Transcrição feita por Nilcéia Marques

Semiologia Hematológica

Dr.ª Suênia Araújo

Composição do sangue

O sangue é composto de plasma (55%) e células (45%). A parte líquida possui água

(90%), proteínas, albumina (60% das proteínas), imunoglobulinas, complemento, fatores

de coagulação, eletrólitos, glicose, minerais, CO2, etc.

Já as células apresentam-se como hemácias, leucócitos e plaquetas. A diferença

entre plasma e soro fisiológico é que o segundo não contém fatores de coagulação. Na

hematoscopia (esfregaço para visualizar o hemograma) veem-se as hemácias com seu

halo de anemia ou não, leucócitos com núcleo segmentado, plaquetas (parecendo

“pontinhos”, é a menor célula presente), linfócitos (possuem o tamanho de hemácias

geralmente e são bem condensados). Na microscopia eletrônica, temos as hemácias

(discos bicôncavos com propriedade de deformidade para poderem passar pelos capilares

sanguíneos; perdendo esta propriedade resultará em uma série de doenças como as

anemias hereditárias), plaquetas, basófilos e monócitos.

Períodos da hematopoiese

Os períodos da hematopoiese em que se têm mais medula óssea fabricando as

células sanguíneas são o período embrionário (7ª a 8ª semanas); período hematoesplênico

(por volta do 6º - 7º mês fetal); do 5º ao 6º mês (bebê) a medula óssea passa a ser a

“fábrica do sangue”. Depois disso, passa-se a existir ossos específicos para a produção

destas células: o esterno, as vértebras, as costelas e os ossos ilíacos. Então são esses os

ossos que serão abordados nos exames de medula óssea, sendo os locais de mais fácil

acesso o esterno e a crista ilíaca posterior; pode ser na crista ilíaca anterior, porém é mais

difícil já que o paciente observa o procedimento (assim como no esterno).

Hematopoiese

O órgão mielóide tem um volume de aproximadamente 1.400 – 1.500 ml (igual ao

fígado), destacando que a volemia sanguínea total do ser humano é de 5.000 ml. 1/3

desse órgão vai fabricar a progênie eritroblástica (células que depois serão hemácias) e

2/3 a progênie granulocítica, sendo uma proporção imagina na normalidade da leitura de

um mielograma. As funções da hematopoiese: renovação das células sanguíneas; manter

níveis circulantes; adaptação fisiológica e/ou fisiopatológica.

Tem-se uma célula pluripotente (capaz de se dividir, diferenciar e renovar); CUF

(unidade formadora de colônias); granulócito, eritroblasto, monócito e megacariócito (célula

mais jovem da plaqueta). Na primeira divisão a célula pluripotente dá origem aos

eritrócitos, granulócitos, monócitos, eosinófilos e mastócitos; sendo os linfócitos

pertencentes à outra divisão. Esquematizando:

- CFU-E ProeritroblastoEritroblastoReticulócitoEritrócito.

- CFU G/M (granulocítico-monocítico)MieloblastoPró-mielócitoMielócitoMeta-

mielócitoBastãoGranulócito (neutrófilo/basófilo/eosinófilo).

- Monoblasto Pró-monócitoMonócito .

- A célula pré B (precursor do Linfócito B) sofre maturação em Linfócito B na própria

medula.

- A célula pré T (precursor do Linfócito T) caminha na corrente sanguínea até o

Timo, onde sofrerá maturação em Linfócito T.

Totipotência é a capacidade de uma única célula (por exemplo, a célula tronco) se

dividir e produzir todas as células diferenciadas no organismo, incluindo os tecidos

extraembrionários (exemplo: esporos e zigotos).

Pluripotência é quando uma célula tronco possui o potencial de se diferenciar em

qualquer um dos três folhetos embrionários humano: endoderme (TGI e os pulmões);

mesoderme (músculos, ossos, sangue e sistema urogenital); ectoderme (tecidos

epidermais e sistema nervoso). Podem dar origem a qualquer tipo de fetal ou adulta, mas

não podem por si próprias desenvolver-se em organismo fetal ou adulto, porque não

possuem a capacidade de criar tecido extraembrionário, como a placenta.

Multipotência é o fato das células serem capazes de se diferenciar em um número

limitado de outros tipos de células. Uma célula-tronco do sangue pode se desenvolver em

diversos tipos de células sanguíneas, mas não pode se desenvolver em neurônios ou

noutros tipos de células.

Citocinas

São proteínas que emitem sinais entre as células no desencadeamento do sistema

imune. Produzidas por diversas células, peptídeos, monócitos, macrófagos e linfócitos.

Funções: regular a duração e intensidade das respostas específicas; recrutar células

efetoras para as áreas onde se desenvolvem respostas e induzir a geração e maturação

de novas células a partir de precursores.

Fatores estimulantes da hematopoiese

Eritropoetina: codificação do gene do cromossomo 7 estimulada por hipóxia. É

fabricada no rim, assim, a insuficiência renal pode gerar uma anemia.

Fator de estimulação de granulócitos (G-CSF): produção da mieloperoxidase

(enzima importante dos grânulos neutrófilos) – estimula a granulocitopoiese, aumenta

atividade quimiotáxica, fagocitose e citotóxica dos neutrófilos e monócitos.

IL-1: produz neutrofilia, ação quimiotáxica para neutrófilos e monócitos, estimula

produção de prostaglandinas, estimula GSF-G, GSF-M, IL-6 e IL-2.

Interleucinas na hematopoiese

IL-2: fator de crescimento de células T. Inibe mielopoiese e eritropoiese.

IL-3: estimula neutrófilos, eritrócito, megacariócito, linfócito e monócito.

IL-8: quimiotaxia para linfócitos Te neutrófilos.

Neste microambiente há um inter-relacionamento íntimo entre os precursores

granulocíticos, eritrócitos e plaquetas com estes elementos estromais. A integridade do

estroma permite a manutenção de condições físicas e químicas ideais para que haja

proliferação e maturação normais dos precursores (que são as células da medula óssea).

Alterações no leucograma

Leucocitose: mais comum; relacionar a infecções bacterianas.

Leucopenia: infecções virais.

Na divisão do leucograma tem-se o neutrófilo, eosinófilo, basófilo, linfócito e

monócito. Plasmócito não é de costume, mas pode aparecer.

Neutrófilos

Originam-se na M.O. através da progenitora, estimulada pelos fatores de

crescimento IL-3, GM-CSF e G-CSF. Circulam no sangue por 8 horas e migram para os

tecidos (4 a 5 dias). São os principais granulócitos de defesa. Englobam partículas de

pequenas dimensões. Por exemplo, bactérias (fagocitose, quimiotaxia, mata

microrganismos invasores).

Mecanismos básicos de neutrofilia

Aumento da produção pela medula óssea: doenças primárias do sistema mielóide

(doenças mieloproliferativas); aumento reacional (infecção, inflamação e necrose tissular).

Liberação acelerada pelo compartimento de reserva: infecção, inflamação, necrose

tissular e corticóides.

Redistribuição do compartimento marginal para o circulante: estresse, adrenalina e

exercícios.

Egresso diminuído do sangue para os tecidos: corticoesteróides.

Causas de neutrofilia

Neutrofilias primárias: doença mieloproliferativa, LMC, policitemia vera, mielofibrose,

SMD, congênitas.

Neutrofilias secundárias: 1) estresse, adrenalina, corticoides, exercício vigoroso, dor,

choque, anoxia aguda, taquicardia, parto, hemólise aguda; 2) maioria das infecções

bacterianas e crônicas; 3) inflamações agudas e crônicas (gota, FR, AR, colite ulcerativa,

vasculite, esclerodermia, IAM, crise falciforme, pancreatite aguda e necrose hepática

aguda); 4) câncer; 5) metabólicas e endócrinas (Cushing, tireotoxicose, cetoacidose

diabética); 6) drogas (corticoides, lítio, nicotina); 7) hipersensibilidade à drogas, produtos

químicos e envenenamentos (mercúrio e picada de animais peçonhentos).

Leucocitose com desvio à esquerda

Aumento de bastões maior que 6%, presença de linfopenia, eosinopenia e

monocitose sugerem infecção grave e alarmante.

Reação leucemóide

Leucocitose com acentuado desvio à esquerda, com células mais jovens como MM,

MIELO, PROMIELO até MIELOBLASTOS. É importante o diferencial com LMC (clones

malignos tem enzimas – fosfatase alcalina – diminuída ou ausente). Realzar o diferencial

também com outros tumores.

Mecanismos citocinéticos básicos da neutropenia

Menor produção: insuficiência proliferativa da M.O.

Hematopoese ineficiente: mielodisplasia, deficiência de vitamina B12 e folato.

Egressão diminuída da medula para o sangue: defeito de maturação ou deficiência

de estímulo.

Redistribuição com maior marginação: fase inicial da sepse.

Consumo tissular exagerado: infecções graves.

Destruição intravascular: imunológicas.

Sequestração: hiperesplenismo.

Causas múltiplas

Eosinófilos

Provenientes da CFU-Eo. A proliferação e a diferenciação são promovidas pela IL-3,

IL-5 e GSF-GM. Vida média de 18 horas. Funções: resposta alérgica, defesa contra

parasitas, remoção de fibrinas formadas durante o processo inflamatório.

Basófilos

Provêm da CFU-GMAST. Produção e função relacionadas à IL-3. Recrutados para

os tecidos nas respostas imunológicas e inflamatórias.

Linfócitos

Quase desprovidos de granulações citoplasmáticas (agranulócitos). Defesa contra

infecções, ocasionalmente fazem doenças autoimunes. Há variação quanto à idade, sexo,

estímulo antigênico, proliferações benignas e malignas. São encontrados em órgãos

linfoides.

Primários: medula óssea (M.O.) e timo.

Secundários: gânglios linfáticos ou linfonodos, baço e outros (placas de Peyer e

amígdalas).

Linfócitos T: correspondem a 80% dos linfócitos; presentes no timo; produzem CD4+

e CD8+; função – imunidade celular (recruta células), auxiliam na imunidade humoral

(adquirida); estímulo – vírus, protozoários, fungos, transplante de células tumorais.

Linfócitos B: originados da Bursa de Fabricius; as células B transformam-se em

plasmócitos ou células de memória (anticorpos: IgM, IgO, IgG, IgA, IgE).

Monócitos

Na circulação não são totalmente maduros, só quando deixam a circulação para se

fixar nos tecidos. Os monócitos recebem diferentes nomes de acordo com suas

localizações: macrófagos (baço e timo); células de Kupffer (fígado); osteoclastos (ossos);

macrófagos da derme (derme) e dos alvéolos pulmonares (pulmões).

Constituem um sistema de defesa contra infecções. Infecções crônicas – acúmulo

de macrófagos capazes de fagocitar partículas no citoplasma. O acúmulo de macrófagos

nos tecidos pode dar origem ao granuloma, secundário às bactérias, fungos ou parasitas.

HIV – infecta os monócitos, macrófagos e linfócitos T. São resistentes aos efeitos

citopáticos do vírus.

Os macrófagos estimulados são produtores de citocinas – IL-1 e 6, FNT-alfa. Febre,

fraqueza e perda de peso. Fe plasmática, proteólise.

Monócito-macrófago

Principal defesa para parasitas intracelulares (M. tuberculosis, M. leprae,

Pneumocystis jiroveci, salmonela, brucelosa, listeria, cryptococus, toxoplasmose e

malária).

Eritropoese

Proeritroblastoseritroblastos basófiloseritroblastos policromáticoseritroblastos

ortocromáticos reticulócitos medulares e circulantes hemácia (anucleada).

Tem que se conhecer também a morfologia destas células.

Eritrograma

Deve-se observar a contagem dos glóbulos vermelhos (milhões/ml); a dosagem da

hemoglobina (g/dl, considerado o mais importante); e o volume globular ou hematócrito

(em %). A relação da hemoglobina para o hematócrito é de 1 para 3 (exemplo: se a

hemoglobina é 6, o hematócrito é 18).

No eritrócito normal, o halo claro ocupa em torno de 30%.

Hipocromia: convencionou-se contar por cruzes o tanto de halo que está presente –

(+) pouco mais de 30%; (++) 50%; (+++) 75%; (++++) anel fino hemoglobina.

Policromatofilia ou pilicromasia: eritrócitos jovens liberados prematuramente.

Poiquilócitos: eritrócitos com formas aberrantes (em alvo, piriformes, ovais,

fragmentadas, etc.).

Eritrócitos de formato anormal

- Micrócitos hipocrômicos: eritrócitos de formato arredondado. Anemias ferroprivas

e talassemias.

- Micrócitos hipercrõmicos (esferócitos): anemias hemolíticas esferocíticas

congênitas e imunes.

- Macrócitos policromáticos: reticulocitose, eritropoese hiperplásica ou displásica.

- Estomatócitos: poiquilócitos, estomatocitose hereditária, álcool, anemias

hemolíticas e artefatos.

- Hemácias em alvo: talassemias maior e menor, hemoglobinopatias, pós-

esplenectomia, hepatopatias.

- Ovalócitos: sangue normal, ovalocitose congênita, anemia ferropriva e

megaloblástica.

- Hemácias piriformes em lágrima, dacriócitos: talassemias, mielofibrose,

megaloblástica, SMD.

- Hemácias falciformes, drepanócitos: anemia falciforme.

- Hemácias espiraladas: pós-esplenectomia, hepatopatia, insuficiência renal.

- Equinócitos, hemácias crenadas: artefato, uremia, pós-esplenectomia.

Observações: dacriócitos ou hemácias em gotas; artefato é quando o esfregaço foi

mal feito.

- Esquizócitos, fragmentos: CIVD, PTT, SMD, queimadura, hemólise

microangiopática.

- Hemácias semilunares (em capacete): hemólise oxidativa, sulfona e def. G6PD.

Reticulócitos

São as células jovens. Quando a anemia for confirmada, deve-se analisar os

reticulócitos em seguida (ver como a medula óssea está respondendo este grau de

anemia). Gestação intramedular (5 a 7 dias até reticulócito). 1 a 2 dias na M.O. vai para a

periferia (dura mais um dia e amadurece). Valor normal 0,5 até 2%. Aumento: produção e

liberação aumentada de eritrócitos. Diminuição: insuficiência da M.O.

Trombopoese ou megacariopoese

TPO – trombopoetina (principal hormônio da estimulação da maturação dos

megacariócitos): produzida nos hepatócitos e sinusóides hepáticos. Vida média de

10 dias, boa parte é consumida pela hemostasia.

A trombopoese possui uma peculiaridade: as plaquetas são fabricadas pela

fragmentação dos citoplasmas dos megacariócitos.

Trombocitopenia

As plaquetas estarão diminuídas em pós-transfusão, infecções, transfusão maciça,

hiperesplenismo (o aumento do baço faz com que ocorra mais processo de renovação) e

drogas.

Trombocitose

As plaquetas estarão aumentadas:

Trombocitose reativa: infecções, inflamações, neoplasias, anemia ferropriva (muito

comum), anemia hemolítica, hemorragia aguda e esplenectomia 9ª retirada do baço

faz as plaquetas subirem).

Trombocitose clonal: TE, policitemia vera, mielofibrose idiopática, LMC e SMD.

Exame clínico

- Anamnese, queixa principal, HDA

- Antecedentes pessoais

- Antecedentes familiares (se alguém na família apresenta doença hematológica,

esferocitose, hemoglobinopatias, distúrbio da coagulação – hemofilias e Von

Willebrand)

- Idade

- Meio em que vive e trabalha (anemias carenciais, agrotóxicos, benzeno – anemia

aplásica)

- Medicações (anemias, púrpuras)

Sinais e sintomas

Astenia: anemia, hemopatia maligna.

Hemorragias: petéquias, equimoses, hemartroses (sangramento das articulações),

hematomas (sangramento dos músculos).

Febre: infecção, leucemias, linfomas (células malignas podem produzir/liberar

substâncias pirogênicas); “Febre de Pel-Epstein” – febre alta com peridiocidade de 2

2 em 2 semanas.

Adenomegalias, hepatoesplenomegalias: hemopatias linfomatosas, leucemais.

Pesquisar linfonodos aumentados, todas as cadeias e palpar abdômen (importante,

não pode faltar).

Dor: infecções anemia falciforme, mieloma, hemofilias.

Icterícia: crises de hemólise, hepática (infiltração ou toxicidade de quimioterapia).

Cutâneas: palidez, prurido, lesões herpéticas, petéquias, equimoses, icterícia,

hemocromatose, pele avermelhada ou cianótica (poliglobulinas), leucêmides.

Osteoarticulares: dor (anemia falciforme, leucemias, linfoma NH); deformidades

(talassemias).

Cardiorrespiratórios: grau de anemia (palpitações, tosse), dor torácica.

Gastrointestinais: hematêmese, melena, anorexia, náuseas, icterícia, constipação,

dispepsia.

Genitourinários: hematúria, menometrorragias, amenorreia.

Neurológicos: plaquetas, AVCh, cefaleia, vômitos, vertigens, acuidade visual

diminuída.

Síndromes hematológicas mais frequentes (esta parte a professora passou)

Síndromes anêmicas: palidez cutânea – mucosa, palpitações, dispneia, tonturas,

icterícia, hepatoesplenomegalia, dores abdominais, edema, úlcera na perna,

amenorreia, urina escura.

Síndromes hemorrágicas: púrpuras (petéquias e equimoses), hemorragias das

mucosas, hematomas, hematêmese, hematúria, menometrorragia, cefaleia, vômitos,

torpor, coma.

Síndromes proliferativas: astenia, febre, anorexia, palidez cutâneo-mucosa,

emagrecimento, hemorragias cutâneo-mucosa, prurido, hepatoesplenomegalia,

tumores ósseos, tosse, dispneia.

Exames laboratoriais

Os exames mais importantes são o aspirado de medula óssea e a biópsia óssea. O

“aspirado” é o ato de realizar o exame. Anemia ferropriva não se manda para o

hematologista, e sim trata-se logo.

Hemograma: série leucocitária, eritrocitária e plaquetária. Contagem de reticulócitos,

VCM, HCM (ver o tamanho, volume e a cor das hemácias).

Mielograma: avaliação da medula, imunofenotipagem.

Biópsia da medula óssea: fragmento ósseo da crista ilíaca posterior; exame

complementar.

Estudo do ferro: ferro sérico, transferrina, ferritina, saturação de transferrina.

Dosagem de bilirrubina

Teste Coombs ou da antiglobulina

Eletroforese de hemoglobina

Dosagem de ácido fólico e vitamina B12

Urina: proteína de Bence-Jones, urobilinogênio

Fezes: parasitas, sangue.

Líquido cefalorraquidiano: em situações de anemia aguda, para averiguar se há

comprometimento do sistema nervoso.

Bioquímica: função hepática, ácido úrico, glicose, cálcio.

Imagem: radiografias, TC, RNM, USG.

Lembrando que os exames são complementares, então seus resultados podem ser

contestados.