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Diabetes Mellitus
1 - Fatores de risco2 - Diagnóstico de DM, HAS, Dislipidemia3 - Síndrome Metabólica – Síndrome de Resistência Insulínica4 - Classificação de DM5 - Fisiopatologia do DM6 - Objetivos e Metas Terapeuticas7 - Terapia não medicamentosa8 - Antidiabéticos Orais9 - Insulinoterapia no DM tipo 210 - Terapia da HAS e da dislipidemia no DM11 - Algorítmo de tratamento
12 - Rastreamento de complicações crônicas
Caso Clínico
Identificação:
Idade: 56 anos Sexo: feminino Profissão: do lar
Consulta de rotina, referindo cefaléia ocasional, sem outras queixas. Aumentou 10 kg nos últimos 5 anos. Não faz restrições alimentares. Ésedentária. Fumante de 10 cigarros por dia.
Menopausa há 5 anos. G4 P3 A1. Engordou 20 kg na última gravidez. Peso do filho ao nascer: 4,250 kg.
Pai falecido de Infarto agudo do miocardio e mãe obesa. Nega diabetes na família.
Altura: 1,56 m Peso: 76,800 kg IMC: 31,2 kg/m2
Cintura: 92 cm PA: 150 / 95 mmHg P: 84 bpmRestante do exame: NDN
Exame Físico:
Que doenças você investigaria nestecaso ?
1. Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
2. Diabetes, Dislipidemia, Obesidade e Hipertensão Arterial
3. Dislipidemia e Anemia
4. O quadro clínico não é sugestivo de diabetes, sendo desnecessário sua investigação.
Diagnóstico Clínico do Diabetes
VulvovaginiteDores em MMII
Infecções de repetiçãoPerda de peso
FadigaExcesso de peso
Parestesias em MMIIPolifagia
Feridas que não cicatrizamPolidipsia
Visão turvaPoliúria
Sintomas geraisSintomas clássicos
Assintomático
O Diabetes Mellitus Tipo 2 pode se apresentar já com manifestações de complicações crônicas e freqüentemente com hipertensão.
Fatores de risco para o DM
• Idade > 45 anos.
• Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC > 25).
• Obesidade central (cintura abdominal > 92 cm para homens e > 80 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas).
• Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes.
• Hipertensão Arterial (> 140/90 mmHg).
• Colesterol HDL d*35 mg/dL e/ou triglicérideos e*150 mg/dL
• História de macrossomia ou diabetes gestacional.
• Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.
• Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.
Que exames você solicitaria?
1. Colesterol total e frações, triglicérides, hemograma, glicemia, uréia e ECG.
2. Colesterol total e frações, triglicérides, curva glicêmica, creatinina, exame comum de urina e ECG.
3. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia e Rx de tórax.
4. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia, creatinina, exame comum de urina e ECG.
Caso clínico - exames de laboratório
Eletrocardiograma: normal
Exame comum de urina: glicosúria+, leucocitúria+
Creatinina: 0,90 mg/dl
Triglicérides: 300 mg/dl
Colesterol HDL: 30 mg/dl
Colesterol LDL: 230 – (300/5 + 30) = 140 mg/dl
Colesterol total: 230 mg/dl
Glicemia de jejum: 132 mg/dl
Resultados dos exames solicitados:
Está estabelecido o diagnósticode Diabetes Mellitus ?
1. Sim.
2. Não, deve ser confirmado com nova glicemia em jejum.
3. Não, deve ser solicitado um teste oral de tolerância à glicose.
4. Não, deve ser solicitada glicemia pós-prandial para confirmar o diagnóstico
5. Não, deve ser orientada dieta e solicitada nova glicemia e hemoglobina glicada (HbA1c) após 3 meses.
Categorias de tolerância à glicose
> 200* com sintomas
> 200> 126*Diabetes Mellitus
> 140 e < 200< 126Tolerância àglicose diminuída
100 e 125Glicemia de jejum alterada
< 140< 100**Normal
Casual2h após 75g de glicose
Jejum (8h)Categorias
Glicemia (mg/dl)
* Necessita de um segundo exame (glicemia plasmática) para confirmação. OMS 1999.** A American Diabetes Association considerou nos critérios diagnósticosuma HbA1c ≥ 6.5% em Laboratórios certificados pelo programa Nacional de padronização da Hemoglobina glicada (NGPS).
Em que situação você solicitaria umTeste Oral de Tolerância à Glicose
(TOTG)?
1. Paciente assintomático e glicemia entre 126 e 200 mg/dl.
2. Em qualquer paciente suspeito de diabetes.
3. Paciente assintomático e glicemia de jejum superior a 138 mg/dl.
4. Paciente com mais de 45 anos e dois fatores de risco para diabetes, mesmo com glicemia de jejum normal.
Indicações de TOTG
Consenso SBD , 2002
• Indivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl.
• Indivíduos com glicemia normal mas, com 45 anos e pelo menos dois fatores de risco.
• Diabetes gestacional prévia, com glicemia de jejum normal.
1 MÊS
A paciente realizou novos exames no dia seguinte à primeira consulta:
• Glicemia de jejum: 138 mg/dl
• Hemoglobina glicada (HbA1c): 9,2%
Evolução 1
Quais são os diagnósticos possíveis?
1. Diabetes e hipertensão arterial
2. Síndrome metabólica
3. Diabetes e dislipidemia.
4. Obesidade, hipertensão e dislipidemia.
Critérios para a definição de Síndrome Metabólica:
Alberti KGMM et al. Circulation 2009; 120:1640-45
A presença de três destes critérios fazem o diagnóstico de Síndrome Metabólica
≥ 100 mg/dlAumento da glicemia (tratamento medicamentoso para hiperglicemia é um indicador alternativo)
Sistólica ≥ 130 mmHgDiastólica ≥ 85 mmHg
Aumento da pressão arterial sistêmica (tratamento medicamentoso para hipertensão arterial é um indicador alternativo)
< 40 mg/dl para homens< 50 mg/dl para mulheres
Nível reduzido de colesterol HDL (tratamento medicamentoso para colesterol HDL baixo é um indicador alternativo)_
≥ 150 mg/dlAumento dos triglicerídeos (tratamjentomedicamentoso para hipertrigliceridemia é um indicador alternativo)
≥ 90 cm para homens≥ 80 cm para mulheres
Aumento da circunferência abdominal
Valores de corteMedidas
Classificação do DiabetesADA, 1997- SBD 2002
Destruição da célula b, levando àdeficiência absoluta de insulina
Graus variados de resistência insulínica e de deficiência na secreção de insulina
DM tipo 1
DM tipo 2
Outros tipos
Gestacional
Avaliação clínica do paciente com diabetes
Presença de complicações crônicas do diabetes.
História obstetrícia.
Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes.
Fatores de risco para aterosclerose.
História de atividade física.
Uso de medicamentos que alteram a glicemia.
Infecções prévias e atuais; atenção especial à pele, pés, dentes e trato urinário.
História familiar de diabetes (pais e irmãos).
Tratamentos prévios, incluindo dieta e auto-medicação e tratamento atual.
História ponderal, padrões alimentares, estado nutricional atual; em crianças e adolescentes, crescimento e desenvolvimento.
Freqüência, gravidade e casa de cetose e cedoacidose
Sintomas de diabetes (apresentação inicial, evolução, estado atual).
Resultados de exames relacionados ao diagnóstico de diabetes ou do controle metabólico
História
Quadro 3 – Avaliação clínica inicial de pacientes com diabetes.
Avaliação clínica inicial de pacientes com diabetes
Pele (acantose nigricans).
Pés (tipo 2)
Pulsos periféricos
Coração
Tireóide
Fundo de olho (diabetes tipo II).
Pressão arterial.
Maturação sexual (diabetes tipo I).
Peso, altura, cintura
Exame Físico
A obesidade é geralmente diagnosticada
através do Índice de Massa Corpórea
Organização Mundial da Saúde, 1998
IMC =peso (Kg)altura² (m)
Muito grave≥ 40,0Obeso Classe III (obesidade mórbida)
Grave35,0 – 39,9Obeso Classe II
Moderado30,0 – 34,9Obeso Classe I
Pouco Aumentado25,0 – 29,9Sobrepeso
Baixo18,5 – 24,9Normal
Risco de Co-Morbidade
IMC (Kg/m2)Classificação
Classificação da pressão arterial(adultos > 18 anos de idade)
PADmmHg
PASmmHg Classificação
<80
<85
85 - 89
90 - 99
100 - 109
<90
Hipertensão
<120
<130
130 - 139
140 - 159
160 - 179
Ótima
Normal
Limítrofe
Estágio 1 (leve)
Estágio 2 (moderada)
Estágio 3 (severa)
Sistólica isolada
e
e
e
ou
ou
ou
e
110> 180>
140>
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
Valores de referência dos lípides para indivíduos > 20 anos de idade
III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001 SBD, 2002
Valores (mg/dl)
Valores (mg/dl)
Valores mg/dl)
Categoria
Categoria
Categoria
Colesterol Total
< 40
< 150
< 100Ótimo
Baixo
Ótimo
> 60
150 - 199
Limítrofe
Alto
Limítrofe
200 - 499
Valores (mg/dl)
Categoria
< 200Ótimo
200 - 239Limítrofe
240>Alto
Muito alto
Alto
LDL - Colesterol
HDL - Colesterol
Triglicérides
100 - 129
Desejável Alto
500>Muito Alto
³ 190160 - 189 130 - 159
ADA , Diabetes Care,. 26:S83-86,2003
Dislipidemia em diabéticosCategorias de risco
• Para mulheres, os valores do HDL-C devem ser aumentados em 10 mg/dl.
Alto
LDL - Colesterol
Limítrofe
Baixo
RISCO HDL - Colesterol* Triglicérides
³ 130 ³ 400< 40
100 - 129 40 - 59 150 - 339
< 100 ≥ 60 < 150
Dados em mg/dl
Caso clínicoResumo
Sexo feminino, 56 anos, tabagista e sedentária
Síndrome metabólica
Diabetes Mellitus Tipo 2Glicemia:HbA1c:
DislipidemiaColesterol total:
HDL:LDL:
Triglicérides:
138 mg/dl9,2%
230 mg/dl140 mg/dl30 mg/dl
300 mg/dl
Hipertensão ArterialPA: 150 / 95 mg/dl
ObesidadeIMC: 31 kg/m2
Circunferência da cintura:92cm
Diagnóstico
Principais diagnósticos
Diabetes Mellitus Tipo 2
Hipertensão Arterial
Dislipidemia
Obesidade
= SÍNDROME METABÓLICA
Síndrome MetabólicaSíndrome de resistência à insulina
Hiperinsulinemia
Microalbuminúria
Dislipidemia
Disfunçãoendotelial
Defeitos da coagulação
Obesidadecentral/abdominal
Tolerânciaà glicosediminuída
HipertensãoArterial
Diabetes Tipo 2
Adaptado de Group L . et al Front Horm Res 1997; 22:131–156
Doença VascularAterosclerótica
Análise do Risco Cardiovascular Global do Paciente
• Exame Físico• PA 150 x 95 mmHg• Três medidas em ocasiões diferentes
• IMC: 31,2 Kg/m2• Cintura: 92 cm
• Exame Laboratorial• CT: 230 mg/dl• LDL-C: 140 mg/dl• HDL-c: 30 mg/dl• TG: 300 mg/dl• Glicemia: 132 mg/dl
• Exame complementar• ECG Normal
Mulher, 56 anos, sedentária, assintomática, fumante,
exame periódico de rotina
Qual o risco coronariano deste paciente?
• Baixo• Médio• Alto
Mulher, 56a, CT 230mg/dL, HDL-C 30mg/dL, PA 150x95mmHg, Glicemia132mg/dL
Tabela de Framingham para o Cálculo doRisco de DAC (Mulher)
855-
854
850-
749
645-
344
040-
439
-35-
934
-30-
Col PtsAno
Idade
Fator de Risco (DAC)
21Total
2Fumante
4Diabetes
2PA
5HDL-C
1Col Total
7Idade
Ptos de Risco de DAC
Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto.
3≥100≥160
290-99140-159
085-89130-139
080-84120-129
-3<80<120
PtsmmHg
PADPAS
4Sim
0Não
Pts
Diabetes
2Sim
0Não
Pts
Fumante
-3>60
050-59
145-49
235-44
5< 35
Col Pts(mg/dl)
HDL-C
3>280
1240-279
1200-239
0160-199
-2<160
Col Pts(mg/dl)
Colesterol Total
Wilson PWF et al. Circulation 1998; 97: 1837-1847.
≥≥≥≥ 27%≥≥≥≥ 17
24%16
20%15
18%14
15%13
13%12
11%11
10%10
8%9
7%8
6%7
5%6
4%5
4%4
3%3
3%2
10 anos de Risco DAC
Pontos Total
Risco absoluto de DAC
Que conduta deve ser adotadapara esta paciente?
1. Plano alimentar e atividade física.
2. Plano alimentar, atividade física e anti-diabético oral.
3. Plano alimentar, atividade física e anti-hipertensivo.
4. Plano alimentar, atividade física e hipolipemiante.
5. Todas as modalidades acima.
Fundamentos do tratamento do diabetes
Suspender o fumo
Plano alimentar adequado
Atividade física
Educação
Modificações dos hábitos de vida
Adequação do peso
Farmacoterapia
Efeitos da perda de peso no controle do diabetes
% de perda de peso
Wing et al. Arch Intern Med 1987
3 MESES
Evolução 2
ORIENTAÇÃO RECEBIDA NA CONSULTA ANTERIOR
CONSULTA DE ENFERMAGEM
AVALIAÇÃO MÉDICA
EXAMES ATUAIS
Dieta hipocalórica, hipossódica, pobre em gorduras saturadasExercícios pelo menos 3x/semana – 30 minutos /diaParar de fumar
Refere dieta e exercício de forma irregular e não parou de fumarPeso: 75,900 kg (perda de 900g) PA: 140/90 mmHgExame dos pés: sem alteração Glicemia capilar pós-prandial: 192 mg/dl
Sem sintomas
Glicemia de jejum: 125 mg/dlHbA1c: 9,0% (até 8,0%)Colesterol total: 246 mg/dl HDL: 28 mg/dl e LDL: 170 mg/dlTriglicérides: 240 mg/dl Microalbuminúria: não realizadoFundo de olho: não realizado
Consulta de enfermagem
Peso e altura.
Pressão arterial.
Glicemia capilar, glicosúria e cetonúria (se necessário).
Avaliação do estado clínico do paciente.
Avaliação da cavidade oral.
Avaliação dos pés.
Avaliação da aderência à medicação atual.
Hábitos (fumo, álcool, sedentarismo).
Educação.
Encaminhamento para médico e outros membros da equipe
10 passos para uma alimentação saudável para Diabéticos e
Hipertensos
1. Estabeleça horários e refeições fracionadas
2. Consuma variados tipos de legumes, verduras e frutas.
3. Alimentos ricos em fibras: verduras, frutas e legumes, leguminosas (feijões), cereais integrais como arroz, pão e farinhas (aveia, trigo etc).
4. Evite alimentos de açucares de fácil absorção: doces, refrigerantes, balas etc.
5. Pouco sal de cozinha; evite alto teor de sal, temperos prontos e alimentos industrializados. Prefira ervas (salsa, coentro, cebolinha), especiarias e limão.
10 passos para uma alimentação saudável para Diabéticos e
Hipertensos
6. Diminua o consumo de gorduras saturadas: manteiga, frituras e alimentos industrializados com gordura vegetal hidrogenada. De preferência para: leite desnatado, queijos brancos, carnes magras, cozidos e grelhados e alimentos gorduras mono e poliinsaturadas.
8. Beba água!
9. Mantenha um peso saudável. Importante para o controle da Diabetes e Hipertensão.
10. Tenha uma alimentação saudável e uma atividade física moderada e regular.
7. Evite fumo e as bebidas alcoólicas.
Legenda: (naturalmente presente ou adicionada)GorduraAçucar
Legenda: (naturalmente presente ou adicionada)GorduraAçucar
Leite e Produtos Lácteos2 - 3 porções
Leite e Produtos Lácteos2 - 3 porções
Hortaliças3 - 5 porçõesHortaliças3 - 5 porções
Cereais, PãesTubérculos, Raízes6 - 11 porções
Cereais, PãesTubérculos, Raízes6 - 11 porções
Frutas2 - 4 porções
Frutas2 - 4 porções
Leguminosas1 porção
Leguminosas1 porção
Carnes e ovos2 - 3 porçõesCarnes e ovos2 - 3 porções
Gorduras, óleos e açúcaresUso exporádico
Gorduras, óleos e açúcaresUso exporádico
MacarrãoArroz
Feijão
Soja
ErvilhaLeite
AçucarÓLEO
Pirâmide Alimentar
Exercícios
Efeitos Benéficos⇑ ação da insulina⇓ pressão arterial⇓ peso
Melhora das gorduras do sangue (colesterol)
Benefícios psicológicos e músculo-esqueléticos
Recomendações
Adequar tipo e intensidade às limitações do indivíduo
� condições cardíacas
� feridas ou má circulação nos pés
� retinopatia (risco de hemorragia)
Avaliação cardiovascular prévia para ⇓riscos
Controle adequado (glicemia menor que 250 mg/dL)
Efeitos Indesejáveis• Hipoglicemia
• Problemas com coração e pés
Reduza o tempo na frente da TV
e o tempo de jogar no computador
Exercícios aeróbicos Esportes
AGITE TODO DIA! QUANTO MAIS MELHOR
Exercícios levesAtividades de laser
Pé em risco - Características
Dores, cãibras, parestesias, sensação de queimação.
Palidez e frieza nos pés.
Rubor, cianose.
Pele seca, ausência de suor.
Deformidades, perda do arco, dedos em martelo.
Unhas atróficas, descoloridas.
Calos, fissuras, feridas, úlceras.
Diminuição da sensibilidade à dor, tato, pressão, temperatura e vibração
Diminuição ou ausência de pulso.
Reflexos diminuídos ou ausentes.
Testes neurológicos: sensitivos
Protetora plantar Monofilamento - 10g
Vibração Diapasão - 128 Hz
Temperatura (frio) Cabo do diapasão 128 Hz,Tubos frios/quentes
Dor Pino, palito
Tátil Chumaço de algodão
Tesfaye S, Scott LV. Current Diabetes Report, Latin America, 1(3):Maio,2002
Quais são os objetivos do tratamento?
Glicemia de jejum < 140 mg/dl, LDL-col < 160 mg/dl, HDL-col > 35, PA < 140/90 mmHg
Glicemia de jejum < 126 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl, HDL-col < 35, PA < 140/90 mmHg
Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 100 mg/dl, HDL-col > 45, PA < 130/80 mmHg ;triglicerideos < 150mg/dl
Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl, HDL-col < 45, PA < 140/90 mmHg
Metas Laboratoriais para a Caracterização doBom Controle Glicêmico
ParâmetroMetas Laboratoriais
Níveis Desejáveis Níveis Toleráveis
• Hemoglobina Glicada<7%
(em adultos)
• 7,5-8,5%: de 0 a 6 anos1;
• <8%: de 6 a 12 anos1;
• <7,5%: de 13 a 19 anos1;
• 8%: em idosos1
• Glicemia de jejum <110 mg/dL Até 130 mg/dL2
• Glicemia pré-prandial <110 mg/dL Até 130 mg/dL2
• Glicemia pós-prandial <140 mg/dL Até 180 mg/dL2
Referências Bibliográficas
1.Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – A1C. Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. Posicionamento Oficial 3ª Edição. SBD – SBEM – SBPC/ML – FENAD, janeiro de 2009.
2.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care 32(Suppl 1):S13-S61, 2009. Sociedade Brasileira de Diabetes. Novas Diretrizes da SBD para o Controle Glicêmico do diabetes Tipo 2. Posicionamento Oficial nº 4, 2007.
Metas de Controle Glicêmico, Metabólico e Cardiovascular e Periodicidade do
Monitoramento
* Vacinas pneumocócica: Uma vez, depois reforço após 65 anos.
Vacinação anualInfluenzaVacinação*
A cada consulta< 130/80 mmHgPressão Arterial
Anual<150 mg/dLTriglicérideos
Anual> 40 mg/dLColesterol HDL
Anual<100 mg/dLColesterol LDL
Mensal90-130 mg dLGlicemia de jejum
A cada 3 meses até alcançar controle; depois a cada 6 meses
< 7%Hemoglobina glicada (ATC)
Verificar e orientar a cada consultaNão fumarFumo
Verificar e orientar a cada consulta�30 min/d ou�> 1h/d (perda/ manutenção de peso)
Atividade Física
Verificar e orientar a cada consultaAlimentação saudável 18,5 < IMC < 25kg/m2 ou perda de peso
Plano Alimentar
PeriodicidadeMetaParâmetro
Caso clínicoDados da consulta de 3 meses
PA: 140/90 mmHg
Glicemia capilar: 192 mg/dl
Glicemia de jejum: 112 mg/dl
HbA1c: 9,0%
Colesterol total: 210 mg/dl
LDLcol: 122 mg/dl
Triglicérides: 240 mg/dl
Os objetivos do tratamento foram atingidos nesta paciente?
HDLcol : 40 mg/dl
Que medidas terapêuticas vocêadotaria para o controle da glicemia?
Reforçar dieta + atividade física
Adicionar sulfoniluréia
Adicionar metformina
Adicionar sulfoniluréia + metformina
Adicionar insulina
UKPDS UKPDS •• Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2DoenDoençça progressivaa progressiva
Anos de randomização
HbA
1c( %
)
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-853
LiLiçções do UKPDSões do UKPDS
UK Prospective Diabetes Study Group. Lacenet 1998; 352:837-853
UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:1249-1258
O controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as complicações microvasculares para cada redução de 1% na HbA1c sem redução significativa do risco de complicações macrovasculares.
Diabetes tipo 2 é uma doença progressiva com deterioração docontrole glicêmico e declínio da função das células b.
Associação de medicamentos é freqüentemente necessária: 60% dos pacientes com sulfoniluréia necessitaram de insulina após 6 anos do início do estudo.
Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667 687
Pâncreas
Secreção de insulina alterada
Produção hepática de glicose
aumentada
Fígado
Captação de glicose diminuída
Tecido muscular e adiposo
HIPERGLICEMIA
Resistência à insulina
Defeitos metabDefeitos metabóólicos nolicos no Diabetes Diabetes Tipo 2Tipo 2
Resistência à insulina
+
Insuficiência Secretória das células b
Patogênese do Diabetes Mellitus Tipo 2
Antidiabéticos Orais: Mecanismos de Ação
ê absorção decarboidratos
ê produçãode glicose
ê resistênciaperiférica àinsulina
é secreçãode insulina
MetforminaTiazolidinediona
Tiazolidinediona
Metformina
SulfoniluréiasRepaglinidaNateglinida
Redução da
Hiperglicemia
Acarbose
Miglitol
Reduz produçãoglucagoma
Inibidores da DPP-IV
Drogas que alimentam uma secreção de insulina das células beta pancreáticas
De Fronzo,Current Management of DM,Mosby-Year book ,1998
125-500
2,5-15
2,5-15
80-169
30-60
1-4
125,0
2,5
5,0
80,0
30,0
1,0
500
20
20
320
120
8
1 x ao dia antes do desjejum
1 a 3 x ao dia antes das refeições
1 a 3 x ao dia antes das refeições
1 a 2 x ao dia antes das refeições
1 x ao dia
1 a 2 x ao dia antes das refeições
Dose Inicial Média Máx.
Clorpropapamida (250mg)
Glibenclamida (5mg)
Glipizida (5mg)
Gliclazida (80mg)
Gliclazida MR (30mg)
Glimepirida (1 e 2 mg e 4mg)
Sulfoniluréias
Medicamentos Anti-diabéticos Orais
SulfonilurSulfonilurééiasias
Falência secundFalência secundáária em media de 5 a 7% ao anoria em media de 5 a 7% ao ano
Contra-indicações
HipoglicemiaNáuseas, vômitosReações cutâneas (exantemas, dermatite, fotossensibilidade, púrpura, síndrome de Stevens-Johnson)
GravidezLactaçãoInsuficiência renalInsuficiência hepática Alergia a sulfa
Alterações hematológicas (raras)AgranulocitoseTrombocitopeniaAnemia hemolíticaAlterações hepáticas
Efeitos tóxicos
Reações adversas - Aparecem em 1% a 5% dos pacientes
N Engl J Med 334: 574, 1996
Metformina
Creatinina > 1.3mg/dl, uso de contrastes
Insuficiência respiratória, coronariana, cardíaca
Doença hepática
Uso abusivo de álcool
Infecção grave
Gravidez e lactação
Suspender o uso antes de cirurgiaSuspender o uso antes de cirurgia
Contra-indicações
Reduz a produção hepática de glicose
5% dos pacientes tem intolerância
InibidoresInibidores de Alfa de Alfa GlicosidaseGlicosidase
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139, DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303
Alterações gastrointestinaisEfeitos adversos:
Automonitorização, incluindo pós-prandialMétodo de monitorização
Semanal, se necessário ou toleradoAjuste de dose
25 mg 1x por 2 a 4 semanas
25 mg 2x por 2 a 4 semanas
25 mg 3x por 2 a 4 semanas
50 mg 3x, se necessário
Dose inicial
Doença hepática ou intestinalNão recomendados em
Hiperglicemia pós-prandial importanteMelhores candidatos
++
+
-
-
-
+
++
+
Ações Sulfoniluréias Biguanidas
Diminuição daabsorção intestinaldos hidratos de carbono
Diminuição da produçãohepática de glicose
Diminuição daresistência à insulina
Secreção de insulina
MECANISMOS DE AÇÃO
Medicamentos antidiabéticos orais no SUS
Medicamentos antidiabéticos orais no SUS
Biguanidas
Doseinicial(mg)
Doseterapêutica
(mg)
Dosemáxima(mg)
Formade
administração
SulfoniluréiasGlibenclamida1 cp = 5mg
Metformina1 cp = 500 e 850mg
2,5
500
2,5 - 15
500 a 1000
20
1700/2550
1 a 3x ao diaantes dasrefeições
1 a 2x ao diaapós as
POSOLOGIA
refeições
Se IMC ≥ kg/m2
considerarmetformina
Diagnóstico de DM2
Se hiperglicemiasevera (≥ 270 mg/dL)
e/ou infecção: considerarinsulina
Mudança efetiva de estilo de vida(por 1 a 3 meses)
A1c ≥ 7%Não Sim
+ Metformina(por 2 a 3 meses)
Reduzem em média 1 a 2% da A1c
A1c ≥ 7%Não Sim
+ Sulfonilureia
ou (por 6 a 12 meses)
+ Insulina
Reduz em média 1,5% A1c
Reduz em média 1,5 a 2,5% A1c
Manter aprescriçãoanterior
Não SimA1c ≥ 7%
Insulina Intesificada + Metformina + Sulfonilurela (ou outro fármaco)
Fluxograma de escolhas medicamentosas no tratamento farmacológico
ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA ATUAL
Manifestaçõesleves
Manifestaçõesmoderadas
Manifestações ����severas
Hospitalização se glicemia >300
mg/dL���� ���� ���� ����
• Glicemia <200 mg/dL
+• Sintomas leves ou ausentes
+• Ausência de outras doenças agudas concomitantes
• Qualquer glicemia entre 200 e 300 mg/dL
+• Ausência de critérios para manifestação leve ou grave
• Qualquer glicemia acima de 300 mg/dL
= Ou =
• Perda significante de peso
= Ou =
• Sintomas graves e significantes
= Ou =
• Presença de cetonúria
Nas seguintes condições:•Cetoacidosediabética e estado hiperosmolar
= Ou =
•Doença grave intercorrente ou comorbidade
���� ���� ���� ����
Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2
ETAPA 1: Continuação
Manifestaçõesleves
Manifestaçõesmoderadas
Manifestações ����severas
Hospitalização se glicemia >300
mg/dL
���� ���� ���� ����
Metformina (500 mg/dia, intensificando até2.000 mg/dia) + modificações de estilo de vida. Se não atingir A1C<7% em 4 a 6 semanas. ����
Nota: Em caso de intolerância à metformina, as formulações de ação prolongada podem ser úteis. Persistindo o problema, escolha uma das opções da Etapa 2
Metformina (500 mg/dia, intensificando até2.000 mg/dia) + modificações de estilo de vida + outros antidiabéticos orais
CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO DE SEGUNDO ADO.
����
Iniciar insulinoterapia imediatamente.
Iniciar a terapia de acordo com as recomendações do algoritmo e conforme o controle glicêmico obtido após a alta.
Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2
Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2
ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTECONFORME NÍVEL DE A1C (*)
7- 8% 8-10% >10%• Sulfoniluréia
• iDPP-4
• Glitazona
• Glinidas (predomínio de hiperglicemia pós-prandial)
• Acarbose (predomínio de hiperglicemia pós-prandial)
• Exenatida (sobrepeso ou obesidade)
• Sulfoniluréia• iDPP-4
• Glitazona• Insulina basal ao
deitar• Exenatida
(sobrepeso ou obesidade)
Insulinoterapia • Insulina basal +
insulina prandialCom ou sem:
• Metformina• Sulfoniluréia• DPP-IV (estudos em
andamento)
(*) Para selecionar o segundo agente, sugerimos consultar os perfis terapêuticos dos fármacos na tabela 7MONITORAÇÃO E AJUSTES NO TRATAMENTO APÓS 2-3 MESES COM DOSES MÁXIMASEFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS: A1C<7%, GLICEMIA DE JEJUM <130 mg/dL OU
GLICEMIA PÓS-PRANDIAL (2 HORAS) <180 mg/dL
Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2
ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ORAL OU INTENSIFICAR O TRATAMENTO INSULÍNICO
���� ����
Adicionar um terceiro ADO com diferente mecanismo de ação. Se em 2 ou 3 meses não atingir as metas de A1C<7%, glicemia de jejum <130 mg/dL ou glicemia pós-prandial (2 horas) <180 mg/dL, iniciar insulinização. ����
Intensificar a insulinização até atingir as metas de A1C<7%, glicemia de jejum <130 mg/dL ou glicemia pós-prandial (2 horas) <180 mg/dL.
ORIENTAÇÕES E COMENTÁRIOS ADICIONAIS1.Como qualquer outra Diretriz, este Algoritmo contém recomendações gerais sobre opções terapêuticas mais indicadas para cada situação clínica. A escolha do melhor esquema terapêutico deverá ser feita com base no juízo médico, nas opções do paciente e nos custos de tratamento com as respectivas drogas.2.Para informações resumidas sobre o perfil terapêutico e de segurança de uso dos diferentes fármacos, consultar a tabela 6, no Módulo 4.3.Para informações sobre o potencial de redução de A1C dos diferentes fármacos, consultar a tabela 7, no Módulo 4.
Eficácia Comparativa e Potencial de Redução de A1C das Diferentes Intervenções
Terapêuticas
Tabela 6 - Eficácia Comparativa das Intervenções Terapêuticas para aRedução dos Níveis de A1C
Estratégia / FármacoRedução Esperada na A1C (%)
• Redução do peso e aumento da atividade física 1,0 – 2,0
• Metformina 1,0 – 2,0
• Insulina em terapia adicional 1,5 – 3,5
• Sulfoniluréia 1,0 – 2,0
• Glitazonas 0,5 – 1,4
• Agonistas do GLP1 0,5 – 1,0
• Inibidores da DPP-IV 0,5 - 0,8
• Inibidores da alfa-glicosidase 0,5 - 0,8
• Glinidas 0,5 – 1,5
Nathan DM et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 32:193-203, 2009.
Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana
Figura 1 – Perfis de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina
Recomendações para o tratamento dahiperglicemia no diabetes do tipo 2
Mudanças no estilo de vida
Glicemia de jejum
<110 mg/dL 110-140 mg/dL 141-270 mg/dL >271 mg/dL
InsulinoterapiaMetformina ouGlitazonas ouAcarbose ou
Glinidas
HbA1cnormal
Metformina ouSulfoniluréias ou
Glitazonas ou Glinidas
HbA1caumentada
Acrescentar 3o agente Insulina ao deitar ou antes do jantar
Insulinoterapia plena
Consenso de Diabetes 2002
Resposta inadequada
Resposta inadequada
Metformina ouAcarbose ouGlinidas ouGlitazonas
Acrescentar 2o agente
Manterconduta
6 MESES6 MESESEvolução 3
CONSULTA ATUAL:
EXAMES:
Reforçada a importância do plano alimentar, redução de peso, exercício e suspensão do fumo.
Introduzido:- Metformina 500 mg, 2x/dia, aumentando-se a dose posteriormente para 850 mg, 2x/dia.PA: 140 x 94 mmHg Pulso: 84 bpm
Sumário de urina: glicose + urinocultura: negativa
Glicemia de jejum: 113mg/dlHbA1c: 8,4%
ORIENTAÇÃO DADA NA CONSULTA DE 3 MESES:
Caso clínicoDados da consulta de 3 meses
E a Hipertensão? E a Dislipidemia ?E a Hipertensão? E a Dislipidemia ?
HDL : 40 HDL : 40 mgmg/dl/dl
PA: 140/90 mmHg
Glicemia capilar: 192 mg/dl
Glicemia de jejum: 112 mg/dl
HbA1c: 9,0%
Colesterol total: 210 mg/dl
LDL: 122 mg/dl
Triglicérides: 240 mg/dl
Diurético tiazídico
Betabloqueador
Inibidor da enzima conversora da angiotensina
Alfametildopa
Que agente anti-hipertensivo você usaria?
Hipertensão e Diabetes
PAS > 135 e PAD > 80 mmHg: medidas farmacológicas
QUANDO INICIAR A TERAPÊUTICA
PA < 130 mmHg x 80 mmHg (>18 anos, posição sentada)
ALVO TERAPÊUTICO
Diferença da PAS deitada e em pé (2min) > que 20 mmHg
NEUROPATIA AUTONÔMICA
> 180 mmHg
HA SISTÓLICA ISOLADA
Objetiva-se PAS: < 160 mmHg
Consenso SBD, 2002
Mortes pordiabetesp= 0,30
Infartop= 0,013
Mortep= 0,15
AVCp= 0,013
UKPDS • Controle da pressão arterial
REDUÇÃO DE RISCO
11% 21% 32% 44%0%
- 10%
- 20%
- 30%
- 40%
- 50%
Diretrizes para o tratamento deHipertensão no Diabetes Mellitus
Tipo 2Mudanças dos hábitos de vida + iniciar medicação
Diuréticos em baixas doses ou inibidores da ECA
PA < 130/80 mmHg Resposta inadequada Sem resposta
Acrescentar outro agente
Resposta inadequada
Afastar HA secundária
* Antagonistas de canais de cálcio de longa duração podemser opção terapêutica nesta
fase
CONSENSO DA SBD, 2002
Reforço nasmudanças noshábitos de vida
Substituir medicação ou*acrescentar 2º agente
(um deles deve ser diurético)ou aumentar a dose
Substituir medicaçãoou acrescentar 2º agente
(um deles deve ser diurético)
Classes de Anti-hipertensivos
• Diuréticos
• Inibidores adrenérgicos
• Vasodilatadores diretos
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina
• Bloqueadores dos canais de cálcio
• Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II
Qual o tratamento mais adequadoda dislipidemia neste paciente?
Tratamento não-farmacológico
Tratamento não-farmacológico + estatina
Tratamento não-farmacológico + fibrato
Fibrato + estatina
* Redução esperada (American Heart Association/AHA): LDL colesterol 15 - 25 mg/dl* Reavaliar em intervalos de seis semanas
Tratamento não farmacológico da dislipidemia no Diabetes Mellitus
Tipo 2
Parar de fumar, reduzir estresse, aumentar a atividade física e reduzir o peso
Gorduras da dieta < 30%Gorduras saturadas < 10%Ingestão de colesterol < 300 mg/diaProteínas: 15 - 20%Carboidratos: 50 - 60%Aumento do teor de fibras
MUDANÇAS NOS HÁBITOS DE VIDA
MEDIDAS DIETÉTICAS
Estudos com estatinas mostram redução de mortalidade e eventos coronarianos em diabetes.
Perfil lipídico característico
Indivíduos diabéticos apresentam mortalidade 2 a 4 vezes maior, para uma mesma concentração de colesterol.
Hipertrigliceridemia
HDL baixo
LDL normal ou alto
Dislipidemia e Diabetes MellitusTipo 2
Aspectos farmacológicos das estatinasAspectos farmacológicos das estatinas
32%32%32% 1-211--22NãoNãoNãoPravastatinaPravastatinaPravastatina
34%34%34% 1-211--22NãoNãoNãoFluvastatinaFluvastatinaFluvastatina
47%47%47% 1-211--22SimSimSimSinvastatinaSinvastatinaSinvastatina
55%55%55% 141414SimSimSimAtorvastatinaAtorvastatinaAtorvastatina
65%65%65% 202020NãoNãoNãoRosuvastatinaRosuvastatinaRosuvastatina
Reduçãomáx doLDL-C
Reduçãomáx doLDL-C
Meia vida de eliminação (h)Meia vida de eliminação (h)
MetabolismoVia CYP 3A4MetabolismoVia CYP 3A4
Modificado de Stein et al. Current Atherosclerosis Reports Brasil 2001, 1:68-72 2001
Metabolização
HepHepááticaticae renale renal
HepHepááticatica
HepHepááticaticae renale renal
HepHepááticaticae renale renal
HepHepááticaticae renale renal
Características Farmacocinéticas Diferenciais
Efeitos da terapia nas lipoproteínas
Vastatinas Niacina Fibratos
+++ + +
+ / ++ +++ ++
+ / ++ +++ ++
+ / ++ ++ / +++ +++
↓↓↓↓ LDL (númerode partículas)
↓↓↓↓ VLDL
↑↑↑↑ LDL (tamanho)
↑↑↑↑ HDL (tamanho)
1 ANO1 ANO
Paciente retorna em uso de metformina na dose de 850 mg,2 x/dia e hidroclorotiazida 12.5mg-Não usou a estatina prescrita
Peso: 75,8 kg
PA: 150/90 mmHg
Glicemia capilar pós-prandial: 208 mg%
Glicemia de jejum: 156 mg% Pós-prandial: 180 mg%
HbA1c: 9,6%
Colesterol total: 295 mg% (LDL 174; HDL 28)
Triglicérides: 315 mg%
EXAMES
Evolução 4
Qual a melhor conduta no momento atual com relação a hiperglicemia ?
Associar sulfoniluréia
Associar insulina
Trocar para sulfoniluréia
Aumentar a dose de metformina
Antidiabeticos orais : Melhora Esperada da HbA1C
DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21:1462-1469;Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124.
Droga ↓↓↓↓ HbA1cSulfonilurea 1 a 2%
Metiformina 1 a 2%
Acarbose 0,5 a 1%
Repaglinida/Nateglinida 1 a 2%
Rosiglitazona/Pioglitazona ~1,5%
Insulina em aberto
Terapia Combinada :Melhora Esperada da A1C
DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21:1462-1469; Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124.
Combinação ↓↓↓↓ HbA1c ↓↓↓↓ GlicemiajjSulfonilurea + metformina ~ 1,7% ~ 65 mg/dL
Sulfonilurea + troglitazona ~ 0,7-1,8% ~ 50-60 mg/dL
Sulfonilurea + acarbose ~ 1,3% ~ 40 mg/dL
Repaglinida + metformina ~ 1,4% ~ 40 mg/dL
Rosiglitazona + metformina* ~ 1,2 % ~ 48 mg/dL
Insulina em aberto em aberto
AssociaAssociaçção de metformina e ão de metformina e sulfonilursulfonilurééiaia
40
20
0
-20
-40
-60
-8000 5 9 13 17 21 2925
Glyburid
Metformin
Metformin + Glyburid
Week
F PG
( mg/d
l )
A
1
0
-1
-2
-300 5 9 13 17 21 2925
Glyburid
Metformin
Metformin + Glyburid
Week
Hb
A( %
)1
c
B
Gliburyde = Glibenclamida
DeFronzo et al. N Engl Med 996
Consulta de 1 anoConsulta de 1 anoCondutaCondutaEvolução 4
Associado sulfoniluréia e captopril 75mg / dia e estatina.
Solicitados exames e retorno em 2 meses.
Orientada com dieta pobre em gorduras saturadas,insistindo-se no controle metabólico do diabetes e dapressão arterial, na prática de exercícios físicos e aimportância de parar de fumar.
4 ANOS4 ANOSEvolução 5
EXAME FÍSICO
NOVOS EXAMES
Peso: 82 kg PA: 150 / 95 mmHg
Glicemia capilar pós-prandial: 236 mg/dl
Glicemia: 232 mg/dl HbA1c: 10,5 %
Colesterol: 276 mg/dl (LDL: 180) Triglicérides: 313 mg/dl
Microalbuminúria: 68 µg/min
Paciente retorna em uso de metformina e sulfoniluré ia, em doses máximas e hidroclorotiazida na dose de 12.5mg e captopril 75mg/dia. Não usou estatina por não ter aces so.
Qual a melhor conduta na situação atual?
Manter IECA, iniciar hipolipemiante e reforçar dieta.
Trocar para alfametildopa, reforçar dieta e atividade física.
Acrescentar um outro hipotensor mantendo IECA e diurético, e associar insulina.Tentar novamente uso de hipolipemiante
Trocar antidiabéticos orais para insulina.
Dieta eExercícios
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Tipo 2 Etapas do Tipo 2 Etapas do tratamentotratamento
CombinaçãoOral
Oral +Insulina
Insulina
MonoterapiaOral
Algoritmo Proposto deAlgoritmo Proposto deTerapia para o Diabetes Tipo 2Terapia para o Diabetes Tipo 2
Adicionar Insulina Oportunamente ao Algoritmo
1 Agente oral
2 Agentes orais
3 Agentes orais
•Sintomas severos
•Hiperglicemia severa
•Cetose
•Gravidez
Terapia não-farmacológica inadequada
Correlação Entre os Níveis de A1c e os níveis Médios de Glicemia
Plasmática
34512
31011
27510
2409
205
Ação terapêutica corretiva ésugerida
8
170Meta para o tratamento de
acordo com a American Diabetes Association
7
1356
1005
65
Níveis não diabéticos4
NÍVEL MÉDIO DE GLICOSE PLASMÁTICA CORRESPONDENTE
(mg/dl)
INTERPRETAÇÃONÍVEL DE A1c(%)
Controle Glicêmico no DiabetesMellitus
ADA Standards of Medical Care 2004. Diabetes Care. 27 (suppl 1):S15-S35, 2004.
*Valor normal 4 a 6% HPLC
glicemiaPré-prandial90 - 130
Picopós-prandial
< 180
HbA1c (%)< 7%*
Metas
LaboratórioGlicemia jejum> 140 mg/dL
Modificar o tratamento
Glicemia pós-prandial
>180mg/dL
A1c>7%*
*Pelo método HPLC
Fonte: Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes 2 (Feb 11, 2003) Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic - http://www.joslin.harvard.edu/main.shtml
Critérios Laboratoriais Para Modificar o Tratamento
Uso de insulina no Diabetes Mellitus Tipo 2
QUANDO?
Ao diagnóstico Ao longo do tratamento
Glicemia > 270 mg/dl
Emagrecimento
Cetonúria/cetonemia
Falência de medicamentos oraisQuando as metas não foremobtidas com os antidiabeticos oraisDurante a gravidez
Cirurgias e infecções graves
QUANTO À ORIGEM
QUANTO AO TEMPO DE AÇÃO
QUANTO AO GRAU DE PURIFICAÇÃO
Humana (DNA recombinante ou semi-sintética)Animal (bovina e suína)
UltrarapidaRapidaIntermediariaLongaPré-misturas (NPH + regular ou com analogos)
Altamente purificadasMonocomponentes
Tipos de insulinasTipos de insulinas
Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina
Humana
Figura 1 – Perfis de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina
SBD 2009
Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana
PERFIS DE AÇÃO DAS INSULINAS HUMANAS E DOS ANÁLOGOS DE INSULINA HUMANA
Insulinas Humanas Tipo de insulina Início Pico de ação Duração da
ação
Ultra-rápida Análogos de
insulina de ação ultra-rápida
Glulisina(Apidra®) < 5-15 minutos 1 hora 4 horas
Lispro(Humalog®) < 15 minutos 0,5-1,5 horas 2-4 horas
Asparte(NovoRapid®) 5-10 minutos 1-3 horas 3-5 horas
RápidaRegular
(Novolin® R, Humulin® R)
30-60 minutos 2-3 horas 3-6 horas
IntermediáriaNPH
(Novolin® NHumulin® N)
2-4 horas 4-10 horas 10-16 horas
LongaAnálogos de
insulina de longa duração
Glargina(Lantus®) 1-2 horas Não tem 24 horas
Detemir(Levemir®) 1-2 horas Não tem 24 horas
Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial.
SBD 2009
Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana
ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA DE AÇÃO ULTRA-RÁPIDA E PROLONGADA
• Insulina asparte e
protaminada (70%)
+ insulina asparte
(30%)
NovoMix®
70/30
Pré-mistura com 70% de insulina asparte de ação
prolongada (até 24 horas) + 30% de insulina
asparte ultra-rápida de liberação imediata e de
curta duração (4-6 horas), para controle da glicemia
pós-prandial e interprandial
• Insulina neutra
protamina lispro
(75%) + insulina
lispro (25%)
Humalog® Mix
25
Pré-mistura com 75% de insulina NPL de ação
prolongada (até 24 horas) + 25% de insulina PIA
de liberação imediata e de curta duração (4-5
horas), para controle da glicemia pós-prandial e
interprandial
• Insulina neutra
protamina lispro
(50%) + insulina
lispro (50%)
Humalog® Mix
50
Pré-mistura com 50% de insulina NPL de ação
prolongada (até 24 horas) + 50% de insulina PIA
de liberação imediata e de curta duração (4-5
horas), para controle da glicemia pós-prandial e
interprandial
Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial.
SBD 2009
BT
MANHÃ TARDE NOITE
C A J ANTES DORMIR c
Efe
ito in
sulin
a
C=café
A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormir
InsulinoterapiaInsulinoterapia
1 dose de Insulina NPH ou 1 dose de Insulina NPH ou GlarginaGlargina ou ou detemirdetemir ao deitar + hipoglicemiante ao deitar + hipoglicemiante
oraloral
C A J ANTES DORMIR c
MANHÃ TARDE NOITE
Efe
ito in
sulin
a
Insulinoterapia
2 doses de NPH
C=café
A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormir
C=café
A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormir
REGULAR REGULAR
MANHÃ TARDE NOITE
↑↑↑↑ C A ↑↑↑↑ J AD C
Efe
ito
insu
lina
UltraRápida
Efe
ito
insu
lina
MANHÃ TARDE NOITE
↑↑↑↑ C A ↑↑↑↑ J AD C
UltraRápida
2 doses de NPH + Regular ou 2 doses de NPH + Regular ou UltraUltra--rráápidapida
C=café
A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormirREGULARREGULARREGULAR
MANHÃ TARDE NOITE AD
Glargina
↑↑↑↑ C ↑ ↑ ↑ ↑ A ↑↑↑↑ J AD C
Efe
ito
insu
lina
REGULARREGULARREGULAR
MANHÃ TARDE NOITE AD
↑↑↑↑ C ↑ ↑ ↑ ↑ A ↑↑↑↑ J AD C
Efe
ito
insu
lina
2 doses de NPH ou 2 doses de NPH ou 1 dose de 1 dose de glarginaglargina ou ou detemirdetemir ++
3 doses de Regular3 doses de Regular
detemir
(Terapia Insulina Intensiva)
MANHÃ TARDE NOITE
C A J ANTES DORMIR café
ultra ultra ultrarápida rápida rápida
Efe
ito
insu
lina
C=café
A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormir
Efe
ito in
sulin
a
glarginaC A J
refeição
ANTES DORMIR c
glargina
MANHÃ TARDE NOITEultra ultra ultra
rápida rápida rápida
2 doses de NPH ou 1 de Glarginaou detemir +
3 de Ultrarapida
(Terapia Insulina Intensiva)
detemir
Como insulinizar o paciente?
Acrescentar insulina à noite.
Acrescentar insulina regular antes das refeições e NPH ao deitar.
Insulina NPH, antes do café e antes do jantar.
Insulina rápida antes do café.
Esquemas de insulinização no DM 2
Dose:0,3-0,5 unidades/kg/dia 2/3 desta dose em insulina NPH pela manhã e 1/3 à noite
2. INSULINOTERAPIA
1. ASSOCIAÇÃO COM ANTIDIABÉTICOS ORAIS
Iniciar com 10 -14 unidades ao deitar. Ajustar 2 unidades a cada 3 dias, conforme a glicemia de jejum.
A presença de albuminúria nestapaciente é indicativa de:
Nefropatia diabética incipiente
Dano vascular generalizado
Fator de risco cardiovascular independente
Que pode ser prevenida e tratada com inibidores da ECA
Todas as modalidades acima
Nefropatia diabética: critérios diagnósticos*
* Excreção Urinária de Albumina (EUA) em urina de 12 horas.
normoalbuminúria EUA < 20 mg/min
microalbuminúria EUA 20 - 199 mg/min
macroalbuminúria EUA > 200 mg/min
nefropatia incipiente
nefropatia clínica
Valores de excreValores de excreçção urinão urináária de ria de albuminaalbumina
≥ 300≥ 200≥ 500
≥ 174≥ 430
Nefropatia clínicaMacroalbuminúriaProteinúria
30-29920-19917 a 174Nefropatia incipiente Microalbuminúria
<30<20<17*Normal
Urina 24h (mg/ 24)Urina de 12h diurna ou noturna (mg/min)
Amostra de urina casual (mg/l)
Categorias
ConfirmaçãoRastreamento
* Equivalente a razão urinária albumina/ creatinina de 30 mg/g
Complicações crônicas
Microangiopatia Macroangiopatia Neuropatia
Retinopatia Coronária Polineuropatiasimétrica distal
Nefropatia Cerebral Focal
Periférica Autonômica
Pé diabético
• Duração do diabetes
• Grau de controle metabólico
• Susceptibilidade genética
Determinantes� Tabagismo
� Etilismo
� Hipertensão Arterial
Complicações crônicas
AMBOS OS TIPOS - ATENÇÃO ESPECIAL
QUANDO SE PREOCUPAR
DM 1: • após 5 anos do diagnóstico, anualmente.• na puberdade.
DM 2: • ao diagnóstico e anualmente.
• Longa duração
• Mal controlados
• Hipertensos
• Fumantes, alcoólatras
• Diabética gestante - principalmente com a retinopatia.
Pulsos periféricos.Exame dos pés (monofilamento, diapasão).Mapeamento de retina por oftalmologia.Microalbuminúria (Ver quadro 14)Clearence de Creatinina (Ver CAB nº 14 –Prevenção Clínica de Doenças Cardiovasculares e Renal Crônica)
Detecção de complicações crônicas. Neuropatia/ Pé diabético.Retinopatia. Nefropatia.
Anamnese (dade, sexo, fumo)Pressão Arterial. ECG.Hemoglobina glicada. Colesterol total, HDL-C e triglicerídeos.
Classificação de risco cardiovascular (escore de Framingham ou UKPDS Risk Engine, quando possível)
Método de avaliaçãoAlvo
Quadro 5 – Avaliação clínica inicial de complicações do diabetes tipo 2
Prevenção e rastreamento das complicações
ANUALMENTE
Neuropatia Periférica:• Exame neurológico (monofilamento)
Nefropatia:• Microalbuminúria (24H ou amostra
isolada)Exame comum de urinaCreatinina
Retinopatia:• Fundo de olho com pupila dilatada
Cardiopatia:• ECG e ou teste de esforço
A CADA 3 MESES
Pé diabético:• Exame do Pé
Hipertensão Arterial: • Pressão Arterial
Controle metabólico:• Glicohemoglobina(HbA1c)• Colesterol, HDL, LDL• Triglicérides,• Ácido úrico
Obesidade:• Peso, Altura, IMC• Circunferência Abdominal
Vacinas recomendadas para portadores de diabetes tipo 2
• A influenza e a pneumonia bacteriana por pneumococo são doenças infecciosas comuns e passíveis de prevenção por vacinas e que estão associadas à alta mortalidade e morbidade em indivíduos idosos e portadores de doenças crônicas, inclusive diabetes.
• A vacina contra influenza mostrou reduzir as internações hospitalares relacionadas ao diabetes em 79% durante as epidemias de gripe. Os portadores de diabetes também apresentam risco aumentado de bacteremia por infecções pneumocócicas, o que pode produzir uma taxa de mortalidade de até 50%. Vacinas seguras e eficazes estão disponíveis e podem reduzir significativamente o risco de complicações sérias em pacientes diabéticos de qualquer idade. A vacina contra gripe deve ser administrada anualmente a todos os pacientes diabéticos com idades a partir dos 6 meses.
• Os portadores adultos de diabetes devem receber pelo menos uma vacina antipneumocócica e, pelo menos, um reforço da vacina deve ser aplicado em indivíduos com mais de 64 anos previamente imunizados. Outras indicações para o reforço dessa vacina incluem: síndrome nefrótica, doença renal crônica e outros estados imunocomprometidos, como no período pós-transplantes.
Queixa de astenia, cansaço fácil, edema e dores em queimação em MMII. Refere episódios de diarréia aquosa, de odor fétido,
seguidos de períodos de obstipação.
10 ANOS
Evolução 6
EM USO DE:
AO EXAME:
EXAME DOS PÉS:
Insulina NPH + sulfoniluréia, metformina e inibidor da ECA. Usou estatina por 3 meses e parou por conta própria.
Pele seca descamativa, fissura no calcâneo, onicomicose generalizada bilateral. Micose interdigital, com fissuras. Pulsos não-palpáveis à D. Edema bilateral. Diminuição da sensibilidade vibratória e dolorosa.
Peso: 80 kg PA: 150 / 100 mmHg Glicemia capilar: 68mg/dl.
10 ANOS
Evolução 6
EXAMES ATUAIS:
Glicemia de jejum: 62 mg/dl HbA1c: 9% (5-8%)
Colesterol total: 260 mg/dl (HDL 28, LDL: 188 mg/dl)
Triglicérides: 276 mg/dl
Ex. urina: proteinúria ++, leucocitúria –
Creatinina: 2,0 mg/dl
Clearence de creatinina: 40 ml/mim/1,73 m2
ECG: alterações difusas da repolarização e sobrecarga de VE
Fundo de olho: presença de microaneurismas
Evolução 6
Conduta Instituída
Foi feito o diagnóstico de nefropatia diabética + retinopatia incipiente + possível neuropatia periférica e
autonômica + pé em risco.
A paciente foi encaminhada para o centro de referência secundária para tratamento das complicações e avaliação cardiovascular.
Foi usada monoterapia com insulina no esquema basal bolus. Permaneceu em acompanhamento no
sistema secundário com o nefrologista, endocrinologista, cardiologista e equipe de “pé de risco” (enfermeira + cirurgião
vascular).
8080
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
PacientesPacientes(%)(%)
160 pacs. (80 em cada grupo)Idade média: 55 anos7,8 anos de seguimento
Gæde P et al. NEJM 348:383-393, 2003
Endpoint primário composto:Morte por DCV, IAM não fatal, CABG, Intervenção coronária percutânea, AVC não fatal, DVP.
HemoglobinaGlicosilada
<6,5%
Colesterol<175mg/dL
Triglicérides<150mg/dL
PAS<130 mmHg
PAD<80 mmHg
p=0,06
p<0,001
p=0,19p=0,001
p=-0,21
TerapiaIntensiva Convencional
Intervenção Múltipla em DM2Impacto nas Doenças Macro e
Microvasculares
STENO-2 : Desfecho cardiovascular composto
Anos de acompanhamento1 2 3 4 5 6 87 9 10 11 12 130
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tratamento convencional
p < 0,001
Inci
dênc
ia c
umul
ativ
a de
qua
lque
r ev
ento
ca
rdio
vasc
ular
(%
)
Tratamento intensivo
N em riscoIntensivo 80 72 65 61 56 50 47 31
Convencional 80 70 60 46 38 29 25 14
Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.
STENO 2: Risco de morte por qualquer causa
N em riscoIntensivo 80 78 75 72 65 62 57 39
Convencional 80 80 77 69 63 51 43 30
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Anos de acompanhamento1 2 3 4 5 6 87 9 10 11 12 130
Inci
dênc
ia c
umul
ativ
a de
mor
te (
%)
p = 0,02
Tratamento convencional
Tratamento intensivo
Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.
11% 12% 16% 25%
Mortespor DMp= 0,34
Qualquerevento
p= 0,029 Infartop= 0,052
Desfechos microvasculares
p= 0,0099
0%
-5%
-10%
-15%
-20%
-25%
-30%
UKPDS • Controle glicêmico:Efeitos do tratamento intensivo x
convencional
REDUÇÃO DE RISCO
Lancet 1998, 352: 837-853
Resultados do UKPDS:10 anos após o termino do estudo
Qualquer desfecho
relacionado ao diabetes
Complicaçõesmicro-vasculares
Infarto do miocárdio
Mortalidadepor todas as
causas
0,029
12%
0,01
25%
0,052
16%
0,44
6%
0
10
20
30
40
P= 0,040
9%
0,001
24%
0,014
15%
0,007
13%
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53. RESULTADOS FINAIS 1997
Holman RR, et al. NEJM.2008;359: 1577-89 RESULTADOS FINAIS 2007
Gæde P et al. NEJM 348:383-393, 2003
60
50
40
30
20
10
0
p=0,007
0 12 24 36 48 60 72 84
Terapia convencional
Terapia intensiva
Meses de acompanhamento
Prim
ary
com
posi
te e
nd p
oint
(%
)
No de risco
Ter. Conv. Ter.
Intens.
80
80
72
78
70
74
63
71
59
66
50
63
44
61
41
59
Ter. Intens. Ter. Convenc.
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
VariávelRisco relativo(IC 95%) p
Nefropatia
Retinopatia
Neuropatiaautônoma
Neuropatiaperiférica
0,39(0,17-0,87)
0,42(0,21-0,86)
0,37(0,18-0,79)
1,09(0,54-2,22)
0,003
0,02
0,002
0,66
Intervenção Múltipla em DM2Impacto nas Doenças Macro e
Microvasculares
Estudos de prevenção do DM tipo 2 em indivíduos com tolerância a glicose
diminuída e Diabetes Melito gestacional
Estudos Estratégia Pacientes
(n) Homeostase
da glicose
Idade
(anos)
IMC
Kg/m2
RRR
%
Da Qing Study (16) dieta/exercício 577 TGD 45 26 42
Diabetes Prevention Study (17)
dieta/exercício 522 TGD 55 31 58
Diabetes Prevention Program (18)
dieta/exercício/ metformina 3234
TGD
TGD 51 34
58
31
STOP-NIDDM trial (19) acarbose 1429 TGD 55 31 25
Xendos Study (20) orlistat 662 TGD 43 37 37
TRIPOD Study (21) troglitazona 236 DMG 35 30 56
IMC = índice de massa corporal; RRR = redução relativa de risco; TGD = tolerância a glicose diminuída; DMG = diabetes melito gestacional