hospitais. Existe uma necessidade

inquestionável de mudar a maneira como estas organizações são geridas, para isto

torna-se imprescindível o apoio dos seus administradores e trabalhadores, além de

vinculá-las a sistemas de qualificação e diminuir seus custos.

Para serem implantadas novas maneiras de administrar estas instituições o

comprometimento de seus funcionários deve ser total, conseguimos isto utilizando

programas que incentivam o bom atendimento, estimulam o uso racional dos

materiais hospitalares, implantando protocolos e valorizando os profissionais. Cabe

ressaltar a necessidade da existência de uma liderança participativa e incentivadora

a qual tem a grande missão de formar disseminadores.

Inúmeros são os programas de qualificação hospitalar, entre eles a

Organização Nacional de Acreditação se destaca. É um programa criado em 1999 e

tem por finalidade fornecer graus de certificação para os hospitais. O programa se

baseia em objetivos traçados, a partir de um referencial adaptados a realidade de

cada local.

Para se poder administrar uma instituição é necessário conhecer seus custos.

A partir destes podemos calcular, por exemplo, os reais valores de cada

procedimento e internação.

Conclui-se a partir disto que, mesmo os hospitais sendo instituições

complexas e com tecnologias de alto custo, é possível com o comprometimento de

seus funcionários e redução de desperdícios manter estas organizações viáveis.

.

2 DESENVOLVIMENTO

Observa-se na última década uma mobilização em torno da aplicação de

programas de qualidade em hospitais, com o propósito de incrementar seu

gerenciamento e melhorar a eficiência destes serviços.

Atualmente, a adoção dos sistemas de qualidade está fortemente relacionada

ao crescimento dos custos da assistência hospitalar, quando comparados ao gasto

total em saúde. Nos últimos anos a reforma no setor de saúde adota um conjunto de

ações com o objetivo de reduzir os custos à saúde dentro de uma política de

atenção administrativa.

A seguir será exposto como se deu o desenvolvimento histórico da

valorização da qualidade em hospitais, passando pelos sistemas de

qualificação/certificação, bem como as barreiras para a implantação destes.

Acresce-se a discussão de como se dá os custos nas instituições de saúde.

2.1 HISTÓRIA DA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE HOSPITALAR

A preocupação com qualidade vem desde Hipócrates (BITTAR, 2004), mas a

Avaliação da Qualidade na saúde iniciou-se no século passado, quando foi formado

o Colégio Americano de Cirurgiões (CAC) que estabeleceu, em meados de 1924 o

Programa de Padronização Hospitalar (PPH). Neste programa foi definido um

conjunto de padrões mais apropriados para garantir a qualidade da assistência aos

pacientes. Nele, três padrões relacionam-se à organização do corpo médico, ao

exercício da profissão, e ao conceito do corpo clínico; outro preconiza o

preenchimento do prontuário, incluindo a história e exames do paciente, bem como

as condições de alta; e o último, referia-se à existência de recursos diagnósticos e

terapêuticos, além de no mínimo um laboratório clínico para análises e

departamento de radiologia (FELDMAN, CUNHA, GATTO, 2004).

Em 1918, foi realizada a primeira avaliação de hospitais nos Estados Unidos.

De 692 hospitais apenas 89 cumpriram os padrões preconizados pelo PPH. Em

contra partida em 1950, o número de hospitais aprovados pela PPH chegou a 3290.

A partir 1949 o Colégio Americano de Cirurgiões iniciou parcerias com outras

organizações médicas e em 1951 foi criada a Comissão Conjunta dos Hospitais que

logo se tornou o programa de acreditação Joint Commission on Acreditation of

Hospitais. A evolução foi tão fantástica que em 1960 os hospitais americanos já

haviam atingido os padrões propostos. Em 1970 as exigências para alcançar os

padrões de qualidade foram aumentadas (GUGEL Jr; VIEIRA, 2002).

No Brasil a mudança da mentalidade valorizando a gestão hospitalar tem seu

grande marco com a criação da Organização Nacional de Acreditação.

Cabe salientar que as guerras levaram à necessidade de criação de hospitais

militares, abundantes na Europa nos séculos passados. Sua disciplina foi

incorporada por instituições e influenciou o funcionamento do hospitalar tal como

conhecemos hoje, com fichamento dos pacientes, identificação por leitos e

separação por doenças – gerenciamento (FOUCALT, 1981).

2.2 ACREDITAÇÃO E CERTIFICAÇÃO

.

A acreditação é o procedimento de avaliação dos recursos institucionais,

voluntário, periódico, reservado e sigiloso, que tende a garantir a qualidade da

assistência através de padrões previamente aceitos. Os padrões podem ser

mínimos ou mais elaborados e exigentes, definindo diferentes níveis de satisfação e

qualificação.

A certificação é um conjunto de atividades desenvolvidas por um organismo

com o objetivo de atestar publicamente, por escrito, que determinado produto,

processo ou serviço está em conformidade com os requisitos especificados.

A Organização Nacional de Acreditação (ONA), maior exemplo de

acreditação no Brasil, é uma organização não governamental, sem fins lucrativos, de

interesse coletivo e tem por objetivo geral promover a implementação de um

processo permanente de avaliação e certificação da qualidade dos serviços de

saúde, permitindo o aprimoramento contínuo da atenção, de forma a garantir a

qualidade na assistência aos cidadãos, em todas as organizações prestadoras de

serviço de saúde do País.

As avaliações são realizadas por instituições acreditadoras as quais, sempre

comprometidas com a ética profissional, iniciam o processo a partir de padrões

previamente estabelecidos, isto é, compara-se o que é encontrado nos serviços com

o padrão considerado como referência. Desta forma constata-se se a organização

de saúde atinge ou não os critérios preconizados como desejáveis. Como fontes se

utiliza desde documentos, entrevistas com funcionários, clientes e familiares, além

dos prontuários médicos e revistas aos diversos setores.

O processo inicia com a pré-visita, momento no qual o hospital e seus

funcionários se preparam (seguem manuais de excelência fornecidos pela ONA)

para a visita. Nesta todos os setores e unidades são visitados e avaliados conforme

já definido com os responsáveis pelo hospital (FELDMAN, GATTO, CUNHA,2004).

Cria-se um relatório para o Hospital, evidenciando suas falhas, e outro para a

ONA com o parecer final dos avaliadores sobre a indicação para a creditação e em

que nível. Para “acreditado” e “acreditado pleno” a validade é de dois anos, já para

“acreditado com excelência” é de três anos.Terminados estes prazos a instituição

deve passar por novo processo.

2.3 DIFICULDADES PARA SE IMPLANTAR PROGRAMAS DE QUALIDADE

EM UM HOSPITAL

Diversas são as situações que levam ao insucesso na implementação de um

programa de qualidade, quando agregadas associam-se a problemas ou atraso no

alcance das metas: o não envolvimento da alta direção, ansiedade por resultados,

desinteresse do nível gerencial, planejamento inadequado, treinamento precário,

falta de apoio técnico, sistema de remuneração inconsistente, escolha inadequada

de multiplicadores e descuido com a motivação, são algumas (TOLOVI, 1994).

A organização hospitalar é uma das mais complexas, não somente pela

nobreza e amplitude de sua missão, mas sobretudo por apresentar uma equipe

multidisciplinar com elevado grau de autonomia, capaz de dar assistência à saúde

preventiva e curativa, a indivíduos com enfermidades distintas com apresentações

das mais diversas (VIEIRA,GUGEL,2002).

No que diz respeito aos materiais, os números com os quais se trabalham em

um hospital chegam a somar 8000 itens para materiais de consumo, 4000 para

medicamentos e mais de 1000 para impressos (BITTAR, 1997).

Além disso, há dificuldade em se ter normas e padrões dentro do hospital

devido à quantidade de regras informais e formais que decorrem das interações e

negociações que se estabelecem entre os participantes na divisão do trabalho, ou

seja, o objetivo básico do hospital é recuperar o doente em condições de saúde

física e mental, independente das normas ou padrões (NETTO, BITTAR, 2004).

No setor hospitalar observa-se uma grande resistência aos programas de

qualidade em função dos médicos, que historicamente detém o poder dentro destas

organizações e não veem com bons olhos a ideia de contenção de custos, nem uma

avaliação do seu trabalho numa perspectiva de medir a qualidade, por se sentirem

fiscalizados e terem medo de perder sua autonomia na condução clínica dos

pacientes (GUGEL, VIEIRA, 2002).

O profissional médico, sem vínculo com a instituição, tende a considerar a

idéia da qualidade como mais um modismo e que, portanto não merece a sua

atenção. Independentemente deste aspecto, o viver de plantões e o trabalho em

dois ou mais empregos - comum nesta categoria - dificultam a construção para a

qualidade (NETO, BITTAR, 2004).

Na área da saúde, quem ordena as despesas não é quem autoriza a compra,

mas os médicos que na maioria das vezes desconhece o custo dos processos. Além

do mais, os médicos são responsáveis pelo contrato do paciente com o hospital, o

prontuário médico, o qual nem sempre é legível e completo.

Nos quadros a seguir serão expostos de forma simples soluções para o

insucesso e para os problemas (quadro 1, 2 e4) na implementação dos programas

de qualidade, além atributos para a implementação de estratégias da qualidade em

hospitais (quadro 3):

Quadro 1: Causas de insucesso e sugestões para os problemas de implementação dos programas de qualidade. Não envolvimento da alta direção (demonstração de interesse)

Melhor começar com um programa envolvendo a alta direção com forte compromisso e interesse

Ansiedade por resultados, expectativa exagerada.

Entender que a implementação da qualidade é gradual e conforme as pessoas se envolvem os resultados aparecem.

Necessita grande energia ou dedicação.

Suporte de todos os atores organizacionais

Planejamento inadequado. Incluir metas, treinamento, metodologia a ser aplicada, velocidade de implementação, áreas a serem abordadas e pessoas envolvidas.

Treinamento precário. O treinamento deve ser de caráter contínuo de forma que os vários níveis organizacionais estejam envolvidos.

Falta de apoio técnico: as pessoas envolvidas com a implementação se sentiam frustradas e incapacitadas de seguir em frente sem entender bem o que estava acontecendo.

Apoio técnico pode ser externo ou desenvolvimento internamente.

Sistema de remuneração inconsistente.

Associar o sistema de avaliação e remuneração ao programa da qualidade estimulando resultados em equipe.

Escolha inadequada de multiplicadores

Selecionar com base na capacidade de comunicação e de gerarem resultados

Descuido com a motivação Mostrar os benefícios para as pessoas, as atitudes dos níveis superiores devem demonstrar continuamente os interesse pelos resultados do programa.

Fonte: Tolovi (1994).

Quadro 2: Problemas e saídas na implementação dos programas de qualidade. PROBLEMAS SAÍDAS

� Planejamento inadequado � Planos de implementação

ineficientes � Falta de um modelo de

referência para a Gestão da Qualidade

� Ênfase na imagem e não nos resultados

� Foco em padrões mínimos já existentes

� Não-alinhamento com objetivos estratégicos

� Descontinuidade do programa � Missão vaga � Tipo impróprio de liderança � Falta de medição de

desempenho � Atividades preventivas pouco

desenvolvidas � Canais de comunicação

obstruídos � Falta de fixação em pontos

� Plano de ação bem estruturado, em sintonia fina com as estratégias e políticas da organização

� Medição e avaliação do desempenho da organização

� Ter como base os melhores padrões externos

� Fixação em pontos críticos para não perder o foco e obter bons resultados

críticos e de foco estratégico Fonte: Toledo e Martins (1998). Quadro 3: Atributos necessários para implementação de estratégias da qualidade em hospitais. ATRIBUTOS

� Compatibilidade com a cultura do hospital, condições socioeconômicas e nível educacional dos funcionários.

� Treinamento apropriado específico. � Fundamentação teórica sólida com base em critérios, padrões e modelos. � Alinhamento e integração das ações com os objetivos estratégicos. � Macro-plano de implementação, com estrutura ad hoc para adaptar e

gerenciar o processo de mudança estratégica. � Processos de comunicação efetivos nos dois sentidos. � Avaliação periódica das mudanças e resultados obtidos e das futuras

ações. � Sistemas de medição integrados para monitorar o progresso. � Consideração das exigências dos sindicatos e associações de classe.

Fonte: Macedo e Santos (2001). Quadro 4: Problemas e soluções para implementação da qualidade total.

PROBLEMAS SOLUCÕES Criação de uma burocracia interna paralela

Foco no consumidor para evitar confusão entre meios e fins

Foco na imagem, não em fatos e resultados

Uso intensivo de benchmarking

Drenar o espírito empreendedor e inovador e implantar rotinas e procedimentos

Participação efetiva do presidente da empresa

Falta de apoio da alta gerência Entendimento e atendimento das necessidades dos diversos stakenholders (atores organizacionais)

Baixo grau de comprometimento nos diversos níveis hierárquicos

Atenção prioritária aos processos críticos

Foco nos processos internos (conhecidos e visíveis) e não nos mais críticos Dispersão de energias e dificuldade de separar meios de fins Foco em padrões mínimos já existentes

Não alinhamento com os objetivos estratégicos Interferências do ambiente Efeito esponja (alteração de todo tipo de problema) Conflitos de interesse e poder, formação de grupos de evangélicos e céticos

Ligação dos objetivos do sistema da qualidade com os objetivos estratégicos da empresa, definidos de forma clara e bem divulgados

Fonte:Neto e Bittar (2004).

2.4 CUSTOS

Martins (2003) considera que custos correspondem ao gasto sobre bem ou

serviço utilizado na produção de outro bem ou serviço. Despesa refere-se a um bem

ou serviço consumido direta ou indiretamente, para a obtenção de receita, enquanto

gasto corresponde à aquisição de um produto ou de um serviço qualquer, que gere

sacrifício (desembolso) financeiro da entidade, para entrega de ativos (normalmente

dinheiro) e, perda, como bem ou serviço, cujo consumo se dá de forma anormal e

involuntária. Assim, a palavra custo significa, inclusive legalmente, o preço original

de aquisição de qualquer bem ou serviço, o que permite ser possível falar “custo de

um imóvel”, “custo de uma consulta”.

Com a finalidade de calcular os custos de uma organização de saúde é

essencial conhecer os custos que nela se aplicam. Os custos diretos são os com a

aquisição e consumo de materiais e medicamentos, existe uma medida objetiva,

como exemplo temos materiais e medicamentos. Já os custos indiretos só podem

ser apropriados ao serviço por meio de cálculos, rateios ou estimativas, pois devem

ao consumo de recursos, não tem medida objetiva, como exemplo temos os

equipamentos cirúrgicos utilizados em diversos tipos de cirurgias. Acrescenta-se a

estes os custos fixos os quais não variam com o volume da produção, é fixo em um

determinado período, é o caso dos salários administrativos e depreciação de

equipamentos, além dos custos variáveis, estes se alteram em decorrência do

volume de produção, é o caso dos medicamentos, quanto maior o número de

pacientes atendidos maior será a demanda deste bem (JACQUES, 2006).

No que diz respeito aos hospitais, os custos totais são compostos pela soma

dos materiais diretos (materiais médicos, medicamentos), mão-de-obra direta

(honorários médicos); custos indiretos (mão-de-obra auxiliar, parte dos custos dos

departamentos auxiliares) e despesas operacionais (administrativas, comerciais,

financeiras e tributárias). A soma da produção médica (custos diretos e indiretos)

com as despesas operacionais (administrativas, financeiras, tributárias, comerciais)

correspondem ao custo de produzir e de disponibilizar os serviços médicos do

hospital para o mercado (Martins, 2001).

Para calcularmos os custos de um hospital torna-se imprescindível dividi-lo

em setores, desta forma é cabível alocar às áreas físicas os custos específicos, tais

como gastos com mão de obra dos profissionais, depreciações, manutenções, etc.

facilitando maneiras de avaliar os resultados da produtividade e as análises

econômicas (JACQUES, 2006).

É importante departamentalizar o hospital, pois favorece o controle adequado

dos custos indiretos -recursos que não tem uma medida objetiva- e a obtenção de

um custo mais apurados dos pacientes (MARTIN, 2000).

Existem inúmeras formas de se calcular os custos de um hospital, podemos

nos basear no sistema ABC, no custo padrão dos serviços hospitalares ou até nos

sistemas tradicionais de custeio, o relevante é termos estes dados. Com isso

poderemos estabelecer um custo-padrão para controle das divergências; apontar o

desperdício em consequência da perda ou da ociosidade; fundamentar a formação

dos preços com vistas às negociações com fontes pagadoras- planos de saúde;

calcular o consumo de materiais, entre outros.

Os autos custos decorrentes tanto das tecnologias empregadas como da

superposição de exames, incluindo as distorções no atendimento com profissionais

sugestionados a solicitar exames e subestimando o exame físico evidencia a

necessidade de implantar protocolos clínicos. Em decorrência destes ocorrerá a

delimitação e padronização dos exames para cada doença, reduzindo custos,

humanizando o atendimento e valorizando a formação do profissional

(JACQUES,2006).

3 CONCLUSÃO

Apesar da turbulenta realidade vivida pelos hospitais nos dias de hoje, e

destas instituições serem mais complexas que qualquer outra empresa, com a

aplicação de um bom programa de qualificação é possível melhorar a conjuntura

atual.

Para o sucesso destes programas vários itens devem ser evidenciados. O

mais importante deles é a valorização dos recursos humanos, temos que além de

tornar o ambiente de trabalho um local agradável, fazer com que os funcionários

acreditem na melhora da instituição, que trabalham e se engajem na aplicação do

novo sistema. Há necessidade de treinar os trabalhadores, deve ser oferecidos

cursos de aprimoramento e toda instituição deve estar envolvida com as mudanças.

Outra peculiaridade das organizações de saúde é o fato de serem

administradas desde os primórdios por médicos. Estes não conhecem

profundamente os cálculos de custos de um hospital - extremante complexos até

para administradores experientes - e acabam subestimando determinados

procedimentos. Soma-se a isso o fato de resistirem à aplicação de protocolos, estes

sabidamente evitam a solicitação de exames desnecessários o que encarece

demasiadamente o sistema.

Cabe salientar ainda, a relevância dos prontuários médicos, bem escritos e

completos, e do cálculo de consumo mensal de todos os produtos hospitalares. Isto

promove a segurança do hospital contra processos e possibilita o consumo

prospectivo dos próximos meses – evita desperdícios com o vencimento dos

fármacos, por exemplo. Além disso, deve-se padronizar as medicações.

Desta forma, torna-se possível diminuir os custos dos hospitais

concomitantemente com a melhora da qualidade. A tarefa é árdua e constantemente

surgirão novos obstáculos, mas com dedicação, persistência e repudia ao

imediatismo será uma excepcional saída para a crise atual.

REFERÊNCIAS

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