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vol. 1

Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

Autoria e colaboração

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgên-cia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plan-tonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sí-rio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Fabrício Nogueira FurtadoGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especia-lista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Rafael Munerato de AlmeidaGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Co-ração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Mário Barbosa Guedes NunesGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Clínica Médica pelo Hos-pital de Clínicas Gaspar Vianna (Pará). Especialista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Roberto Moraes JúniorEspecialista em Clínica Médica e em Medicina de Urgên-cia pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemé-rita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Instrutor oficial dos Cursos de Atendimento em Emer-gências Cardiovasculares da American Heart Association e editor dos livros-texto dos cursos Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) para o Brasil e Portugal (Diretrizes 2010 - ILCOR). Diretor científico do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE). Secretário nacional da Associação Brasileira de Medicina de Urgên-cia e Emergência (ABRAMURGEM).

Thiago Prudente BártholoGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medici-na Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das In-dústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumolo-gia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.

Atualização 2018José Paulo Ladeira

Assessoria didáticaCamila Giro

Revisão de conteúdoViviane Aparecida Queiroz

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosJoão Guilherme Palma UrushimaLuan FortiLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemNadia Mie Uwagoya TairaPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia cardíaca básica ................................................................... 15

1. Introdução ...................................................................16

2. Coração ........................................................................16

3. Revestimento e parede cardíaca ......................... 17

4. Sistema elétrico ...................................................... 22

5. Grandes vasos ........................................................... 22

6. Ciclo cardíaco ............................................................ 23

Resumo ............................................................................ 25

Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica – conceitos fundamentais.............27

1. Introdução .................................................................. 28

2. Fisiopatologia ........................................................... 29

3. Fatores de risco ........................................................ 29

4. Diagnóstico ............................................................... 30

5. Classifi cação ...............................................................33

6. Avaliações clínica e laboratorial .......................... 36

7. Retinopatia .................................................................40

Resumo ............................................................................44

Capítulo 3 - Hipertensão arterial sistêmica – tratamento ................................. 45

1. Tratamento ................................................................. 46

2. Hipertensão arterial resistente ............................57

Resumo ............................................................................ 58

APÊNDICENovas orientações para prevenção, detecção, avaliação e tratamento da hipertensão arterial em adultos ....................59

1. Introdução .................................................................. 59

2. Destaques das principais mudanças ................. 59

Capítulo 4 - Emergências hipertensivas ..... 65

1. Defi nição ..................................................................... 66

2. Dissecção aguda de aorta ......................................67

3. Encefalopatia hipertensiva .................................. 68

4. Hipertensão maligna .............................................. 69

5. Edema agudo de pulmão ....................................... 70

6. Síndrome coronariana aguda .............................. 70

7. Acidente vascular encefálico ................................ 71

Resumo .............................................................................74

Capítulo 5 - Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular ...........................75

1. Introdução ...................................................................76

2. Lipídios e lipoproteínas ...........................................77

3. Metabolismo de lipoproteínas e colesterol ....80

4. Características e causas das dislipidemias .......81

5. Classifi cação das dislipidemias primárias ........ 83

6. Rastreamento .......................................................... 83

7. Risco cardiovascular e alvos do tratamento ................................................................84

8. Tratamento não medicamentoso (mudança de estilo de vida) ...................................91

9. Tratamento medicamentoso .................................93

10. Situações especiais .............................................100

11. Outros fatores de risco para aterosclerose e doença cardiovascular ...................................... 102

Resumo ..........................................................................104

Capítulo 6 - Eletrofi siologia ......................... 105

1. Atividade elétrica cardíaca .................................. 106

2. Eletrofi siologia ........................................................ 106

3. Mecanismos de formação do impulso elétrico ....109

4. Condução do impulso cardíaco ...........................110

Resumo ............................................................................111

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 7 - Arritmias cardíacas .................. 113

1. Introdução ................................................................. 114

2. Arritmias.................................................................... 116

3. Identificando arritmias ......................................... 116

4. Abordagem das taquiarritmias ..........................135

Resumo .......................................................................... 138

Capítulo 8 - Síncope........................................139

1. Introdução e definições ........................................140

2. Epidemiologia..........................................................140

3. Etiologia ....................................................................140

4. Achados clínicos ...................................................... 141

5. Exames complementares .................................... 142

6. Diagnóstico diferencial .........................................145

7. Avaliação ................................................................... 148

8. Tratamento .............................................................. 148

Resumo .......................................................................... 150

Capítulo 9 - Avaliação e abordagem perioperatória ................................................. 151

1. Introdução .................................................................152

2. Risco cardiovascular inerente ao procedimento .............................................................. 152

3. Risco cardiovascular inerente ao paciente ....153

4. Intervenções para diminuição do risco cardiovascular ......................................................... 160

5. Exames laboratoriais no pré-operatório ......... 161

6. Avaliação do risco de sangramento ..................162

7. Hipertensão arterial sistêmica no pré-operatório .........................................................163

8. Controle glicêmico no perioperatório ............ 164

9. Cuidados perioperatórios ao paciente nefropata ..................................................................165

10. Complicações cirúrgicas ao paciente hepatopata ............................................................ 166

11. Paciente com pneumopatia ............................... 166

12. Paciente em uso de anticoagulantes ............. 168

13. Abordagem para diminuir o risco de trombose venosa profunda ..............................169

14. Paciente com tireoidopatia ................................172

15. Reposição de corticosteroides .........................173

Resumo ...........................................................................174

Hipertensão arterial sistêmica – tratamento

José Paulo LadeiraRodrigo Antônio Brandão NetoFabrício Nogueira Furtado

Este capítulo aborda o tratamento da hipertensão arte-rial sistêmica. Os valores pressóricos, a presença de lesão em órgãos-alvo e os fatores de risco associados a doenças cardiovasculares são fundamentais na decisão da melhor terapêutica. Medidas não medicamentosas devem ser inicialmente estimuladas nesses pacientes; entre elas, restrição de sal, controle do peso, restrição de álcool, restrição ao tabagismo e atividade física. É preciso atentar-se sempre aos estágios da hipertensão arterial sistêmica. Para o estágio 1 com risco cardiovascular baixo ou moderado, inicia-se monoterapia, sendo boas opções os diuréticos tiazídicos, os inibidores da enzima conver-sora da angiotensina e os bloqueadores dos canais de cálcio. Para o estágio 1 com risco cardiovascular alto e estágios 2 e 3, tem-se preconizado a associação de 2 dro-gas de classes diferentes e em baixas doses. A associação de anti-hipertensivos deve seguir a lógica de não com-binar medicamentos com mecanismos de ação similares, exceto a associação de diuréticos tiazídicos ou de alça a diuréticos poupadores de potássio. Aqueles que aderem ao tratamento com esquema de 3 drogas otimizadas sem controle constituem hipertensão resistente. A 4ª droga acrescentada para esses casos deve ser espironolactona seguida de simpatolíticos centrais e betabloqueadores.

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sic cardiologia46

1. TratamentoNa prática clínica, a estratificação do risco cardiovascular (CV) no pa-ciente hipertenso pode basear-se em 2 estratégias diferentes. Na pri-meira, o objetivo da avaliação é determinar o risco global diretamente relacionado à hipertensão. Nesse caso, a classificação do risco depende dos níveis da Pressão Arterial (PA), dos fatores de risco associados, das lesões em órgãos-alvo e da presença de doença cardiovascular (DCV) ou doença renal. Na 2ª estratégia, o objetivo é determinar o risco de um indivíduo desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos. Embora essa forma de avaliação não seja específica para o paciente hipertenso, pois pode ser realizada em qualquer indivíduo entre 30 e 74 anos, vale ressaltar que a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é o principal fa-tor de risco CV. A partir da avaliação do risco CV, adotam-se estraté-gias terapêuticas e metas pressóricas diferentes para cada paciente, de acordo com seu risco individualizado, como descrito na Tabela 1 e na Figura 1. Ainda não existe uma forma validada no Brasil de avaliação do risco CV. Além disso, algumas mulheres jovens tendem a uma esti-mativa de risco mais baixa do que a real, e homens mais idosos são ge-ralmente identificados como de alto risco, mesmo sem fatores de risco relevantes. Assim, a utilização de mais de 1 forma de classificação per-mite uma melhor compreensão do risco CV no paciente hipertenso.

Inicia-se sempre o tratamento com medidas não farmacológicas, como orientação dietética (dieta DASH – Dietary Approaches to Stop Hyper-tension) e estímulo à atividade física. Essas modificações nos hábitos de vida são mais eficientes em se tratando de casos leves e moderados.

O objetivo do tratamento farmacológico da HAS é, prioritariamente, reduzir a morbidade e a mortalidade por DCVs, quando as medidas não farmacológicas não surtem efeito ou quando o uso de medicação se faz necessário desde o início do diagnóstico.

Tabela 1 - Estratificação de risco individual no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão-alvo e de doença cardiovas-cular ou renal

PAS = 130 a 139 ou PAD = 85

a 89

HAS estágio 1

PAS = 140 a 159 ou

PAD = 90 a 99

HAS estágio 2PAS = 160 a 179 ou

PAD = 100 a 109

HAS estágio 3PAS ≥180

ou PAD ≥110

Sem fator de risco

Sem risco adicional Risco baixo Risco mode-

rado Risco alto

1 a 2 fatores de risco Risco baixo Risco mode-

rado Risco alto Risco alto

≥3 fatores de risco

Risco mode-rado Risco alto Risco alto Risco alto

Presença de LOA, DCV, DRC ou DM

Risco alto Risco alto Risco alto Risco alto

PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica; DRC: Doença Renal Crônica; DM: Diabetes Mellitus; LOA: Lesões em Órgãos-Alvo; DCV: doença cardiovascular.

hipertensão arterial sistêmica – tratamento 47

Tabela 2 - Recomendações para início de terapia anti-hipertensiva: intervenções no estilo de vida e terapia farmacológica

Situações Abrangências (medida casual) Recomendações Classes Níveis de

evidência

Início de inter-venções no estilo de vida

Todos os estágios de hiper-tensão e PA = 135 a 139x85 a 89mmHg

Ao diagnóstico I A

Hipertensos estágio 2 e 3 Ao diagnóstico I A

Hipertensos estágio 1 e alto risco CV Ao diagnóstico I B

Hipertensos idosos com idade até 79 anos PAS ≥140mmHg IIa B

Hipertensos idosos com idade ≥80 anos PAS ≥160mmHg IIa B

Início de terapia farmacológica

Hipertensos estágio 1 e risco CV moderado ou baixo

Aguardar 3 a 6 meses, pelo efeito de interven-ções no estilo de vida

IIa B

Indivíduos com PA = 130 a 139x85 a 89mmHg e DCV preexistente ou alto risco CV

Ao diagnóstico IIb B

Indivíduos com PA = 130 a 139x85 a 89mmHg e DCV preexistente e risco CV baixo ou moderado

Não recomendado III --

Tabela 3 - Identificação de fatores de risco associados a lesões em órgãos-alvo

- Hipertrofia do ventrículo esquerdo;

- Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio;

- Revascularização miocárdica prévia;

- Insuficiência cardíaca;

- Acidente vascular encefálico;

- Isquemia cerebral transitória;

- Alterações cognitivas ou demência vascular;

- Nefropatia;

- Doença vascular arterial de extremidades;

- Retinopatia hipertensiva;

- A pacientes com 3 ou mais fatores de risco CV, considerar marcadores mais precoces da lesão em órgãos-alvo, como:· Microalbuminúria (índice albumina/creatinina em amostra isolada de

urina);· Parâmetros ecocardiográficos: remodelação ventricular, funções sistólica

e diastólica;· Espessura do complexo íntimo-média da carótida (ultrassonografia

vascular);· Rigidez arterial;· Função endotelial.

Emergências hipertensivas

José Paulo LadeiraRodrigo Antônio Brandão NetoFabrício Nogueira Furtado

Este capítulo trata das emergências hipertensivas. É pri-mordial, aqui, ter bem clara a diferença entre urgência e emergência hipertensiva. As urgências hipertensivas caracterizam-se por níveis pressóricos elevados (PAS >200mmHg e/ou PAD >120mmHg), sem sinais de lesão de órgãos-alvo ou piora de lesão prévia. Drogas orais podem ser realizadas, como os benzodiazepínicos e analgésicos para controle de fatores desencadeantes da elevação da pressão arterial, como ansiedade ou dor, ou anti-hiper-tensivos, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina caso a pressão arterial se mantenha ele-vada. Já nas emergências, é obrigatória a presença de sofrimento tecidual de órgãos-alvo, com risco iminente de vida, não obrigatoriamente associado a altos níveis pressóricos. O tratamento indicado é a infusão de drogas intravenosas, como o nitroprussiato de sódio. Torna-se fundamental, aqui, que o médico consiga diferenciar as principais causas de emergência hipertensiva, fi cando atento aos seguintes achados, rotineiros em provas de concursos médicos: alterações da consciência, défi cits neurológicos e papiledema indicativos de encefalopa-tia hipertensiva; presença de papiledema e hemorragias isoladas indicativas de hipertensão acelerada maligna; dor isquêmica com alterações no eletrocardiograma que sugiram síndrome coronariana aguda; dor torácica dor-sal, assimetria de pulsos e alargamentos do mediastino indicativos de dissecção aórtica; ou congestão pulmonar, B3 e hipóxia sugestivos de edema agudo de pulmão. Uma vez diagnosticada a causa, a conduta dirigida deverá ser feita, porém isso será visto com mais detalhes nos capítulos em que cada uma dessas doenças aparece separadamente.

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sic cardiologia66

1. DefiniçãoAs emergências caracterizam-se pela presença de sofrimento tecidual de órgãos-alvo, com risco iminente de vida em geral, mas não neces-sariamente associado a altos níveis pressóricos. Frequentemente, os valores pressóricos encontrados são significativamente elevados, mas não são eles que definem a condição de emergência, e sim a lesão em órgão-alvo e o risco iminente de vida. É o caso da encefalopatia hiper-tensiva, da cardiopatia isquêmica, do edema agudo de pulmão, da dis-secção de aorta e do Acidente Vascular Encefálico (AVE), situações de gravidade clínica acentuada. O tratamento deve ocorrer no ambiente da sala de emergência ou da terapia intensiva, com a infusão de drogas intravenosas, como o nitroprussiato de sódio.

Tabela 1 - Principais causas de emergências e urgências hipertensivas

Emergências hipertensivas

Neurológicas

- Encefalopatia hipertensiva;

- Hemorragia intraparenquimatosa;

- Hemorragia subaracnóidea.

Cardiovasculares

- Dissecção aguda de aorta;

- Edema agudo de pulmão;

- Síndromes coronarianas agudas.

Crises adrenérgicas graves

- Crise de feocromocitoma;

- Ingestão de cocaína e catecolaminérgicos.

Associadas a gestação

- Eclâmpsia;

- Hipertensão maligna e acelerada (considerar emergência).

Urgências hipertensivas

Hipertensão associada a

- Insuficiência coronariana crônica;

- Insuficiência cardíaca;

- Aneurisma de aorta;

- AVE isquêmico (prévio);

- Glomerulonefrites agudas;

- Pré-eclâmpsia.

As urgências hipertensivas caracterizam-se por níveis pressóricos elevados, geralmente com níveis de Pressão Arterial Sistólica (PAS) >200mmHg e/ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) >120mmHg, sem si-nais evidentes de lesão em órgãos-alvo ou piora de lesão prévia. São considerados em urgência hipertensiva os pacientes relativamente as-

emergências hipertensivas 67

sintomáticos com hipertensão grave (PAS ≥180 e/ou PAD ≥120), muitas vezes com cefaleia, mas sem lesão de órgão-alvo aguda. As drogas po-dem ser administradas pela via oral, e utilizam-se benzodiazepínicos para ansiedade e analgésicos para dor. Caso não haja controle da PA com essas medidas, podem-se utilizar bloqueadores dos canais de cál-cio, betabloqueadores, diuréticos de alça e inibidores da enzima con-versora de angiotensina.

A seguir, um breve relato a respeito de algumas patologias que carac-terizam as emergências hipertensivas.

Pergunta2015 - UERJ1. João, de 72 anos, hipertenso de longa data, em uso irregular de medicação, traz seu amigo Car-los à unidade de Saúde da Família onde é cadastrado. Carlos, de 70 anos, apresenta náuseas, tonturas, cefaleia intensa, dificuldade de fala, fraqueza no dimídio direito e PA = 170x160mmHg. Enquanto Carlos é consultado, a enfermeira avalia João. Ela relata ao médico que ele está assintomático, ape-sar da PA = 180x110mmHg. Sobre as impressões diagnósticas e a conduta relacionada a esses pa-cientes, é correto afirmar que:

a) João apresenta elevação da PA, e Carlos uma emergência hiperten-siva: João deverá ser submetido a redução rápida da PAb) Carlos e João apresentam emer-gência hipertensiva e devem ser acompanhados na própria uni-dade com anti-hipertensivos oraisc) João apresenta elevação da PA, e Carlos, emergência hipertensiva, devendo ser transferido rapida-mente para Unidade de Pronto Atendimentod) Carlos e João apresentam emer-gência hipertensiva e devem ser transferidos para Unidade de Pronto Atendimento, além de me-dicados com drogas parenteraisResposta no final do capítulo

2. Dissecção aguda de aortaA dissecção de aorta é classificada (Stanford) em tipo A, se envolve a aorta ascendente, e tipo B, se não a envolve. Existe outra classificação (DeBakey), que considera o acometimento da aorta ascendente e des-cendente (tipo I), ascendente (tipo II) e exclusivamente da descendente (tipo III). Em geral, as dissecções proximais (tipo A) acontecem em in-divíduos com anormalidades do colágeno (por exemplo, síndrome de Marfan), e as dissecções distais (tipo B), naqueles com Hipertensão Ar-terial Sistêmica (HAS) de longa data. As dissecções tipo A respondem melhor ao tratamento cirúrgico, enquanto as do tipo B, ao tratamento clínico, embora ambas devam ser estabilizadas com tratamento clínico emergencial.

Figura 1 - Classificação de Stanford: (A) ascendente e (B) descendente; classificação de DeBakey: tipos I, II e III

O quadro clínico manifesta-se por dor torácica severa, de início agudo, quase sempre anterior (retroesternal), irradiando-se frequentemente para o dorso (interescapular, inicialmente) e algumas vezes para o ab-dome, acompanhada de sintomas adrenérgicos. Essa apresentação ocorre em 90% dos casos e se deve à dissecção propriamente dita. Complicações da dissecção podem produzir outros sintomas, como sín-cope, sintomas neurológicos focais, sinais de isquemia em outros ór-gãos, insuficiência cardíaca, tamponamento cardíaco e paraplegia.

Ao exame físico, o paciente parece estar em choque, mas a PA quase sempre está elevada. Os pulsos podem apresentar-se assimétricos, e a PA medida em ambos os braços pode apresentar diferença significa-tiva. É possível ouvir sopro de regurgitação aórtica pela insuficiência aguda da válvula, podendo-se encontrar sinais de tamponamento car-díaco e derrame pleural.

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vol. 1

Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

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sQuestõesCardiologia

Anatomia e fi siologia cardíaca básica

2016 - UEPA1. À ausculta cardíaca, a 1ª bulha, em relação ao ciclo car-díaco:a) é um ruído anormal que corresponde ao início da

sístoleb) é um ruído anormal que corresponde ao início da

diástolec) é um ruído anormal, independente da fase do ciclo

cardíaco em que ocorred) corresponde ao fechamento das valvas aórtica e pul-

monare) corresponde ao fechamento das valvas mitral e tri-

cúspide

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UNITAU2. A Figura a seguir ilustra a circulação fetal. Assinale a alternativa na qual as letras indicam, respectivamente, o forame oval e o ducto venoso:

a) A e Bb) A e Dc) D e Ad) C e De) B e C


2015 - FUNDHACRE3. Com relação às alterações anatômicas da carótida, o chamado arco bovino, onde a artéria carótida esquerda se origina do tronco braquiocefálico, está presente em qual porcentagem da população?a) 4%b) 8%c) 18%d) 27%


2014 - UFPR 4. O átrio direito é a câmara cardíaca que normalmen-te recebe o sangue venoso sistêmico. Nessa câmara, encontra-se a valva de Eustáquio, que se relaciona com: a) veia cava inferior b) crista terminalis c) veia cava superior d) seio coronário e) junção atrioventricular direita


2014 - UFAL5. São ramos diretos da artéria aorta:a) hepática comum, mesentérica superior e mesentérica

inferiorb) esplênica, tronco celíaco e renal direitac) mesentérica superior, tronco celíaco e renal esquerdad) renal direita, renal esquerda e hepática própriae) mesentérica inferior, torácica interna e esplênica


2012 - UFPR6. As doenças cardiovasculares são muito comuns e con-sideradas a principal causa de morte em nosso meio. Com relação à semiologia médica sobre esse assunto, é correto afi rmar que:a) tosse produtiva com secreção amarelo-esverdeada e

achados de sibilos à ausculta pulmonar sugerem con-gestão pulmonar

b) o exame de fundo de olho torna-se irrelevante e pou-co acrescenta ao diagnóstico de doenças cardiovascu-lares

ComentáriosCardiologia

Anatomia e fi siologia cardíaca básica

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A 1ª bulha é um ruído normal que tem tim-bre mais grave e duração maior que a 2ª bulha.b) Incorreta. A 1ª bulha não é um ruído anormal, e a se-quência é: B1, sístole, B2, diástole.c) Incorreta. A 1ª bulha é um ruído normal e esperado ao exame físico.d) Incorreta. A 2ª bulha corresponde ao fechamento da valva aórtica e pulmonar. O fechamento aórtico é audí-vel em todos os focos, sendo o fechamento da pulmonar audível no foco pulmonar e borda esternal esquerda. Com isso, no foco aórtico é na ponta. e) Correta. A 1ª bulha corresponde ao fechamento das valvas mitral e tricúspide. O componente mitral antecede o tricúspide. Em metade das pessoas normais, observa--se separadamente o componente mitral do tricúspide, que é um fenômeno não relacionado com a respiração e sem nenhum signifi cado clínico. Gabarito = E

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Correta. A letra A realmente representa o forame oval, que comunica o átrio direito com o esquerdo. A letra B representa o ducto venoso, que recebe sangue da veia umbilical, drenando este diretamente para a veia cava inferior, sem passar pelos sinusoides hepáticos.b) Incorreta. A letra A é o forame oval, porém a letra D representa o ducto arterioso, que promove ligação en-tre artéria pulmonar e aorta. O sangue pouco oxigenado que sobrou no átrio direito segue para o ventrículo direi-to e dali para a artéria pulmonar. Parte deste se encami-nha para as veias pulmonares, entretanto a circulação pulmonar tem alto índice de resistência. Com isso, uma grande parte desse fl uxo passa da artéria pulmonar di-reto para a aorta através do ducto arterioso.c) Incorreta. A letra D é o ducto arterioso, e a letra A é o forame oval.d) Incorreta. A letra C, que se origina da aorta descen-dente, é a artéria umbilical. A letra D é o ducto arterioso.e) Incorreta. A letra B é o ducto venoso, e a letra C, as artérias umbilicais.Gabarito = A

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Pelo fato de o arco bovino ser a variante anatômica mais frequente do arco aórtico e seus ramos, não é tão rara, aparecendo em 20 a 30% da população.b) e c) Incorretas. A frequência na população está entre 20 e 30%.d) Correta. A frequência na população está entre 20 e 30%. Logo, 27% se aproximam do percentual na popula-ção, sendo essa a resposta. Lembrando que essa é a va-riante anatômica mais frequente do arco aórtico e seus ramos.Gabarito = D

Questão 4. A valva de Eustáquio é uma pequena válvula “em crescente”, que encerra parcialmente o orifício da veia cava inferior do átrio direito.Gabarito = A

Questão 5. Analisando as alternativas:a) Incorreta. As artérias mesentéricas superior e inferior são ramos da aorta, entretanto a artéria hepática co-mum é ramo do tronco celíaco.b) Incorreta. A artéria renal direita e o tronco celíaco são ramos da aorta, entretanto a artéria esplênica é ramo do tronco celíaco.c) Correta. Tronco celíaco, artérias mesentéricas direita e esquerda e artérias renais direita e esquerda são ramos da aorta.d) Incorreta. Artérias renais direita e esquerda são ra-mos da aorta, entretanto a hepática própria é ramo da hepática comum.e) Incorreta. A artéria mesentérica inferior é ramo da aorta, a torácica interna é ramo da artéria subclávia, e a artéria esplênica é ramo do tronco celíaco.Gabarito = C

Questão 6. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O quadro é mais sugestivo de infecção pul-monar, e não de congestão.b) Incorreta. O fundo de olho é importante, principal-mente aos pacientes com hipertensão arterial. c) Incorreta. Pulso paradoxal é aquele em que há queda >10mmHg na pressão sistólica à inspiração profunda e não é possível sua avaliação apenas pela inspeção. d) Correta. Pacientes com dilatação ventricular podem apresentar ictus desviado para a esquerda e palpável com as polpas digitais, e pacientes com hipertrofi a têm

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