Solicitação de Exame Complementar - Patologia...
Transcript of Solicitação de Exame Complementar - Patologia...
Anátomo–patológico Citológico Imunohistoquímico
Pedido de exame
Solicitação de Exame Complementar - Patologia Bucal
Nº REGISTRO/FICHA /
Nome do paciente: _________________________________________________________________________
RG: _______________________ CPF:_________________________ Data de Nascimento: ___/___/______
Nome da Mãe:_____________________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Cidade: ________________________________ Estado: ______
Idade: ___________ Gênero: Feminino Masculino Profissão:______________________________
Etnia: Branca Negra Amarela Indígena Parda
Hábitos e vícios: Fumante Etilista Outros: _____________________________________________
Cirurgião: _________________________________________________________________________________
Telefone: ( ) ______________________ e-mail: ________________________________________________
DATA DA CIRURGIA: ___/___/ _____
Local da lesão: ____________________________________________________________________________
Lesão Fundamental: Mancha / Mácula Placa Pápula / Nódulo Úlcera Vesícula / Bolha
Cor: _____________ Tamanho: __________mm Sintomatologia: ____________________________
Tempo de evolução da lesão: ______________ Vitalidade dentária: Sim Não Não se aplica
Aspecto radiográfico (se houver): Radiolúcida Radiopaca Mista
Descrição:________________________________________________________________________________
Radiografias: Panorâmica (quantidade: ______) Periapical (quantidade: ______) Tomografia
Oclusal (quantidade: _______) Outras: _________________________________________________
Exame: Biópsia Incisional Biópsia Excisional Curetagem Aspiração Citologia EsfoliativaFixador: Formol 10% Outros: __________________________________
Hipóteses Diagnósticas: ____________________________________________________________________
Informações complementares: ______________________________________________________________
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Exames prévios: ___________________________________________________________________________
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Responsável Técnico: Dr. Renato Lima de Moraes Jr. - CRM 27589
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Paciente Responsável(Grau de Parentesco__________________________), declaro que:
Fui informado(a) que a amostra de material biológico coletada durante o procedimento realizado será
encaminhado para o Laboratório abaixo assinalado:
- Laboratório Lima de Moraes, Rua 1º de Janeiro, 411 – Vila Mariana, Diretor Técnico Dr. Renato Lima de
Moraes Jr. – CRM 27589
Autorizo o transporte da amostra para realização da análise no Laboratório acima.
Sou responsável em encaminhar/transportar a amostra para realização da análise em laboratório da
minha confiança e tenho conhecimento, após orientação médico/dentista, dos cuidados do
manuseio/conservação de acordo com o preconizado na Resolução 1823/07, que estabelece no
Parágrafo Único do Art. 5º....”as condições de acondicionamento e adequada fixação das amostras,
devendo orientar o paciente ou seu responsável para a entrega das biópsias ou peças cirúrgicas,
dentro da maior brevidade, em laboratório de Patologia (Anatomia Patológica)”.
São Paulo, ____ de ____________________de 20____.
Assinatura do Paciente/Responsável: _________________________________________________________
1ª Testemunha e responsável pela aplicação do termo:
Nome Completo e CRO: ____________________________________________________________________
Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento para Transporte de Amostra de Material Biológico