Tayrine Gonçalves Laura Miranda. Definição técnica: pressão na veia porta > 10 mmHg (normal =...
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Tayrine GonçalvesLaura Miranda
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Definição técnica: pressão na veia porta > 10 mmHg(normal = 5-10 mmHg)
Síndrome:Esplenomegalia congestivaVarizes gastroesofágicasCirculação colateral vísivel no abdome
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Cabeça de medusa na esquistossomose mansônica. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.39 no.6 Uberaba Nov./Dec. 2006http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003786822006000600018&script=sci_arttext
O paciente, de 46 anos, natural de área endêmica de esquistossomose apresentava tumoração epigástrica havia oito anos e, por algum tempo, recebeu o diagnóstico de hérnia epigástrica. Ele procurou o hospital em Belo Horizonte para tratamento. Ao exame físico, observou-se volumosa tumoração em região epigástrica (Figura A) e palpou-se o baço a 3cm do rebordo costal esquerdo. Havia leucopenia e plaquetopenia no hemograma e as sorologias mostraram-se negativas para as hepatites virais B e C. O ultra-som revelou alterações características de fibrose periportal e evidências de hipertensão portal. Os achados foram confirmados pela ressonância magnética. O paciente foi submetido à tomografia computadorizada de multidetectores com reconstruções 3D para estudar os vasos portais e colaterais. Figura B: corte axial demonstra parte da colateral paraumbilical e sua extensão na parede abdominal anterior, com múltiplas varizes tortuosas na região epigástrica (cabeça de medusa - seta branca; S = baço). Figura C: visão lateral da reconstrução tridimensional das fases arterial e venosa demonstra a colateral paraumbilical (U) e vasos tortuosos na parede abdominal anterior anastomosando-se com as veias epigástricas inferiores e superiores. A seta longa branca aponta a cabeça de Medusa, a seta preta aponta a veia esplênica e PV mostra a veia porta.
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Elevação da resistência ao fluxo Vasodilatação esplâncnica Aumento do fluxo sanguíneo portal
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HP pré-hepática - trombose da veia portal e da veia esplênica
HP intra-hepáticaPré-sinusoidal – esquistossomose, sarcoidoseSinusoidal – cirrose, hepatite crônicaPós-sinusoidal – doença hepática venooclusiva
HP pós-hepática – síndrome de Budd-Chiari, obstrução da VCI, doenças cardíacas
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Suspeitar de todo paciente com:AsciteEsplenomegaliaEncefalopatiaVarizes esofagogástricas
Investigar disfunção HC associadaDosagem sérica de albuminaHemogramaProvas de função hepáticaDeterminação do TAP
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USG-Doppler
Método de escolha para acesso ao sistema porta em suspeitos de HP
Visualização de: Calibre e trombose de veia porta; Hiperemia reativa; Tamanho do baço;
Estimativa do fluxo portal Hepatopetal X hepatofugal
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Endoscopia digestiva altaSempre indicada em suspeita/diagnóstico
de HPPresença de varizes esofágicas e/ou
gástricas sela o diagnóstico
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Angio-TC e RNMElevada acurácia, mas alto custoNão apresenta limitações da USG:
obesidade, experiência do examinador, gás intestinal
AngiografiaPlanejamento cirúrgicoPatência dos vasos, presença de colaterais,
aneurismas, fístulas e lesões vasculares intra-hepáticas
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Varizes esofagianas
Causa mais comum de HDA em pacientes com HP
Evoluem para sangramento em 30-40% dos casos
Mortalidade no 1° sangramento: 25-30% Dos sobreviventes, 70% ressangram em um ano
Índices prognósticos de recorrência: Grau de disfunção hepática Tamanho das varizes Consumo persistente de álcool
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Varizes esofagianas
Causa mais comum de HDA em pacientes com HP
Evoluem para sangramento em 30-40% dos casos
Mortalidade no 1° sangramento: 25-30% Dos sobreviventes, 70% ressangram em um ano
Índices prognósticos de recorrência: Grau de disfunção hepática Tamanho das varizes Consumo persistente de álcool
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Objetivos: Corrigir o choque hipovolêmico Obter a hemostasia do sítio sangrante Prevenir o ressangramento precoce e complicações
Controle hemodinâmico Estabilização da PA (primeira medida) Reposição volêmica criteriosa Manter hematócrito entre 25-30% e PA ~ 90mmHg Drogas vasoativas – início imediato: vasopressina,
terlipressina, somatostatina ou octreotídeo
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Terapia endoscópica
Paciente estabilizado/ até 12h pós-sangramento
Conduta de escolha para HDA por VEPermite localização exata da origem da HDSempre necessária, mesmo se a HD já cessouEscleroterapia X ligadura elástica
10% ressangram em 24h -> 2ª TE -> balão
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Balão de Sangstaken-Blackmore
Ausência de procedimentos endoscópicos de urgênciaSangramento incontrolávelNão é terapia definitiva
– máximo por 24hEm 20% dos casos, complicações
Necrose e perfuração esofagiana Obstrução da VA Aspiração pulmonar
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Outras medidasProfilaxia antibótica
Norfloxacina/ceftriaxona (7 dias) Intubação orotraqueal naqueles com nível de
consciência rebaixada/ sonda nasogástricaLactulose em pacientes cirróticosAporte de glicose – manutenção metabolismo
cerebralAlimentação VO reinstituída 24h pós-
estabilizaçãoRestrição de proteína animal em encefalopatas
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TIPS – Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Sucesso > 95% em sangramentos agudos Reservado para os casos de hemorragia por varizes
refratária aos métodos convencionais e no lugar de cirurgia de emergência em centros especializados
Cirurgia de urgência Método mais eficaz na hemostasia Reservado para os casos sangramento
incontrolável em hospitais que não dispõem de TIPS
Derivação porto-cava (não seletiva) X transecção esofágica com grampeador
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Após o 1º episódio de hemorragia, já controlada
Beta-bloqueadores não-seletivos Propanolol e nadolol (+ nitrato) Objetivo imediato: reduzir FC em 25% Receptores B-1 e B-2
Terapia endoscópica erradicadora de varizes 3-5 sessões; intervalo de 1-2 semanas A ligadura elástica é mais eficaz
Após erradicação, revisões endoscópicas a cada 6 meses
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TIPSPacientes que aguardam TH e que
ressangramVantagem de ser mais eficiente que o
tratamento endoscópico e menos arriscado que o cirúrgico
Alta taxa de oclusão (50% ao ano) e risco de encefalopatia
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TIPSContra-indicações absolutas:
Insuficiência cardíaca direita (aumento da pré-carga)
Insuficiência hepática severa (redução do aporte sangüíneo ao fígado)
Fígado policístico (sangramento)Contra-indicações relativas:
Tumores hepáticos hipervasculares (sangramento e disseminação)
Encefalopatia hepática Trombose portal crônica (insucesso)
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Manejo cirúrgico
Indicações Falência dos tratamentos endoscópico e
medicamentoso Sangramento de varizes gástricas Cirurgia de urgência
Consequências Deterioração da função hepática Encefalopatia porto-sistêmica
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Manejo cirúrgico
Procedimentos Derivações ou shunts descompressivos porto-
sisêmicasNão-seletivasParciais Seletivas – cirurgia de Warren
Procedimentos de desvascularização Transplante de fígado
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Todo paciente cirrótico deve realizar ED Na presença de varizes de médio ou
grosso calibre, está indicada Beta-bloqueadores não-seletivos
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http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/057.pdf
http://www.sbhepatologia.org.br/cetrato/index.php?acao=1&artigo_id=45
http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm
http://www.misodor.com/HIPERTENSAO%20PORTAL.php
http://www.hepcentro.com.br/tips.htm