Semiologia

Prof° Célia Carta Winter

Semiologia

“Um dia escrevi que tudo é autobiografia, que a vida de cada um de nós a estamos contando em tudo quanto fazemos e dizemos, nos gestos, na maneira como nos sentamos como andamos e olhamos como viramos a cabeça ou apanhamos um objeto no chão. Queria eu dizer então que, vivendo rodeados de sinais, nós próprios somos um sistema de sinais”

José Saramago

Semiologia

Sinais: achados objetivos.

Sintomas: vivências subjetivas relatadas pelos pacientes.

Síndromes: agrupamentos relativamente constantes e estáveis de determinados sinais e sintomas.

Entidades nosológicas ou doenças: fatores causais (etiologia) curso relativamente homogêneo, resposta a tratamentos mais ou menos previsíveis.

Funções mais afetadas nos transtornos psicorgânicos:

Consciência

Atenção – também nos quadros afetivos

Orientação

Memória

Inteligência

Linguagem – também nas psicoses

Funções mais afetadas nos transtornos psicóticos:

Sensopercepção

Pensamento

Vivência do tempo e do espaço

Juízo de realidade

Vivência do eu

Funções mais afetadas nos transtornos afetivos, neuróticos e de personalidade:

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Afetividade

Vontade

Psicomotricidade

Personalidade

O conceito de saúde mental implica na existência de:

1. Capacidade funcional e produtiva preservada

2. Estado de equilíbrio do indivíduo consigo mesmo e com outras pessoas com quem se relaciona

3. Adaptação criativa ao meio em que vive.

A patologia não cria funções novas, apenas amplia, atenua ou distorce funções somáticas e psíquicas existentes.

Entrevista Psiquiátrica e Exame do Estado Mental

Modelo de anamnese psiquiátrica

Identificação

Queixa principal

História da doença atual (HMA)

História de doença pregressa (HMP)

História do desenvolvimento (HDes)

Condições e hábitos de vida

História mórbida familiar

História Clínica (Hclin)

Exame do Estado Mental

“Descrição da aparência, fala, ações e pensamentos do paciente durante a entrevista”

Etapas do exame do estado mental

Aparência

Psicomotricidade

Atitude frente ao examinador

Humor

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Afeto

Linguagem

Pensamento

Consciência

Orientação

Memória

Concentração

Atenção

Inteligência

Julgamento

Insight

EEM - Aparência

Tipo físico

Postura

Modo de andar

Higiene pessoal

Gestos

Roupas, penteados, corte de cabelo, unhas

EEM – Atitude frente ao examinador

Cooperativa

Reservado

Amigável

Sedutora

Apática

Hostil

Bajuladora

Irônica

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Defensiva

ALTERAÇÕES DACONSCIÊNCIA

Consciência e suas Alterações

Consciência origina-se da junção de dois termos latinos: cum (com) e scio (conhecer). Definições:

Neuropsicológica: no sentido de estado vigil ou grau de clareza do sensório

Psicológica: dimensão subjetiva da atividade psíquica.

Ético-filosófica: capacidade de tomar ciência dos deveres e assumir as responsabilidades.

DELIRIUM - Definição

Síndrome comportamental secundária a disfunção cerebral aguda e generalizada

É um transtorno mental orgânico

Tem instalação aguda, geralmente horas ou dias.

Piora à noite

DELIRIUM - Etiologia

Doenças cerebrais primárias

Doenças sistêmicas que afetam secundariamente o cérebro

Intoxicação exógena

Abstinência de substâncias como álcool e sedativo-hipnóticos

DELIRIUM – causa mais comum

Intoxicações por drogas ou venenos

Abstinência

Encefalopatias metabólicas

Infecções

Epilepsia

Neoplasia

Transtornos cérebro vasculares

Doenças cardiovasculares

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Sinais sugestivos de quadro orgânico

Antecedentes do quadro: uso presumido de substâncias psicoativas, instalação súbita, piora rápida, agudização conhecida de doença clínica, sintomas psiquiátricos graves em idosos sem antecedentes.

Sinais de vigília (observar algum prejuízo):

Olhos abertos

Reage ao contato verbal e visual

Realiza: subtrações de 7, soletrar ao contrário, contagem até 20 e regressiva até 0, repete 3 palavras e evoca as 3 palavras após 3 minutos

DELIRIUM - Manejo

Elevação das grades laterais do leito

Imobilização e contenção física

FARMACOLÓGICO: Inibir a atividade psicomotora, NÃO SEDAR O PACIENTE.

Evitar benzodiazepínicos (exceto no delirium tremens), barbitúricos, opiáceos, anti-histamínicos e subst. anticolinérgicas.

Preferir haldol e risperidona ( interromper se apresentar distonia ou hipotensão)

ESTADOS DISSOCIATIVOS

Fragmentação ou divisão do campo da consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser humano.

Uma estratégia defensiva para se lidar com a ansiedade muito intensa; Parte da personalidade, até então reprimida, se libera e passa a dominar a fala e as atitudes das pessoas.

PERCEPÇÃO

Percepção é a conscientização pelo indivíduo, do estímulo sensorial.

ALTERAÇÕES DA SENSOPERCEPÇÃO

ALT. QUANTITATIVAS

Hiperestesia

Hipoestesia

Analgesia

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ALT. QUALITATIVAS

Ilusões

Alucinações

ILUSÕES

É a percepção deformada de um objeto real e presente.

Tipos de ilusão

Visuais

Sonoras

ALUCINAÇÕES

É a percepção clara e definida de um objeto (voz, ruído, imagem) sem a presença do objeto estimulante real.

Tipos de alucinações:

Auditivas

Visuais

Táteis

Gustativas e Olfativas

ALUCINAÇÕES AUDITIVAS

Forma mais comum: áudio-verbal (depreciativo e / ou de perseguição, que comentam as ações)

Sonorização do pensamento:

Eco do pensamento

Difusão do pensamento

Vozes que conversam na terceira pessoa

ALUCINAÇÕES VISUAIS

Fotopsias: cores, bolas, pontos brilhantes, escotomas cintilantes.

Alucinações visuais complexas: figuras, imagens de pessoas, de partes do corpo, de entidades, de objetos.

Alucinação cenográfica: visões de cenas completas.

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Alucinações liliputianas: vê personagens diminutos, minúsculos

ALUCINAÇÕES TÁTEIS

Sensação de espetadas, choques, insetos ou pequenos animais correndo sobre sua pele. Frequente no delirium tremens e nas psicoses tóxicas

Podem ser associadas ao delírio de infestação.

ALUCINAÇÕES GUSTATIVAS E OLFATIVAS

Em geral ocorrem em conjunto, na esquizofrenia e em crises epilépticas parcial-complexas.

São raras.

Sensopercepção“Capacidade de perceber e interpretar os estímulos que se apresentam aos órgãos dos sentidos”

Ilusões

Alucinações

Pseudoalucinações: percebidas como irreais

Despersonalização

Desrealização

PSICOPATOLOGIA

O Pensamento

DISTÚRBIOS DO CONTEÚDO

Alterações do conteúdo

DELÍRIOS

OBSESSÕES

IDÉIAS SUPERVALORIZADAS

Obsessões

Idéias recorrentes que se introduzem de forma repetitiva e incômoda na consciência do indivíduo que, apesar de sofrer com elas, sabe que são falsas e absurdas.

Dúvidas, imagens repugnantes, medo de ceder à impulsos, pensamentos circulares, etc...

Obsessões Típicas

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Loucura da dúvida ou delírio de tocar

Impulsos se atos criminosos- Representa uma tragicomédia de ações ao mesmo tempo desejadas e temidas.

Onomatomania - cogitação estéril, ações irrisórias e vãs: as séries indefinidas de números e de cálculos constituem um objeto privilegiado para a técnica de sabotagem da ação pelo pensamento mágico.

Ideias supervalorizadas

Ideias que são afetivamente importantes para o indivíduo e adquirem uma predominância enorme sobre os demais pensamentos e se conservam obstinadamente na mente dessa pessoa.

“... não consigo pensar em outra coisa”.

Delírios

JASPERS (1959): visão distorcida da realidade, incorrigivelmente sustentada, com três componentes fundamentais:

São sustentados com convicção incomum

O conteúdo é impossível

Não é modificável pela experiência

Tipos de Delírios

Delírio de perseguição: é o mais frequente tema dos delírios. O paciente acredita estar sendo perseguido por pessoas conhecidas ou por desconhecidos, estar sendo vítima de complôs.

Delírio de referência: Fatos fortuitos, objetivamente sem maiores implicações como referente à sua pessoa. Ele diz ser alvo constante de referências depreciativas e caluniosas.

Delírio de relação: constrói conexões significativas (delirante) entre os fatos normalmente percebidos. Ocorre em geral com colorido persecutório. O paciente sabe que agora tudo faz sentido.

Delírio de grandeza: acredita ser especial, dotado de poderes, de uma origem superior, com um destino espetacular. Ocorre tipicamente em quadros maníacos e na paranoia.

Delírio de Influência: sente que está sendo comandado, controlado ou influenciado por uma força, pessoa ou entidade externa. Ocorre na esquizofrenia.Ex: Uma entidade ou uma força externa controla seus pensamentos, seus sentimentos ou funções corporais.

Delírio de ciúmes e delírio de infidelidade: geralmente o indivíduo é muito ligado e dependente do ser amado. Percebe-se traído de forma vil e cruel. Afirma que o parceiro tem centenas de amantes, que o trai com parentes, etc.

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O sentimento de ciúme intenso e desproporcional em indivíduos muito possessivos e inseguros pode ser difícil de diferenciar do delírio de ciúme. O ciúme patológico, neste sentido, pode ser tanto um delírio, quanto uma ideia prevalente.

Pode ocorrer em todas as síndromes, mas é mais característico do alcoolismo crônico e o transtorno delirante.

Delírio erótico (erotomania): Afirma que uma pessoa de destaque social ou de grande importância para o paciente está totalmente apaixonado por ele e irá abandonar tudo para com ele se casar. Ocorre com mais frequência como sintoma isolado nos transtornos delirantes.

Os delírios de conteúdo depressivo dividem-se:

Delírio de ruína: o mundo está repleto de desgraças, está condenado à miséria, ele e sua família irão passar fome, futuro com sofrimentos e fracassos.Em alguns casos acredita estar morto ou que o mundo inteiro está morto ou destruído.

Delírio de culpa e de autoacusação: Acredita ser culpado por tudo de ruim que acontece no mundo e na vida das pessoas que o cercam. Sente-se uma pessoa pecaminosa, suja e que deva ser punida por seus pecados. É característico das formas graves de depressão.

Delírio somático: ( Síndrome de Cottard): Seu corpo está destruído ou morto, não tem mais sangue, ou órgãos, como fígado, coração, estomago. Podem ocorrer, além de nos quadros depressivos graves, em T.M.O e nas esquizofrenias

A Síndrome de Capgras (ou Delírio de Capgras) é um raro distúrbio no qual uma pessoa sofre de uma crença ilusória de que um conhecido, normalmente um cônjuge ou outro membro familiar próximo, foi substituído por um impostor idêntico.. Pode ocorrer de forma aguda, passageira ou grave.

Semiologia

A senhora D., dona de casa, casada, 74 anos, recebeu o diagnóstico de uma psicose incomum devido à sua crença de que seu marido fora substituído por um outro homem. Ela se recusou a dormir com o impostor, trancou seu quarto e porta à noite, pediu uma arma ao seu filho e lutou contra a polícia que tentou hospitalizá-la. Ela reconhecia outros membros da família e confundia apenas seu marido.

As primeiras pistas para possíveis causas do delírio de Capgras foram sugeridas pelo estudo de pacientes com dano cerebral que desenvolveram propagnosia, ou seja, incapacidade de reconhecer rostos.

Em um artigo de 1990 do British Journal of Psychatry, os psicólogos Hadyn Ellis e Andy Young levantaram a hipótese de que pacientes com o delírio de Capgras possam ter uma 'imagem-espelhada' da propagnosia, ou seja, que suas capacidades conscientes de reconhecimento operem corretamente, mas que tenham danificadas a sua habilidade emocional de reconhecer pessoas. Isso levaria à sensação de reconhecer alguém, mas sentir que "algo não está certo" com essa pessoa (que está "faltando alguma coisa").

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DISTÚRBIOS DA FORMA

Alterações da forma

VELOCIDADE

CURSO

DIREÇÃO

Alterações na velocidade

ACELERAÇÃO: pensamento flui de forma muito acelerada, uma idéia sucedendo a outra rapidamente.

LENTIFICAÇÃO: pensamento progride lentamente, de forma dificultosa.

Alterações do curso

Alterações da direção

Alterações da direção

Tangencialidade – responde às perguntas de forma oblíqua e irrelevante, não sabendo distinguir o irrelevante do essencial, tangenciando àquilo que foi perguntado , nunca chegando ao ponto central(resposta)

Circunstancialidade- depois de muitas digressões ( fica rodando) alcança o objetivo de seu raciocino. Próprio do excesso de detalhes do paciente obsessivo, que devido a isto muitas vezes não conseguem desenvolver adequadamente suas idéias

Perturbações especificas na forma do pensamento

Neologismo

Salada de palavras

Perseveração

Fuga de ideias

Associação reverberante: associação de palavras semelhantes em som, mas não em significado.

DISTÚRBIOS COGNITIVOS

FUNÇÕES COGNITIVAS

“Componente do comportamento humano relacionada ao processamento de informações.” (Lezak, 1995)

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“Processos mentais associados à atenção, à percepção, ao pensamento, à aprendizagem e à memória.” (Loring, 1999)

FUNÇÕES COGNITIVAS

ATENÇÃO

ORIENTAÇÃO

MEMÓRIA

APRENDIZAGEM

FLUÊNCIA VERBAL

FUNÇÕES EXECUTIVAS

ATENÇÃO

Capacidade de direcionar a atividade mental quando o indivíduo está alerta.

Processo consciente, intencional, de focalizar os processos cognitivos, excluindo outros estímulos do campo da consciência.

CONCENTRAÇÃO: capacidade de manutenção do foco da atenção por um período de tempo

ALTERAÇÕES DA ATENÇÃO

HIPOPROSEXIA.

APROSEXIA.

DISTRAÇÃO: concentração ativa da atenção sobre determinados conteúdos ou objetos, com inibição de tudo mais.

DISTRATIBILIDADE: instabilidade e mobilidade da atenção voluntária. Incapacidade de fixar e/ou manter a atenção em qualquer situação que implique esforço produtivo.

ORIENTAÇÃO

A Capacidade de situar-se quanto a si mesmo e ao ambiente é um elemento básico da atividade mental.

A avaliação da orientação é um instrumento valioso para a verificação das perturbações do nível de consciência.

Orientação autopsíquica é a orientação do indivíduo em relação a si mesmo.

Orientação alopsíquica é a capacidade de orientar-se quanto ao:

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tempo (orientação temporal) e

espaço (orientação espacial).

TIPOS DE DESORIENTAÇÃO

Primeiro ocorre a desorientação quanto ao tempo, e só após o agravamento do transtorno é que aparece a desorientação quanto ao espaço e quanto a si mesmo.

TIPOS DE DESORIENTAÇÃO

DESORIENTAÇÃO CONFUSIONAL (por redução do nível de consciência)

Turvação da consciência

Alteração da atenção, da concentração e da capacidade de integração dos estímulos ambientais

do aprendizado da realidade de forma clara e precisa.

TIPOS DE DESORIENTAÇÃO

DESORIENTAÇÃO POR DÉFICIT DE MEMÓRIA DE FIXAÇÃO, (desorientação amnésica, ex: sind. de Korsakoff).

DESORIENTAÇÃO DELIRANTE: indivíduos delirantes têm a convicção de que estão “habitando” o lugar de seus delírios.

TIPOS DE DESORIENTAÇÃO

DESORIENTAÇÃO HISTÉRICA: acompanhada de alterações da identidade pessoal.

DESORIENTAÇÃO POR DESAGREGAÇÃO: ocorre em pacientes psicóticos, geralmente esquizofrênicos em estado crônico e avançado da doença.

FASES DA MEMÓRIA

Fase de percepção, registro e fixação;

Fase de retenção e conservação;

Fase de reprodução e evocação.

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CONCEITOS BÁSICOS

Evocação é a capacidade de recuperar e atualizar os dados fixados.

Esquecimento é a impossibilidade de evocar e recordar.

Reconhecimento é a capacidade de identificar o conteúdo mnêmico como lembrança e diferenciá-la da imaginação e de representações atuais.

TIPOS DE MEMÓRIA

TEMPORAL

Memória imediata ou de curtíssimo prazo;

Memória recente ou de curto prazo;

Memória remota ou de longo prazo.

ELEMENTO MEMORIZADO

Memória explícita ou declarante

Memória implícita, não declarante ou de procedimento.

Memória de trabalho

Memória episódica

Memória semântica

TIPOS DE MEMÓRIA

LEIS DE RIBOT (1882)

1. Perde-se primeiro elementos recentemente adquiridos e depois os elementos mais antigos.

2. Perde-se primeiro elementos mais complexos e depois os mais simples.

3. Perde-se primeiro os elementos mais estranhos, menos habituais ao indivíduo e só posteriormente os mais familiares.

ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DA MEMÓRIA

QUANTITATIVAS

Hipermnésias

Amnésias ou hipomnésias

QUALITATIVAS

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Ilusões mnêmicas

Alucinações mnêmicas

Fabulação

Criptomnésia

Ecmnésias

ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS

Hipermnésias:

Amnésias: perda da capacidade de fixar ou da capacidade de manter e evocar antigos conteúdos mnêmicos.

Tipos de amnésias:

1 - Amnésia psicogênica

2 - Amnésias orgânicas

TIPOS DE AMNÉSIA

Amnésia anterógrada o indivíduo não consegue fixar elementos mnêmicos a partir do evento que causou o dano cerebral.

Amnésia retrógrada o indivíduo perde a memória para fatos ocorridos antes do início da doença (ou trauma). A ocorrência de amnésia retrógrada sem amnésia anterógrada aparece em quadros dissociativos.

ALTERAÇÕES QUALITATIVAS (PARAMNÉSIAS)

Ilusões mnêmicas: a lembrança adquire um caráter fictício, com deformação de lembranças reais. Ocorre na esquizofrenia, paranóia, histeria grave, transtornos de personalidade.

Alucinações mnêmicas: imaginação parecendo lembranças, mas não corresponde a nenhuma lembrança verdadeira. Ocorrem principalmente na esquizofrenia e em outras psicoses.

ALTERAÇÕES QUALITATIVAS (PARAMNÉSIAS)

Fabulações: elementos da imaginação ou lembranças isoladas completam as lacunas de memória. Ocorrem na síndrome de Korsakoff, a traumas cranianos, encefalite herpética, intoxicação pelo monóxido de carbono, etc.

Criptomnésias: lembranças aparecem como fatos novos ao paciente, que não as reconhece como lembranças, vivendo-as como uma descoberta nova.

TRANSTORNOS DO RECONHECIMENTO

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Falsos reconhecimentos: identifica um desconhecido como uma pessoa de sua família ou como um velho conhecido, a quem atribuem o mesmo nome e conversam como velhos amigos.

Falsos desconhecimentos: há o não-reconhecimento de pessoas muito familiares.

“Dejá vu”

“Jamais vu”

Linguagem

Três elementos essenciais:

Fonético – que se refere aos sons, aos elementos materiais da fala;

Semântico – relacionado a significação dos vocábulos utilizados em determinada língua; e

Sintático – diz respeito à relação e a articulação lógica das diversas palavras

Alterações da linguagem

Alterações ocorrem geralmente associadas a AVC, tumores cerebrais, malformações arteriovenosas.

Na maior parte dos casos, as lesões ocorrem no hemisfério esquerdo, nas regiões ditas “áreas cerebrais da linguagem” (frontal inferior posterior, temporal superior posterior).

Afasia: é a perda da linguagem, falada e escrita, por incapacidade de compreender e utilizar os símbolos verbais.

Afasia é sempre a perda da habilidade lingüística que foi previamente adquirida no desenvolvimento cognitivo.

Para o diagnóstico é importante que não haja uma perda global e grave da cognição como um todo.

Afasia de expressão ou de Broca: afasia não fluente na qual o indivíduo, apesar do órgão fonador preservado, não consegue falar ou fala com dificuldades.

A compreensão da linguagem está relativamente preservada.

Ocorre por lesões na maior parte das vezes, vasculares, dos giros frontais póstero-inferiores esquerdo.

Eu querer isso..., gostar água...etc.

Afasia de compreensão ou de Wernicke: é uma afasia fluente, na qual o indivíduo continua podendo falar, mas sua fala é muito defeituosa, as vezes, incompreensível.

Não consegue compreender a linguagem e tem dificuldade para a repetição.

Produz muitos erros na escolha de palavras para expressar uma idéia.

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Principais tipos de Afasia

Parafasias: são formas mais discretas de déficit de linguagem, nas quais os indivíduos deformam determinadas palavras, como designar de “cameila” a cadeira, de “ibro” ao livro e assim por diante.

Ocorrem muitas vezes no início de síndromes demenciais.

Principais tipos de Afasia

Alexia: é a perda de origem neurológica da capacidade previamente adquirida para leitura.

Dislexia: é uma disfunção leve de leitura.

Disartria: é a incapacidade de articular corretamente as palavras, devido a alterações neuronais referentes ao aparelho fonador, que produzem paresias, paralisias. A fala torna-se pastosa, “embriagada”.

Dislalia: deformação, omissão ou substituição dos fonemas

Alteração da linguagem associados a transtornos psiquiátricos

Logorréia e taquifasia: pressão para falar.

Bradifasia: associada a quadros depressivos graves, a estados demenciais.

Mutismo: forma de negativismo verbal.

Perseveração: repetição automática de palavras.

Alteração da linguagem associados a transtornos psiquiátricos

Ecolalia: encontrada principalmente na esquizofrenia catatônica e nos quadros psicorgânicos.

Tiques verbais ou fonéticos e coprolalia: no tique verbal o paciente produz, via de regra, sons guturais, abruptos e espasmódicos.

Coprolalia: característico da síndrome de Gilles de la Tourette

A linguagem na esquizofrenia

Neologismos: palavras inteiramente novas, criadas pelo paciente ou palavras já existentes que recebem uma acepção totalmente nova.

Salada de palavras: fluxo verbal desorganizado e caótico.

Criptolalia: criação de uma língua privada (linguagem falada).

Criptografia: (linguagem escrita)

Semiotécnica simplificada da linguagem

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Como é a fala do paciente? Fala espontaneamente ou apenas quando é perguntado? Caso paciente não fale é possível notar se o paciente recusa-se ou é incapaz de falar? A fala é lenta ou rápida? Percebe-se a fala como incoercível, inibida ou interceptada.

Semiotécnica simplificada da linguagem

As respostas do paciente às perguntas do entrevistador são coerentes ou incoerentes?

O paciente emprega palavras estranhas ou bizarras? Há neologismos ou repetições estereotipadas no discurso do paciente? Há tiques verbais, verbigeração ou mutismo?

O paciente tem dificuldades em encontrar palavras? Usa termos vagos ou específicos? Seu vocabulário é pobre, mediano ou rico?

DISTÚRBIOS DO AFETO e DO HUMOR

Elementos da Afetividade

Humor: tônus afetivo do indivíduo, disposição afetiva de fundo.

Emoções: reações afetivas agudas, momentâneas, desencadeadas por estímulos significativos.

Sentimentos: estados e configuraçaões afetivas estáveis, menos reativos aos estímulos passageiros.

ALTERAÇÕES DO HUMOR

Humor depressivo

Disforia

Euforia

Estado de êxtase

Irritabilidade patológica

Puerilidade

Ansiedade, angústia e medos.

ANSIEDADE: Estado afetivo desconfortável, apreensão negativa em relação ao futuro, uma inquietação interna desagradável. Inclui manifestações somáticas / fisiológicas e manifestações psíquicas.

ANGUSTIA: Sensação de aperto no peito e na garganta, de compressão, de sufocamento. Conotação mais corporal que a ansiedade; mais relacionada ao passado.

Alterações das Emoções e dos Sentimentos

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