UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA

FACULDADE DE MEDICINA

SEMIÓTICA

ESTUDOS COMPLEMENTARES

AMANDA DA MOTA SILVEIRA RODRIGUES

MATRÍCULA: 10/0079466

BRASÍLIA, 19 DE OUTUBRO DE 2010.

APRESENTAÇÃO

O presente trabalho tratará dos seguintes tópicos:

Exame físico da cabeça e pescoçoo Cabeça

Crânio Face Olhos Nariz Lábios Cavidade bucal Orelhas Exame otorrinolaringológico

o Pescoço Tireóide Vasos

o Linfonodos da cabeça e pescoço Afecções articulares

EXAME FÍSICO DA CABEÇA E PESCOÇO

CABEÇA

CRÂNIO:

o Tamanho e forma (inspeção): O tamanho esperado do crânio dependerá da idade do

paciente. No recém-nascido, a cabeça predomina sobre o tronco normalmente, e à

medida que essa criança cresce, a proporção inverte-se. As variações mais frequentes

são a macrocefalia (em que o crânio é anormalmente grande, cuja causa pode variar

entre hidrocefalia, mais freqüente, e acromegalia e raquitismo, mais raramente como

na figura 1) e a microcefalia (em que o crânio é anormalmente pequeno, de causa

congênita, hereditária, desconhecida ou conseqüente a uma doença cerebral, como na

figura 2, letra d).

Quanto à forma, pode-se encontrar as seguintes variações:

Acrocefalia ou turricefalia, na qual a cabeça é alongada para cima, pontuda, devido ao

fechamento prematuro das suturas coronal e lambdóide, como na figura 2, letra a. A

escafocefalia, na qual ocorre o levantamento da parte mediana do crânio, devido ao

fechamento precoce da sutura sagital, como observa-se na figura 2, letra b.

Dolicocefalia, em que há aumento do diâmetro ântero-posterior, que torna-se maior

que o transverso, pelo fechamento prematuro da sutura sagital. A braquicefalia

corresponde ao aumento do diâmetro transverso, como mostra-se na figura 2, letra c.

E por fim, dentre as várias alterações, há a plagiocefalia, em que o crânio adquire

aspecto assimétrico, com um achatamento de uma região da cabeça.

Indivíduos normolíneos têm normocéfalos, ou seja, o diâmetro latero-lateral e

longitudinal são aproximadamente equivalentes.

Fig.1. À esquerda, perfil normal e à direita, macrocefalia (hidrocefalia).

Fig.2

o Posição e movimentos (inspeção): O paciente pode estar na posição centrada e em

equilíbrio com o tronco ou ter um desvio da posição normal, como o torcicolo,

inclinação lateral da cabeça. Quando a postura está anormal, a cabeça pode estar

virada para trás, para o lado ou para frente. A cabeça voltada para trás pode ser indício

de meningite, tétano ou estricnina. A cabeça para o lado pode ocorrer em caso de

torcicolo, quando o paciente toma esta posição com o intuito de fugir da posição da

dor, ou pode ser devido a uma paralisia muscular, voltando a cabeça para o lado

oposto à paralisia. A cabeça voltada para frente pode ser sinal de abcessos retro-

faríngeos, artropias cervicais ou sinal de adenites cervicais.

Quanto aos movimentos, espera-se que a cabeça permaneça imóvel (entenda-se por

imóvel, a inexistência de movimentos sincrônicos, tiques, movimentos coréicos e

tremores, os quais são considerados anormais.) Os movimentos podem ser rítmicos ou

espasmódicos. Os movimentos rítmicos mais comuns são em sinal afirmativo ou

negativo, sendo causados pela grande diferença entre a pressão sistólica e diastólica,

nas carótidas ou na artéria vertebral, levando a uma maior amplitude pressórica. O

sinal de Feletti é a pulsação extensora da cabeça de diante para trás, encontrada no

aneurisma da aorta descendente e no aneurisma do "joelho" posterior da crossa da

aorta. Na opinião de Feletti, há uma alteração da velocidade do sangue nas carótidas e

nas vertebrais, predominando a pressão intra-arterial nas vertebrais, e assim ocorre a

extensão da cabeça. O contrário acontecendo na insuficiência aórtica, em que há

flexão da cabeça (sinal de Musset), predominando, assim, a pressão nas carótidas ao

invés de nas artérias vertebrais, no mesmo momento.

o Superfície e couro cabeludo (inspeção e palpação): Deve-se analisar a presença de

saliências, tumores, tumefações, bossas, hematomas, depressões e pontos dolorosos.

Ao executar o exame físico em crianças, deve-se atentar para o aspecto e a tensão da

fontanela, já que pode indicar aumento da pressão intracraniana, caso esteja saliente

e hipertensa, ou pode significar desidratação, se hipotensa e deprimida. A tábua óssea

também deve ser inspecionada e palpada, a fim de averiguar um possível

afundamento devido a sua consistência mais frágil, nos casos de osteomalacia,

raquitismo e sífilis. No couro cabeludo, deve-se analisar os cabelos (brilho,

consistência, tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração), presença de

lesões. Essas informações podem refletir alterações endócrinas, genéticas e de

alteração nutricional. A palpação deverá ser feita com as polpas digitais em toda

extensão do crânio. As alterações mais comuns são inflamações: foliculites, abscessos;

pediculose: lêndeas e piolhos; sujidade, seborréia ou caspa; cabelos secos e

quebradiços.

FACE (inspeção estática e dinâmica):

Analisa-se primeiramente a simetria facial, a qual é de suma importância para detectar

possíveis tumores, anomalias congênitas e processos inflamatórios. A paralisia facial é

uma causa freqüente de assimetria facial, (acometimento do nervo facial), a qual pode

ser acentuada pedindo ao paciente para franzir a testa, sorrir, abrir a boca e fechar os

olhos. Deve-se observar a presença ou ausência do pregueamento frontal, sulcos

nasogenianos e nasolabiais e desvio da comissura labial. Ela pode ser classificada como

periférica ou central: na central, a lesão encontra-se na via piramidal, acomete a

hemiface contralateral, atingindo principalmente os 2/3 inferiores da face, apresenta o

sinal do ponto de exclamação deitado (comissura desviada quando sorri), disartria,

ausência de contração do platisma, sinal dos cílios (quando apertar os olhos, no lado

paralisado, os cílios mergulham menos). Já na paralisia facial periférica, a hemiface

homolateral é acometida, ocorre o apagamento do sulco nasogeniano, desvio da

comissura labial, epífora (lágrima escorrendo – déficit do músculo orbicular da

pálpebra), desvio dos traços para o lado são, rima palpebral aberta (lagoftalmo),

disartria (letras b, m, v, p), piscar assimétrico e ageusia de 2/3 da língua.

A face pode exibir um conjunto de dados e traços anatômicos característicos, em que

sua simples observação pode exprimir um possível diagnóstico. Esses traços

característicos numa face são conhecidos como fácies:

-fácie hipocrática: olhos fundos, parados, inexpressivos, batimento das asas do nariz,

palidez cutânea e cianose labial. Pode indicar doença grave e afecções que evoluem

de forma lenta.

-fácie renal: edema periorbitário, principalmente pela manhã, palidez cutânea. Pode

indicar doença dos rins, principalmente síndrome nefrótica e glomerulonefrite difusa

aguda.

-fácie leonina: pele espessa, com lepromas de tamanhos variados e confluentes,

supercílio caído, nariz espesso e mais largo, lábios proeminentes, nódulos na bochecha

e mento, barba escassa ou não existente. Pode indicar hanseníase e farmacodermia.

-fácie basedowiana ou hipertireóidea: olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes, devido

à compressão retro-ocular, rosto magro, aspecto de espanto e bócio. Pode indicar

hipertireoidismo.

-fácie mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábio grossos, pele seca, edema

periorbitário, supercílios escassos e cabelo secos. Indica hipotireoidismo.

-fácie acromegálica: saliência das arcadas supra-orbitárias, proeminência das maças do

rosto, desenvolvimento do maxilar inferior, aumento do nariz, lábios e orelhas. Indica

acromegalia.

-fácie cushingóide: rosto arredondado, bochechas avermelhadas, acne, atenuação de

traços faciais. Pode indicar uso de corticóides e síndrome de Cushing.

-fácie adenoidiana: nariz pequeno, boca sempre entreaberta. Pode indicar hipertrofia

das adenóides.

-fácie parkinsoniana: cabeça inclinada para frente, olhar fixo, supercílios elevados,

testa enrrugada, pele oleosa. Indica doença de Parkinson.

-fácie mongolóide: fenda palpebral que torna os olhos oblíquos e distantes, rosto

redondo, boca entreaberta. Indica síndrome de Down.

- fácie da depressão: olhos com pouco brilho, sulco nasolabial acentuado, canto da

boca rebaixado. Pode indicar depressão.

-fácie pseudobulbar: crises de choro ou riso involuntárias, com aspecto espasmódico.

Indica paralisia pseudobulbar.

-fácie miastênica: ptose palpebral bilateral, testa franzida e cabeça levantada. Pode

indicar miastenia grave, acidente crotálico e outras miopatias.

-fácie esclerodérmica: imobilidade facial, pele endurecida e aderente aos planos

profundos.

-fácie etílica: Olhos avermelhados, ruborização da face, hálito etílico e voz arrastada.

Indica estado de embriaguez.

-fácie normal ou atípica: face na qual além de não se encontrar nenhuma das variações

acima, consegue-se identificar no rosto de paciente sinais de ansiedade, medo,

tristeza, felicidade, apreensão.

A pele e os pêlos também devem ser verificados. Por meio da inspeção e palpação, a

pele será verificada em termos de coloração, continuidade, umidade, textura,

espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e possíveis

lesões.

Quanto à coloração, ela depende da raça de cada pessoa. Num indivíduo de raça

branca, a pele possui um aspecto róseo. Já num indivíduo de raça negra, a pele possui

um aspecto marrom. As principais alterações de coloração que pode-se encontrar na

pele são: palidez(nas pessoas de cor negra, só consegue-se constatá-la nas palmas das

mãos e nas plantas dos pés), vermelhidão(vasodilatação ou aumento da quantidade de

sangue), cianose(cor azulada da pele, quando a hemoglobina reduzida alcança valores

superiores a 5mg/100ml no sangue) e albinismo(falta congênita de melanina).

Quanto à umidade, deve-se palpar com as polpas digitais, a fim de definir se a pele

apresenta umidade normal, aumentada ou se a pele está seca, podendo avaliar assim

o estado de hidratação do paciente.

Quanto à textura, verifica-se se a pele é normal, áspera, fina ou enrugada.

Já para verificar a espessura, deve-se pinçar uma dobra cutânea (epiderme e derme)

com o polegar e o indicador, definindo se a espessura é normal, atrófica ou

hipertrófica. Na esclerodermia, por exemplo, o espessamento da pele é uma das

características mais visíveis.

A temperatura da pele varia de acordo do a região a ser verificada, mas é

principalmente usada para reconhecer processos inflamatórios, já que esses

apresentam-se com calor no segmento corporal afetado.

Para verificar a elasticidade, pinça-se a pele como ao testar a espessura, porém agora,

aplica-se uma tração e depois solta-se a pele. Pode ser classificada em normal,

hiperelástica ou hipoelástica.

Avaliando-se o turgor, pinça-se a pele incluindo o tecido subcutâneo. Pode estar

normal ou diminuído, indicando hidratação ou desidratação, respectivamente.

Por fim, as lesões de pele podem ser de vários tipos, empregando-se a inspeção e a

palpação, e se necessário, pode ser feito uso de lupa. Tipo de lesões que podem ser

encontradas:

Mancha, pápula, tubérculos, nódulos, vegetações, espessamento, edema, vesícula,

bolha, pústula, abcesso, erosão, fissuras, fístulas, escamas, atrofias, cicatriz, senilidade

da pele, dentre outras.

Os pêlos variam em distribuição e quantidade entre os homens e as mulheres. O

tempo de aparecimento inicial dos pêlos também é um importante dado na

anamnese. Eles podem apresentar alterações em consistência, brilho, espessura e

comprimento. Pode haver hipertricose (é um crescimento desproporcional de pêlos

em qualquer parte do corpo), a qual pode ser congênita ou adquirida, difusa ou

localizada. A distribuição e o número de pêlos variam conforme a raça (pretos e

amarelos têm menor pilosidade que brancos), cor, influência genética e constitucional.

Além da hipertricose, pode haver hirsutismo (aparecimento de pêlos mais longos, mais

duros e mais espessos nos mesmos locais onde já deveriam existir), hipotricose ou

alopecia.

OLHOS

o Pálpebras

O exame das pálpebras deve ser feito com os olhos abertos e também com os olhos

fechados.

O edema das pálpebras já é rapidamente identificado na inspeção, mas se deve

realizar a palpação da pálpebra, que apresentará sinal de Godet, ou sinal do cacifo. O

edema pode ocorrer na síndrome nefrótica, no hipotireoidismo, anasarca, alergia,

tosse, sono prolongado, congestão em resfriados, celulites, etc. Nas doenças renais, o

edema ocorre pela manhã, e na insuficiência cardíaca o edema se dá geralmente à

tarde.

Conjuntamente ao edema, o médico deve observar também a existência de dor, a

temperatura e intensidade do edema.

Entrópio é quando a borda palpebral está voltada para dentro e pode ser causada por

hiperplasia do orbicular das pálpebras, retração conjuntival por tracoma, feridas,

queimaduras e processos inflamatórios de várias etiologias. Na inversão palpebral, os

cílios podem causar incômodo.

Ectrópio é a torção da pálpebra para fora com exposição da conjuntiva causando dor,

inflamação e perturbação estética. Ocorre na senilidade, hipotonia da musculatura

palpebral, espasmo do músculo orbicular e cicatrizes na pálpebra.

A ptose palpebral é a queda da pálpebra, podendo ser congênita ou adquirida,

relacionando-se com a paralisia do 3º par de nervos cranianos (nervo motor ocular

comum). Raramente é bilateral, e o tipo adquirido pode ser em conseqüência de

meningoencefalites, miopatias, trauma crânio encefálico e miastenia grave.É comum a

ptose piorar à tarde e às vezes vem acompanhada de estrabismos que ocorrem com o

cansaço.

A ptose discreta é acompanha de enolftalmia ( “olhos fundos”), miose, diminuição da

pressão intraocular, pele seca e quente do lado afetado, sendo causada pela paralisia

do nervo simpático cervical, constituindo-se a síndrome de Claude Bernard-Horner.

Enfisema subcutâneo da pálpebra pode se dar por tosse ou ao assoar o nariz em

presença de fratura óssea.

A oclusão incompleta da fenda palpebral denomina-se lagoftalmia, e geralmente a

pálpebra inferior está caída. As principais causas são ferimentos, exoftalmia e paralisia

facial periférica, chamando-se sinal de Bell se o olho estiver voltado para cima, ao

pedir ao paciente para fechar os olhos.

Ainda sobre a pálpebra, a inflamação de sua borda cutâneo-mucosa é chamada de

blefarite, pontos vermelhos causados por foliculite na glândula palpebral recebem o

nome de ordéolo ou terçol, e aos nódulos duros causados geralmente por inflamação

da glândula sebácea se denomina calázio.

Outras alterações como o xantelasma (acúmulo de ésteres de colesterol) e o

blefaroespasmo (estiramento da pálpebra) podem ser encontrados na região

palpebral.

A retração palpebral é suspeita quando a margem está no nível do limbo ou acima

dele, deixando a esclera visível, já que a margem da pálpebra superior normalmente se

posiciona a 2 mm abaixo do limbo. Da mesma forma, a pálpebra inferior se posiciona

junto ao limbo inferior e com a retração a esclera é exposta. A retração palpebral pode

ocorrer isolada ou associada à proptose, o que agrava a exposição ocular.

Sinais clínicos característicos:

• Sinal de Dalrymple - retração palpebral na posição primária do olhar, para frente;

• Sinal de Means - pálpebra superior comprimida atrás do globo ocular no olhar para

cima;

• Sinal de Griffith - pálpebra inferior comprimida atrás do globo ocular no olhar para

baixo;

• Sinal de von Graefe - retardo da pálpebra superior em acompanhar o globo ocular no

olhar para baixo;

• Sinal de Boston - movimento trêmulo da pálpebra superior no olhar para baixo ou no

piscar;

• Sinal de Kocher - aparência assustada dos olhos ("staring appearance"),

especialmente característica no olhar atento ou fixo;

• Sinal de Stellwag - piscar infreqüente;

• Sinal de Rosenbach - tremor das pálpebras fechadas;

• Sinal de Grove - resistência da pálpebra superior à tração para baixo.

Sobre a fenda palpebral, essa pode estar aumentada, como no caso de exoftalmia,

diminuída ou ausente, como na ptose palpebral, ou ainda, substituída por uma prega

cutânea no mongolismo.

o Globos oculares

Exoftalmia é protrusão do globo ocular, unilateral ou bilateral. As causas possíveis são:

doença de Basedow-Graves e excitação do nervo simpático cervical, como pode

ocorrer no tumor do mediastino superior e/ou inferior.

A exoftalmia unilateral e de rápida evolução é causada por hemorragia ou flegmão da

órbita.

A enoftalmia é o afundamento do globo ocular para dentro da órbita, com diminuição

da fenda palpebral. Pode acontecer na caquexia, na perda de gordura peri-orbicular

pós ressecção de tumor peri-ocular e na síndrome de Claude Bernard-Horner, já citada

anteriormente.

Quanto aos desvios, os estrabismos são os responsáveis, com a respectiva paralisia de

determinados nervos e músculos. O estrabismo pode ser convergente, quando os

olhos vão em sentido à região nasal, por paralisia do músculo reto lateral (no qual o VI

par craniano está acometido), ou divergente, quando o globo ocular desvia-se em

sentido à região temporal (por paralisia do músculo reto medial e acometimento do III

nervo craniano).

Os movimentos involuntários mais freqüentes são os nistagmos, que podem ser para

horizontal, vertical ou podem ser rotatórios. Podem ser de origem congênita ou

adquirida. As causas mais freqüentes de nistagmos é olhar para cima com luz

deficiente, tal como ocorre com os mineiros, afecções do labirinto e do sistema

nervoso, esclerose desseminada e lesão ou trauma cerebelar e excitação da orelha

interna (ramo vestibular).

o Conjuntiva e esclera

A conjuntiva normalmente é rósea, vendo-se a rede vascular levemente desenhada,

enquanto a esclerótica normal tem cor branco-porcelana. As conjuntivas podem

tornar-se pálidas nas anemias, amareladas na icterícia e hiperemiadas na conjuntivite.

Já a esclerótica pode ter sua cor modificada por depósitos de pigmentos como

acontece na icterícia e na melanose ocular, em que ocorre depósito de bilirrubina e

melanina, respectivamente. (Não se deve confundir icterícia com a coloração

amarelada que aparece na esclerótica de pessoas de cor negra. Esta deve-se a

presença gordura subconjuntival e caracteriza-se por ser desigualmente distribuída,

quase sempre em manchas ou placas.)

Para o exame da conjuntiva palpebral superior, é necessário fazer sua eversão, a qual

possibilita evidenciar reação inflamatória, corpo estranho ou tumoração. A pálpebra

superior pode ser evertida pedindo-se ao paciente que olhe para baixo, enquanto o

examinador segura os cílios com uma das mãos puxando para fora e para baixo, ao

mesmo tempo em que exerce pressão com um cotonete, 1cm acima da borda

palpebral. Já a conjuntiva inferior é visualizada com uma simples tração para baixo da

pálpebra inferior, em cima do osso maxilar, ao pedir que o paciente olhe para cima.

A vermelhidão ocular pode ter diferentes causas: traumatismo, infecção, alergia,

aumento da pressão intra-ocular (glaucoma), mas o padrão de hiperemia conjuntival

permite identificar a provável causa.

Na conjuntivite, ocorre dilatação profunda dos vasos, que tende a ser máxima na

periferia do olho.

A infecção da córnea e o glaucoma agudo caracterizam-se pelo aparecimento de vasos

radiais em torno do limbo (congestão ciliar), enquanto que na hemorragia

subconjuntival, ocorre o aparecimento de uma área vermelha homogênea,

nitidamente demarcada, que após alguns dias, torna-se amarelada e desaparece.

o Córnea e cristalino

Quanto à córnea, deve-se avaliar primeiramente seu tamanho, já que a presença de

megalocórnea sugere glaucoma congênito e a microcórnea pode sugerir rubéola.

Deve-se também verificar a presença de opacificação corneana, irregularidades

epiteliais provocadas por corpo estranho, neovascularização, a presença de

sangue(hifema), acúmulo de exsudato celular (hipópio) e a turvação do humor

aquoso(irite).

Já o exame do cristalino é feito com a lâmpada de fenda, estando a pupila em

midríase. O cristalino pode encontrar-se deslocado, possível indicação de síndrome de

Marfan ou de traumatism ocular. Com o uso de oftalmoscópio, pode-se caracterizar a

perda de transparência do cristalino, a catarata.

o Pupila

As pupilas normais devem ser ambas do mesmo tamanho, medindo entre 2 e 4mm,

devem ser arredondadas e localizadas no centro da íris.

Discoria é a pupila não arredondada. Ectopia ou pupila excêntrica é aquela pupila que

não se encontra no centro da íris. Anisocoria é o fenômeno em que as pupilas não

apresentam o mesmo tamanho, sendo isocoria pupilas de tamanhos iguais. Embora a

anisocoria possa ser congênita, ela é um grande indicativo de hematomas no encéfalo,

sobretudo se o paciente simultaneamente estiver em estado de coma.

O reflexo fotomotor é aquele em que se incide a luz e ocorre a miose. A acomodação à

distância é quando a pupila executa miose ao aproximar um objeto a mais de 40 cm do

olho do paciente.O reflexo consensual é aquele em que se observa a miose de um olho

logo após a abertura do outro olho. Já no reflexo córnio-palpebral, o médico estimula a

córnea com um algodão e a miose se estabelece, porém esse reflexo não ocorre em

indivíduos em coma profundo.

o Acuidade visual

O exame de acuidade visual, também feito no exame neurológico, é testada em cada

um dos olhos separadamente, com o outro olho ocluído. Antes, deve-se perguntar se o

paciente enxerga bem de longe, de perto, de dia, à noite, as cores e os objetos parados

ou em movimento. O ideal é utilizar o quadro de Snellen para avaliar a distância e o

Iagers test type para perto. Se não for possível, pede-se para o paciente contar os

dedos do examinador inicialmente a uma distância de aproximadamente 6 metros, e

se o paciente for incapaz, o examinador vai se aproximando aos poucos e anota a

partir de quantos metros ele é capaz de contar os dedos. Deve-se argüi-lo se existe

visão de vultos, se diferencia claro do escuro, utilizando um foco de luz, sempre

examinando um olho de cada vez. Na ambliopia existe diminuição da acuidade visual,

sem lesão das vias ópticas, ocorrendo por desenvolvimento anormal do sistema visual

durante o período de maturação do SNC. Na amaurose, ocorre perda da capacidade

visual decorrente de lesão cerebral na área da visão, lesão do nervo óptico ou lesão da

retina. Na nictalopia, o paciente não enxerga à noite, podendo ser devido à

degeneração pigmentar da retina, exaustão ou fadiga, alcoolismo crônico, ou podendo

estar associada à icterícia. Doença de Leber ou deficiência de vitamina A. E por fim, na

hemeralopia, o paciente não enxerga de dia, seja por intoxicação pelo fumo, na fadiga,

exaustão ou em ocasiões que acarretam escotoma central.

NARIZ

O exame físico do nariz compreende inspeção e palpação do nariz, além de rinoscopia

anterior e posterior.

A inspeção permite reconhecer simetria, deformações de origem traumática ou

decorrentes de destruição das cartilagens nasais e de partes ósseas, como pode

ocorrer na goma sifilítica (nariz em sela), leishmaniose (focinho de anta), hanseníase

(aspecto leonino), hipotireoidismo, hipertrofia de vegetações adenóides e no

rinoscleroma (bacilo de Frisch).

A palpação, por sua vez, permite reconhecer edema, crepitações e desnivelamentos

deparados nas fraturas da pirâmide nasal e do maciço ósseo facial, assim como volume

e consistência de tumorações, além de pontos dolorosos encontrados nas sinusites e

neuralgias faciais.

Deve ser citada ainda a rubicundez (nariz vermelho), o qual observa-se no alcoolismo e

em outras afecções (rinofima, acne rosácea, lúpus eritematoso).

Por fim, deve-se observar se existe corrimento ou fluxo nasal, anotando suas

características.

Deve-se fazer o exame das fossas nasais e a pesquisa das funções respiratória e

olfativa.

A rinoscopia é o exame das fossas nasais. A rinoscopia anterior consiste em afastar a

asa do nariz por meio de um especulo nasal, cujas válvulas são introduzidas no

vestíbulo. Ela permite avaliar a existência de exsudato, pólipos, neoplasias, hipertrofia

de cornetos, desvio dos septos e corpos estranhos.

A rinoscopia posterior se faz por intermédio de um pequeno espelho posicionado por

baixo e por trás da úvula, após prévio abaixamento da língua, a fim de comprovar a

existência de exsudatos sobre a cauda do corneto inferior ou nas paredes do cavum,

de pólipos, de degeneração da cauda dos cornetos, de vegetações adenóides e de

neoplasias malignas.

LÁBIOS

Os lábios devem ser inspecionados e palpados para averiguar coloração, textura,

flexibilidade e presença de lesões.

Deve-se investigar se existe palidez ou cianose, escurecimento (como na doença de

Addison), presença de edema, leucoplasias, neoplasias e lesões telangiectásicas.

Eventualmente, pode-se encontrar lesões inflamatórias das comissuras labiais com

vermelhidão, constituindo a queilite, vulgo “boqueira”, que podem ser causadas por

exposição excessiva à luz solar, deficiência nutricional ou candidíase.

Em pacientes idosos ou pessoas que respiram pela boca é comum encontrar

rachaduras labiais, devido ao ressecamento da mucosa, que pode ser causado também

por mudanças climáticas.

CAVIDADE BUCAL

O exame da boca baseia-se na inspeção e na palpação, sendo recomendável o uso de

luvas. Na mucosa da cavidade oral, de coloração róseo-avermelhada, a afecção mais

encontrada é a estomatite, que pode ser dos tipos aftosa, por monilíase, tuberculosa,

sifilítica e herpética.

Na mucosa oral, podem ser observadas ainda lesões tumorais, perfuração do palato e

más-formações congênitas, tais como dentes supra-numerários e lábio leporino.

Úlceras na mucosa bucal associadas a eritema grave e sufusão hemorrágica

constituem a síndrome de Stevens-Johnson, freqüentemente de causa

medicamentosa.

o Língua

No exame físico da língua, deve-se analisar os seguintes parâmetros: posição,

tamanho, cor, umidade, superfície, textura, movimentos e presença de lesões. A língua

normal situa-se medianamente, com coloração róseo-avermelhada, levemente úmida

e com superfície discretamente rugosa.

O paciente deve abrir a boca e deixar a língua em repouso, para que o médico obtenha

noção do tamanho e verifique a ponta da língua e suas bordas laterais em relação aos

dentes. Com a língua em repouso, já é possível verificar algum desvio, como na lesão

do nervo hipoglosso. Em seguida, pede-se ao paciente que coloque a língua para fora,

para melhor visualização da base, superfície lateral e dorsal da língua. Pedindo ao

paciente que coloque a ponta da língua na porção anterior do palato duro, inspeciona-

se a superfície ventral.

As alterações mais freqüentes são:

- Língua saburrosa: acúmulo de substância branco-acinzentada ou amarelada

em sua superfície.

- Língua seca: ausência de umidade, indicando desidratação ou respiração pela

boca.

- Língua lisa: atrofia das papilas, encontrando-se uma superfície lisa.

- Língua pilosa: apresenta papilas filiformes alongadas, variando da cor amarela

à preta.

- Língua de framboesa: superfície vermelho-brilhante e um pouco granulosa.

- Língua geográfica: áreas irregulares nitidamente delimitadas por bordas

esbranquiçadas e circinadas.

- Língua escrotal: presença de sulcos irregulares que lembram apele que reveste

o escroto.

- Macroglossia: aumento global da língua, como no hipotireoidismo, na

acromegalia e na amiloidose.

- Língua trêmula: tremor lingual, podendo indicar hipertireoidismo, alcoolismo e

parkinsonismo.

- Desvio da língua da linha mediana: na hemiplegia ou nas lesões do nervo

hipoglosso.

- Glossite: inflamação generalizada da língua, marcada pela vermelhidão.

- Lesões da língua: pigmentação azulada ou preta como na doença de Addison,

sufusões hemorrágicas em doenças sanguíneas, placas esbranquiçadas em

lesões pré-cancerosas, aftas, e placas mucosas de cor cinzento-pérola em

casos de sífilis secundária.

o Palatos duro e mole

Em condições normais, a forma do palato é arredondada, tornando-se ogival nos

pacientes que respiram pela boca. Para sua inspeção, o paciente deve ficar com a

cabeça ligeiramente fletida para trás, assim o médico inspecionará em busca de

ulcerações, massas ou outras lesões. As petéquias são fenômenos embólicos

comumente observados nas leucoses e na endocardite infecciosa. Um achado também

comum é o torus palatinus, que é a exostose (crescimento ósseo benigno) na linha

média do palato duro.

o Dentes

Pela inspeção só consegue-se verificar as coroas dos dentes, já que o exame completo

só é possível através de radiografias das arcadas dentárias.

Deve-se observar o número e o estado dos dentes, incluindo-se o reconhecimento de

próteses dentárias.

Alterações mais encontradas: dentes cariados (perda de tecido dentário), hipoplasia

do esmalte (aparecimento de estrias horizontais, decorrentes de perturbação

metabólica, na qual o raquitismo é o transtorno mais freqüente). Dentes de

Hutchinson são incisivos laterais superiores “em chave de fenda” e molares com as

faces oclusais em forma de “amora”, observados na sífilis congênita.

O hábito de fumar cachimbo pode causar desgaste da superfície mastigatória, assim

como o atrito constante de prótese dentária com os dentes.

o Glândulas salivares

Para o exame das glândulas salivares, usam-se a inspeção, palpação e a análise da

secreção salivar. Na inspeção, localizam-se a abertura dos ductos, ou seja, o orifício

terminal das glândulas, além do freio lingual e das papilas sublinguais.

A palpação fornece informações sobre consistência, sensibilidade, limites, flutuação,

mobilidade, temperatura e presença de massa nas glândulas.

Para obtenção de saliva, massageia-se a glândula e o conduto excretor, ou aplica-se

pilocarpina. Com a saliva, verifica-se se é clara, viscosa, gelatinosa ou purulenta.

Em condições normais, as glândulas salivares não são visíveis, porém nos processos

inflamatórios e na obstrução dos canais salivares, estas glândulas ficam intumescidas e

dolorosas.

ORELHAS

A inspeção permite reconhecer os processos inflamatórios e neoplásicos do pavilhão

da orelha, os cistos, fístulas congênitas (coloboma), as reações edematosas da região

mastóidea, os corpos estranhos, as rolhas ceruminosas e pólipos do meato acústico,

além de malfomações congênitas da orelha externa, sendo comum a ocorrência de

eczema e lesões micóticas no conduto auditivo externo.

À palpação, averigua-se a presença de pontos dolorosos no pavilhão da orelha nas

otites externas agudas, da mesma forma que quando da aplicação de pressão no antro

mastóideo nas mastoidites agudas. Reações linfonodais periauriculares também

poderão ser eventualmente encontradas, quando da palpação dos processos

supurativos da orelha externa e da caixa do tímpano.

O pavilhão auricular pode ser sede de alterações congênitas ou adquiridas, dentre as

quais estão as alterações de cor, como na cianose dos lóbulos das orelhas.

EXAME OTORRINOLARINGOLÓGICO

O exame dos ouvidos, nariz, garganta e laringe é feito pela inspeção, palpação e pelo

exame específico de cada área. Deve-se atentar para a presença de ulcerações,

abaulamentos, nódulos, variação de cor, modificações morfológicas, além da postura e

fácies do paciente.

o Orofaringoscopia: feita com boa iluminação e abaixadores de língua. Nela, visualizam-

se os lábios, dentes, gengivas, face interna das bochechas, língua, assoalha da boca,

glândulas salivares, pilares amigdalianos, palato mole, loja da amígdala palatina, base

da língua e parede posterior da faringe. As características da mucosa também são

importantes no exame, estando em seu estado normal, rosadas, brilhantes e úmidas.

o Rinoscopia: Descrita previamente quando do exame físico do nariz.

o Otoscopia: exame do conduto auditivo, realizado com o otoscópio, observando-se o

estado da pele, dos pêlos e a presença ou não de detritos ceruminosos ou

descamação. A membrana timpânica, também, avaliada, deve ser observada quanto à

integridade, aspecto, cor, forma e contorno.

o Laringoscopia: analisa-se a base da língua, amígdala lingual, papilas, cartilagem

epiglote, hipofaringe, boca do esôfago e interior da laringe (espelho laríngeo),

verificando sua morfologia e mobilidade.

PESCOÇO

O pescoço normal apresenta forma cilíndrica com duas leves saliências na sua parte

anterior, os esternocleiomastóideos e uma proeminência, a cartilagem tireóide (de

maior proeminência nos homens). Nos brevilíneos, o pescoço é curto e grosso, porém

nos longilíneos, ele é alongado e fino.

À inspeção, verifica-se a pele, forma e volume, posição e mobilidade do pescoço.

Quanto à pele, deve-se observar a presença de edema, calor, rubor, dor e fistulização.

Já quanto à forma e ao volume, podem decorrer de aumento da tireóide, dos

linfonodos, das parótidas e de tumorações benignas ou malignas.

O pescoço encontra-se normalmente em posição mediana, seguindo o eixo da coluna e

as afecções da mesma podem causar desvio do pescoço.

Quanto à mobilidade, deve-se analisar a mobilidade ativa e passiva (flexão, extensão,

rotação e lateralidade), verificando resistência ou dor.

TIREÓIDE

Deve-se verificar o volume, consistência, mobilidade e superfície da tireóide.

o Inspeção

Normalmente a tireóide não é visível, exceto em pacientes muito emagrecidos. O

paciente deverá estar sentado e a glândula é mais facilmente visualizada quando se

estende a cabeça do paciente para trás e com a deglutição. Como a glândula é fixa à

fáscia pré-traqueal, ela se desloca para cima com a deglutição do paciente. Assim,

muitos bócios difusos ou nodulares são facilmente documentados durante a

deglutição. Nos aumentos difusos da glândula, as duas faces laterais e a anterior do

pescoço ficam uniformemente abauladas. É importante frisar que adiposidade cervical

algumas vezes é confundida com bócio, devendo-se notar, porém, que ela não se

desloca à deglutição.

Nos crescimentos nodulares da glândula (bócios nodulares) ocorrem abaulamentos

locais, surgindo assimetrias no pescoço. Deve-se observar, também, desvios da

traquéia, uma vez que o desvio lateral poderá sugerir lobo tireoidiano aumentado,

bócio subesternal ou outra anormalidade torácica.

Inspeção da Tireóide. A) Paciente com a cabeça na posição normal. B) O mesmo

paciente com a cabeça estendida para trás.

o Palpação

É mais fácil aprender a palpar a tireóide quando se examina a glândula pela frente,

com o paciente sentado. O pescoço do paciente deverá ficar com a cabeça

discretamente fletida para frente, uma vez que a palpação é mais difícil quando os

músculos esternocleidomastóideos ficam estendidos. A glândula tireóide é palpável na

maioria dos indivíduos normais, apresentando lobos com cerca de 3 a 5 cm no sentido

vertical e o istmo com diâmetro aproximado de 0,5 cm.

Primeiro localiza-se a glândula, depois palpa-se o istmo, o qual poderá ser examinado

colocando-se o polegar direito, horizontalmente, abaixo da cartilagem cricóide. A

palpação deverá permitir a percepção do istmo quando o paciente deglutir, ele

apresenta consistência borrachosa e mede cerca de 0,5 cm de largura. O istmo com

tamanho aumentado, firme ou com nódulos é uma indicação de anormalidade

tireoidiana. Com o polegar poderá também ser palpado o lobo piramidal, caso esteja

presente. Quando o lobo piramidal é facilmente palpado, isto geralmente indica

anormalidade tireoidiana (tireoidite de Hashimoto ou Doença de Graves), embora ele

possa ser encontrado em tireóides normais.

o Palpação dos lobos

O examinador deve se posicionar à direita, à frente do paciente. Após a localização do

istmo da tireóide, posicionar os dedos polegar e indicador direitos em cada um dos

lado da traquéia, e solicitar ao paciente que degluta; desta maneira, o examinador

poderá sentir a glândula, bilateralmente, passando pelos dedos. Os lobos deverão ser

palpados também individualmente. Colocar os dedos indicador e médio da mão direita

justapostos quando for palpar o lobo esquerdo da glândula. Com o lobo direito, deve-

se proceder da mesma forma, palpando com os dedos da mão esquerda. O tamanho,

as características da superfície, a consistência e a presença de dor durante o exame de

cada lobo deverão ser avaliados.

o Ausculta

A Ausculta da glândula tireóide deverá ser realizada em todos os pacientes com

tireotoxicose, pois o aumento do fluxo sangüíneo poderá determinar a ocorrência de

sopros sobre a glândula, algumas vezes acompanhados de frêmitos.

o Nódulos tireoideanos

A palpação de nódulos depende de sua localização, tamanho e da anatomia do

pescoço. Em pacientes jovens e magros, nódulos superficiais de pequenas dimensões,

cerca de 0,5 a 1,0 cm, poderão ser palpados. Em pacientes idosos ou com pescoços

musculosos, apenas nódulos maiores são evidenciados à palpação.

É essencial medir as dimensões dos nódulos nos eixos vertical e horizontal.

o Bócio

O termo bócio é aplicado para quando identifica-se um aumento da glândula tireóide

de qualquer etiologia. Os bócios podem ser simétricos, assimétricos ou nodulares (uni

ou multinodulares).

Em pacientes com grandes bócios, a medida de circunferência do pescoço, no ponto

mais proeminente, facilita a avaliação do crescimento destes bócios.

Uma aproximação da descrição do bócio deve ser dada com o cálculo do volume do

lobo, com a ressalva de que a profundidade será difícil de ser avaliada

adequadamente. A fórmula utilizada para o cálculo do volume dos lobos é:

(Volume = comprimento x largura x profundidade x p/6).

A medida mais acurada poderá ser obtida pela ultrassonografia, tanto dos lobos como

dos nódulos, entretanto em se tratando de bócios mergulhantes, a presença do

esterno impede que o cálculo do volume da glândula seja realizado por este método e

então, a tomografia computadorizada ou a ressonância nuclear magnética deverá ser

solicitada para esta finalidade.

Sinal de Pemberton: O bócio multinodular pode causar obstrução da traquéia e

quando retroesternal também a obstrução da veia cava superior. O sinal de Pemberton

aparece quando se eleva o braço do paciente acima da cabeça. Esta manobra faz com

que o paciente fique dispnéico, com distensão das veias do pescoço, pletora facial ou

com estridor.

VASOS

A turgência das jugulares tem importância prática no diagnóstico da hipertensão

venosa, já que representa um dos sinais de insuficiência ventricular direita.

Além disso, pela inspeção ainda observa-se batimentos arteriais e venosos

determinados pelo pulso carotídeo ou pelo pulso venoso, respectivamente.

À palpação do pescoço, pode-se detectar frêmito no trajeto das artérias carótidas,

quase sempre indicativo de estenose da valva aórtica ou da própria carótida.

Faz-se ausculta do pescoço com o estetoscópio na área correspondendo à tireóide e

no trajeto dos vasos cervicais.

Normalmente, não se ouvem sopros, porém, em caso de existência, ele pode ter

origem no pescoço ou ser resultado da irradiação de um sopro devido a lesões

cardíacas ou de vasos da base.

LINFONODOS DA CABEÇA E PESCOÇO

- Linfonodos occipitais

- Linfonodos auriculares anteriores

- Linfonodos auriculares posteriores

- Linfonodos amigdalianos

- Linfonodos submandibulares

- Linfonodos submentonianos

- Linfonodos cervicais

- Linfonodos supraclaviculares

O exame dos linfonodos se faz por meio da inspeção e da palpação. A palpação é

realizada com as polpas digitais e face ventral dos dedos médio, indicador e anular.

Os linfonodos cervicais superficiais são mais facilmente palpados com o examinador

colocado por trás do paciente, já os linfonodos cervicais profundos não são

habitualmente palpáveis ao exame físico.

Deve-se atentar para a localização dos linfonodos na própria cadeia ganglionar, já que

o reconhecimento do linfonodo alterado permite ao examinador deduzir as áreas ou

órgãos afetados. O tamanho e volume também são características que devem ser

avaliadas. Procura-se estimar o diâmetro do linfonodo, pois normalmente eles variam

entre 0,5 e 2,5 cm de diâmetro.

A consistência, a mobilidade e a sensibilidade devem ser obrigatoriamente avaliadas,

visto que linfonodos normais são individualizados, móveis e indolores.

Alterações da pele, como edema, calor, rubor, dor e fistulização sobre áreas que

recobrem linfonodos devem ser inspecionadas.

AFECÇÕES ARTICULARES

DOENÇA REUMÁTICA

Constitui-se de uma doença inflamatória aguda, multissistêmica e mediada pelo

sistema imunológico que ocorre algumas semanas após infecção faríngea por

estreptococos beta-hemolítico do grupo A.

A febre reumática é caracterizada por uma constelação de achados que incluem como

principais manifestações a poliartrite migratória das grandes articulações, cardite,

nódulos subcutâneos, eritema marginado na pele, coréia de Sydenham, um distúrbio

neurológico caracterizado por movimentos rápidos, despropositados e involuntários.

O diagnóstico é estabelecido com a utilização dos critérios de Jones: evidência de

infecção prévia por estreptococos do grupo A, coma presença de duas das

manifestações principais listadas anteriormente ou de uma manifestação principal e

duas secundárias (sinais e sintomas não específicos que incluem febre, artralgia e

níveis sanguíneos elevados de reagentes da fase aguda).

A artrite é bem mais comum nos adultos do que nas crianças. Geralmente principia

com poliartrite migratória acompanhada de febre, que se caracteriza pelo

acometimento sucessivo das grandes articulações, as quais se tornam dolorosas e

inchadas durante alguns dias. Após essa fase, a poliartrite desaparece

espontaneamente, sem deixar nenhuma incapacidade residual. As características

associadas à cardite aguda incluem atrito pericárdico, sons cardíacos fracos,

taquicardia e arritmias. A miocardite pode causar dilatação cardíaca, a qual pode

evoluir para insuficiência funcional da valva mitral ou mesmo insuficiência cardíaca. No

geral, o prognóstico do ataque primário é geralmente bom, e apenas 1% dos pacientes

morre de FR fulminante.

Após o ataque inicial, os pacientes tornam-se mais vulneráveis à reativação da doença

após novas infecções faríngeas, e é provável que apareçam as mesmas manifestações

em cada ataque recorrente. É provável que a cardite piore com cada recorrência, e o

dano é cumulativo. Outros riscos potenciais incluem a formação de êmbolos a partir

dos trombos murais, principalmente dentro dos átrios ou de seus apêndices, e o

surgimento de endocardite infecciosa sobre as valvas deformadas.

ARTRITE REUMATÓIDE

É um distúrbio inflamatório sistêmico que pode afetar diversos tecidos e órgãos: pele,

vasos sanguíneos, coração, pulmões e músculos, mas ataca principalmente as

articulações, produzindo uma sinovite proliferativa e inflamatória não supurativa que

geralmente progride para a destruição da cartilagem articular e anquilose das

articulações. Apesar de a causa da AR permanecer desconhecida, a auto-imunidade

desempenha um papel-eixo em sua cronicidade e progressão.

A doença começa lentamente e de forma insidiosa, em que o paciente relaat mal-

estar, fadiga e dor músculo-esquelética generalizada, antes das articulações serem

afetadas. Geralmente a pequenas articulações são afetadas antes das maiores. Os

sintomas geralmente se desenvolvem nas pequenas articulações das mãos

(metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais) e dos pés

(metatarsofalangeanas e interfalangeanas), seguidas pelos punhos, tornozelos,

cotovelos e joelhos. A coluna cervical pode ser envolvida, mas os quadris só estão

envolvios em estágios avançados da doença, se forem envolvidos e a região

lombossacra tipicamente é poupada. As articulações envolvidas se apresentam

edemaciadas, quentes e dolorosas.

A AR manifesta-se por poliartrite evolutiva, de caráter crônico, não-migratória, com

deformação das articulações, em conseqüência da anquilose e fusão das extremidades

epifisárias, que pode chegar até o desaparecimento da articulação. O

comprometimento articular costuma ser bilateral e simétrico. Além disso, aparecem

rigidez pós-repouso, atrofias musculares, nódulos subcutâneos, e sintomas gerais.

OSTEOARTRITE

É uma doença insidiosa. Os sintomas característicos incluem dor profunda que piora

com o uso, rigidez matutina, crepitação e limitação da amplitude dos movimentos. A

compressão nos foramens espinhais por osteófitos resulta em pinçamento das raízes

nervosas cervicais e lombares com dor radicular, espasmos musculares, atrofia

muscular e déficits neurológicos. As articulações comumente envolvidas incluem

quadris, joelhos, vértebras lombares inferiores e cervicais, articulações

interfalangeanas proximais e distais dos quirodáctilos, primeiras articulações

carpometacarpeana e primeiras articulações tarsometatarseanas. Em mulheres, são

característicos os nódulos de Heberden e Bouchard nos quirodáctilos.

Ocorre degeneração da cartilagem articular.

LÚPUS ERITEMATOSO DISSEMINADO

Doença difusa do tecido conjuntivo, de natureza inflamatória, em que 90% dos

pacientes acometidos são mulheres. Trata-se de uma perturbação primariamente

imunológica, podendo ser considerada o protótipo das doenças difusas do tecido

conjuntivo.

Os principais achados no LED são corpúsculos hematoxilínicos, anéis concêntricos de

colágeno dispostos ao redor das arteríolas esplênicas, lesões não verrugosas no

endocárdio, lesões em “alça de arame” nos rins e depósitos fibrinóides na membrana

sinovial das articulações periféricas.

O quadro sintomatológico e de sinais é composto por febre, mal-estar, anorexia,

emagrecimento, astenia, artralgias, manifestações cutâneas (rash malar), petéquias,

alopécia e vasculites. Existe fotossensibilidade e o envolvimento é sistêmico.

GOTA TOFÁCEA

A história natural da gota passa por quatro estágios: hiperuricemia assintomática,

artrite gotosa aguda, gota intercrises e gota tofácea crônica. A maioria dos ataques

iniciais é monoarticular, metade dos casos ocorre na primeira articulação

metatarsofalangeana. A maioria dos pacientes experimentam ataques agudos no

dorso dos pés, tornozelos, calcanhares, joelhos, punhos, quirodáctilos e cotovelos.

Ocorre deposição de cristais de ácido úrico nas articulações e subcutâneo, onde o

pavilhão auricular é uma das localizações mais comuns.

Doença cardiovascular incluindo aterosclerose e hipertensão é comum em pacientes

com gota. Além disso, manifestações renais aparecem geralmente na forma de cólica

renal.

ESCLERODERMIA

Doença crônica caracterizada por alterações degenerativas e endurecimento dos

tecidos da pele, articulações e órgãos internos, e pela dureza e espessamento

anormais das paredes dos vasos sanguíneos.

São características da esclerodermia: esclerodactilia, fibrose cutânea, pele aderida,

fenômeno de Raynaud (vasoespasmo reversível de extremidades após exposição ao

frio, de acontecimento trifásico:palidez – cianose – rubor, podendo provocar isquemia

e necrose), calcinose e redução da abertura oral.

Desconhece-se a sua causa. A perturbação é quatro vezes mais freqüente em

mulheres que em homens e nas crianças é pouco comum. A esclerodermia pode

apresentar-se como parte de uma doença mista do tecido conjuntivo e apresenta

envolvimento sistêmico.

BIBLIOGRAFIA

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