TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88...

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ANS nº 35.901-7 NotreDame Intermédica Corpore Administradora ANS nº 41.896-0 TABELA DE PREÇOS S Ã O P A U L O

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ANS

nº 3

5.90

1-7

Notre

Dam

e In

term

édica

Corp

ore

Adm

inist

rado

ra

ANS

nº 4

1.89

6-0

TABELA DE PREÇOSS Ã O P A U L O

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02/16

Reaj

uste

: mai

o/20

21

Tabela de preços sem coparticipação

Faixa Etária

00-1819-2324-2829-3334-3839-4344-4849-5354-5859/ +

AcomodaçãoAbrangência

Smart Advance ReferênciaBasic

589,70795,98940,68982,82

1.015,641.117,201.452,371.888,082.454,503.537,67

QP408.050/99-5

Valores com plano odonto incluso, Plano Premium Plus F CA. A tabela poderá sofrer alterações sem aviso prévio. *Smart 200 ABC CA Enf ANS 477.844/17-8 | Smart 200 Campinas Enf ANS 474.361/15-0 |Smart 200 Guarulhos Enf ANS 477.831/17-6 | Smart 200 Jundiaí Enf ANS 474.328/15-8 | Smart 200 SP Oeste Enf ANS 480.081/18-8 | Smart 200 Sorocaba Enf ANS 474.409/15-8 |

Smart 200 SP Enf ANS 477.826/17-0 | Smart 200 Samed Enf ANS 481.682/18-0 | Smart 200 RJ Enf ANS 481.680/18-3

481.926/18-8

QC

Smart150 ABC

149,26201,47238,10248,77257,08282,80367,64477,92621,30895,47

G. de Municípios

Smart300

201,67272,20321,69336,10347,33382,06496,68645,69839,39

1.209,81

QC474.468/15-3

G. de Municípios

Smart200 Up

186,29251,46297,17310,49320,85352,94458,82596,47775,41

1.117,60

QC477.834/17-1

G. de Municípios

Smart400

214,38289,38341,98357,30369,24406,17528,02686,43892,36

1.286,16

QC474.454/15-3

G. de Municípios

Smart400

265,79358,76423,99442,98457,78503,56654,63851,01

1.106,311.594,53

QP474.465/15-9

G. de Municípios

Smart500

232,19313,41370,40386,99399,92439,91571,88743,45966,48

1.392,99

QC474.453/15-5

G. de Municípios

Smart500

QP

287,88388,59459,23479,80495,82545,41709,03921,74

1.198,271.727,06

474.452/15-7

G. de Municípios

Advance700

324,91438,57518,30541,52559,61615,58800,25

1.040,321.352,421.949,24

QP474.342/15-3

NacionalQP

Advance600

317,94429,15507,18529,90547,59602,35783,05

1.017,971.323,361.907,36

474.440/15-3

Nacional

Advance700

285,00384,70454,64475,00490,86539,95701,93912,52

1.186,271.709,77

QC474.435/15-7

NacionalQC

Advance600

267,14360,58426,13445,23460,10506,11657,95855,34

1.111,951.602,65

474.441/15-1

NacionalQC

Smart200

157,12212,08250,63261,86270,61297,68386,98503,07654,00942,60

*

Municipal

Valores deCoparticipação

Limite máx. pgto.***Consulta EletivaP.S.Exame simplesExames especiaisTerapias simplesTerapias complexasInternações**

Smart200 Enf.*50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Smart150 ABC50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Smart200 UP Enf.

50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Smart 200UP SP Enf.

50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Smart300 Enf.50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Smart400 enf.50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Smart400 apto.50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Smart500 enf.75,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO200,00

Smart500 apto.75,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Advance600 enf.100,0020,0030,005,0015,003,50ISENTO 250,00

Advance600 apto.100,0020,0030,005,0015,003,50ISENTO 250,00

Advance700 enf.100,0025,0040,005,0020,005,00ISENTO 250,00

Advance700 apto.100,0025,0040,005,0020,005,00ISENTO 250,00

* Smart 200 SP Capital, Smart 200 SP Oeste, Smart 200 Guarulhos, Smart 200 ABC + Baixada, Smart 200 Samed e Smart 200 RJ. ** Isento na rede própria. *** Limite máximo de pagamento por beneficiário / mês - exceto internação.

Valores coparticipação

Reaj

uste

: mai

o/20

21

Tabela de preços com coparticipaçãoSmart

481.928/18-4

Smart150 ABC

126,88171,26202,40211,47218,53240,39312,50406,26528,13761,20

QCG. de Municípios

Smart300

QC

171,41231,37273,42285,67295,21324,73422,15548,80713,44

1.028,28

474.370/15-9

G. de Municípios

Smart200 UP

QC

158,34213,73252,59263,90272,72299,99389,99506,98659,08949,94

477.833/17-2

G. de Municípios

Smart400

QC

182,23245,97290,69303,71313,85345,24448,81583,46758,50

1.093,22

474.464/15-1

G. de Municípios

Smart400

QP

225,93304,96360,40376,55389,12428,03556,45723,38940,40

1.355,40

474.463/15-2

G. de Municípios

Smart500

QC

205,59277,51327,95342,65354,09389,50506,35658,26855,74

1.233,38

474.451/15-9

G. de Municípios

Smart500

QP

254,89344,05406,60424,81439,00482,90627,78816,11

1.060,941.529,14

474.450/15-1

G. de MunicípiosQP

Advance700

276,17372,78440,55460,29475,67523,23680,20884,26

1.149,551.656,85

474.434/15-9

NacionalQP

Advance600

262,38354,16418,55437,29451,90497,09646,22840,08

1.092,101.574,04

474.336/15-9

NacionalQC

Advance700

242,25326,99386,44403,75417,24458,96596,64775,64

1.008,331.453,30

474.343/15-1

NacionalQC

Advance600

220,46297,57351,67367,43379,70417,67542,97705,87917,63

1.322,58

474.337/15-7

Nacional

Smart200

133,56180,27213,05222,59230,03253,04328,95427,64555,93801,26

QC*

Municipal

Faixa Etária

Acomodação

00-1819-2324-2829-3334-3839-4344-4849-5354-5859/ +

Abrangência

Valores com plano odonto incluso, Plano Premium Plus F CA. A tabela poderá sofrer alterações sem aviso prévio. *Smart 200 ABC CA Enf ANS 477.845/17-6 | Smart 200 Campinas Enf ANS 474.408/15-0 |Smart 200 Guarulhos Enf ANS 477.832/17-4 | Smart 200 Jundiaí Enf ANS 474.403/15-9 | Smart 200 SP Oeste Enf ANS 480.082/18-6 | Smart 200 Sorocaba Enf ANS 474.329/15-6 |

Smart 200 SP Enf ANS 477.827/17-8 | Smart 200 Samed ENF ANS 481.681/18-1

Advance

G. de MunicípiosQC

Smart200 RJ

113,05138,72180,34188,43194,72213,06278,46362,00470,59671,51

481.672/18-2

Abrangência

Reaj

uste

: mai

o/20

21

Sem Copay

QC

Smart 200 UP

186,29251,46297,17310,49320,85352,94458,82596,47775,41

1.117,60

Sem Copay

QC

Smart 200 RJ

157,12212,08250,63261,86270,61297,68386,98503,07654,00942,60

Com Copay

QC

Smart 200 UP

158,34213,73252,59263,90272,72299,99389,99506,98659,08949,94

Faixa Etária

Acomodação

00-1819-2324-2829-3334-3839-4344-4849-5354-5859/ +

Fator Com Copay

QC

Smart 200 RJ

113,05138,72180,34188,43194,72213,06278,46362,00470,59671,51

482.455/19-5 482.315/19-0 482.453/19-9 482.454/19-7

G. de Municípios G. de Municípios G. de Municípios G. de Municípios

ESTUDANTES - Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia (com e sem coparticipação)

Tabela de preços

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Entidades

03/16

Podem aderir / Taxa associativaEntidade Documentos necessários

Escreventes Técnicos Judiciários do Tribunal de Justiça de SP | Taxa R$ 2,00. RG / CPF / Comprovante de endereço / Ficha de Filiação à entidade + Holerite ou Nomeação de Cargo Público.

RG / CPF / Comprovante de endereço / Ficha de filiação à entidade + CTPS + Diploma e/ou Certificado autenticado.

Empregados que estejam relacionadas ao Setor Terciário da Economia (Serviços no ramo de informática), e tenham em sua formação profissionalizante ou técnico em informática ou superior em tecnologia da informação | Taxa R$ 5,00.

RG / CPF / Comp. de endereço / Ficha de filiação à entidade + FuncionáriosPúblicos: Holerite ou Nomeação de Cargo Público. Caso funcionário CLT: Holerite e cópia da carteira de trabalho (CTPS) referente as páginas da foto,CNPJ da empresa, nome completo e cargo do empregado.

Servidores Públicos Federais | Taxa R$ 2,00.ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ASSISTÊNCIA AOS SERVIDORES PÚBLICOS FEDERAIS

SINDICATO NACIONAL DOS SERVIDORES FEDERAIS - SINSF

Profissionais da Pedagogia e Psicopedagogia, empregados em órgãos públicose privados do Estado de São Paulo | Taxa R$ 5,00.

RG / CPF / Comprovante de endereço / Diploma autenticado ou Carteiraprofissional ou holerite atualizado e ficha de filiação.

Empresários, proprietários e sócios. Lojistas, instituições financeiras, instituições de ensino, turismo, hotéis, locadoras, cabeleireiros, barbeiros, institutos de beleza, hospitais, clínicas, casas de saúde, laboratórios, informática, imobiliárias, restaurantes, lanchonetes, bares, auto-escola, cartórios, escritórios de advocacia, empresas gráficas, fotógrafos, funerárias, propaganda e marketing; industriais, tais como: transportadores, contabilistas, economistas, corretores de navios, de mercadorias e de imóveis, leiloeiros, despachantes de mercadorias, agentes de seguros e representantes do comércio | Taxa R$ 3,00.

RG / CPF / Comprovante de endereço / Ficha de filiação à entidade + Contrato Social + Cartão de CNPJ. Obs. Serão aceitos MEI com no mínimo 6 meses de abertura da empresa.

RG / CPF / Comp. endereço | Comprovar documentalmente ser funcionáriopúblico dos Municípios citados como nomeação no diário oficial ou holeritee carteira de trabalho.

Professor ativo de escola pública de um dos Municípios de Barueri, Taboão daSerra, Itapecerica da Serra, Embu, Embu-Guaçu, São Lourenço da Serra,Juquitiba, Cotia e Vargem Grande, no Estado de São Paulo.

Profissionais do ramo de farmácia (*) | Taxa R$ 5,00.(*) Municipios: Osasco, Itapevi, Jandira, Barueri, Carapicuíba, Embu e Taboão da Serra.

RG / CPF / Comprovante de endereço / Ficha de filiação à entidade + Holerite ou CPTS.

Advogados, estagiários de direito, bacharéis de direito, do Estado de SPObservação: Ficam excluídas as Entidades Civis | Taxa R$ 7,00.

RG / CPF / Comprovante de endereço / Cópia do Diploma autenticado ou Carteirinha do Conselho. Para estagiário: Cópia do Contrato de trabalho.

Funcionários e servidores ativos do DAEE (Departamento de Águas eEnergia Elétrica do Estado de São Paulo).

RG / CPF / Comp. de endereço / Ficha de filiação à entidade | Caso estatutário:Nomeação no diário oficial e holerite; Caso celetista: CTPS e holerite.

Empregados de empresa do setor do comércio e/ou serviços, devidamenteassociados a entidade do comércio de bens e serviços | Taxa R$ 3,00.

Cópia do Holerite Atual ou Carteira de Trabalho (CTPS) das páginas: Foto, CNPJ da Empresa, Nome Completo e Cargo do Empregado | Ficha Associativa.

RG / CPF / Comprovante de endereço • Profissional Liberal: Cópia do diploma ou cópia do certificado de conclusão de curso em ensino superior ou cópia da carteira do conselho regional; • Comprovante de associação à entidade (ficha associativa ou carteirinha da entidade ou declaração original de associado emitida pela entidade.

Profissionais Liberais: Adm., Direito, Arquitetos, Assistente Social, Atuário, Biomédico, Ciências da Computação, Comércio Exterior, Contabilista, Corretor de Imóveis, Economista, Ed. Física, Enfermeiro, Engenheiro, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Jornalista, Marketing, Nutricionista, Odontólogo, Pedagogia, Psicólogo, Publicidade e Propaganda, R. Humanos, Relações Públicas, Tecnologia da Informação, Turismo, Veterinário, Análise de Sistemas, Aux. de Enfermagem, Biologia, Design (gráfico, de moda, interiores), Gastronomia, Gestão Financeira, Logística, Medicina, Radiologia e Secretariado devidamente associados a entidade de profissionais liberais | Taxa R$ 5,00.

Profissionais diplomados em Arquitetura e Urbanismo, domiciliados noEstado de São Paulo | Taxa R$ 13,00.

RG / CPF / Comprovante de endereço / Ficha de filiação a entidade ecópia da carteirinha do CAU - Conselho de Arquitetura e Urbanismo.

Advogados formados inscritos na OAB de SP | Taxa R$ 5,00.RG / CPF / Comprovante de endereço / Ficha de filiação à entidade eCópia da Carteirinha da OAB.

RG / CPF / Compr. end. / Ficha de filiação à entidade; e Doc. comprobatório da matr. do estudante em instituições reconhecidas pelo MEC; Instituição de ensino particular: Apresentar mensalidade (recente) quitada ou declaração (eletrônica ou em timbrado c/CNPJ - devidamente comprovada) da instituição de ensino, contendo nome completo do estudante, curso, período, tel. e assinatura ou cópia da carteirinha estudante (universitário ano letivo); Instituição de ensino público: Apresentar declaração (eletrônica ou em timbrado - devidamente comprovada) da instituição de ensino, contendo nome completo do estudante, curso, período, tel. e assinatura ou cópia da carteirinha estudante (universitário ano letivo).

Estudantes do Ensino fundamental | Ensino médio | Graduação do ensino superior | Pós-graduação do ensino superior. Idade mínima permitida: 06 (seis) anos a partir da vigência | Taxa R$ 5,00.Comercializaçao exclusiva para os Produtos Smart 200 UP (sem obstetrícia) e Smart 200 RJ (sem obstetrícia).

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Cópia da proposta do plano anterior ou carteirinha contendo a data de início do plano. Cópia dos 03 (três) últimos comprovantes de pagamento, sendo que o último boleto quitado não poderá ultrapassar 30 (trinta) dias entre a data de seu pagamento e a data de início da vigência da Proposta Comercial da NotreDame Intermédica. Todos os documentos acima poderão ser substituídos pela carta de permanência da operadora anterior mínimo 6 (seis) meses na operadora anterior.

Redução de carência

04/16

Regras para análise de carências: A entrega da documentação deverá ocorrer obrigatoriamente no momento da contratação do plano e deverá ser encaminhada juntamente com a proposta de adesão. Todas as propostas passarão por análise dos prazos de carências.

Prazo de carência

24 horas

60 dias

13

14

Grupo Procedimentos

Urgência e Emergência, Diagnóstico, Intervenção Clínica, Extração Simples

Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia

Carência do plano odontológico

Área de comercialização

SMART 150 ABCSmart 200 SP CapitalSmart 200 SP OesteSmart 200 GuarulhosSmart 200 ABC + BaixadaSmart 200 CampinasSmart 200 JundiaíSmart 200 SorocabaSmart 200 Up

Smart 200 SAMEDSmart 200 RJ

Smart 300

Smart 400

Smart 500

Advance 600 / 700Referência Basic

Diadema, Santo André e São Bernardo do CampoSão PauloBarueri, Carapicuíba, Cotia, Embu das Artes, Jandira, Itapevi, Osasco e Taboão da SerraArujá e GuarulhosCubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e Ribeirão PiresCampinasCajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e VinhedoItu, Sorocaba e VotorantimArujá, Barueri, Carapicuíba, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Caieiras, Cotia, Cubatão, Diadema, Embu das Artes, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Guarujá, Guarulhos, Itaquaquecetuba, Itu, Itupeva, Itapevi, Jandira, Jundiaí, Louveira, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Poá, Santa Isabel, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente, São Paulo, Suzano, Ribeirão Pires, Sorocaba, Taboão da Serra, Várzea Paulista, Vinhedo e VotorantimArujá, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Santa Isabel e SuzanoBelford Roxo, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João do MeritiTodas as cidades dos Smart 200SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA, BAIXADA E ABC: Embu-Guaçú, Francisco Morato, Franco da Rocha, Itapecerica da Serra, Jarinu, Mairiporã, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaiba, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanhaem, Mongaguá, Praia Grande.SÃO PAULO INTERIOR: Cabreuva, Hortolândia, Itatiba, Paulínia, Salto de Pirapora, Sumaré, Valinhos.RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaboraí, Magé, Maricá, Queimados.Todas as cidades do Smart 200 , Smart 300 e maisBAIXADA: PeruíbeSÃO PAULO INTERIOR: Araçoiaba da Serra, Arthur Nogueira, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Cosmópolis, Ibiúna, Itapira, Iperó, Jaguariúna, Monte Mor, Porto Feliz, Salto, São Roque e TatuíTodas as cidades do Smart 200, Smart 300 , Smart 400 e mais:BAIXADA: Caraguatatuba e São SebastiãoSÃO PAULO INTERIOR: Guaratinguetá, Lorena, Mogi-Guaçu e Mogi-MirimRIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaguaí e PetrópolisTodas as cidades do Smart 200, Smart 300 , Smart 400, Smart 500 e mais:Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 , Smart 400, Smart 500 e mais: SÃO PAULO INTERIOR: Alumínio e MairinqueTodas as cidades da Linha Smart e Advance

Planos Área de Atuação

Atendimentos de Urgência e EmergênciaConsultas Médicas – Rede PrópriaConsultas Médicas – Rede CredenciadaExames simples – Rede PrópriaExames simples – Rede CredenciadaTerapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – Rede PrópriaTerapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – Rede CredenciadaExames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e Demais Procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 – Rede PrópriaExames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e Demais Procedimentos, exceto os grupos10 e 11 – Rede CredenciadaTransplantes, implantes, Terapia Imunobiológica, Próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidadeestética; Internações psiquiátricas, diálise/hemodiálise, cirurgias refrativa e obesidade mórbida 1Partos a TermoCobertura Parcial Temporária

Prazos de carências

12345678

9

10

1112

Grupo Descrição do grupo Item 124 horas30 dias30 dias30 dias30 dias180 dias180 dias180 dias

180 dias

180 dias

300 dias720 dias

Contrato

24 horas24 horas30 dias30 dias30 dias60 dias60 dias180 dias

180 dias

180 dias

300 dias720 dias

Item 2

Padrão

24 horas24 horas15 dias15 dias15 dias30 dias30 dias90 dias

90 dias

180 dias

300 dias720 dias

Item 3

Red. 1

24 horas24 horas24 horas24 horas24 horas24 horas24 horas60 dias

60 dias

120 dias

300 dias720 dias

Item 4

Red. 2

Contrato: Para beneficiários com idade acima de 59 anos, 11 meses e 29 dias - Padrão: Para Beneficiários sem plano anterior;REDUÇÃO 1 - A) Linha Smart: Para clientes oriundos de planos de operadoras com registro na ANS e planos regulamentados, com permanência mínima de 12 meses. B) Linha Advance: Para clientes oriundos de planos compatíveis de operadoras congêneres constantes na lista abaixo, com permanência mínima de 6 meses e máxima de 11 meses e 29 dias.REDUÇÃO 2 - A) Linha Smart: Clientes oriundos de planos compatíveis de operadoras congêneres constantes na lista abaixo, com permanência mínima de 12 meses. B) Linha Advance: Clientes oriundos de planos compatíveis de operadoras congêneres constantes na lista abaixo, com permanência mínima de 12 meses.OPERADORAS PARTICIPANTES: Allianz, Amil (Next, Medial, Lincx, One Health, Sobam e Santa Helena), Bradesco, Cabesp, Care Plus, Golden Cross, Marítima, Mediservice, Omint, Porto Seguro, Samed, SulAmérica, Tempo, NotreDame Seguradora, Unimed e auto gestões puras patrocinadas pelas empregadoras

Notas:• Os prazos de carência da redução 1 e 2 permanecem inalterados;• Os critérios para carência contratual e padrão permanecem inalterados;• Não havendo compatibilidade será aplicada a redução 1;• Redução de carências para planos oriundos de Congêneres, possibilidade de up-grade de 1 nível de plano, limitado ao Advance.

Page 5: TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88 171,26 202,40 211,47 218,53 240,39 312,50 ... RG / CPF / Comprovante de endereço

DESCRIÇÃO

ODONTOPEDIATRIA

Exodontia de dentes decíduos R$ 12,00

Restauração de amálgama em decíduos R$ 10,00

Restauração com resina quimio/

foto em decíduos R$ 12,00

Coroa de aço R$ 30,00

Coroa de policarbonato R$ 30,00

Pulpotomia/mumificação pulpar R$ 15,00

Tratamento endodôntico em dentes decíduos R$ 20,00

Aplicação de Selante R$ 5,00

(técnica invasiva e não invasiva)

Restauração com ionômero de vidro R$ 15,00

Remineralização R$ 1,00

Adequação do meio bucal com IRM, R$ 10,00

ionômero de vidro e cariostático

Condicionamento odontopediátrico R$ 4,00

DESCRIÇÃO

Imobilização dentária temporária Isento

(inclusive em Periodontia)

Recimentação de peça protética Isento

Colagem de fragmentos Isento

RADIOLOGIA

Radiografia oclusal R$ 3,00

Radiografia periapical R$ 2,00

Radiografia interproxima (Bite-wing) R$ 2,00

Radiografia Panorâmica R$ 16,00

Radiografia Periapical série completa R$ 30,00

PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL

Profilaxia R$ 5,00

Aplicação tópica de flúor R$ 10,00

Teste de fluxo salivar R$ 10,00

Orientação em higiene bucal R$ 10,00

Teste de PH salivar R$ 10,00

DESCRIÇÃO

DIAGNÓSTICO

Consulta inicial Isento

Consulta e orientação aos idosos Isento

URGÊNCIA

Procedimentos de urgência Isento

Curativo em caso de hemorragia Isento

Curativo em caso de odontalgia Isento

aguda / pulpectomia

Consulta de urgência Isento

Incisão e drenagem de abscesso

extra oral Isento

Incisão e drenagem de abscesso

intra oral Isento

(inclusive abscesso periodontal)

Tratamento da alveolite Isento

Reimplate de dentes avulsionado e

tratamento de fraturas alveolo-dentais Isento

Tabela de franquia - Plano odontológico

05/16

Recebimento de propostas

20 dias antecedentes a vigência

20 dias antecedentes a vigência

20 dias antecedentes a vigência

Vencimento fatura Corpore

Dia 1º

Dia 10

Dia 20

Dia 1º

Dia 10

Dia 20

Vigência

Atenção! Os prazos para a entrega de propostas serão previamente informados.

REGIÃO CIDADE PRESTADOR SMART 150 ABC

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO

REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS - SMART 150 ABC

SÃO PAULO ABC / DIADEMA

SÃO PAULO - ABC / SANTO ANDRE

SÃO PAULO - ABC / SANTO ANDRE

SÃO PAULO ABC / SÃO B. DO CAMPO

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

JUNDIAÍ E REGIÃO

DIADEMA

SANTO ANDRE

SANTO ANDRE

SÃO BERNARDO DO CAMPO

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

JUNDIAÍ

PA

PA

PA

H / M / PS OBST

H

H

H

H

H

CC DIADEMA

CC SANTO ANDRE 1 (ANTIGO CC SANTO ANDRE I )

CC SANTO ANDRE 4 (ANTIGO PA SANTO ANDRE***)

HOSPITAL E MAT. NOTRE CARE ABC

API – ASSIST. PSIQUIAT. INTEGRADA ( PSIQUIATRIA)

HOSPITAL INGLÊS (TRANSPLANTE MEDULA ÓSSEA ADULTO)

GPO DE APOIO AO ODOL E A CRIANÇA COM CANCER – GRAAC (TRANSPLANTE MEDULA OSSEA INFANTIL)

HOSPITAL DO RIM (TRANSPLANTE DE RIM)

HOSPITAL PAULO SACRAMENTO (CARDIOLOGIA)

Valores exemplificativos que poderão sofrer reajuste sem aviso prévio.

* Com horário de atendimento

Page 6: TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88 171,26 202,40 211,47 218,53 240,39 312,50 ... RG / CPF / Comprovante de endereço

REGIÃO CIDADE PRESTADOR SMART 200 ABC+ BAIXADA

SMART 200CAMPINAS

SMART 200 SPCAPITAL

SMART 200GUARULHOS

SMART 200JUNDIAÍ

SMART 200SP OESTE

SMART 200SOROCABA SMART 200 UP

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / LESTE CASA DE SAÚDE SANTA MARCELINA (Transplante de Medula Óssea Adulto)

SÃO PAULO ABC / DIADEMA DIADEMA CC DIADEMA

BAIXADA SANTISTA GUARUJÁ CC FREI GALVÃO - GUARUJÁ

BAIXADA SANTISTA SÃO VICENTE CC FREI GALVÃO SÃO VICENTE

SÃO PAULO ABC / MAUÁ MAUÁ CC MAUÁ 1 (ANTIGO CC MAUÁ)

SÃO PAULO ABC / RIBEIRÃO PIRES RIBEIRÃO PIRES CC RIBEIRÃO PIRES

SÃO PAULO ABC / SANTO ANDRÉ SANTO ANDRÉ CC SANTO ANDRÉ 1 (ANTIGO CC SANTO ANDRÉ I )

SÃO PAULO ABC / SANTO ANDRÉ SANTO ANDRÉ CC SANTO ANDRÉ 4 (ANTIGO PA SANTO ANDRÉ)

SÃO PAULO ABC / SÃO CAETANO DO SUL SÃO CAETANO DO SUL CC SÃO CAETANO 1(ANTIGO CC SÃO CAETANO I)

SÃO PAULO ABC / S. BERNARDO DO CAMPO SÃO BERNARDO DO CAMPO CENTRO DE TRATAMENTO BEZERRA DE MENEZES

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSÃO (Transplante Renal)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL GRAACC - (Transplante de Medula Óssea Infantil)

SÃO PAULO ABC / SÃO CAETANO DO SUL SÃO CAETANO DO SUL HOSPITAL E MAT. CENTRAL LTDA. H

H

P A

P A*

P A*

P A*

P A

P A*

P A*

P A*

H / P S

H

H

SÃO PAULO / CAPITAL

H

P A

P A*

P A*

P A*

P A

P A

P A*

P A*

H/PS

H

H

H

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS - SMART 200

06/16

BAIXADA SANTISTA SANTOS HOSPITAL FREI GALVÃO

JUNDIAÍ E REGIÃO JUNDIAÍ HOSPITAL PAULO SACRAMENTO - (Cardiologia)

SÃO PAULO ABC / S. BERNARDO DO CAMPO SÃO BERNARDO DO CAMPO HOSPITAL SÃO BERNARDO - PS INFANTIL

SÃO PAULO ABC / S. BERNARDO DO CAMPO SÃO BERNARDO DO CAMPO HOSPITAL SÃO BERNARDO S.A. - PS ORTOPEDIA

BAIXADA SANTISTA SANTOS HOSPITAL SÃO LUCAS DE SANTOS LTDA.

SÃO PAULO ABC / SANTO ANDRÉ SANTO ANDRÉ HOSPITAL CORAÇÃO DE JESUS LTDA.

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO HOSPITAL INGLÊS (Transplante de Medula Óssea)

SÃO PAULO ABC / MAUÁ MAUÁ IRM. DA STA. CASA MISER. DE MAUÁ - HOSPITAL IMAC. CONCEIÇÃO

SÃO PAULO ABC / S. BERNARDO DO CAMPO SÃO BERNARDO DO CAMPO P S INTERMÉDICA ABC

H / P S

H

P S

P S

M

H

H

H / P S*

P S

CAMPINAS E REGIÃO CAMPINAS HOSPITAL RENASCENÇA CAMPINAS

JUNDIAÍ E REGIÃO JUNDIAÍ HOSPITAL PAULO SACRAMENTO - (Cardiologia)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO HOSPITAL INGLÊS (Transplante de Medula Óssea)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / LESTE IBCC - INST. BRASILEIRO DE CONTROLE DO CÂNCER

SÃO PAULO / SUL API - ASSIST. PSIQUIAT. INTEGRADA S/C LTDA.

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSÃO (Transplante Renal)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL GRAACC - (Transplante de Medula Óssea Infantil)

H / M / P S

H

H

H

H

H

H

JUNDIAÍ E REGIÃO JUNDIAÍ HOSPITAL PAULO SACRAMENTO - (Cardiologia)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO HOSPITAL INGLÊS (Transplante de Medula Óssea)

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / NORTE

SÃO PAULO / NORTE

SÃO BERNARDO

CC ANGÉLICA

CASA DE SAÚDE SANTA MARCELINA (Transplante de Medula Óssea Adulto)

HOSPITAL MONTEMAGNO

CC SÃO MIGUEL

CC TATUAPÉ I

CC ITAQUERA

HOSPITAL E MAT. N. S. ROSÁRIO

CC ZONA NORTE

CC LAPASÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / OESTE

HOSP E MAT NOTRE CARE ABC

H

H

P A*

H

P S

P A*

P A*

P A*

H / M / P S

P A*

P A*

H / P S

H / M / PS

P S

P S

M

H

H

H / P S*

P S

H / M / P S

H / M / PS

H

H

H

H

H

H / M /PS

H

P A*

H

P S

P A*

P A*

P A*

H / M / P S

P A*

P A*

H

H

HSÃO PAULO / CAPITAL

H/M/PS (OBST) H/M/PS (OBST)

* Com horário de atendimento

Page 7: TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88 171,26 202,40 211,47 218,53 240,39 312,50 ... RG / CPF / Comprovante de endereço

07/16

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL API - ASSIST. PSIQUIAT. INTEGRADA S/C LTDA.

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSÃO (Transplante Renal)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL GRAACC - (Transplante de Medula Óssea Infantil)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL HOSPITAL BOSQUE DA SAÚDE

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL CC ZONA SUL

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL OPHTHAL HOSPITAL ESPECIALIZADO

H

H

H

H / M / P S

P A

P S

GRANDE SÃO PAULO GUARULHOS HOSPITAL E MAT. GUARULHOS

GRANDE SÃO PAULO GUARULHOS CC GUARULHOS I

GRANDE SÃO PAULO GUARULHOS CC GUARULHOS II

JUNDIAÍ E REGIÃO JUNDIAÍ HOSPITAL PAULO SACRAMENTO - (Cardiologia)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO HOSPITAL INGLÊS (Transplante de Medula Óssea)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / LESTE CASA DE SAÚDE SANTA MARCELINA (Transplante de Medula Óssea Adulto)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL API - ASSIST. PSIQUIAT. INTEGRADA S/C LTDA.

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSÃO (Transplante Renal)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL GRAACC - (Transplante de Medula Óssea Infantil)

H / M / P S

P A*

P A*

H

H

H

H

H

H

JUNDIAÍ E REGIÃO CAJAMAR CC POLVILHO

JUNDIAÍ E REGIÃO CAMPO LIMPO PAULISTA CC CAMPO LIMPO PAULISTA

JUNDIAÍ E REGIÃO JUNDIAÍ HOSPITAL PAULO SACRAMENTO

JUNDIAÍ E REGIÃO VARZEA PAULISTA CC VÁRZEA PAULISTA

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO HOSPITAL INGLÊS (Transplante de Medula Óssea)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / LESTE IBCC - INST. BRASILEIRO DE CONTROLE DO CÂNCER

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL API - ASSIST. PSIQUIAT. INTEGRADA S/C LTDA.

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSÃO (Transplante Renal)

SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / SUL GRAACC - (Transplante de Medula Óssea Infantil)

P A*

P A*

H / M / P S

P A*

H

H

H

H

H

JUNDIAÍ E REGIÃO

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SOROCABA E REGIÃO

SOROCABA E REGIÃO

JUNDIAÍ

SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

ITU

SOROCABA

HOSPITAL PAULO SACRAMENTO - (Cardiologia)

HOSPITAL INGLÊS (Transplante de Medula Óssea)

IBCC - INST. BRASILEIRO DE CONTROLE DO CÂNCER

API - ASSIST. PSIQUIAT. INTEGRADA S/C LTDA.

HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSÃO (Transplante Renal)

GRAACC - (Transplante de Medula Óssea Infantil)

CC ITU

HOSPITAL MODELO

H

H

H

H

H

H

P A*

H / M / P S

REGIÃO CIDADE PRESTADOR SMART 200 ABC+ BAIXADA

SMART 200CAMPINAS

SMART 200 SPCAPITAL

SMART 200GUARULHOS

SMART 200JUNDIAÍ

SMART 200SP OESTE

SMART 200SOROCABA SMART 200 UP

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS - SMART 200

GRANDE SÃO PAULO BARUERI

ITAPEVI

JUNDIAI

OSASCO

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / CENTRO

TABOÃO DA SERRA

PRONTO SOCORRO BARUERI

NOTREDAME INTERMEDICA SAÚDE S/A - HOSP E MATERNIDADE NOVA VIDA

INTERMEDICA SISTEMA DE SAÚDE S/A - HOSP PAULO SACRAMENTO

ORGANIZAÇÃO MÉDICA CRUZEIRO DO SUL S/A (HOSPITAL CRUZEIRO DO SUL)

API ASSIST PSIQUIAT INTEGRADA SC (PSIQUIATRIA)

CASA DE SAÚDE SANTA MARCELINA (TRANSP.DE MEDULA OSSEA ADULTO)

GPO DE APOIO AO ADOL E A CRIANÇA COM CÂNCER GRAACC (TRANSP. DE MED. ÓSSEA INFANTIL)

HOSP. FUND OSWALDO RAMOS - HOSP. DO RIM E HIPERTENSÃO (TRANSP. RENAL)

HOSPITAL INGLÊS (TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA)

FAMILY HOSPITAL SC LTDA

PS

H/M/PS

H

H

H

H

H

H

H/M/PS

H/M/PS

H

H

H

H / M / P S

P A

P S

H / M / P S

P A*

P A*

H

H

H

H

H

P A*

P A*

H / M / P S

P A*

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

P A*

H / M / P S

PS

H/M/PS

H

H

H

H

H

H/M/PS

H/M/PS

H/M/PS

H/M/PS

H / M / P S

GRANDE SÃO PAULO

INTERIOR DE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

GRANDE SÃO PAULO

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / CAPITAL

* Com horário de atendimento

Page 8: TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88 171,26 202,40 211,47 218,53 240,39 312,50 ... RG / CPF / Comprovante de endereço

REGIÃO CIDADE PRESTADOR SMART 200 ABC+ BAIXADA

SMART 200CAMPINAS

SMART 200 SPCAPITAL

SMART 200GUARULHOS

SMART 200JUNDIAÍ

SMART 200SP OESTE

SMART 200SOROCABA SMART 200 UP

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS - SMART 200

GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

COTIA CC COTIA

GRANDE SÃO PAULO ITAPEVI CC ITAPEVI

BARUERI CC ALPHAVILLE

GRANDE SÃO PAULO CARAPICUÍBA CC CARAPICUÍBA

GRANDE SÃO PAULO TABOÃO DA SERRA CC TABOÃO DA SERRA

PA

PA*

PA*

PA*

PA*

PA

PA

PA

PA

PA

Nota: Nas cidades de São Paulo e Jundiaí somente para as especialidades indicadas.

08/16

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO

REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS - SMART 200 SAMED

REGIÃO

ALTO TIETE

ALTO TIETE

ALTO TIETE

GRANDE SÃO PAULO

SÃO PAULO / CAPITAL

SÃO PAULO / ABC

SÃO PAULO / Z. SUL

SÃO PAULO / CAPITAL

JUNDIAÍ E REGIÃO

SAO PAULO CAPITAL / SUL

GRANDE SÃO PAULO

SÃO PAULO / Z. SUL

ALTO TIETE

GRANDE SÃO PAULO

CIDADE

MOGI DAS CRUZES

SUZANO

SANTA ISABEL

GUARAREMA

SÃO PAULO / SUL

ABC

SÃO PAULO

SÃO PAULO / CENTRO

JUNDIAÍ

SAO PAULO

GUARULHOS

SÃO PAULO

MOGI DAS CRUZES

SUZANO

PRESTADOR

CASA DE SAUDE E MAT SANTANA

HOSPITAL SANTA MARIA

IRM DA SANTA CASA MISER SANTA ISABEL

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE GUARAREMA

HOSPITAL DO RIM (TRANSPLANTE DE RIM)

API – ASSIST. PSIQUIAT. INTEGRADA ( PSIQUIATRIA)

GPO DE APOIO AO ODOL E A CRIANÇA COM CANCER – GRAAC (TRANSP. MEDULA OSSEA INF)

HOSPITAL INGLÊS (TRANSPLANTE MEDULA ÓSSEA ADULTO)

HOSPITAL PAULO SACRAMENTO (CARDIOLOGIA)

HOSPITAL BOSQUE DA SAUDE (CARDIOLOGIA INFANTIL)

HOSPITAL E MAT. GUARULHOS ( UTI PEDIATRICA)

HOSPITAL DOS OLHOS PAULISTA (TRANSPLANTE DE CORNEA)

CC MOGI DAS CRUZES

CC SUZANO

SMART 200 SAMED

H/PS*

H/M/PS OBST

PS

PS

H

H

H

H

H

H

H

H

PA*

PA*

REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS - SMART 200 RJ

REGIÃO

RIO DE JANEIRO DEMAIS CIDADES

RIO DE JANEIRO DEMAIS CIDADES

RIO DE JANEIRO DEMAIS CIDADES

RIO DE JANEIRO DEMAIS CIDADES

RIO DE JANEIRO DEMAIS CIDADES

RIO DE JANEIRO CAPITAL

RIO DE JANEIRO CAPITAL

RIO DE JANEIRO CAPITAL

RIO DE JANEIRO CAPITAL

RIO DE JANEIRO CAPITAL

RIO DE JANEIRO CAPITAL

RIO DE JANEIRO CAPITAL

RIO DE JANEIRO DEMAIS CIDADES

RIO DE JANEIRO DEMAIS CIDADES

RIO DE JANEIRO CAPITAL

CIDADE

DUQUE DE CAXIAS

DUQUE DE CAXIAS

NITEROI

NITEROI

NOVA IGUACU

RIO DE JANEIRO

RIO DE JANEIRO

RIO DE JANEIRO

RIO DE JANEIRO

RIO DE JANEIRO

RIO DE JANEIRO

RIO DE JANEIRO

RIO DE JANEIRO

NITEROI

SÃO GONÇALO

PRESTADOR

H S COR SERV DE HEMODIN DE DUQUE DE CAXIAS LTDA

HOSPITAL DANIEL LIPP

CASA DE SAÚDE E MAT SANTA MARTHA S A

CLIN LUIZ PIRES DE MELLO LTDA (CIRURGIA OTORRINOLARINGOLOGICA)

HOSP GERAL PRONTONIL LTDA ME

CEMERU - AMESC ASSOCIACAO MÉDICA ESPIRITA CRISTA

CLIN CRISTO REI LTDA

HOSP SAMCI ANDARAI

HOSP SAMCI TIJUCA

HOSPITAL QUALI IPANEMA

CLIN DA GAVEA S A

CLÍNICA MÉDICA AREIA BRANCA

INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA DO RIO DE JANEIRO

MATERNIDADE SÃO FRANCISCO

HOSPITAL SÃO JOSÉ DOS LÍRIOS (NANCI E CIA)

SMART 200 RJ

H

H / M / PS

H / PS

H / PS

H / PS

H / M / PS

H / PS

H

PS

H / PS

H

H / M / PS

H / PS

M / PS OBST

H / M / PS*

RIO DE JANEIRO DEMAIS CAPITAL

RIO DE JANEIRO

RIO DE JANEIRO

C SAÚDE SÃO BENTO (C SAÚDE ROSA BARCA) H / PS

HOSPITAL RIO MAR H / PS

RIO DE JANEIRO CAPITAL

* Com horário de atendimento

Page 9: TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88 171,26 202,40 211,47 218,53 240,39 312,50 ... RG / CPF / Comprovante de endereço

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO CRUZ AZUL DE SÃO PAULO

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO HOSPITAL INGLÊS

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO CC ANGÉLICA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO IGESP - CENTRO MED. CIR. INST. GASTRO DE SÃO PAULO

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO CERTA - CENTRO DE REF. EM TRAT. AVANÇADOS - HOSPITAL DIA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO HOSPITAL BANDEIRANTES S.A.

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO REAL E BEN. SOC. PORT. BENEF. - HOSPITAL SÃO JOAQUIM

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / CENTRO CENTRAL TOWERS HOSPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / LESTE HOSPITAL SANTA VIRGÍNIA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / LESTE CASA DE SAÚDE SANTA MARCELINA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / LESTE DAY HOSPITAL ERMELINO MATARAZZO

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / LESTE HOSPITAL SANTA CLARA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / LESTE HOSPITAL E MAT. 8 DE MAIO

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / LESTE HOSPITAL E MAT. SÃO MIGUEL

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / LESTE HOSPITAL CENTRAL DE GUAIANAZES

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / LESTE HOSPITAL E MAT. MASTER CLIN

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

H / M / PS OBST

H

PA*

H

H

H

H

H / M / PS*

H / PS

H / M / PS (OBST)

H / M / PS*

H / M / PS OBST

H

PA*

H / PS

H / PS

H

H

H / PS

H / M / PS

H / PS

H / M / PS

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / NORTE

SÃO PAULO / NORTE

SÃO PAULO / NORTE

SÃO PAULO / NORTE

SÃO PAULO / NORTE

SÃO PAULO / NORTE

H / M / PS OBST

H

PA*

H / PS

H / PS

H

H

H / PS

H / M / PS

H / PS

H / M / PS

H / PS

H / M / PS

PA

PA*

PA*

PS

H / PS

H / M / PS

H / PS

PA*

H / M / PS

H

H / M / PS

H / M / PS

H

PA*

H / PS

H

H / PS

H / PS

H / PS

H / PS

H / M / PS

H / M / PS

H / PS

H / M / PS

H / M / PS

H / M / PS

H

PA*

H / PS

H

H / PS

H / PS

H

H / PS

H / PS

H / PS

H / M / PS

H / M / PS

H / PS

H / M / PS

H / M / PS

H / M / PS (OBST) H / M / PS (OBST)

REGIÃO CIDADE PRESTADOR SMART 300 SMART 400 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 700

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS

09/16

* Com horário de atendimento

HOSPITAL SALVALUS

CC ITAQUERA

CC SÃO MIGUEL

CC TATUAPÉ I

HOSPITAL MONTEMAGNO

CEMA - HOSPITAL ESPEC. EM OFTALMO E OTORRINO

NOVO SANTO EXPEDITO SERVIÇOS MÉDICOS

HOSPITAL E MAT. PARANAGUÁ

HOSPITAL DE CLÍNICAS JARDIM HELENA

HOSPITAL VITÓRIA

IPASS - HOSPITAL PRESIDENTE

CC ZONA NORTE

HOSPITAL E MAT. N. S. ROSÁRIO

HOSPITAL CANTAREIRA

HOSPITAL SAN PAOLO

BENEFICÊNCIA NIPO-BRASIL - HOSPITAL NIPO-BRASILEIRO

H / M / PS

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Page 10: TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88 171,26 202,40 211,47 218,53 240,39 312,50 ... RG / CPF / Comprovante de endereço

REGIÃO CIDADE PRESTADOR SMART 300 SMART 400 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 700

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / NORTE HOSPITAL SÃO CAMILO - SANTANA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE FUNDAÇÃO FACULDADE DE MEDICINA - INST. DE PSIQUIATRIA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE HOSPITAL E PRONTO-SOCORRO PORTINARI

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE CENTRO MÉDICO ADVENTISTA - UNIDADE SUL

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE HOSPITAL ALBERT SABIN

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE CC LAPA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE PREVINA DIAG. MÉDICOS S/S

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE FUNDAÇÃO FACULDADE DE MEDICINA - INST. DA CRIANÇA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE HOSPITAL METROPOLITANO - BUTANTÃ

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE PRONTO-SOCORRO ITAMARATY

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE SERRA MAYOR

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE HOSPITAL METROPOLITANO

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE HOSPITAL DAS CLÍNICAS

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE HOSPITAL LEFORTE S.A.

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / OESTE HOSPITAL SÃO CAMILO - POMPEIA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / SUL API - ASSIST. PSIQUIATRIA INTEGRADA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / SUL HOSPITAL DOM ANTÔNIO DE ALVARENGA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / SUL HOSPITAL DE OLHOS PAULISTA

SÃO PAULO - CAPITAL SÃO PAULO / SUL HOSPITAL DEFEITOS DA FACE

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO - CAPITAL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / SUL

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SÃO PAULO / SUL

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SÃO PAULO / SUL

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GRAACC

HOSPITAL E MAT. VIDAS

CC ZONA SUL

HOSPITAL BOSQUE DA SAÚDE

OPHTHAL - HOSPITAL ESPECIALIZADO

HOSPITAL SEPACO

CASA DE SAÚDE SANTA RITA

HOSPITAL SANTA PAULA

HOSPITAL SANTA CRUZ

HOSPITAL RUBEM BERTA

NÚCLEO SISTEMA SAÚDE MENTAL

HOSPITAL SÃO PAULO

CENTRO MED. ESP. / HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO RAFAEL

HOSPITAL PAULISTA

HOSPITAL ALVORADA MOEMA

AACD IBIRAPUERA

CLÍNICA INFANTIL SANTA ISABELLA

INST. DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA IDPC SÃO PAULO

HOSPITAL SÃO CAMILO - IPIRANGA

H / PS

10/16

* Com horário de atendimento

Page 11: TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88 171,26 202,40 211,47 218,53 240,39 312,50 ... RG / CPF / Comprovante de endereço

REGIÃO CIDADE PRESTADOR SMART 300 SMART 400 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 700

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS

GUARUJÁ CC FREI GALVÃO GUARUJÁ

SANTOS HOSPITAL SÃO LUCAS DE SANTOS

SANTOS HOSPITAL FREI GALVÃO

SÃO VICENTE CC FREI GALVÃO SÃO VICENTE

PRAIA GRANDE ASSOCIAÇÃO HOSPITAL CASA DE SAÚDE DE SANTOS

SANTOS CASA DE SAÚDE DE SANTOS

PRAIA GRANDE HOSPITAL CANTO DO FORTE S/S

SANTOS HOSPITAL E PS INFANTIL GONZAGA

SANTOS SOC. PORT. BENEF. - HOSPITAL. STO. ANTÔNIO

CUBATÃO HOSPITAL ANA COSTA S.A.

GUARUJÁ HOSPITAL ANA COSTA S.A.

PRAIA GRANDE HOSPITAL ANA COSTA S.A.

SANTOS HOSPITAL ANA COSTA S.A.

SÃO VICENTE HOSPITAL ANA COSTA S.A.

CAMPINAS CENTRO MÉDICO DE SOUSAS

CAMPINAS SAN FRANCISCO DAY HOSPITAL

CAMPINAS CAMPINAS DAY HOSPITAL

ARTUR NOGUEIRA HOSPITAL BOM SAMARITANO SC

SUMARÉ DAY HOSPITAL SUMARÉ

CAMPINAS INST. NOVA CAMPINAS DE MEDICINA E CIRURGIA

VALINHOS HOSPITAL E MATERNIDADE GALILEO

CAMPINAS HOSPITAL GERAL E MATERNIDADE MADRE MARIA THEODORA

CAMPINAS HOSPITAL RENASCENÇA CAMPINAS

CAMPINAS HOSPITAL E MATERNIDADE CELSO PIERRO

CAMPINAS INSTITUTO PENIDO BURNIER DE OFTALMOLOGIA

CAMPINAS REAL SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA

CAMPINAS MATERNIDADE DE CAMPINAS

CAMPINAS HOSPITAL IRMÃOS PENTEADO

VALINHOS SANTA CASA DE VALINHOS

COSMÓPOLIS HOSPITAL BENEFICENTE SANTA GERTRUDES

MOGI MIRIM CLÍNICA GYORGY LASZLO

CAMPINAS HOSPITAL SANTA TEREZA

MONTE MOR ASSOCIAÇÃO HOSPITAL BENEF. SAGRADO CORAÇÃO DE JESUS

PEDREIRA FUNDAÇÃO BENEFICENTE DE PEDREIRA - FUNBEPE

PAULÍNIA CENTRO DE TRATAMENTO BEZERRA DE MENEZES

ARUJÁ HOSPITAL E MATERNIDADE IPIRANGA ARUJÁ

COTIA HOSPITAL E MATERNIDADE NOVA VIDA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO EMBU DAS ARTES GRUPO CPR

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M / PS (OBST)

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H / M / PS (OBST)

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* Com horário de atendimento

H / M / PS

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H / M / PS (OBST)

Page 12: TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88 171,26 202,40 211,47 218,53 240,39 312,50 ... RG / CPF / Comprovante de endereço

12/16

REGIÃO CIDADE PRESTADOR SMART 300 SMART 400 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 700

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS

GRANDE SÃO PAULO FERRAZ DE VASCONCELOS CLÍN. SANTO ANTÔNIO DE PREST. DE SERV. MED. E ODONT.

GRANDE SÃO PAULO GUARAREMA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE GUARAREMA

GRANDE SÃO PAULO MOGI DAS CRUZES CASA DE SAÚDE E MAT. SANTANA

GRANDE SÃO PAULO MOGI DAS CRUZES CLÍNICA INFANTIL SÃO NICOLAU S/S

GRANDE SÃO PAULO MOGI DAS CRUZES MOGI MATER HOSPITAL E MATERNIDADE

GRANDE SÃO PAULO MOGI DAS CRUZES SAMED SERVS. DE ASSIST. MED. ODONT. E HOSPITALAR

GRANDE SÃO PAULO SANTA ISABEL IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISER. DE SANTA ISABEL

GRANDE SÃO PAULO SUZANO MEDCARE SUZANO SERVIÇOS MÉDICOS - EPP

GRANDE SÃO PAULO ITAPECERICA DA SERRA HOSPITAL SANTA MÔNICA SC

GRANDE SÃO PAULO JANDIRA HOSPITAL E MATERNIDADE NOVA VIDA

GRANDE SÃO PAULO ITAQUAQUECETUBA UNIDADE AVANÇADA ITAQUÁ

GRANDE SÃO PAULO MOGI DAS CRUZES HOSPITAL E MATERNIDADE IPIRANGA

GRANDE SÃO PAULO BARUERI CC ALPHAVILLE

GRANDE SÃO PAULO BARUERI PS BARUERI

GRANDE SÃO PAULO CAIEIRAS CC CAIEIRAS

GRANDE SÃO PAULO CARAPICUÍBA CC CARAPICUÍBA

GRANDE SÃO PAULO GUARULHOS CC GUARULHOS I

GRANDE SÃO PAULO GUARULHOS CC GUARULHOS II

GRANDE SÃO PAULO GUARULHOS HOSPITAL E MAT. GUARULHOS

GRANDE SÃO PAULO ITAPEVI CC ITAPEVI

GRANDE SÃO PAULO TABOÃO DA SERRA CC TABOÃO DA SERRA

GRANDE SÃO PAULO TABOÃO DA SERRA FAMILY HOSPITAL

GRANDE SÃO PAULO ITAPEVI HOSPITAL E MATERNIDADE NOVA VIDA

GRANDE SÃO PAULO GUARULHOS CONGREG. DAS FILHAS DE N. S. STELLA MARIS

GRANDE SÃO PAULO TABOÃO DA SERRA CLÍNICA MAIA

GRANDE SÃO PAULO BARUERI HOSPITALIS - NÚCLEO HOSPITALAR DE BARUERI

GRANDE SÃO PAULO CAIEIRAS HOSPITAL DE CLÍN. CAIEIRAS (ANTIGO EMED)

GRANDE SÃO PAULO GUARULHOS HOSPITAL CARLOS CHAGAS S.A.

GRANDE SÃO PAULO OSASCO GTO - GRUPO DE TRAUMAT. E ORTOPEDIA

GRANDE SÃO PAULO OSASCO HOSPITAL E MATERNIDADE N. S. DE FÁTIMA

GRANDE SÃO PAULO OSASCO HOSPITAL CRUZEIRO DO SUL

GRANDE SÃO PAULO OSASCO HOSPITAL SINO-BRASILEIRO

JUNDIAÍ E REGIÃO CAJAMAR CC POLVILHO

JUNDIAÍ E REGIÃO CAMPO LIMPO PAULISTA CC CAMPO LIMPO PAULISTA

JUNDIAÍ E REGIÃO JUNDIAÍ HOSPITAL PAULO SACRAMENTO

JUNDIAÍ E REGIÃO VÁRZEA PAULISTA CC VÁRZEA PAULISTA

JUNDIAÍ E REGIÃO JUNDIAÍ HOSPITAL SANTA ELISA

JUNDIAÍ E REGIÃO ITATIBA HOSPITAL ITATIBA

JUNDIAÍ E REGIÃO ITATIBA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ITATIBA

JUNDIAÍ E REGIÃO ITUPEVA HOSPITAL PSIQUIÁTRICO ITUPEVA - EPP

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* Com horário de atendimento

Page 13: TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88 171,26 202,40 211,47 218,53 240,39 312,50 ... RG / CPF / Comprovante de endereço

REGIÃO CIDADE PRESTADOR SMART 300 SMART 400 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 700

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS

JUNDIAÍ E REGIÃO LOUVEIRA IRMANDADE SANTA CASA DE LOUVEIRA

JUNDIAÍ E REGIÃO VINHEDO IRMANDADE SANTA CASA DE VINHEDO

JUNDIAÍ E REGIÃO AMPARO BENEFICÊNCIA PORTUGUESA DE AMPARO

JUNDIAÍ E REGIÃO ATIBAIA ALBERT SABIN HOSPITAL E MAT.

JUNDIAÍ E REGIÃO BRAGANÇA PAULISTA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO NA PROV. DE DEUS

JUNDIAÍ E REGIÃO ITAPIRA FUNDAÇÃO ESPÍRITA AMÉRICO BAIRRAL

JUNDIAÍ E REGIÃO AMPARO SANTA CASA ANNA CINTRA

JUNDIAÍ E REGIÃO ATIBAIA HOSPITAL NOVO ATIBAIA

JUNDIAÍ E REGIÃO BRAGANÇA PAULISTA SANTA CASA DE BRAGANÇA PAULISTA

JUNDIAÍ E REGIÃO ITAPIRA CLÍNICA DE REPOUSO SANTA FÉ - EPP

SÃO PAULO ABC / DIADEMA DIADEMA INNOVA HOSPITAIS ASSOCIADOS

SÃO PAULO ABC / DIADEMA DIADEMA CC DIADEMA 1

SÃO PAULO ABC / MAUÁ MAUÁ IRM. DA SANTA. CASA MISER. DE MAUÁ - HOSPITAL IMAC. CONCEIÇÃO

SÃO PAULO ABC / MAUÁ MAUÁ CC MAUÁ 1 (ANTIGO CC MAUÁ)

SÃO PAULO ABC / MAUÁ MAUÁ HOSPITAL VITAL

SÃO PAULO ABC / MAUÁ MAUÁ HOSPITAL AMÉRICA

SÃO PAULO ABC / RIBEIRÃO PIRES RIBEIRÃO PIRES HOSPITAL RIBEIRÃO PIRES

SÃO PAULO ABC / RIBEIRÃO PIRES RIBEIRÃO PIRES CC RIBEIRÃO PIRES

SÃO PAULO ABC / SANTO ANDRÉ SANTO ANDRÉ HOSPITAL CORAÇÃO DE JESUS

SÃO PAULO ABC / SANTO ANDRÉ SANTO ANDRÉ CC SANTO ANDRÉ 1 (ANTIGO CC SANTO ANDRÉ I )

SÃO PAULO ABC / SANTO ANDRÉ SANTO ANDRÉ HOSPITAL E MATERNIDADE BENEFICÊNCIA PORTUGUESA DE SANTO ANDRÉ

SÃO PAULO ABC / SANTO ANDRÉ SANTO ANDRÉ HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO JOSÉ DO ABC

SÃO PAULO ABC / SANTO ANDRÉ SANTO ANDRÉ HOSPITAL E MAT. DOUTOR CHRISTÓVÃO DA GAMA

SÃO PAULO ABC / SÃO CAETANO DO SUL SÃO CAETANO DO SUL HOSPITAL E MATERNIDADE CENTRAL

SÃO PAULO ABC / SÃO CAETANO DO SUL SÃO CAETANO DO SUL CC SÃO CAETANO 1 (ANTIGO CC SÃO CAETANO I)

SÃO PAULO ABC / SÃO CAETANO DO SUL SÃO CAETANO DO SUL SOC. PORTUGUESA DE BENEF. DE SÃO CAETANO DO SUL

SÃO PAULO ABC / SÃO B. DO CAMPO SÃO BERNARDO DO CAMPO HOSPITAL SÃO BERNARDO - PS INFANTIL

SÃO PAULO ABC / SÃO B. DO CAMPO SÃO BERNARDO DO CAMPO HOSPITAL SÃO BERNARDO - PS ORTOPEDIA

SÃO PAULO ABC / SÃO B. DO CAMPO SÃO BERNARDO DO CAMPO CENTRO DE TRATAMENTO BEZERRA DE MENEZES

SÃO PAULO ABC / SÃO B. DO CAMPO SÃO BERNARDO DO CAMPO HOSP E MAT NOTRE CARE ABC

SÃO PAULO ABC / SÃO B. DO CAMPO SÃO BERNARDO DO CAMPO P. S. INTERMÉDICA ABC

SÃO PAULO ABC / SÃO B. DO CAMPO SÃO BERNARDO DO CAMPO HOSPITAL IFOR

SÃO PAULO ABC/ SÃO B. DO CAMPO SÃO BERNARDO DO CAMPO HOSPITAL E MATERNIDADE ASSUNÇÃO

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES ARARAQUARA SOC. PORTUGUESA BENEF. DE ARARAQUARA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES ASSIS SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ASSIS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES BARIRI IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BARIRI

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES BOTUCATU UNESP

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES CAÇAPAVA FUSAM - FUND. DE SAÚDE E ASSIS. DO MUNIC. DE CAÇAPAVA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES CARAGUATATUBA CENTRO MÉDICO SÃO CAMILO

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES CARAGUATATUBA CASA DE SAÚDE STELLA MARIS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES CRUZEIRO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE CRUZEIRO

H / M / PS

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* Com horário de atendimento

Page 14: TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88 171,26 202,40 211,47 218,53 240,39 312,50 ... RG / CPF / Comprovante de endereço

14/16

REGIÃO CIDADE PRESTADOR SMART 300 SMART 400 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 700

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES

FRANCA

GUARATINGUETÁ

GUARATINGUETÁ

JACAREÍ

LORENA

PIRACICABA

PRESIDENTE EPITÁCIO

PRESIDENTE PRUDENTE

HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO JOAQUIM

CEPOG - CENTRO PED. E ORTOP. GUARATINGUETÁ SC LTDA.

SANTA CASA DE GUARATINGUETÁ

HOSPITAL ALVORADA

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LORENA

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SC

IRM. DA STA. CASA DE MISER. DE PRES. EPITÁCIO

HOSPITAL E MATERNIDADE PRESIDENTE PRUDENTE SC

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES RIBEIRÃO PRETO HOSPITAL E MATERNIDADE SINHÁ JUNQUEIRA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES RIBEIRÃO PRETO SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SC

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES RIO CLARO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIO CLARO

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SANTA BÁRBARA D’OESTE HOSPITAL SANTA BÁRBARA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DO RIO PRETO IRM. DA SANTA CASA DE MISER. DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DOS CAMPOS PROVISÃO

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DOS CAMPOS GACC - GRUPO DE ASSISTÊNCIA À CRIANÇA COM CÂNCER

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DOS CAMPOS IRM. DA SANTA CASA DE MISER. DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO SEBASTIÃO IRMANDADE DA SANTA CASA CORAÇÃO DE JESUS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SERRANA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SERRANA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES TAUBATÉ HOSPITAL SÃO CAMILO - HOSPITAL REGIONAL DO VALE

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES UBATUBA SANTA CASA MISER. IRM. SR. DOS PASSOS DE UBATUBA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES ARARAS ASSOCIAÇÃO PRÓ-SAÚDE

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES JACAREÍ ASS. CASA FONTE DA VIDA - HOSPITAL SÃO FRANCISCO DE ASSIS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES ADAMANTINA IRM. DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ADAMANTINA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES AMERICANA CLÍNICA SÃO LUCAS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES AMERICANA INSTITUTO PRÓ-VISÃO AMERICANA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES APARECIDA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE APARECIDA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES ARAÇATUBA ASSOCIAÇÃO SANTA CASA SAÚDE DE ARAÇATUBA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES ASSIS IAM ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES BARRETOS SANTA CASA DE BARRETOS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES BAURU ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR SÃO LUCAS S.A.

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES BAURU HOSPITAL E MATERNIDADE MARIA JOSÉ

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES BEBEDOURO UNIMED BEBEDOURO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES BROTAS HOSPITAL SANTA TEREZINHA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES CAÇAPAVA POLICLIN - SERV. MÉDICOS HOSPITALARES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES CACHOEIRA PAULISTA ASSOC. BENEF. SÃO JOSÉ E SANTA CASA DE MISER. SÃO JOSÉ

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES CRAVINHOS SANTA CASA DE CRAVINHOS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES JABOTICABAL HOSPITAL SÃO MARCOS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES JACAREÍ POLICLIN. SERVIÇOS MÉDICOS-HOSPITALARES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES JAÚ HOSPITAL AMARAL CARVALHO

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES LIMEIRA SOCIEDADE OPERÁRIA HUMANITÁRIA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES LUCÉLIA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LUCÉLIA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES MATÃO HOSPITAL CARLOS FERNANDO MALZONI MATÃO

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES MIRASSOL HOSPITAL DR. FERNANDO

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES OURINHOS SOCIEDADE SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE OURINHOS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES PENÁPOLIS IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISER. DE PENÁPOLIS

H / M / PS

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* Com horário de atendimento

Page 15: TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88 171,26 202,40 211,47 218,53 240,39 312,50 ... RG / CPF / Comprovante de endereço

REGIÃO CIDADE PRESTADOR SMART 300 SMART 400 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 700

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES PIRASSUNUNGA IRMANDADE SANTA CASA DE MISER. DE PIRASSUNUNGA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES PRESIDENTE PRUDENTE CENTRO DE FRATURAS E ORTOPEDIA SÃO LUCAS S/S

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES PRESIDENTE VENCESLAU IRMANDADE DA SANTA CASA DE PRESIDENTE VENCESLAU

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES RIBEIRÃO PRETO HOSPITAL SANTA LYDIA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOÃO DA BOA VISTA SANTA CASA DE MISER. CAROLINA MALHEIROS

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DO RIO PRETO CASA DE SAÚDE SANTA HELENA

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DO RIO PRETO CENTRO MÉDICO RIO PRETO

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DO RIO PRETO HOSPITAL DO CORAÇÃO RIO PRETO SC

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DO RIO PRETO SOC. PORT. DE BENEF. HOSPITAL INFANTE D. HENRIQUE

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DOS CAMPOS IPMMI - OBRA DE AÇÃO SOCIAL PIO XII - HOSPITAL PIO XII

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DOS CAMPOS HOSPITAL E MATERNIDADE POLICLIN

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DOS CAMPOS POLICLIN - SERVIÇOS. MÉDICOS-HOSPITALARES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DOS CAMPOS PRÓ-INFÂNCIA S.J.C. - HOSPITAL E PS PEDIÁTRICO

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DOS CAMPOS PRONTIL HOSPITAL INFANTIL

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES SÃO JOSÉ DOS CAMPOS HOSPITAL VIVALLE

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES TAUBATÉ CLÍNICA SAINT GERMAIN

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES TAUBATÉ POLICLIN. SERVIÇOS MÉDICOS-HOSPITALARES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES TREMEMBÉ IRM. FILANTRÓPICA HOSPITAL B. JESUS STA. CS. MISER. TREMEMBÉ

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES TUPÃ HOSPITAL SÃO FRANCISCO DE ASSIS DE TUPÃ

SOROCABA E REGIÃO VOTORANTIM HOSPMED SERVIÇOS MÉDICOS ME

SOROCABA E REGIÃO SOROCABA HOSPITAL MODELO

SOROCABA E REGIÃO ITU CC ITU

SOROCABA E REGIÃO BOITUVA HOSPITAL SÃO LUIZ

SOROCABA E REGIÃO SOROCABA BANCO DE OLHOS DE SOROCABA SC

SOROCABA E REGIÃO SALTO DE PIRAPORA HOSPITAL IRM. DA SANTA CASA DE MISER. DE SALTO DE PIRAPORA

SOROCABA E REGIÃO SOROCABA GPACI - GRUPO DE PESQ. E ASSIST. AO CÂNCER INFANTIL

SOROCABA E REGIÃO PIEDADE SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PIEDADE

SOROCABA E REGIÃO PORTO FELIZ IRM. DA SANTA CASA DE MISER. DE PORTO FELIZ

SOROCABA E REGIÃO INDAIATUBA HOSPITAL AUGUSTO DE OLIVEIRA CAMARGO - HAOC

SOROCABA E REGIÃO ITU SOCIEDADE BENEFICENTE SÃO CAMILO

SOROCABA E REGIÃO SOROCABA FUNDAÇÃO SÃO PAULO HOSPITAL SANTA LUCINDA

SOROCABA E REGIÃO SOROCABA AEB - ASSOC. EVANG. BENEF. HOSPITAL EVANGÉLICO DE SOROCABA

SOROCABA E REGIÃO SÃO ROQUE IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISER. DE SÃO ROQUE

VOTUPORANGA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VOTUPORANGA

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* Com horário de atendimento

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REGIÃO CIDADE PRESTADOR SMART 300 SMART 400 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 700

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO REDE CREDENCIADA DE HOSPITAIS

GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

BAIXADA SANTISTA

CAMPINAS E REGIÃO

GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

JUNDIAÍ E REGIÃO

SÃO PAULO ABC / DIADEMA

SÃO PAULO ABC / SANTO ANDRE

SÃO PAULO ABC/ SÃO B. DO CAMPO

SÃO PAULO ABC/ SÃO B. DO CAMPO

SÃO PAULO ABC/ SÃO B. DO CAMPO

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES

SÃO PAULO DEMAIS CIDADES

ITAPEVI

OSASCO

CUBATÃO

GUARUJÁ

GUARUJÁ

MOGI MIRIM

ARUJÁ

COTIA

BRAGANÇA PAULISTA

DIADEMA

SANTO ANDRÉ

SÃO BERNARDO DO CAMPO

SÃO BERNARDO DO CAMPO

SÃO BERNARDO DO CAMPO

SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

SÃO JOSÉ DOS CAMPOS

TAUBATÉ

HOSPITAL CRUZEIRO DO SUL ITAPEVI

UNIDADE AVANÇADA CRUZEIRO DO SUL

HOSP DR LUIZ CAMARGO DA FONSECA E SILVA

HOSPITAL DOM DOMENICO

HOSPITAL GUARUJÁ

IRM DA STA CASA DE MIS DE MOGI MIRIM

CC ARUJÁ

CC COTIA

HOSPITAL BRAGANTINO

CC DIADEMA

CC SANTO ANDRÉ 4 (ANTIGO PA SANTO ANDRÉ )

HOSPITAL DE OLHOS ABC-CERPO

ESPAÇO ABERTO- HOSP DIA S/C LTDA

API ASSISTiENCIA PSIQUIATRICA INTEGRADA ABC LTDA

CLIN PSIQ SIQUEIRA CAMPOS LTDA

FRANCISCA JULIA SAUDE MENTAL E DEPENDENCIA QUÍMICA

HOSP SÃO LUCAS DE TAUBATÉ

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H/M/PS

* Com horário de atendimento

Page 17: TABELA DE PREÇOS · Tabela de preços com coparticipação Smart 481.928/18-4 Smart 150 ABC 126,88 171,26 202,40 211,47 218,53 240,39 312,50 ... RG / CPF / Comprovante de endereço

ANS

nº 3

5.90

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ANS

nº 4

1.89

6-0

A Rede Credenciada pode ser alterada a qualquer momento, seguindo as diretrizes normativas da ANS. Para consultar arede completa e atualizada, acesse o site: www.gndi.com.br. A Rede é disponibilizada de acordo com o plano contratado.

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