Obstetrícia e Medicina Baseada em Evidências
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Health & Medicine
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Obstetrícia e Medicina Baseada em EvidênciasMaíra Libertad Soligo Takemoto, Enfermeira ObstétricaANOVA, UERJ, NUPAR da ReHuNa
Agenda
� Definir Medicina Baseada em Evidências e discutir sua importância
� Discutir de que modo a MBE dialoga com a área de Obstetrícia
� Rever evidências relacionadas ao cuidado ao parto
� Debater sobre a relevância da MBE no cenário da Humanização do Parto
Medicina Baseada em Evidências
� “Uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências científicas correntemente disponíveis para tomar decisões relativas ao cuidado de pacientes individuais ”
SACKETT DL, ROSENBERG WM, GRAY JA, HAYNES RB, RICHARDSON WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. Br Med J. 1996; 312:71-72.
Editorial
Integração de...
Experiência clínica individual
Melhores evidências
clínicas disponíveis obtidas em pesquisas
sistemáticas
Características e expectativas dos pacientes
O que não é?
� MBE não é “receita de bolo”
� (as evidências precisam ser extrapoladas para as características únicas de cada indivíduo)
� MBE não tem por finalidade o corte de gastos
� (às vezes quando a eficácia é otimizada os custos se elevam, e não caem)
� MBE nem é fácil de seguir nem impossível de se praticar
� MBE não se restringe aos ensaios clínicos controlados e às metanálises
� (algumas questões da prática clínica requerem outros tipos de estudos)
EvidênciasO que são? Dados obtidos em pesquisas com seres humanos
Tipo de estudo?
Ensaios clínicos randomizados (padrão-ouro)
Tempo? Recentes – últimos 10 anos
Função? Substituir tecnologias existentes por outras mais eficazes e/ou seguras
Alternativas à MBE
� Medicina Baseada em Eminência
� Medicina Baseada em Veemência
� Medicina Baseada em Eloquência
� Medicina Baseada na Previdência
� Medicina Baseada na Deficiência
� Medicina Baseada no Nervosismo
� Medicina Baseada na Onipotência
(Isaacs and Fitzgerald, BMJ, 1999;3189:1618)
Níveis de Evidência
IV Relatos de comitês de experts e/ou experiência clínica de autoridades
III Estudos descritivos bem desenhados
IIb Ao menos um outro tipo de estudo bem desenhado
IIa Ao menos um estudo clínico bem desenhado sem randomização
Ib Estudos clínicos randomizados
Ia Metanálises e ensaios clínicos randomizados
Hierarquia da Evidência
Problema
Uma proporção dos pacientes não recebe as práticas provadas
como efetivas.
Há uma falta de relação entre a
evidência proveniente da investigação
científica e a prática clínica.
Uma proporção dos pacientes recebe
práticas que não são necessárias ou que são
potencialmente prejudiciais
Se a decisão não é tomada com base em
evidências...... Então em que?
21
5
101
1 2
8
7
8
12
4
3
1
1
2
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ro/N
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ecí
fica
Recomendações/Livros Textos
Odds Ratio (escala logarítmica)
0.5 1.0 2.0
Favorece a Terapia Trombolítica Favorece Controle
ECRs Pts
1 23
2 65
3 149
4 316
7 1793
10 254411 265115 331117 392922 5452
P<.01
23 5767
27 612530 634633 657143 21 05954 22 051
67 47 53165 47 185
70 48 154
P<.001
P<.00001
CumulativaAno
1960
1965
1970
1980
1985
1990
Terapia Trombolítica
1970 2 304
1974 9 1451
1976 11 1686
1978 12 1986
1985 14 8412
1988 15 8745
9 1 1
8 0 2
5 0 2
8 0 3
14 4 6
4 2 1
RecomendaçõesSim Não Não mencionado
Favorece o tratamento Favorece o placebo
Desfecho = Óbito por IAM
Risco Relativo (IC 95%)
0.5 1 1.5 2
CumulativoAno no. ECR Sujeitos
Lidocaína Profilática em IAM
Um profissional que não pratica MBE
Devemos dar um beta-bloqueadorpara Dona Maria,
que infartou?
Claro! Funciona!
Um profissional que pratica MBE
Estudos prospectivos sugerem que o risco de óbito da Dona Maria no 1º
ano após IAM é de 8%. Uma metánalise de ECRs avaliando beta-bloqueadores após IAM sugere uma
redução de risco de 25%. Considerando-se o baixo custo e a
toxicidade aceitável, um beta-bloqueador parece uma opção
adequada.
Devemos dar um beta-bloqueadorpara Dona Maria,
que infartou?
Por que se preocupar com MBE?
� Sem MBE, nós estamos vulneráveis diante de:
� Especialistas equivocados ou desatualizados
� Especialistas muito entusiasmados com o novo
� Conflitos de interesse com fabricantes
� Sem MBE, nossa habilidade é limitada para:
� Rever nossas práticas
� Ajudar os pacientes diante de escolhas difíceis
Assistência ao parto baseada em
evidênciasAlguns exemplos
Não há evidências que justifiquem...� Enemas de rotina
� Tricotomia de rotina
� Jejum de rotina
� Episiotomia de rotina
� Proibição de acompanhante/pessoa de suporte durante o parto
� Posições supinas (litotomia)
� Apenas médicos na assistência ao parto
� Kristeller/pressão no fundo uterino
� Condução do trabalho de parto com ocitocina de rotina
� Valsava/”força comprida”
� Clampeamento imediato do cordão
� Aspiração de rotina dos recém-nascidos sadios
� Restrição à liberdade de escolha do local do parto
Quem presta assistência ao parto?
Médico obstetra
Médico de família
Enfermeira obstetra
Obstetriz/ Midwife
Parteira tradicional
Médico Obstetra
Assistência por MidwivesEvidência nível A
� Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing Women. Cochrane Review, 2008.
� 11 ECR: 12.276 mulheres
� Menor risco de hospitalização pré-natal: 0,90 (0,81 – 0,99)
� Menor risco de analgesia regional: 0,81 (0,73 – 0,91)
� Menor risco de episiotomia: 0,82 (0,77 – 0,88)
� Menor risco de parto instrumental: 0,86 (0,78 – 0,96)
� Maior chance de parto espontâneo: 1,04 (1,02 – 1,06)
� Maior sensação de controle: 1,74 (1,32 – 2,30)
↓ 10%
↓ 19%
↓ 18%
↓ 14%
↑ 4%
↑ 74%
Assistência por MidwivesEvidência nível A
� Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing Women. Cochrane Review, 2008.
� Maior probabilidade de ser atendida pelo mesmo provedor no parto: 7,84 (4,15 – 14,81)
� Maior chance de iniciar aleitamento: 1,35 (1,03 – 1,76)
� Menor risco de perda fetal < 24 semanas: 0,79 (0,65 – 0,97)
� Menor hospitalização neonatal: - 2 dias (-2,15 – 1,85)
� Mortalidade perinatal inalterada: 0,83 (0,70 – 1,00)
↑ 784%
↑ 35%
↓ 21%
Similar!!!
Posições Maternas durante o TPEvidência nível A
� Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour (Cochrane Review, 2009)
� 21 ECR = 3706 mulheres
� TP mais curto em mulheres que adotaram posições verticalizadas/ deambulação vs. decúbito (em torno de 1 hora): -99 min (-1,6 – -0,39)
� Menor necessidade de analgesia peridural: RR= 0,83 (0,72 – 0,96)
� Não houve diferença significativa nos outros desfechos maternos e perinatais
� Não houve efeitos negativos para o binômio mãebebê
� Mulheres devem ser encorajadas a escolher a posição em que se sentem mais confortáveis durante o TP
↓ 17%
Imersão em água para alívio da dorEvidência nível A
� Cluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth (Cochrane Review, 2011)
� 12 ECR = 3243 mulheres
� Imersão em água durante o primeiro estágio do parto reduz efetivamente a dor e a necessidade de analgesia
� ↓ duração do 1o. estágio do parto (média de -32,4 minutos)
� Não há diferença em relação a cesariana, parto instrumental, uso de ocitocina, infecção materna, trauma perineal e resultados neonatais
� Aumento da satisfação com a experiência do nascimento
Imersão em água - Uso de analgesiaCluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth (Cochrane Review, 2011)
Imersão em água – Redução na duração do 1º estágioCluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth (Cochrane Review, 2011)
Puxos dirigidosEvidência nível A
� Brancato et al. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:4-12.
� 7 ECR, 2827 mulheres
� Descida passiva:
� ↑ chance de parto vaginal espontâneo: RR = 1,08 (1,01 – 1,15)
� ↓ duração dos puxos: -0,19h (-0,27 – -0,12)
� ↓risco de parto instrumental: RR = 0,77 (0,77 – 0,85)
� Sem diferença na taxa de cesariana, episiotomia e lacerações
↓ 23%
↑ 8%
Puxos dirigidos – Duração dos puxosBRANCATO et al. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:4-12.
Puxos dirigidos – Parto InstrumentalBRANCATO et al. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:4-12.
E a episiotomia?
Episiotomia seletiva vs. RotineiraEvidência nível A
� Perda de sangue menor
� Menor quantidade de fios de sutura
� Episiotomia NÃO é mais fácil de reparar do que lacerações espontâneas
� Episiotomia JÁ é uma laceração de 2º Grau
� Episiotomia NÃO encurta o 2º estágio do parto
� Episiotomia NÃO melhora os escores de Apgar
� Dor local, edema e dispareunia mais frequentes
Episiotomia seletiva vs. RotineiraEvidência nível A
� Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review, 2009)
� 8 ECR, 5541 mulheres: episiotomia de rotina vs. restritiva
� Taxa de episiotomia: 75,2% vs. 28,4%
� Menor risco de trauma posterior – Maior risco de trauma anterior
� Menor necessidade de sutura perineal
� Menor risco de infecção, dor perineal e complicações da sutura
� Menor risco de trauma perineal grave
� Sem diferença na incidência de IUE e dor tardia
Episiotomia seletiva vs. Rotineira -Qualquer trauma posterior
Episiotomia seletiva vs. Rotineira -Trauma perineal severo
Episiotomia seletiva vs. Rotineira -Necessidade de sutura
Quando a episiotomia é necessária?
� OMS indica taxas de no máximo 10% de episiotomias
� Marsden Wagner, 1999: MUTILAÇÃO GENITAL FEMININA
� Não há evidências clínicas corroborando qualquer indicação de episiotomia: “ameaça de ruptura perineal grave”, distócia de ombros, sofrimento fetal, parto prematuro, parto pélvico
Causando danoQuando não há evidência de benefícios E há evidência de prejuízo, se continuamos realizando o procedimento, estamos causando DANO.
A voz das mulheres
� “Eu teria um parto domiciliar. Fiz massagem no períneo para evitar lacerações. Estava devidamente preparada. Mas como a pequena resolveu nascer antes do tempo [...] tive que parir no hospital. A minha parteira esteve o tempo todo do meu lado, mas como estava dentro do hospital não tinha voz ativa. Plantonista “fez o parto”. Não chamei o obstetra que me acompanhava pois ele iria cortar também se fizesse o parto. Já tinha deixado isso bem claro para mim nas consultas. Mesmo gritando, urrando, berrando “não corta, não precisa, por favor, eu assumo, deixa rasgar”. Ela cortou. Disse que “só sabia fazer cortando”. Eu chorei, minha parteira chorou. Perdi. Me sinto mutilada, invadida. É como ser abusada. É a mesma coisa. Dá pra ver, dá pra sentir. Dá pra lembrar a cada “namoro” com o marido.”
Pamela M. B.
Experiência clínica
individual
Melhores evidências
clínicas disponíveis obtidas em pesquisas
sistemáticas
Características e expectativas dos pacientes
18,67% de episiotomia (mai-set/2012)
Por que não realizar episiotomia?
Por que não realizar episiotomia?