Serviço e Disciplina de Clínica Médica Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica Sessão Clínica -- 12 /03 / 201212 /03 / 2012

Auditório Honor de Lemos Sobral/ Hospital Escola Álvaro AlvimAuditório Honor de Lemos Sobral/ Hospital Escola Álvaro Alvim

Orientador(a): Prof. Ricardo Vasconcelos Orientador(a): Prof. Ricardo Vasconcelos Relator(a): Relator(a): DrªDrª NayaraNayara Campos Gomes (R2)Campos Gomes (R2)

Debatedor: Debatedor: DrªDrª Fernanda Mendonça Fernanda Mendonça MoaresMoares (R1)(R1)

Identificação: M.A.A.S, sexo feminino, 69 anos, branca, casada, do lar, natural e residente em Campos dos Goytacazes, RJ.Queixa principal: “Dor torácica”HDA: Paciente admitida na emergência do HFM com história de dor precordial de início súbito, há cerca de 2 horas da admissão, em repouso, com irradiação para o MSE, acompanhada de tosse seca e discreto desconforto respiratório, seguida de melhora seca e discreto desconforto respiratório, seguida de melhora espontânea.

Familiares decidiram levá-la ao hospital, onde chegou assintomática.Avaliação inicial inconclusiva.Encaminhada ao HEAA para investigação diagnóstica.

� HPP: doenças comuns da infância, HAS diagnosticada há 20 anos, em uso regular de atenolol 50 mg/dia. Nega DM. Sem história de internações ou cirurgias anteriores.

� H. Familiar: Pai e mãe hipertensos.� H. Fisiológica: G3/P3/A0, menopausa aos 50 anos. � H. Fisiológica: G3/P3/A0, menopausa aos 50 anos.

Exames preventivos regulares.� H.Social: Boas condições de moradia, higiene e

alimentação. Nega etilismo e tabagismo.

� Revisão dos sistemas: n.d.n

EXAME FÍSICO

� Bom estado geral, fácies e postura atípicas, LOTE, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica.

� ACV: RCR2T, BNF, sem sopros.� ACV: RCR2T, BNF, sem sopros.� AR: MV bilateralmente audível, sem RA.� Abdome: flácido, indolor à palpação superficial e

profunda, traube livre, peristalse presente.� MMIIs: sem edema, panturrilhas livres.� Sem alterações neurológicas.

EXAMES INICIAIS

� Hemograma, bioquímica, marcadores de injúria miocárdica(CK,CKMB,TROPONINA) e gasometria arterial normais.

� Radiografia de tórax: normal.� ECG: ritmo sinusal, sem alterações sugestivas de � ECG: ritmo sinusal, sem alterações sugestivas de

isquemia recente. FC: 70 bpm

Discutir principais hipóteses diagnósticas e condutas terapêuticas.

DiscussãoDiscussãoDrª Fernanda Mendonça Moraes(R1 )

Caso clínico (resumo)

•Sexo feminino, 69 anos, branca, do lar.Queixa principal: “Dor torácica”HDA: Dor precordial de início súbito, há cerca de 2 horas da admissão, em repouso, com irradiação para o MSE, acompanhada de tosse seca e discreto desconforto respiratório, seguida de melhora espontânea.Chegou ao hospital assintomática. (Qual a intensidade da dor?Quanto to de duração da dor?Fez uspaciente relata estresse emocional?Já apresentou episódio semelhante?)HPP: HAS diagnosticada há 20 anos, em uso regular de atenolol 50 mg/dia. Nega DM. H. Familiar: Pai e mãe hipertensos.H. Familiar: Pai e mãe hipertensos.H. Fisiológica: Menopausa aos 50 anos. H.Social: Nega etilismo e tabagismo.AME FÍSICO

Bom estado geral, fácies e postura atípicas, LOTE, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica.ACV: RCR2T, BNF, sem sopros.AR: MV bilateralmente audível, sem RA.Abdome: flácido, indolor à palpação superficial e profunda, traube livre, peristalse presente.MMIIs: sem edema, panturrilhas livres.Sem alterações neurológicas.

EXAMES INICIAIS

•Hemograma, bioquímica, marcadores de injúria miocárdica(CK,CKMB,TROPONINA) e gasometria arterial normais.

•Radiografia de tórax: normal.•Radiografia de tórax: normal.

•ECG: ritmo sinusal, sem alterações sugestivas de isquemia recente. FC: 70 bpm

Dor Torácica•A dor torácica é um dos problemas mais comuns na clínica médica e uma das causas mais prevalentes de internação.Grande importância social e econômica.•Segundo estatísticas americanas, 5-10% dos atendimentos na emergência são devido à dor torácica. (EUA:5-8milhões/ano). Destes, 20-35% têm uma SCA (Síndrome Coronariana Aguda).• Somente 10-15% dos pacientes com dor no peito tem IAM.• 2 a 5% dos pacientes com dor torácica e IAM são liberados erroneamente paracasa sem diagnóstico. Esse grupo apresenta elevadas taxa de óbito: 25%.

Diagnóstico Diferencial de Dor torácica

CardiovascularDoença Coronária (com /sem aterosclerose))Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência)Cardiomiopatia hipertrófica dilatadaPericarditeDissecção e aneurismaProlapso da valva mitral

Neuromusculoesquelética

TorácicaPneumotóraxMediastinitePleuriteCâncer em tórax Tromboembolismo pulmonarHipertensão Pulmonar

GastrointestinalNeuromusculoesqueléticaCostocondrite (Síndorme de Tietze)Dor de parede de tóraxRadiculite torácica ou cervicalArtropatia de ombro

GastrointestinalEsofagite, espasmo esofágico, hérnia hiatoÚlcera pépticaGastriteColecistite

PsicogênicaTranstorno do pânicoTranstornos da ansiedade generalizadaDepressão

Avaliação do tipo de dor torácica.

Tipo e características da dor

•TIPO A=Definitivamente anginosa : Dor ou desconforto retroesternal ou precordial, podendo-se irradiar para ombro, mandíbula ou face interna do braço; precipitada pelo esforço físico ou estresse emocional; duração de alguns minutos; aliviada pelo repouso ou nitrato

•TIPO B=Provavelmente anginosa :Tem a maioria, mas não todas as características da dor TIPO B=Provavelmente anginosa :Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa

•TIPO C=Provavelmente não anginosa: Tem poucas características da dor definitivamente anginosa

•TIPO D=Definitivamente não anginosa:Nenhuma característica da dor anginosa, fortemente indicativa de diagnóstico não cardiológico

FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE

• HAS• Tabagismo• DM• Dislipidemia• Obesidade visceral• Idade > 45 anos para homem e > 55 anos para mulher• Idade > 45 anos para homem e > 55 anos para mulher• História familiar positiva para coronariopatia- Pai, mãe ou irmãos (homem < 55anos e mulher < 65 anos)•Sedentarismo

Doença Coronariana Aguda

Angina estável:Breve isquemiaAngina típica durando entre 2 e 15minDor induzida por esforço ou estresse emocionalDor que remite com o repouso ou o uso de nitratosEquivalentes anginosos: cansaço, dispnéiaECG e marcadores de necrose normais

Síndromes Coronarianas AgudasSem Supra de STSem Supra de STAngina instável Isquemia prolongada sem necroseAngina típica ou mudança das características da angina em paciente com angina estável,> 20 minECG normal ou com alterações isquêmicasMarcadores de necrose normais

IAM sem supra:Necrose subendocárdicaSemelhante a angina instável porém com elevação de marcadores de necrose

IAM com Supra de STNecrose transmural Clinicamente semelhante a angina instável e IAM sem supra.Casos mais graves podem abrir o quadro com EAP ou choque cardiogênico.ECG com supra STElevação dos marcadores de necrose

•Pacientes com desconforto isquêmico podem se apresentar com ou sem elevação do segmento-ST ao ECG.

•A maioria dos pacientes com elevação do segmento-ST finalmente desenvolve ondas-Q de IAM, enquanto uma minoria evolui com um IAM sem ondas-Q.

•Dentre os pacientes que se apresentam sem elevação do segmento-ST, a maioria é finalmente diagnosticada como apresentando ou angina instável ou IAM sem ondas-Q com base na presença de elevação dos marcadores de necrose miocárdica.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

•Angina instável

•IAM sem supra

CONDUTA INVESTIGATIVA:

•ELETROCARDIOGRAMA•MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA (MNM) troponina T e I , CK-MB,CK total•TESTE ERGOMÉTRICO (TE)•IAM sem supra •TESTE ERGOMÉTRICO (TE)•CINTILOGRAFIA DE ESFORÇO E REPOUSO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:Espasmo Esofagiano Difuso

CONDUTA INVESTIGATIVA:Demonstração endoscópica, radiográfica e manométrica de hiperperistalse não-propulsiva; o esfíncter esofágico inferior esfíncter esofágico inferior relaxa normalmente

BIBLIOGRAFIA:

•HARRISON, et al. Harrison Medicina Interna. 16 ª edição. Rio de Janeiro : Mc Graw – Hill , 2006.

•BASSAN, R., et al. Dor Torácica na Sala de Emergência. A Importância de uma abordagem Sistematizada. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. n.1, p. 13-21, janeiro, 2000.

•BASSAN, R., et al. A Sociedade Brasileira de Cardiologia: I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 79, na Sala de Emergência. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 79, Ssuplemento II, p. 01-22, ago. 2002.

•SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). I Diretriz de dor torácica na sala de emergência. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 79,Suplemento II, 2002.

•VOLSCHAN, André et al . I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, 2012 .

•Pesaro AEP. Corrêa TD. Forlenza L. Bastos JF. Knobel M. Knobel E. Síndromes coronarianas agudas: como fazer um diagnóstico correto na sala de emergência. Einstein. 2007;

•Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131.

•Junqueira LL, Ribeiro AL, Mafra AA, Magalhães AC, Nascimento BR, Caldeira EM, Silva GC, Sette JB, Brant LC, Castro LR, Barbosa MP, Alencar MC, Maximo MP, Ferreira NP, Fargnoli RT. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Protocolo Clínico sobre Síndrome Coronariana Aguda. Belo Horizonte 2011. 49 p.

• ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with unstable angina an non-st-myocardial infarction.non-st-myocardial infarction.

•Duarte ER. Pimentel Filho P. Stein A. Dor torácica na emergência de um hospital geral. Revista da AMRIGS. Porto Alegre. 2007; 51 (4): 248-54.

Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol 2007; 89 (4): e89-e131.

•Piegas LS, Feitosa-Filho GS, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras.Cardiol. 93(6 supl.2), e179-e264. 2009

Diagnóstico Provável :

Caso clínico

Diagnóstico Provável :- Angina Instável

- IAM sem supra

Evolução e Exames Realizados

Caso clínico

DiscussãoDrª Nayara Campos Gomes

Discussão

EVOLUÇÃO NA ENFERMARIAEVOLUÇÃO NA ENFERMARIA

�� Assintomática. Exame físico sem alterações.Assintomática. Exame físico sem alterações.

�� Exames laboratoriais seriados e curva enzimática Exames laboratoriais seriados e curva enzimática normais.normais.

�� ECG (23/02/2012): ritmo sinusal, relação ECG (23/02/2012): ritmo sinusal, relação �� ECG (23/02/2012): ritmo sinusal, relação ECG (23/02/2012): ritmo sinusal, relação P/QRS 1:1, presença de Onda Q em DII, DIII P/QRS 1:1, presença de Onda Q em DII, DIII e aVF. Alteração primária da repolarização e aVF. Alteração primária da repolarização ventricular em V3 ventricular em V3 –– V6/ DII, DIII e aVF.V6/ DII, DIII e aVF.

EVOLUÇÃO NA ENFERMARIAEVOLUÇÃO NA ENFERMARIA

�� EcocardiogramaEcocardiograma::

FE: 67%FE: 67%

VE com VE com dimensõesdimensões normaisnormais e e funçãofunção contrátilcontrátilpreservadapreservada, , apesarapesar de de hipocinesiahipocinesia posteriorposterior--preservadapreservada, , apesarapesar de de hipocinesiahipocinesia posteriorposterior--basal. basal. ÁreaÁrea do do jatojato regurgitanteregurgitante mitral mitral compatívelcompatível com IM com IM moderadamoderada..

EVOLUÇÃO NA ENFERMARIAEVOLUÇÃO NA ENFERMARIA

�� MedicaçõesMedicações : : AtenololAtenolol, AAS, , AAS, ClopidogrelClopidogrel, , SinvastatinaSinvastatina..

�� DiscussãoDiscussão do do casocaso com a com a CardiologiaCardiologia --IndicaçãoIndicação de de cateterismocateterismo cardíacocardíaco..IndicaçãoIndicação de de cateterismocateterismo cardíacocardíaco..

CATETERISMO CARDÍACOCATETERISMO CARDÍACOCATETERISMO CARDÍACOCATETERISMO CARDÍACO

DIAGNÓSTICO FINALDIAGNÓSTICO FINAL

�� DoençaDoença Arterial Arterial CoronarianaCoronariana

�� SíndromeSíndrome CoronarianaCoronariana AgudaAguda (SCA) (SCA) –– Angina Angina SíndromeSíndrome CoronarianaCoronariana AgudaAguda (SCA) (SCA) –– Angina Angina instávelinstável..

CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS

DraDra. . NayaraNayara Campos GomesCampos GomesDraDra. . NayaraNayara Campos GomesCampos Gomes

SCASCA

ANGINA INSTÁVELANGINA INSTÁVEL�� Início recente(<2 meses), aumento na frequencia, ou que ocorre Início recente(<2 meses), aumento na frequencia, ou que ocorre

em repouso(duração <20min).em repouso(duração <20min).

APRESENTAÇÃO

ANGINA INSTÁVEL IAM SEM SSST IAM COM SSST

DESCONFORTO TORÁCICO + + +

SINDROME CORONARIANA AGUDA

MARCADORES DE INJÚRIAMIOCÁRDICA

_ + +

ALTERAÇÕES NO ECG IOT E,OU DEPRESSÃO DE ST

IOT E,OU DEPRESSÃO DE ST

ELEVAÇÃO ST

FISIOPATOLOGIA OCLUSÃO TROMBÓTICA/PARCIAL TRANSITÓRIA

OCLUSÃO TROMBÓTIC/PARCIAL TRANSITÓRIA

OCLUSÃOTROMBÓTICA COMPLETA

IOT, INVERSÃO DE ONDA T; SST, SUPRA DE SEGMENTO ST.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

�� Angina estável; Angina estável; dissecção de aortadissecção de aorta; ; TEP .TEP .

�� Síndrome de Síndrome de TietzeTietze..

�� Radiculopatia cervical ou torácica; Zóster (fase Radiculopatia cervical ou torácica; Zóster (fase prépré--eruptiva).eruptiva).prépré--eruptiva).eruptiva).

�� Espasmo esofageano ou DRGE.Espasmo esofageano ou DRGE.

�� Pericardite; miocardite; cardiomiopatia de Pericardite; miocardite; cardiomiopatia de TakotsuboTakotsubo..

�� Pneumonia, pneumotórax.Pneumonia, pneumotórax.

Angina InstávelAngina Instável•ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Estratégia Estratégia Invasiva precoce x ConservadoraInvasiva precoce x Conservadora

(AASESTATINA

CLOPIDOGREL

(4 – 48h)

CLOPIDOGRELBB

IECA)

EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO

TERAPIA MEDICAMENTOSATERAPIA MEDICAMENTOSA

�� AASAAS

�� CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

�� ESTATINAESTATINA

�� BETABETA--BLOQUEADORBLOQUEADOR

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

�� FERRI’S CLINICAL ADVISOR, 2012FERRI’S CLINICAL ADVISOR, 2012

�� CURRENT ESSENTIALS OF MEDICINE, 4 CURRENT ESSENTIALS OF MEDICINE, 4 ed, 2011.ed, 2011.

OBRIGADA!!OBRIGADA!!