1. Suporte avanado de vida em cardiologia em adultos Prof. Me. Aroldo Gavioli

2. FISIOPATOLOGIA DA SNDROME PSPARADA CARDIORRESPIRATRIAIsquemiaDano global tissularDano aps reperfuso sistmicaNecrose de clulas irreversivelmente lesada Edema celularReduo da perfuso local 3. Fenmenos metablicosAumento do lactatoacidoseProcessos enzimticos afetadosDepleo de ATPAtivao de proteasesAumento da permeabilidade tissular 4. Papel do oxignio Reperfuso precoce.leses tissularesreintroduo do oxignio em um meio isqumicocorrente complexa de eventosacumulo intracelular de clcio. 5. Sndrome ps parada Caracteristicas da Sindome ps PCR Dano cerebral Disfuno miocrdica Resposta isqumica/reperfuso sistmica Doena persistente que preciptou a PCR 6. Dano cerebral ps PCRCausa de morte em 68% dos casosCirculao hiperdinmica aumento edema cerebralComprometimento da PPC (ppc = pic pam)Oxignio em excesso exacerba dano neuronalHipotenso leva a leso cerebralFatores contributivos Hiperglicemia Febre 7. Disfuno miocrdicaBoa resposta terapia e possibilidade de reversoRecuperao em 8/24 hDobutamina; melhorara significativamente a disfuno sistlica e a disfuno diastlica do miocrdio aps episdio de PCR 8. SIRS Sndrome da resposta inflamatria sistmica Interrupo do O2 Ativao endotelial e SIRSDisfuno de mltiplos rgos MorteAtivao de cascata imunolgica Citocinas e endotoxinasVasoplegiaInadequao da oferta e consumo do O2Depleo de volume intravascular suscetibilidade de infecoFalncia microcirculatria 9. Agravo que Precipita a Parada Cardiorrespiratria Diagnostico e o manejo da afeco precipitante.Imprescindveis, e sua negligncia pode complicar de forma sinrgica as alteraes da sindrome ps-PCR.Sndrome coronria aguda (SCA)SCADoenas pulmonaresIAM TEPSepseOutras doenasDPOC, Asma e Pneumonia Intoxicao/overdose 10. Mudanas na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular Capnografia quantitativa com forma de onda Confirmao e a monitorizao da patncia da via area avanada Avalia a qualidade da RCP. 11. Mudanas na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular 12. Mudanas na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular Simplificao do algoritmo de PCR Esquema conceitual alternativo Enfatizar a importncia da RCP de alta qualidade. Maior nfase na monitorizao fisiolgica, para otimizar a qualidade da RCP e detectar o RCE. 13. Mudanas na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular 14. Mudanas na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular A atropina no e mais recomendada para uso de rotina no tratamento da atividade eltrica sem pulso (AESP)/assstole.Infuses de medicamentos cronotrpicos so recomendadas como alternativa a estimulao em bradicardia sintomtica e instvel. A adenosina e recomendada como segura e potencialmente eficaz para o tratamento e o diagnostico inicial da taquicardia de complexo largo monomrfica regular indiferenciada. 15. Mudanas na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovascular O cuidado sistemtico ps-PCR apos o RCE deve continuar em uma UTI com tratamento multidisciplinar especializado e avaliao do estado neurolgico e fisiolgico do paciente. Isto, muitas vezes, compreende o uso de hipotermia teraputica. 16. Mudanas na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovasculardiretrizes 17. Mudanas na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovasculardiretrizes 18. Mudanas na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovasculardiretrizes 19. Mudanas na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovasculardiretrizes 20. Mudanas na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovasculardiretrizes 21. Mudanas na diretriz de 2010 da AHA para o SAV Cardiovasculardiretrizes 22. Principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados ps-PCR 1. Otimizar a funo cardiopulmonar e a perfuso de rgos vitais aps o RCE 2. Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com completo sistema de tratamento ps-PCR 3. Identificar e tratar SCAs e outras causas reversveis 4. Controlar a temperatura para otimizar a recuperao neurolgica 5. Prever, tratar e prevenir a disfuno mltipla de rgos. Isto inclui evitar ventilao excessiva e hiperxia 23. Principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados ps-PCR Plano de tratamento abrangente realizado em ambiente multidisciplinar treinado at o retorno do estado funcional normal ou prximo do normal.Pacientes com suspeita de SCA devem ser triados para uma instituio com recursos para angiografia coronria e interveno coronria percutnea primria.Equipe multidisciplinar experiente na monitorizao de pacientes quanto disfuno mltipla de rgos, iniciando-se, em tempo hbil, o tratamento ps-PCR apropriado, incluindo hipotermia. 24. Resumo dos principais cuidados psparada cardiorrespiratriaAOtimizao da ventilao e oxigenaoAquisio de via area avanada. Manter a saturao de oxignio entre 94 e 99%. Evitar hiperventilao.Utilizao de Capnografia se disponvel 25. Otimizao da ventilao e oxigenao Via area avanada patente.Posicionamento do paciente.Preveno de dessaturao durante procedimentos.Promoo da limpeza da secrees, com sistema de aspirao fechado, principalmente se peep > 5 cmH2O 26. Otimizao da ventilao e oxigenaoIntubao endotraqueal 27. Otimizao da ventilao e oxigenao combitubeCombitube inserido 28. Otimizao da ventilao e oxigenao Mscara larngeaML inserida 29. Otimizao da ventilao e oxigenao - cricotireoidostomia 30. Otimizao da ventilao e oxigenao - traqueostomia 31. Otimizao da ventilao e oxigenao aspirao de secrees 32. Otimizao da ventilao e oxigenao monitorizao Manter saturao de oxignio maior que 95% 33. Resumo dos principais cuidados psparada cardiorrespiratriaBOtimizao hemodinmica Procurar manter presso arterial sistlica (PAS) 90 mmHg. Obteno de acesso venoso/intrasseo rpido.Administrao de fluidos endovenosos. Administrao de drogas vasoativas se necessrio. Realizao de eletrocardiograma de 12 derivaes. Tratar causas reversveis de PCR: 5 Hs e 5 Ts. Monitorizao de PA invasiva. Obteno de acesso venoso central aps a estabilizao inicial do paciente. 34. monitorao 35. Otimizao hemodinmica ps PCR Metas a serem atingidas em poucas horasOtimizao da prcargaOtimizao do contedo de O2 arterial.Reposio volmicaOtimizar ventilao e oxigenaoUtilizao de vasopressorSat O2 94%Via area avanadaETCO2 ContnuaNo hiperventilarOtimizao da pscargavasopressorOtimizao da contratilidade do miocrdioDobutaminaOtimizao da taxa de extrao de O2.Monitora Saturao venosa do O2 36. Otimizao hemodinmica PVC entre 8 a 12 mmHg PAM entre 65 e 90 mmHg Sat. Venosa O2 >70% Hematcrito > 30% ou 8g/dl de hemoglobinaFluidos intravenosos, agentes inotrpicos ou vasopressores e hemotransfuso otimizar a presso arterial, o dbito cardaco e a perfuso sistmica Combina-se a otimizao hemodinmica s terapias que tm o objetivo de prevenir danos (por exemplo, hipotermia) e o tratamento das causas reversveis Modulao do processo inflamatrioLactato < 2 mmol/Lreduo da disfuno orgnica,Dbito urinrio > 0,5 ml/kg/hReduo dos gastos em sadendice de transporte de O2 > 600 ml/min.Reduo da mortalidade nos pacientes vtimas de PCR 37. Resumo dos principais cuidados psparada cardiorrespiratriaC. Terapia Neuroprotetora Considerar hipotermia para pacientes no responsivos. Evitar hipertermia. 38. Hipotermia teraputica Descrita na dcada de 50%, comprovada por estudos em 2002. Induo de hipotermia (33C) por 24 horas, com bolsas de gelo ou mantas trmicas. Melhor recuperao neurolgica e menor mortalidade.Iniciar aps avaliao imediata RCE, quando o ritmo inicial for FV/TV. 39. Protocolo de hipotermia ps PCR indicaoInicio do tratamento Tempo de hipotermiaMetas de temperaturaComo resfriar?Reaquecimento Adultos Em coma PCR extrahospitalar Ritmo de FV O mais breve possvel 12 a 24 Em casos de asfixia, mais de 24 horas Diminuir 1 a 1,3C/h Pode ser mais rpido Monitorao continua da temperatura esofgica No diminuir alm de 32C Administrar lquidos frios. 30 a 40 ml/kg de SF a 4C Bolsas de gelo aplicadas superfcie corprea Temperatura mantida pelo tempo prescrito 0,25 a 0,5C/h Prever hipotenso pela vasodilatao No reaquecer rapidamente sob risco de hemlise 40. Hipotermia observaes Evitar tremores e calafrios causam > consumo de O2.Evitar hipovolemia e hipotenso.Diminuir volume corrente a fim de evitar hiperventilao e alcalose respiratria. Administrar sulfato de magnsio 5g em 5horas controla tremores e calafrios e aumenta a taxa de resfriamento pelo efeito vasodilatador e antiarrtmico. 41. Resumo dos principais cuidados psparada cardiorrespiratria Suporte de rgos EspecficosD.Evitar hiperglicemia.Considerar sedao aps PCR em pacientes com disfuno cognitiva. Considerar investigao coronria invasiva em pacientes com suspeita de infarto agudo do miocrdio. 42. Suporte de rgos especficosInsuficincia renal Hemodilise em caso de IRA. Considerar dilise Contnua.Insuficincia adrenal Comum ps PCR No recomendado o uso de corticoides.Controle da convulso e preveno benzodiazepnicos, fenitona, valproato de sdio e barbitricos. 43. Controle glicmicoHiperglicemia e comum aps PCR. Alvos glicmicos em torno de 140 mg/dl. Medidas frequentes (4/4h) e at 1/1h. Caso necessrio, instituir terapia insulnica. 44. Protocolo de insulinoterapia venosa ESQUEMA DE ADEQUAO DE NVEIS GLICMICOS INSULINA REGULAR SUBCUTNEAINSULINA REGULAR ENDOVENOSA 50 UI/100 ml soro fisiolgico140 a 180 mg/dl2 UIDose inicial glicemia capilar/100181 a 250 mg/dl4 UIAlvo 140 a 180 mg/dl251 a 300 mg/dl6 UI 180 mg/dl - 0,5 ml/h + bolus30 mg/dlSuspender e reavaliar em 15 45. Sedao e bloqueio neuromuscular ps PCR Reduz consumo de O2. Facilita a ventilao mecnica. Permite manobras teraputicas, como a hipotermia. agentes opioides, hipnticos, propofol ou benzodiazepnicos. Monitorar com escalas de sedao (Ramsay). 46. Escala de Ramsay 47. Investigao coronria invasivaDiagnstico de SCA e IAM. Reperfuso precoce. Terapia tromboltica imediata.Interveno coronria percutnea. Considerando-se que a SCA e a principal causa de PCR pr-hospitalar. 48. Resumo dos principais cuidados psparada cardiorrespiratriaE.Prognstico PsPCR Avaliao neurolgica 72 horas aps a PCR. 49. Avaliao neurolgica Prognstico ps PCRMau prognstico neurolgico observado na presena de:Pacientes comatosos aps PCR no submetidos a hipotermia.Ausncia de reflexos pupilar ou corneopalpebralEscore motor da escala de coma de Glasgow 2 apos 72 horas da PCRAparecimento de estado epilptico mioclnico nas primeiras 24 horas aps PCR. 50. Exames complementares Potencial evocado somatossensorial EEG Potencial evocado somatossensorial Neuroimagem Tomografia 51. Referncias AHA. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE American Heart Association, 2010. CERQUEIRA FILHO, D. et al. Sndrome ps-parada cardiorrespiratria: fisiopatologia e manejo teraputico So Paulo: Instituto Dante Pazanezze, 2010. GONZALEZ, M. M. et al. I Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 101, p. 1-221, 2013. ISSN 0066-782X. 52. A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltar ao seu tamanho original. Albert Einstein