Semiologia Baseada em Evidências & Ectoscopia Baseada em Evidências (1)
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ECTOSCOPIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (1)Aula 4
Daniel G. Quiroga – UC5
CuiabáAbril/2015
SEMIOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIASAula Extra
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2
SEMIOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIASAula Extra
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3
Em que consiste a semiologia baseada em evidências? ?
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4
O que é o exame físico baseado em evidências? ?
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figura 1Evolução do
padrão diagnóstico(McGee, 2012)
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O papel do exame físico baseado em evidênciasevidenc
e
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na enfermidadeclinicamente diagnosticável
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8
na enfermidade
tecnologicamente
diagnosticável
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9
A interpretaçãoda precisãodiagnóstica
10%12
%
23%
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I. Probabilidade pré e pós-testeII. Sensibilidade e especificidadeIII. Likelihood ratios / Razão de verossimilhança
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I. Probabilidade pré-teste“a probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados de qualquer teste diagnóstico”
“a probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados do exame clínico”
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I. Probabilidade pré-teste
figura 2Regiões endêmicas de febre amarela(USP, 2009; SUS, 2007)
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I. Probabilidade pré-teste
tabela 1Probabilidade pré-teste(McGee, 2012)
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I. Probabilidade pós-teste“a probabilidade de doença após a aplicação dos resultados de qualquer teste diagnóstico”
“a probabilidade de doença após a aplicação dos resultados do exame clínico”
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I. Probabilidade pós-testeUm certo achado clínico aumenta a probabilidade de uma enfermidade em 40%
I. P. pré-teste 50%, então: P. pós-teste 50% + 40% = 90%
II. P. pré-teste 10%, então: P. pós-teste 10% + 40% = 50%
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II. Sensibilidade e especificidade
“a probabilidade de um teste ser positivo se o indivíduo tiver a doença”
“a probabilidade de um teste ser negativo se o indivíduo não tiver a doença”
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II. Sensibilidade e especificidade
“a proporção de pacientes com o diagnóstico e que possuem o sinal clínico”
“a proporção de pacientes sem o diagnóstico que não possuem o sinal clínico”
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II. Sensibilidade e especificidadeCaso 1Um estudo com 100 pacientes diagnosticados com hipertensão pulmonar.
Complicação: regurgitação tricúspideSinal: sopro holosistólico na borda inferior esquerda do esterno
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II. Sensibilidade e especificidadefigura 3Tabela 2x2(McGee, 2012)
S= 0,52 (22/42)
E= 0,95 (55/58)
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II. Sensibilidade e especificidadeProb. Pré-teste=42%
Prob. Pós-teste=88% (22/25) +
Prob. Pós-teste=27% (20/75) –
Sopro +
↑ 46% Prob. Pós-teste (42 a 88%)
Sopro -
↓ 15% Prob. Pós-teste (42 a 27%)
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II. Sensibilidade e especificidadePortanto:
Sinais com alta especificidade, quando presentes, aumentam significativamente a probabilidade da doença | EPA! (Teste Específico, quando Presente, Aumenta a prob. da doença)
Sinais com alta sensibilidade, quando ausentes, diminuem significativamente a probabilidade da doença | SAD (Teste Sensível, quando Ausente, Diminui a prob. da doença)
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III. Likelihood ratios“a proporção de doentes que possuem um determinado achado, sobre a proporção de não doentes que possuem o mesmo achado”
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III. Likelihood ratiosLR positivo
Caso 1
Sendo assim,pacientes com regurgitação tricúspide tem 10,1 vezes mais chance de possuir sopro holosistólico do aqueles sem regurgitação tricúspide
“a proporção de pacientes com a doença e que possuem o achado sobre a proporção de pacientes sem a doença e que também
possuem o achado”
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III. Likelihood ratiosLR negativo
Caso 1 Sendo assim,pacientes com regurgitação tricúspide tem
0,5 vezes menos chance de não possuir sopro holosistólico do aqueles sem regurgitação
tricúspide
“a proporção de pacientes com a doença e sem o achado sobre a proporção de pacientes sem a doença e sem o
achado”
Sendo assim,pacientes sem regurgitação tricúspide tem 2
vezes mais chance de não possuir sopro holosistólico do aqueles com regurgitação
tricúspide
ou
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25
III. Likelihood ratiosPortanto:
Achados com LRs > 1 aumentam a probabilidade da doença. Quanto maior o LR, maior a probabilidade da doençaAchados com 0<LRs<1 diminuem a probabilidade da doença. Quanto mais próximo de 0, menor a probabilidade da doençaAchados com LR=1 não têm valor diagnóstico, pois não alteram as probabilidades da doença
LR positivo descreve como a probabilidade da doença muda quando o achado é presente
LR negativo descreve como a probabilidade da doença muda quando o achado é negativo
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figura 4Likelihood ratios (LRs) como valores diagnósticos(McGee, 2012)
III. Likelihood ratios
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figura 5Probabilidade aproximada(McGee, 2012)
III. Likelihood ratios
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ECTOSCOPIA BASEADA EM EVIDÊNCIASAula 4
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PRESSÃO ARTERIALSua importância ao longo do tempo
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30
Stephen Hales
1° a aferir a PA
pelo método direto
1708
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31
Vierordt of Germany
introduziu o método indireto
de medição
1855
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32
Scipione Riva-Rocci
inventou (?) o esfigmomanôm
etro
1896
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33
Harvey Cushing
ajudou a difundir
a prática de aferir
a PA na américa
início dos anos 1900
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34
NicolaiKorotkoff
descreve os sons
da aferição da PA
1905
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35
Theodore C. Janeway
publica Clinical Study of Blood
Pressure
1907
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36
PRESSÃO ARTERIALO método palpatório
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Determinando a pressão sistólica
“A quantidade de pressão necessária para obliterar o pulso”
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38
Determinando a pressão diastólica
MÉTODO 1
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39
MÉTODO 1
1. palpe suavemente a a. braquial logo abaixo do manguito
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40
MÉTODO 1
2. infle o manguito
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MÉTODO 1
3. à medida que o manguito é desinflado, o primeiro aparecimento de pulso indica a pressão sistólica
![Page 42: Semiologia Baseada em Evidências & Ectoscopia Baseada em Evidências (1)](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022033017/579054521a28ab900c901067/html5/thumbnails/42.jpg)
42
MÉTODO 1
4. à medida que a pressão diminui mais e alcança a pressão diastólica, as forças pulsáteis, distendendo a a. distal ao manguito, progressivamente aumentam, causando um choque repentino que irá de encontro aos dedos do examinador
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43
MÉTODO 1
5. a partir do momento que a pressão do manguito atinja um valor abaixo da pressão diastólica, a sensação de choque desaparecerá, sendo substituída por uma pulsação suave
![Page 44: Semiologia Baseada em Evidências & Ectoscopia Baseada em Evidências (1)](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022033017/579054521a28ab900c901067/html5/thumbnails/44.jpg)
44
MÉTODO 1
6. a pressão do manguito referente ao “limite mais baixo da máxima pulsação” indica a pressão diastólica
![Page 45: Semiologia Baseada em Evidências & Ectoscopia Baseada em Evidências (1)](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022033017/579054521a28ab900c901067/html5/thumbnails/45.jpg)
45
MÉTODO 1
obs.
o valor da pressão sanguínea pelo método palpatório é de 6 a 8 mmHg
menor que no auscultatório
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46
PRESSÃO ARTERIALDiferenças da pressão entre os braços
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47
Diferenças na pressão sistólica
Média: 6 a 10 mmHgAtenção para: > 10 mmHg
![Page 48: Semiologia Baseada em Evidências & Ectoscopia Baseada em Evidências (1)](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022033017/579054521a28ab900c901067/html5/thumbnails/48.jpg)
48
Síndrome do roubo da subcláviaSinais e sintomas
lados afetados: esquerdo (70%) e lado direito (30%)pulso radial ipsilateral fracoisquemia vértebrobasilar:
vertigem episódicaqueixas visuaishemiparesiaataxiadiplopia
pressão ≤20 mmHg menor que no braço contralateral não afetado (94%)
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49
TEMPERATURADa hipotermia à febre
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50
Ludwig Traube
introduziu o termômetro
nas enfermarias
1850 - 1860
![Page 51: Semiologia Baseada em Evidências & Ectoscopia Baseada em Evidências (1)](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022033017/579054521a28ab900c901067/html5/thumbnails/51.jpg)
51
Carl August Wunderlich
publicou um estudo
observacional com mais de
20.000 pacientes
1850 - 1860
![Page 52: Semiologia Baseada em Evidências & Ectoscopia Baseada em Evidências (1)](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022033017/579054521a28ab900c901067/html5/thumbnails/52.jpg)
52
A detecção da febrequadro Medicina Baseada em Evidências 1Detecção da febre(McGee, 2012)
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53
Hipertermia e hipotermia extremas
quadro MBE 2Extremos de temperatura e prognóstico(McGee, 2012)
![Page 54: Semiologia Baseada em Evidências & Ectoscopia Baseada em Evidências (1)](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022033017/579054521a28ab900c901067/html5/thumbnails/54.jpg)
54
Hipertermia e hipotermia extremas
quadro MBE 2Extremos de temperatura e prognóstico(McGee, 2012)
![Page 55: Semiologia Baseada em Evidências & Ectoscopia Baseada em Evidências (1)](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022033017/579054521a28ab900c901067/html5/thumbnails/55.jpg)
55
Dissociação pulso/temperatura“aumento na temperatura não acompanhado de aumento no ritmo cardíaco”
Normala cada 1°C, aumento 5-10 bpm
Sinal de Fagetbradicardia na presença de febre
febre amarela
febre tifoideoutras
causas infecciosas
iatrogenia
digitálicosbeta-bloqueadores
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56
PULSORitmo e suas anormalidades
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57
Galeno de Pérgamo
objeto de estudo
129-200 d.C
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58
Parâmetros
estudos recentes
mostraram que em 95% das pessoas saudáveis o
ritmo cardíaco
variava entre 50 e 95 bpm
Bradisfigmia<50 bpmTaquisfigmia>100 bpm
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59
Déficit de pulso
diferença entre o ritmo
do pulso radial e o
apical(McGee)
fibrilação atrialextrasístoles
ausência de pulso arterial
palpável, apesar de batimento precordial
(Secrets, S. Mangione)
taquicardias
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60
Taquicardiaquadro MBE 3Taquicardia(McGee, 2012)
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• McGEE, Steven; Evidence-Based Physical Diagnosis, 2e, 2012, Elsevier;• MANGIONE, S; Secrets: Physical
Diagnosis, 2e, 2009, Elsevier;
LEITURA SUGERIDA
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• Artigos sobre Testes Diagnósticos – Cap. 5 (http://www.sboc.org.br/app/webroot/leitura-critica/LEITURA-CRITICA_C5.pdf)• Testes Diagnósticos, Probabilidades Pré-
Teste e Pós-Teste e a sua Utilização na Prática Clínica (http://www.spc.pt/dl/rpc/artigos/247.pdf)
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