ECTOSCOPIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (1)Aula 4

Daniel G. Quiroga – UC5

CuiabáAbril/2015

SEMIOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIASAula Extra

2

SEMIOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIASAula Extra

3

Em que consiste a semiologia baseada em evidências? ?

4

O que é o exame físico baseado em evidências? ?

5

figura 1Evolução do

padrão diagnóstico(McGee, 2012)

6

O papel do exame físico baseado em evidênciasevidenc

e

7

na enfermidadeclinicamente diagnosticável

8

na enfermidade

tecnologicamente

diagnosticável

9

A interpretaçãoda precisãodiagnóstica

10%12

%

23%

10

I. Probabilidade pré e pós-testeII. Sensibilidade e especificidadeIII. Likelihood ratios / Razão de verossimilhança

11

I. Probabilidade pré-teste“a probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados de qualquer teste diagnóstico”

“a probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados do exame clínico”

12

I. Probabilidade pré-teste

figura 2Regiões endêmicas de febre amarela(USP, 2009; SUS, 2007)

13

I. Probabilidade pré-teste

tabela 1Probabilidade pré-teste(McGee, 2012)

14

I. Probabilidade pós-teste“a probabilidade de doença após a aplicação dos resultados de qualquer teste diagnóstico”

“a probabilidade de doença após a aplicação dos resultados do exame clínico”

15

I. Probabilidade pós-testeUm certo achado clínico aumenta a probabilidade de uma enfermidade em 40%

I. P. pré-teste 50%, então: P. pós-teste 50% + 40% = 90%

II. P. pré-teste 10%, então: P. pós-teste 10% + 40% = 50%

16

II. Sensibilidade e especificidade

“a probabilidade de um teste ser positivo se o indivíduo tiver a doença”

“a probabilidade de um teste ser negativo se o indivíduo não tiver a doença”

17

II. Sensibilidade e especificidade

“a proporção de pacientes com o diagnóstico e que possuem o sinal clínico”

“a proporção de pacientes sem o diagnóstico que não possuem o sinal clínico”

18

II. Sensibilidade e especificidadeCaso 1Um estudo com 100 pacientes diagnosticados com hipertensão pulmonar.

Complicação: regurgitação tricúspideSinal: sopro holosistólico na borda inferior esquerda do esterno

19

II. Sensibilidade e especificidadefigura 3Tabela 2x2(McGee, 2012)

S= 0,52 (22/42)

E= 0,95 (55/58)

20

II. Sensibilidade e especificidadeProb. Pré-teste=42%

Prob. Pós-teste=88% (22/25) +

Prob. Pós-teste=27% (20/75) –

Sopro +

↑ 46% Prob. Pós-teste (42 a 88%)

Sopro -

↓ 15% Prob. Pós-teste (42 a 27%)

21

II. Sensibilidade e especificidadePortanto:

Sinais com alta especificidade, quando presentes, aumentam significativamente a probabilidade da doença | EPA! (Teste Específico, quando Presente, Aumenta a prob. da doença)

Sinais com alta sensibilidade, quando ausentes, diminuem significativamente a probabilidade da doença | SAD (Teste Sensível, quando Ausente, Diminui a prob. da doença)

22

III. Likelihood ratios“a proporção de doentes que possuem um determinado achado, sobre a proporção de não doentes que possuem o mesmo achado”

23

III. Likelihood ratiosLR positivo

Caso 1

Sendo assim,pacientes com regurgitação tricúspide tem 10,1 vezes mais chance de possuir sopro holosistólico do aqueles sem regurgitação tricúspide

“a proporção de pacientes com a doença e que possuem o achado sobre a proporção de pacientes sem a doença e que também

possuem o achado”

24

III. Likelihood ratiosLR negativo

Caso 1 Sendo assim,pacientes com regurgitação tricúspide tem

0,5 vezes menos chance de não possuir sopro holosistólico do aqueles sem regurgitação

tricúspide

“a proporção de pacientes com a doença e sem o achado sobre a proporção de pacientes sem a doença e sem o

achado”

Sendo assim,pacientes sem regurgitação tricúspide tem 2

vezes mais chance de não possuir sopro holosistólico do aqueles com regurgitação

tricúspide

ou

25

III. Likelihood ratiosPortanto:

Achados com LRs > 1 aumentam a probabilidade da doença. Quanto maior o LR, maior a probabilidade da doençaAchados com 0<LRs<1 diminuem a probabilidade da doença. Quanto mais próximo de 0, menor a probabilidade da doençaAchados com LR=1 não têm valor diagnóstico, pois não alteram as probabilidades da doença

LR positivo descreve como a probabilidade da doença muda quando o achado é presente

LR negativo descreve como a probabilidade da doença muda quando o achado é negativo

26

figura 4Likelihood ratios (LRs) como valores diagnósticos(McGee, 2012)

III. Likelihood ratios

27

figura 5Probabilidade aproximada(McGee, 2012)

III. Likelihood ratios

28

ECTOSCOPIA BASEADA EM EVIDÊNCIASAula 4

29

PRESSÃO ARTERIALSua importância ao longo do tempo

30

Stephen Hales

1° a aferir a PA

pelo método direto

1708

31

Vierordt of Germany

introduziu o método indireto

de medição

1855

32

Scipione Riva-Rocci

inventou (?) o esfigmomanôm

etro

1896

33

Harvey Cushing

ajudou a difundir

a prática de aferir

a PA na américa

início dos anos 1900

34

NicolaiKorotkoff

descreve os sons

da aferição da PA

1905

35

Theodore C. Janeway

publica Clinical Study of Blood

Pressure

1907

36

PRESSÃO ARTERIALO método palpatório

37

Determinando a pressão sistólica

“A quantidade de pressão necessária para obliterar o pulso”

38

Determinando a pressão diastólica

MÉTODO 1

39

MÉTODO 1

1. palpe suavemente a a. braquial logo abaixo do manguito

40

MÉTODO 1

2. infle o manguito

41

MÉTODO 1

3. à medida que o manguito é desinflado, o primeiro aparecimento de pulso indica a pressão sistólica

42

MÉTODO 1

4. à medida que a pressão diminui mais e alcança a pressão diastólica, as forças pulsáteis, distendendo a a. distal ao manguito, progressivamente aumentam, causando um choque repentino que irá de encontro aos dedos do examinador

43

MÉTODO 1

5. a partir do momento que a pressão do manguito atinja um valor abaixo da pressão diastólica, a sensação de choque desaparecerá, sendo substituída por uma pulsação suave

44

MÉTODO 1

6. a pressão do manguito referente ao “limite mais baixo da máxima pulsação” indica a pressão diastólica

45

MÉTODO 1

obs.

o valor da pressão sanguínea pelo método palpatório é de 6 a 8 mmHg

menor que no auscultatório

46

PRESSÃO ARTERIALDiferenças da pressão entre os braços

47

Diferenças na pressão sistólica

Média: 6 a 10 mmHgAtenção para: > 10 mmHg

48

Síndrome do roubo da subcláviaSinais e sintomas

lados afetados: esquerdo (70%) e lado direito (30%)pulso radial ipsilateral fracoisquemia vértebrobasilar:

vertigem episódicaqueixas visuaishemiparesiaataxiadiplopia

pressão ≤20 mmHg menor que no braço contralateral não afetado (94%)

49

TEMPERATURADa hipotermia à febre

50

Ludwig Traube

introduziu o termômetro

nas enfermarias

1850 - 1860

51

Carl August Wunderlich

publicou um estudo

observacional com mais de

20.000 pacientes

1850 - 1860

52

A detecção da febrequadro Medicina Baseada em Evidências 1Detecção da febre(McGee, 2012)

53

Hipertermia e hipotermia extremas

quadro MBE 2Extremos de temperatura e prognóstico(McGee, 2012)

54

Hipertermia e hipotermia extremas

quadro MBE 2Extremos de temperatura e prognóstico(McGee, 2012)

55

Dissociação pulso/temperatura“aumento na temperatura não acompanhado de aumento no ritmo cardíaco”

Normala cada 1°C, aumento 5-10 bpm

Sinal de Fagetbradicardia na presença de febre

febre amarela

febre tifoideoutras

causas infecciosas

iatrogenia

digitálicosbeta-bloqueadores

56

PULSORitmo e suas anormalidades

57

Galeno de Pérgamo

objeto de estudo

129-200 d.C

58

Parâmetros

estudos recentes

mostraram que em 95% das pessoas saudáveis o

ritmo cardíaco

variava entre 50 e 95 bpm

Bradisfigmia<50 bpmTaquisfigmia>100 bpm

59

Déficit de pulso

diferença entre o ritmo

do pulso radial e o

apical(McGee)

fibrilação atrialextrasístoles

ausência de pulso arterial

palpável, apesar de batimento precordial

(Secrets, S. Mangione)

taquicardias

60

Taquicardiaquadro MBE 3Taquicardia(McGee, 2012)

• McGEE, Steven; Evidence-Based Physical Diagnosis, 2e, 2012, Elsevier;• MANGIONE, S; Secrets: Physical

Diagnosis, 2e, 2009, Elsevier;

LEITURA SUGERIDA

• Artigos sobre Testes Diagnósticos – Cap. 5 (http://www.sboc.org.br/app/webroot/leitura-critica/LEITURA-CRITICA_C5.pdf)• Testes Diagnósticos, Probabilidades Pré-

Teste e Pós-Teste e a sua Utilização na Prática Clínica (http://www.spc.pt/dl/rpc/artigos/247.pdf)

LEITURA ADICIONAL