TABELA DE PREÇOS...2020/11/20 · Tabela de preços sem coparticipação Faixa Etária 00-18 19-23...

TABELA DE PREÇOSS Ã O P A U L O

02/16

Reaj

uste

: mai

o/20

21

Tabela de preços sem coparticipação

Faixa Etária

00-1819-2324-2829-3334-3839-4344-4849-5354-5859/ +

AcomodaçãoAbrangência

Smart Advance ReferênciaBasic

589,70795,98940,68982,82

1.015,641.117,201.452,371.888,082.454,503.537,67

QP408.050/99-5

Valores com plano odonto incluso, Plano Premium Plus F CA. A tabela poderá sofrer alterações sem aviso prévio. *Smart 200 ABC CA Enf ANS 477.844/17-8 | Smart 200 Campinas CA Enf ANS 486.522/20-7Smart 200 Guarulhos Enf ANS 477.831/17-6 | Smart 200 Jundiaí Enf ANS 474.328/15-8 | Smart 200 SP Oeste Enf ANS 480.081/18-8 | Smart 200 Sorocaba Enf ANS 474.409/15-8 |

Smart 200 SP Enf ANS 477.826/17-0 | Smart 200 Samed Enf ANS 481.682/18-0 | Smart 200 RJ Enf ANS 481.680/18-3 | Smart 200 Americana CA Enf ANS 486.527/20-8

481.926/18-8

QC

Smart150 ABC

149,26201,47238,10248,77257,08282,80367,64477,92621,30895,47

G. de Municípios

Smart300 GE

201,67272,20321,69336,10347,33382,06496,68645,69839,39

1.209,81

QC486.580/20-4

G. de Municípios

Smart 200 UP + RMCA

186,29251,46297,17310,49320,85352,94458,82596,47775,41

1.117,60

QC486.516/20-2

G. de Municípios

Smart400

214,38289,38341,98357,30369,24406,17528,02686,43892,36

1.286,16

QC474.454/15-3

G. de Municípios

Smart400

265,79358,76423,99442,98457,78503,56654,63851,01

1.106,311.594,53

QP474.465/15-9

G. de Municípios

Smart500

232,19313,41370,40386,99399,92439,91571,88743,45966,48

1.392,99

QC474.453/15-5

G. de Municípios

Smart500

QP

287,88388,59459,23479,80495,82545,41709,03921,74

1.198,271.727,06

474.452/15-7

G. de Municípios

Advance700

324,91438,57518,30541,52559,61615,58800,25

1.040,321.352,421.949,24

QP474.342/15-3

Nacional

Premium900.1

687,45927,92

1.096,621.145,751.184,011.302,421.693,142.201,092.861,424.124,17

QP474.425/15-0

NacionalQP

Advance600

317,94429,15507,18529,90547,59602,35783,05

1.017,971.323,361.907,36

474.440/15-3

Nacional

Advance700

285,00384,70454,64475,00490,86539,95701,93912,52

1.186,271.709,77

QC474.435/15-7

NacionalQC

Advance600

267,14360,58426,13445,23460,10506,11657,95855,34

1.111,951.602,65

474.441/15-1

NacionalQC

Smart200

157,12212,08250,63261,86270,61297,68386,98503,07654,00942,60

*

Municipal

Recebimento de propostas20 dias antecedentes a vigência20 dias antecedentes a vigência20 dias antecedentes a vigência

Vencimento fatura CorporeDia 1ºDia 10Dia 20

Dia 1ºDia 10Dia 20

VigênciaAtenção! Os prazos para aentrega de propostas serãopreviamente informados.

Valores deCoparticipação

Limite máx. pgto.***Consulta EletivaConsulta em P.SExame simplesExames especiaisTerapias simplesTerapias complexasInternações**

Smart200 Enf.*50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Smart150 ABC50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

SMART 200UP + RMCA

50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Smart300 Enf.50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Smart400 enf.50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Smart400 apto.50,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Smart500 enf.75,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO200,00

Smart500 apto.75,0012,0020,005,0012,003,50ISENTO 200,00

Advance600 enf.100,0020,0030,005,0015,003,50ISENTO 250,00

Advance600 apto.100,0020,0030,005,0015,003,50ISENTO 250,00

Advance700 enf.100,0025,0040,005,0020,005,00ISENTO 250,00

Advance700 apto.100,0025,0040,005,0020,005,00ISENTO 250,00

Premium900.1

150,0030,0045,005,0025,005,00ISENTO400,00

*Smart 200 SP Capital / Smart 200 Oeste / Smart 200 Guarulhos / Smart 200 ABC + Baixada / Smart 200 Jundiaí / Smart 200 Sorocaba / Smart 200 Samed / Smart 200 RJ /Smart 200 Americana CA CP Enf / Smart 200 Campinas CA CP Enf. ** Isento na rede própria. *** Limite máximo de pagamento por beneficiário / mês - exceto internação

Valores coparticipação

Valores exempli�cativos. A tabela poderá sofrer reajuste no aniversário do contrato.

Reaj

uste

: mai

o/20

21

481.928/18-4

Smart150 ABC

126,88171,26202,40211,47218,53240,39312,50406,26528,13761,20

QCG. de Municípios

Smart 300GE CA CP Enf

QC

171,41231,37273,42285,67295,21324,73422,15548,80713,44

1.028,28

486.579/20-1

G. de Municípios

Smart 200 UP +RMCA CA CP Enf

QC

158,34213,73252,59263,90272,72299,99389,99506,98659,08949,94

486.517/20-1

G. de Municípios

Smart400

QC

182,23245,97290,69303,71313,85345,24448,81583,46758,50

1.093,22

474.464/15-1

G. de Municípios

Smart400

QP

225,93304,96360,40376,55389,12428,03556,45723,38940,40

1.355,40

474.463/15-2

G. de Municípios

Smart500

QC

205,59277,51327,95342,65354,09389,50506,35658,26855,74

1.233,38

474.451/15-9

G. de Municípios

Smart500

QP

254,89344,05406,60424,81439,00482,90627,78816,11

1.060,941.529,14

474.450/15-1

G. de MunicípiosQP

Advance700

276,17372,78440,55460,29475,67523,23680,20884,26

1.149,551.656,85

474.434/15-9

NacionalQP

Advance600

262,38354,16418,55437,29451,90497,09646,22840,08

1.092,101.574,04

474.336/15-9

NacionalQC

Advance700

242,25326,99386,44403,75417,24458,96596,64775,64

1.008,331.453,30

474.343/15-1

NacionalQC

Advance600

220,46297,57351,67367,43379,70417,67542,97705,87917,63

1.322,58

474.337/15-7

Nacional

Smart200

133,56180,27213,05222,59230,03253,04328,95427,64555,93801,26

QC*

Municipal

Faixa Etária

Acomodação

00-1819-2324-2829-3334-3839-4344-4849-5354-5859/ +

Abrangência

Valores com plano odonto incluso, Plano Premium Plus F CA. A tabela poderá sofrer alterações sem aviso prévio. *Smart 200 ABC CA Enf ANS 477.845/17-6 | Smart 200 Campinas CA CP Enf 486.523/20-5Smart 200 Guarulhos Enf ANS 477.832/17-4 | Smart 200 Jundiaí Enf ANS 474.403/15-9 | Smart 200 SP Oeste Enf ANS 480.082/18-6 | Smart 200 Sorocaba Enf ANS 474.329/15-6 |

Smart 200 SP Enf ANS 477.827/17-8 | Smart 200 Samed ENF ANS 481.681/18-1 | Smart 200 Americana CA CP Enf 486.528/20-6

G. de MunicípiosQC

Smart200 RJ

113,05138,72180,34188,43194,72213,06278,46362,00470,59671,51

481.672/18-2

Tabela de preços com coparticipaçãoSmart Advance

Premium900.1

584,34788,74932,14973,89

1.006,411.107,061.439,171.870,922.432,193.505,52

QP474.353/15-9

Nacional

Titular | Documentos necessáriosCópias: RG + CPF + Comprovante de endereço.

Reaj

uste

: mai

o/20

21

Abrangência

Faixa Etária

Acomodação

00-1819-2324-2829-3334-3839-4344-4849-5354-5859/ +

Fator Sem Copay

QC

Smart 200 UP

186,29251,46297,17310,49320,85352,94458,82596,47775,41

1.117,60

482.455/19-5

G. de MunicípiosCom Copay

QC

Smart 200 UP

158,34213,73252,59263,90272,72299,99389,99506,98659,08949,94

482.315/19-0

G. de MunicípiosSem Copay

QC

Smart 200 RJ

157,12212,08250,63261,86270,61297,68386,98503,07654,00942,60

482.453/19-9


QC

Smart 200 RJ

113,05138,72180,34188,43194,72213,06278,46362,00470,59671,51

482.454/19-7


QC

Smart 300

201,67272,20321,69336,10347,33382,06496,68645,69839,39

1.209,81

486.238/20-4


QC

Smart 300

171,41231,37273,42285,67295,21324,73422,15548,80713,44

1.028,28

486.240/20-6


QC

Advance 600

267,14360,58426,13445,23460,10506,11657,95855,34

1.111,951.602,65

486.239/20-2

NacionalCom Copay

QC

Advance 600

220,46297,57351,67367,43379,70417,67542,97705,87917,63

1.322,58

486.241/20-4

Nacional

Tabela de preços ESTUDANTES - Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia (com e sem coparticipação)

03/16

Responsável FinanceiroSomente poderão ser responsáveis legais do titular menor de 18 anos: Pai, mãe, tutor ou guardião, comprovado documentalmente. Documentos: Cópias: RG + CPF

Cônjuge. Cópias: RG + CPF + Certidão de Casamento.Cópias: RG + CPF + Declaração de União estável reconhecida no cartório.Companheiro (a).

Filhos (as) Naturais, Adotivos ou Enteados (as) com até 39 anos,11 meses e 29 dias, Solteiros (as).

Cópias: RG + CPF ou Certidão de Nascimento. Para �lhos (as) adotivos: Documentação da adoção | Documentação provisória deve estar dentro da validade. Enteado: sendo o Titular Cônjuge: Certidão deCasamento. Titular Companheiro: Declaração de União Estável Reconhecida no Cartório.

Menores que, por determinação judicial, se encontrem sob a guardae responsabilidade do BENEFICIÁRIO TITULAR ou sob sua tutela.

Cópias: RG + CPF ou Certidão de Nascimento + Documentação da adoção ou Tutela ou Termo de Guardaexpedida por órgão oficial |Documentação provisória deve estar dentro da validade.

Filhos (as) incapazes e/ou inválidos (as) legalmente reconhecidos Cópias: RG + CPF ou Certidão de Nascimento + Documentação atestando a invalidez emitido pelo INSS.

Dependentes / Quem pode aderir? Documentos necessários

Pai, Mãe ou tutor comprovado documentalmente

Cópias: RG + CPF | Em caso de ambos aderirem o plano: Certidão de Casamento ou Declaração de Uniãoestável reconhecida no cartório. Tutor: Documentação da adoção ou Tutela ou Termo de Guarda expedida porórgão oficial | Documentação provisória deve estar dentro da validade.

Dependentes categoria estudantil paramenores de 17 anos 11 meses e 29 dias.

Documentos necessários

Titulares acima de 18 anos seguirão a regra de dependentes dos demais projetos supracitados.

Documento de elegibilidade para titulares ativosEntidade Podem aderir Documentos necessáriosTaxaassociativa

Professor ativo de Escola Pública de um dos Municípios de: Barueri, Cotia, Embu,Embu-Guaçu, Itapecerica da Serra, Juquitiba, São Lourenço da Serra, Taboão daSerra, Vargem Grande, no Estado de São Paulo.

Comprovar Documentalmente ser Funcionário Público dos Municípioscitados como Nomeação no Diário Oficial ou Holerite Atual e Carteira deTrabalho (CTPS) das páginas: Foto, CNPJ da Empresa, Nome Completo eCargo do Empregado| Ficha Associativa.

Descontoem Folha

Profissionais da Pedagogia e Psicopedagogia, Empregados em Órgãos Públicose Privados do Estado de São Paulo.

Cópia do Diploma Autenticado e Carteira de Trabalho (CTPS) daspáginas: Foto, CNPJ da Empresa, Nome Completo e Cargo doEmpregado | Ficha Associativa.

R$ 6,00

Advogados formados domiciliados no território nacional. Cópia da carteirinha da OAB; ou Cópia do Diploma; ou Certificado deConclusão de Curso | Ficha AssociativaR$ 7,00

Advogados formados inscritos na OAB de SP. Cópia da Carteirinha da OAB - Ordem dos Advogados do Brasil | FichaAssociativa.R$ 5,00

Escreventes Técnicos Judiciários do Tribunal de Justiça de SP.Caso estatutário: Nomeação no Diário Oficial e Holerite. Caso celetista: Carteira de Trabalho (CTPS) das páginas: Foto, CNPJ da Empresa, NomeCompleto e Cargo do Empregado e Holerite atual | Ficha Associativa.

R$ 2,00

Funcionários e Servidores ativos do DAEE (Departamento de Águas e EnergiaElétrica do Estado de São Paulo).

Caso estatutário: Nomeação no Diário Oficial e Holerite. Caso celetista:Carteira de Trabalho (CTPS) das páginas: Foto, CNPJ da Empresa, NomeCompleto e Cargo do Empregado e Holerite atual | Ficha Associativa.

Descontoem Folha

Empresários, Proprietários e Sócios: Auto-escola, Barbeiros, Bares, Cabeleireiros,Cartórios, Casas de saúde, Clínicas, Empresas Gráficas, Escritórios de Advocacia,Fotógrafos, Funerárias, Hospitais, Hotéis, Institutos de beleza, Industriais, Informática, Instituições de Ensino, Instituições Financeiras, Imobiliárias, Laboratórios, Lanchonetes,Locadoras, Lojistas, Propaganda e Marketing, Restaurantes, Turismo Tais como: Agentesde Seguros, Contabilistas, Corretores de Navios, Mercadorias e de Imóveis, Despachantesde Mercadorias, Economistas, Leiloeiros, Representantes do Comércio, Transportadores.

Contrato Social e Cartão de CNPJ. Obs. Serão aceitos MEI com nomínimo 6 meses de abertura da empresa. | Ficha Associativa.

R$ 3,00

Empregados que estejam relacionadas ao Setor Terciário da Economia (Serviçosno ramo de informática), e tenham em sua formação profissionalizante ou técnico em informática ou superior em tecnologia da informação.

Cópia da Carteira de Trabalho (CTPS) das páginas: Foto, CNPJ daEmpresa, Nome Completo e Cargo do Empregado e Diploma ouCertificado autenticado | Ficha Associativa.

R$ 5,00

Profissionais Liberais: Administração, Análise de Sistemas, Arquitetos, Assistente Social,Atuário, Aux. de Enfermagem, Biologia, Biomédico, Ciências da Computação, Comércio Exterior,Contabilista, Corretor de Imóveis, Design (gráfico, de moda, interiores), Direito, Economista,Ed. Física, Enfermeiro, Engenheiro, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Gastronomia,Gestão Financeira, Jornalista, Logística, Marketing, Medicina, Nutricionista, Odontólogo,Pedagogia, Psicólogo, Publicidade e Propaganda, Radiologia, Recursos Humanos, RelaçõesPúblicas, Secretariado, Tecnologia da Informação, Turismo e Veterinário, devidamenteassociados a entidade de profissionais liberais.

Cópia do Diploma ou do Certificado de Conclusão de Curso em EnsinoSuperior ou Carteira do Conselho Regional | Ficha Associativa.

R$ 5,00

Empregados de empresas do Ramo do Comércio ou Serviços. Devidamenteassociados a entidade do comércio de bens e serviços.

Cópia do Holerite Atual ou Carteira de Trabalho (CTPS) das páginas: Foto, CNPJ da Empresa, Nome Completo e Cargo do Empregado | Ficha Associativa.

R$ 3,00

Servidores Públicos Federais.

Funcionários Públicos Concursados: Cópia do Holerite ou Nomeaçãode Cargo Público. Funcionários Públicos CLT: Cópia do Holerite Atual eCarteira de Trabalho (CTPS) das páginas: Foto, CNPJ da Empresa, NomeCompleto e Cargo do Empregado | Ficha Associativa.

R$ 2,00ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ASSISTÊNCIA AOS SERVIDORES PÚBLICOS FEDERAIS

SINDICATO NACIONAL DOS SERVIDORES FEDERAIS - SINSF

Profissionais diplomados em Arquitetura e Urbanismo, domiciliados no Estadode São Paulo.

Cópia da Carteirinha do CAU - Conselho de Arquitetura e Urbanismo | Ficha Associativa.

R$ 13,00

Profissionais do Ramo de Farmácia | Municípios: Barueri, Carapicuíba, Embu,Itapevi, Jandira, Osasco, Taboão da Serra.

Cópia do Holerite Atual e Carteira de Trabalho (CTPS) das páginas: Foto, CNPJ da Empresa, Nome Completo e Cargo do Empregado | Ficha Associativa.

R$ 5,00

Estudantes do Ensino fundamental | Ensino médio | Graduação do ensinosuperior | Pós-graduação do ensino superior. Idade mínima permitida:06 (seis) anos a partir da vigência. Comercialização exclusiva para os ProdutosSmart 200 UP (sem obstetrícia), Smart 200 RJ (sem obstetrícia), Smart 300 (semobstetrícia) e Advance 600 (sem obstetrícia).

Todo documento comprobatório da matrícula do estudante as instituiçõesnecessitam ser reconhecidas pelo MEC; Instituição de Ensino Público ouParticular: Declaração (eletrônica ou em timbrado c/ CNPJ - devidamentecomprovada) da Instituição de Ensino, contendo: Nome Completo do Estudante,Curso, Período, Telefone e Assinatura ou Cópia da Carteirinha de Estudante(Universitário Ano Letivo); Para a Particular: os documentos acima podemser substituídos pela última mensalidade quitada. | Ficha Associativa.

R$ 5,00

Caso Assistente Social: Diploma em Serviço Social em faculdadereconhecida pelo MEC, Registro no Conselho Regional de Serviço Social(CRESS ) e Comprovante de que atua na sociojurídica. Caso Psicólogo:Diploma Psicologia em faculdade reconhecida pelo MEC e Registro noConselho Regional de Psicologia (CRP) e Comprovante de que atua nasociojurídica | Ficha Associativa

R$ 10,00

Assistentes Sociais e os Psicólogos que atuam na área sócio jurídica.O que compõe a área sócio jurídica: As instituições que formam o Sistema de Justiça, ou seja, os Tribunais de Justiça - Estaduais, Federais, Militares, Eleitorais, o Ministério Público, as Procuradorias de Justiça e a Defensoria Pública, os Núcleos de Práticas Jurídicas das Universidades e Faculdades, o Sistema Prisional, o Sistema de Segurança, o Sistema de Cumprimento de Medidas Socioeducativas, todas as instituições e organizações que são abrangidas pelo Sistema de Garantia de Direitos – SGD

Cópia do Holerite Atual e Carteira de Trabalho (CTPS) das páginas: Foto, Nome Completo e Contrato de Trabalho | Ficha Associativa.

R$ 5,00Os trabalhadores domésticos com vínculo CLT: Arrumador, Babá, Caseiro, Copeiro,Cuidador de Idoso, Cuidador de Saúde, Empregada Doméstica, Governanta, Jardineiro e Mordomo. Comercialização exclusiva para os Produtos Smart.

04/16

Atendimentos de Urgência e EmergênciaConsultas Médicas – Rede PrópriaConsultas Médicas – Rede CredenciadaExames simples – Rede PrópriaExames simples – Rede CredenciadaTerapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – Rede PrópriaTerapias simples e cirurgias de porte anestésico zero – Rede CredenciadaExames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e Demais Procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 – Rede PrópriaExames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e Demais Procedimentos, exceto os grupos10 e 11 – Rede CredenciadaTransplantes, implantes, Terapia Imunobiológica, Próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidadeestética; Internações psiquiátricas, diálise/hemodiálise, cirurgias refrativa e obesidade mórbida 1Partos a Termo

Prazos de carências

12345678

9

10

11

Grupo Descrição do grupo Item 124 horas30 dias30 dias30 dias30 dias180 dias180 dias180 dias

180 dias

180 dias

300 dias

Contrato

24 horas24 horas30 dias30 dias30 dias60 dias60 dias180 dias

180 dias

180 dias

300 dias

Item 2

Padrão

24 horas24 horas15 dias15 dias15 dias30 dias30 dias90 dias

90 dias

180 dias

300 dias

Item 3

Red. 1

24 horas24 horas24 horas24 horas24 horas24 horas24 horas60 dias

60 dias

120 dias

300 dias

Item 4

Red. 2

CONTRATO: Para beneficiários acima de 59 anos, 11 meses e 29 dias.PADRÃO: Para beneficiários sem plano anterior.REDUÇÃO 1 - A) Linha Smart: Para clientes oriundos de planos de operadoras com registro na ANS e planos regulamentados, com permanência mínima de 12 meses. B) Linha Advance e Premium: Para clientes oriundos de planos compatíveis de operadoras congêneres constantes na lista abaixo, com permanência mínima de 6 meses e máxima de 11 meses e 29 dias. REDUÇÃO 2 - A) Linha Smart: Clientes oriundos de planos compatíveis de operadoras congêneres constantes na lista abaixo, com permanência mínima de 12 meses. B) Linha Advance e Premium: Clientes oriundos de planos compatíveis de operadoras congêneres constantes na lista abaixo, com permanência mínima de 12 meses. OPERADORAS PARTICIPANTES: Allianz, Amha Atibaia, AMHEMED, Amil (Next, Medial, Lincx, One Health, Sobam e Santa Helena), Ana Costa Saúde, Assim Saúde, Biovida, Blue Med, Bradesco, Caberj, Cabesp, Care Plus, Cemeru, Cemil, Climed - Atibaiai, Garantia de Saúde, Golden Cross, Haoc, Sompo (Marítima), Medical Health, Mediservice, Omint, Plena Saúde, Porto Seguro, Samaritano Saúde, Santa Casa (Bragança), Santa Casa de Mauá, São Cristovão, São Miguel Saúde, Saúde Beneficência, Saúde Santa Tereza, Sulamérica, Tempo, Trasmontano, NotreDame Seguradora, Unihosp, Unimed e auto gestões puras patrocinadas pelas empregadoras.

Notas: • Os prazos de carência da redução 1 e 2 permanecem inalterados; • Os critérios para carência contratual e padrão permanecem inalterados; • Não havendo compatibilidade será aplicada a redução 1.

Prazo de carência24 horas60 dias

1314

Grupo ProcedimentosUrgência e Emergência, Diagnóstico, Intervenção Clínica, Extração SimplesRadiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia

Carência do plano odontológico

Regras para análise de carências: A entrega da documentação deverá ocorrer obrigatoriamente no momento da contratação do plano e deverá ser encaminhada juntamente com a proposta de adesão. Todas as propostas passarão por análise dos prazos de carências.

Documentação Obrigatória: Cópia do cartão de identificação da congênere, desde que contenha a data de início de vigência; e Cópia dos 2 (dois) últimos comprovantes de pagamento com a Seguradora/Operadora anterior; ou Carta da Seguradora/Operadora, com o período de permanência, plano e acomodação.

Redução de carência

Havendo declaração de doença ou lesão preexistente é aplicada a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na qual o beneficiário não terá direito aos Procedimentos de AltaComplexidade (PAC), cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 720 (setecentos e vinte) dias.

Planos Área de comercialização Área de comercialização

Diadema, Santo André e São Bernardo do CampoSão PauloBarueri, Carapicuíba, Cotia, Embu das Artes, Jandira, Itapevi, Osasco e Taboão da SerraArujá, GuarulhosCubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e Ribeirão PiresAmericana, Nova Odessa, Santa Bárbara D`Oeste e SumaréCampinas e HortolândiaCajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e VinhedoItu, Sorocaba e VotorantimArujá, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Santa Isabel e SuzanoAmericana, Arujá, Barueri, Carapicuíba, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Caieiras, Cotia, Cubatão, Diadema, Embu das Artes, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Guarujá, Guarulhos, Hortolândia, Itaquaquecetuba, Itu, Itupeva, Itapevi, Jandira, Jundiaí, Louveira, Mauá, Mogi das Cruzes, Nova Odessa, Osasco, Poá, Santa Bárbara D`Oeste, Santa Isabel, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente, São Paulo, Sumaré, Suzano, Ribeirão Pires, Sorocaba, Taboão da Serra, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim.Belford Roxo, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João do Meriti.Todas as cidades dos Smart 200SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA, BAIXADA E ABC: Embu-Guaçú, Francisco Morato, Franco da Rocha, Itapecerica da Serra, Jarinu, Mairiporã, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaiba, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanhaem, Mongaguá, Praia Grande.SÃO PAULO INTERIOR: Artur Nogueira, Cabreuva, Cosmópolis, Itatiba, Monte Mor, Paulínia, Salto de Pirapora, Valinhos.RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaboraí, Magé, Maricá, Queimados.Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 e maisBAIXADA: PeruíbeSÃO PAULO INTERIOR: Aracoiaba da Serra, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Ibiuna, Itapira, Iperó, Jaguariuna, Porto Feliz, Salto, São Roque e Tatuí.Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 , Smart 400 e mais:BAIXADA: Caraguatatuba e São SebastiãoSÃO PAULO INTERIOR: Guaratingueta, Lorena, Mogi-Guaçu e Mogi-MirimRIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaguai e PetrópolisTodas as cidades do Smart 200, Smart 300 , Smart 400, Smart 500 e mais:SÃO PAULO INTERIOR: Alumínio e MairinquTodas as cidades da linha Smart e AdvanceTodas as cidades da linha Smart e Advance

SMART 150 ABCSMART 200 SP CAPITALSMART 200 SP OESTESMART 200 GUARULHOSSMART 200 ABC + BAIXADASMART 200 AMERICANASMART 200 CAMPINASSMART 200 JUNDIAÍSMART 200 SOROCABASMART 200 SAMEDSMART 200 UP + RMCA

PREMIUM 900.1REFERÊNCIA BASIC

SMART 200 RJ

SMART 300 GE

SMART 400

SMART 500

ADVANCE 600 / 700

05/16

Tabela de franquia - Plano odontológico

Valores exemplificativos que poderão sofrer reajuste sem aviso prévio.

Descrição

DiagnósticoConsulta Odontológica Inicial Isento

UrgênciaControle de Hemorragia com e sem Aplicaçãode Hemostático em Região BMF Isento

Pulpectomia

Consulta Odontológica de Urgência Isento

Incisão e Drenagem Extra-oral de Abscesso,Hematoma e/ou Flegmão da Região BMF Isento

Incisão e Drenagem Intra-oral de Abscesso,Hematoma e/ou Flegmão da Região BMF Isento

Tratamento da Alveolite Isento

Reimplante Dentário com Contenção Isento

Imobilização Dentária em Dentes Decíduosou Permanentes Isento

Recimentação de Trabalhos Protéticos Isento

Colagem de Fragmentos Dentários Isento

RadiologiaRadiografia Oclusal R$ 3,00

Radiografia Periapical R$ 2,00

Radiografia Interproxima (Bite-wing) R$ 2,00

Radiografia Panorâmica R$ 16,00

Radiografia Periapical Série Completa R$ 30,00

Descrição

PrevençãoProfilaxia: Polimento Coronário R$ 5,00

Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado R$ 10,00

Teste de Fluxo Salivar R$ 10,00

Teste de PH Salivar R$ 10,00

Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras /Técnica Invasiva R$ 5,00

Restauração com Ionômero de Vidro1, 2, 3, 4 Faces R$ 15,00

Remineralização R$ 1,00

OdontopediatriaExodontia Simples de Decíduo R$ 12,00

Restauração Atraumática em Dente Decíduo R$ 10,00

Coroa de Aço em Dente Decíduo R$ 30,00

Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo R$ 30,00

Pulpotomia em Dente Decíduo R$ 15,00

Tratamento Endodôntico em Dentes Decíduos R$ 20,00

Condicionamento em Odontologia R$ 4,00

SMART 150 ABC

HOSPITAIS TIPO DE ATENDIMENTOREGIÃO MUNICÍPIO

SÃO PAULO / ABC SÃO BERNARDO DO CAMPO HOSPITAL E MATERNIDADE NOTRECARE ABC H / M / PS OBST

LABORATÓRIOSREGIÃO MUNICÍPIO

SÃO PAULO / ABC DIADEMA NOTRELABS – DIADEMA

LABORATÓRIO PADRÃO DE ANÁLISES CLÍNICAS

SMART 200 AMERICANA


SÃO PAULO / AMERICANA

SÃO PAULO / AMERICANA

AMERICANA

AMERICANA

HOSPITAL SÃO LUCAS

HOSPITAL SÃO FRANCISCO - AMERICANA

H/PS

H/M/PS (OBS)


SÃO PAULO / AMERICANA AMERICANA NOTRELABS – AMERICANA

SMART 200 ABC + BAIXADA


SÃO PAULO / ABC

BAIXADA SANTISTA

SÃO PAULO / ABC

SÃO BERNARDO DO CAMPO

SANTOS


HOSPITAL E MATERNIDADE NOTRECARE ABC

HOSPITAL FREI GALVÃO

PS INTERMEDICA ABC

H/M/PS (OBST)

H/PS

PS


SÃO PAULO / ABC

SÃO PAULO / ABC

SÃO PAULO / ABC

SÃO PAULO / ABC



DIADEMA


BIOCENTER LABORATÓRIO CLÍNICO

JMS MEDICINA

NOTRELABS - DIADEMA

NOTRELABS - SÃO BERNARDO 6

SMART 200 CAMPINAS


CAMPINAS E REGIÃO CAMPINAS HOSPITAL RENASCENÇA CAMPINAS H/M/PS


CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS E REGIÃO

CAMPINAS

CAMPINAS

LABORATÓRIO FREEMAN

ECOCENTER SERVIÇOS HOSPITALARES

SMART 200 SP CAPITAL


SÃO PAULO / CAPITAL



SÃO PAULO / NORTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / SUL

HOSPITAL E MATERNIDADE NOSSA SENHORA DO ROSÁRIO

HOSPITAL MONTEMAGNO

HOSPITAL BOSQUE DA SAÚDE

H/M/PS

P S

H/M/PS





SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / BELÉM

SÃO PAULO / CENTRO

DR. GHELFOND DIAGNÓSTICOS

NOTRELABS - BELÉM

NOTRELABS - HERMÍNIO LEMOS

SMART 200 GUARULHOS


GRANDE SÃO PAULO GUARULHOS HOSPITAL E MATERNIDADE GUARULHOS H/M/PS



GRANDE SÃO PAULO


SÃO PAULO / CENTRO

GUARULHOS

SÃO PAULO / ARUJÁ

DR. GHELFOND DIAGNÓSTICO

E J IMAGEM SERVICOS DE RADIOLOGIA LTDA - ME

NOTRELABS - ARUJÁ

*Com horário de atendimento

H - HOSPITAL / M - MATERNIDADE / PS - PRONTO-SOCORRO / PA - PRONTO ATENDIMENTO

A Rede Credenciada pode ser alterada a qualquer momento, seguindo as diretrizes normativas da ANS. Para consultar arede completa e atualizada, acesse o site: www.gndi.com.br. A Rede é disponibilizada de acordo com o plano contratado.

Resumo de Hospitais e Laboratórios

SMART 200 JUNDIAÍ


JUNDIAI E REGIÃO JUNDIAI HOSPITAL PAULO SACRAMENTO H/M/PS


JUNDIAI E REGIÃO

JUNDIAI E REGIÃO

JUNDIAI

CAJAMAR

DONNUS LABORATÓRIO MÉDICO

NOTRELABS POLVILHO

SMART 200 SP OESTE


GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

TABOÃO DA SERRA

BARUERI

ITAPEVI

OSASCO

HOSPITAL FAMILY

P. S. BARUERI

HOSPITAL E MATERNIDADE NOVA VIDA

HOSPITAL CRUZEIRO DO SUL - OSASCO

H/M/PS

PS

H/M/PS

H/M/PS


GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

TABOÃO DA SERRA

OSASCO

BARUERI

CARAPICUIBA

COTIA

BIOCLINIC

NOTRELABS - OSASCO

NOTRELABS - ALPHAVILLE

NOTRELABS - CARAPICUÍBA

NOTRELABS - COTIA

SMART 200 SOROCABA


SOROCABA E REGIÃO SOROCABA HOSPITAL MODELO H/M/PS


SÃO PAULO / SOROCABA

SÃO PAULO / SOROCABA

SOROCABA

SOROCABA

LABORATÓRIO CLÍNICO TRIANÁLISES VIDA

VIDA DIAGNÓSTICO

SMART 200 UP / SMART 200 UP + RMCA


CAMPINAS E REGIÃO

JUNDIAI E REGIÃO

SOROCABA E REGIÃO

GRANDE SÃO PAULO

SÃO PAULO / ABC

BAIXADA SANTISTA

GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

CAMPINAS

JUNDIAI

SOROCABA

GUARULHOS


SANTOS

ITAPEVI

OSASCO

HOSPITAL RENASCENÇA CAMPINAS

HOSPITAL PAULO SACRAMENTO

HOSPITAL MODELO

HOSPITAL E MATERNIDADE GUARULHOS


HOSPITAL FREI GALVÃO

HOSPITAL E MATERNIDADE NOVA VIDA

HOSPITAL CRUZEIRO DO SUL - OSASCO

H/M/PS

H/M/PS

H/M/PS

H/M/PS

H/M/PS (OBST)

H/PS

H/M/PS

H/M/PS


GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO



GRANDE SÃO PAULO

SÃO PAULO / ABC

GRANDE SÃO PAULO


SÃO PAULO / ABC

OSASCO

BARUERI

SÃO PAULO / ARUJÁ

SÃO PAULO / BELÉM

CARAPICUIBA

DIADEMA

COTIA

SÃO PAULO / CENTRO


NOTRELABS - OSASCO

NOTRELABS - ALPHAVILLE

NOTRELABS - ARUJÁ

NOTRELABS - BELÉM

NOTRELABS - CARAPICUÍBA

NOTRELABS - DIADEMA

NOTRELABS - COTIA

NOTRELABS - HERMÍNIO LEMOS

NOTRELABS - SÃO BERNARDO 6



SMART 200 SAMED


ALTO TIETE

ALTO TIETE

ALTO TIETE

GRANDE SÃO PAULO

MOGI DAS CRUZES

SUZANO

SANTA ISABEL

GUARAREMA

HOSPITAL SANTANA

HOSPITAL SANTA MARIA

HOSPITAL SANTA CASA DE SANTA ISABEL

HOSPITAL SANTA CASA DE GUARAREMA

H/PS*

H/M/PS OBST

PS

PS


GRANDE SÃO PAULO

GRANDE SÃO PAULO

MOGI DAS CRUZES

MOGI DAS CRUZES

LABORATÓRIO DELIBERATO DE ANÁLISES CLÍNICAS

DR. PEDRO BONELLI

SMART 200 RJ


RIO DE JANEIRO DEMAIS CIDADES SÃO GONÇALO HOSPITAL SÃO JOSÉ DOS LÍRIOS H / M / PS


RIO DE JANEIRO / SANTA CRUZ

RIO DE JANEIRO / TIJUCA

SANTA CRUZ

TIJUCA

LAB. ELIEL FIGUEIREDO

CLÍNICA LAN

SMART 300 / SMART 300 GE




SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / OESTE

HOSPITAL E MATERNIDADE 8 DE MAIO

HOSPITAL E PRONTO-SOCORRO PORTINARI

H / PS*

H / M / PS*


SÃO PAULO / CAPITAL SÃO PAULO / LESTE MELLO LAB. MÉDICO DE ANÁLISES CLÍNICAS

SMART 400




SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / OESTE

HOSPITAL SANTA PAULA

HOSPITAL E PRONTO-SOCORRO PORTINARI

H / PS

H / M / PS




SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / LESTE

BIOTOX – CENTRO LAB. DE ANÁLISES

INST. HERMES PARDIN

SMART 500


SÃO PAULO / ABC SÃO BERNARDO DO CAMPO HOSPITAL E MATERNIDADE NOTRECARE ABC H / M / PS OBST




SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / CENTRO

LABORATÓRIO BIO CIÊNCIA LAVOISIER

CDB - CTO DIAGNÓSTICO BRASIL



ADVANCE 600






SÃO PAULO / OESTE

SÃO PAULO / OESTE

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / CENTRO

HOSPITAL METROPOLITANO

HOSPITAL DAS CLÍNICAS

HOSPITAL E MATERNIDADE VITÓRIA

HOSPITAL BANDEIRANTES

H / M / PS

H / PS

H/M/PS

H / PS




SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / CENTRO

CRYA MEDCINA DIAGNÓSTICA

LABORATÓRIO A+ (SP)



ADVANCE 700







SÃO PAULO / ABC

SÃO PAULO / NORTE

SÃO PAULO / OESTE

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / SUL


HOSPITAL SÃO CAMILO - SANTANA

HOSPITAL SÃO CAMILO - POMPEIA

HOSPITAL SÃO CAMILO - IPIRANGA

HOSPITAL SÃO JOAQUIM - BENEFICÊNCIA PORTUGUESA

AACD - IBIRAPUERA


H / PS

H / PS

H / PS

H / PS

H

H / M / PS OBST




SÃO PAULO / ABC

GRANDE SÃO PAULO

SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / NORTE


BARUERI

CENTRO DE GENOMAS

LAB CLIN RAUL DIAS DOS SANTOS

ECOIMAGEM MEDICINA DIAGNÓSTICA

JABLONKA CENTRO DE DIAGNÓSTICO

PREMIUM 900.1













SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / LESTE

SÃO PAULO / SUL

SÃO PAULO / OESTE

SÃO PAULO / SUL

HOSPITAL A. C. CAMARGO

HOSPITAL INFANTIL SABARÁ

HOSPITAL SAMARITANO

HOSPITAL NOVE DE JULHO

HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ

HOSPITAL SÃO JOSÉ SP - BP MIRANTE

HOSPITAL PRO MATRE PAULISTA

SÃO LUIZ - ANÁLIA FRANCO

SÃO LUIZ - JABAQUARA

SÃO LUIZ - MORUMBI

SÃO LUIZ - ITAIM

H / PS

H / PS

H / M / PS

H / PS

H / PS

H / PS

H / M / PS (OBST)

H / M / PS

H / PS

H / PS

H / M / PS


GRANDE SÃO PAULO



GUARULHOS

SÃO PAULO / CENTRO

SÃO PAULO / CENTRO

LABORATÓRIO CLÍNICO DELBONI AURIEMO

CURA - CENTRO DE ULTRASSONOGRAFIA E RADIOLOGIA LTDA

CDB PREMIUM

ANS

nº 3

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TABELA DE PREÇOS...2020/11/20 · Tabela de preços sem coparticipação Faixa Etária 00-18 19-23...

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