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TAQUIARRITMIAS TAQUIARRITMIAS
R1 Luciana Cristina Thomé
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Ritmo com FC > 100QRS estreito x alargadoMecanismos:
– Automatismo– Atividade deflagrada– Reentrada
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Automatismo:– Propriedade intrínseca do nó sinusal, nó AV e
feixe de His– Anormal: miocárdio atrial e ventricular – FC >
sinusal– Idiopático, IAM, hipóxia, acidose, hipocalemia
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Atividade deflagrada– Atividade elétrica espontânea– Antes do término do potencial de ação: pós potencial
precoce (drogas IA e III, hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia): torsades de pointes
– Após o término: pós potencial tardio ( aumento de cálcio intracelular- intoxicação digitálica)
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Reentrada– Mais importante– Extrassístole conduzida por uma via, enquanto
é bloqueada em outra paralela– Formação de um circuito elétrico com
freqüência superior à sinusal– Anatômica x funcional
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Drogas antiarrítmicas:Drogas antiarrítmicas:
ClasseClasse IAIA IBIB ICIC IIII IIIIII IVIVDrogas Disopiramida
Procainamida
Quinidina
Lidocaína
Mexiletine
Flecainida
Moricizina
Propafenona
Beta bloqueador
Amiodarona
Bretílo
Dofetilida
Ibutilida
Sotalol
Bloqueador do canal de cálcio
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Taquicardia sinusal inapropriada– Nó sinusal– Não relacionada ao stress físico ou emocional– 90% em mulheres– Onda P sinusal– Excluir causa secundária– Tratamento sintomático com betabloqueador /
bloqueador de canal de cálcio
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Taquicardia atrial focal– Freqüência atrial entre 100-250bpm– Onda P de morfologia diferente da sinusal– Mecanismo: automatismo/ reentrada– Fenômeno warm-up – automatismo– Início súbito: reentrada– Incessante: 90% do período- taquicardiomiopatia– Tratamento: controle da freqüência ( betabloquedor,
canal de cálcio, adenosina)– Ablação por catéter
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Taquicardia atrial multifocal– Ondas P de 3 ou + morfologias na mesma
derivação– Ritmo irregular– Mecanismo: automatismo atrial/ atividade
deflagrada– Doença pulmonar, metabólico– Tratamento: bloqueador do canal de cálcio
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Flutter atrial:– Freqüência: 250-350bpm, ondas F( dente de serra)– Mecanismo: macro-reentrada– Típico: átrio D, antihorário ( ondas F negativas em D2,
D3 e AVF)– Típico reverso: átrio D, horário ( ondas F positivas em
D2, D3 e AVF)– Atípico: não passa pelo istmo– Sintomas: fadiga, piora da ICC, dispnéia– Tratamento: cardioversão, controle da FC, cardioversão
eletiva (ibutilida), ablação
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Taquicardia por reentrada nodal– 2/3 das TSV– Freqüência: 150-230bpm– 2 vias :lenta e rápida– Forma típica: desce pela via lenta e retorna pela via
rápida 85%- onda P’negativa no final do QRS– Forma atípica: desce pela via rápida e e retorna pela via
lenta – onda P’negativas antes do QRS em D3 e AVF– Sintomas: fadiga, dispnéia, palpitação, síncope– Tratamento: adenosina, betabloqueadores e canal de
cálcio, ablação da via lenta
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Taquicardia por reentrada em via acessória– Via de condução rápida– Via acessória oculta: apenas condução
retrógrada– Via acessória manifesta: condução anterógrada
– pré excitação– Forma ortodrômica: 95% - QRS estreito– Forma antidrômica: QRS alargado
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Taquicardia por reentrada em via acessória– Sintomas: dispnéia, palpitação, síncope,
instabilidade hemodinâmica– Tratamento:
QRS estreito: adenosina, canal de cálcio QRS alargado: procainamida, flecainida, ibutilida Ablação por catéter
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Síndrome de Wolff- Parkinson- White– Via acessória manifesta + taquicardia por
reentrada – Pré- excitação : PR < 120 ms e onda delta no
QRS– FA em 10-30%: aumento de morte súbita em
0,4%- não usar bloqueadores do nó AV
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Taquicardia juncional focal– Freqüência 110-250bpm– Origem no nó Av ou feixe de His– QRS estreito ou bloqueio de ramo– Adultos jovens– Tratamento: ablação
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Taquicardia juncional não paroxística– Freqüência 70-120bpm– QRS estreito, sem onda P– Mecanismo: atividade deflagrada– Intoxicação digitálica, hipocalemia, IAM, pós
cirúrgico– Tratamento da causa
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Taquicardia ventricular:– Risco de degeneração para FV– Monomórfica x polimórfica– Sustentada x não sustentada– Mecanismo: reentrada ou atividade deflagrada– QRS alargado ( 120ms) e de morfologia
aberrante
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Taquicardia monomórfica sustentada– Reentrada no miocárdio ventricular– Causa mais comum doença coronária– Mais sintomática que a TSV– Pós IAM, valvopatias, cardiomiopatia dilatada,
displasia arritmogênica do VD, idiopática, catecolamina-dependente)
– Terapia aguda: cardioversão + antiarrítmico ( amiodarona, procainamida, sotalol)
– Terapia crônica
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Taquicardia ventricular polimórfica sustentada– Com intervalo QT normal
Mecanismo: reentrada em isquemia/ reentrada ou atividade deflagrada na forma familiar
Tratamento : desfibrilação e amiodarona de manutenção/ cardiodesfibrilador implantável
– Com intervalo QT longo: torsades de pointes Congênito x adquirido
Mecanismo: atividade deflagrada – reentrada funcional
Tratamento: desfibrilação + sulfato de magnésio congênito: betabloqueador
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Taquicardia ventricular não sustentada– Sem cardiopatia estrutural: 4%
Não aumenta mortalidade Tratamento: betabloqueador/ ablação
– Com cardiopatia estrutural: Aumenta o risco de morte súbita Tratamento: se induzir sustentatada: CDI,
amiodaronabetabloqueador
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Critérios de Brugada– Ausência de RS nas derivações pré cordiais: TV– RS >100ms em uma pré cordial: TV– Dissociação AV: TV– Critérios morfológicos:
BRD: complexos monofásicos ou bifásicos em V1 ou R<S em V6//rsR’em V1 e Rs em V6
BRE: onda R > 40ms ou rS> 70ms ou incisura na descedente da onda S em V1// rS em V1 sem critérios anteriores
Fibrilação AtrialFibrilação Atrial
Taquiarritmia supraventricular mais comum Prevalência: 0,4% aumentando com a idade Maioria relacionada a patologias cardíacas Morbidade e mortalidade: repercussão
hemodinâmica e evento tromboembólico Prognóstico: idade <60 anos, sem doença
cardiopulmonar
Fibrilação AtrialFibrilação Atrial
Classificação:– Recorrente: 2 ou mais episódios– Paroxística: resolução espontânea em 7 dias ou
menos (maioria em 24h)– Persistente: duração > 7 dias– Permanente: > 1ano, falha ou não realização de
cardioversão
*FA > 30 seg e sem causa reversível*
Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial Avaliação clínica básica:
– História e exame físico– ECG: ausência de onda P, presença de ondas f , irregularidade
de R-R– Rx de tórax– Ecocardiograma– TSH, T4 livre
Exames adicionais:– Teste de esforço– Holter– Ecocardiograma transesofágico– Estudo eletrofisiológico
Fibrilação AtrialFibrilação Atrial
Manejo:– Depende do tipo– Retorno para ritmo sinusal– Controle da freqüência ventricular– Terapia anticoagulante
Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial
a va lia r an ticoa g u la ção
te ra p ia ap e na s se sin tom a s se ve ros
P a ro xís tica
a n tico a gu la çã o e con tro le da FC
a va lia r co m o p e rm a ne n te
te ra p ia an tia rrítm ica a lon g o p razo nã o é n ece ssá ria
ca rd iove rsão
C o n sid e rar d rog a a n tia rritm íca
a n tico a gu la çã o e con tro le da FC
P e rs is te n te
F A recé m d ia gn o s tica da
Fibrilação AtrialFibrilação Atrial
n ã o p re ve n ir
A n tico a gu laçã o e con tro le da FC
S in to m as m ín im o s o u au sen tes
d ro g as a n tia rrítm icas
A n tico a gu laçã o e con tro le da FC
S in tom as im po rtan tes
F A p aro x ís tica re corre n teD ig ite o tí tu lo a q u i
Fibrilação AtrialFibrilação Atrial
a n tico a gu la çã o e con tro le da FC
S in to m as m ín im o s o u au sen tes
a n tico a gu la çã o e d rog a pa ra m a nte r e m ritm o s inu sa l
ca rd iove rsã o e lé trica
d ro ga a n tia rrítm ica
a n tico a gu la çã o e con tro le da FC
S in tom as im po rtan tes
F A reco rren te pe rs iste n te
Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial Recomendações para cardioversão farmacológica
e elétrica:– Elétrica em FA paroxística e RRV se IAM,
hipotensão, angina ou ICC– Elétrica em WPW em FA e RRV associada a
instabilidade hemodinâmica– Com sintomas inaceitáveis da FA– Elétrica ou farmacológica no primeiro episódio de FA– Elétrica em FA persistente, mas com pouca chance de
recorrer– Nova cardioversão após sucesso sem droga profilática
Fibrilação AtrialFibrilação Atrial
Recomendações para terapia antitrombótica:– Em todos os pacientes, exceto episódio isolado– AAS x anticoagulante baseado nos riscos de AVC e
sangramento– RNI entre 2 e 3 naqueles com alto risco de AVC– AAS 325 mg se baixo risco de AVC e contraindicação para
anticoagulação– Doença mitral reumática ou prótese valvar: anticoagulação
oral– RNI entre 1,6 e 2,5 se > 75 anos com risco maior de
sangramento– Manejo semelhante para flutter
Fatores de risco para AVC e embolia Fatores de risco para AVC e embolia sistêmica em FA , sem doença sistêmica em FA , sem doença
valvarvalvar
Fator de risco Risco relativo
AVC ou AIT prévios 2,5
HAS 1,6
ICC 1,4
Idade avançada ( por década) 1,4
Diabetes 1,7
Doença coronária 1,5
Fibrilação AtrialFibrilação Atrial
Recomendações para anticoagulação nos pacientes submetidos a cardioversão:– FA>48h ou desconhecida : anticoagular por 3 a 4 semanas
antes e após– cardioversão de emergência:heparina durante para manter
KPTT em 1,5 a 2 x o valor de referência e após anticoagulação oral por 3 a 4 semanas
– Investigação de trombo é uma alternativa: se +, anticoagular por 3-4 semanas antes e depois
Se -, heparina para manter KPTT 1,5 a 2 x o valor de referência e após anticoagulação oral por 3-4 semanas