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Seminário sobre uso de Carga Viral para Avaliação de Pacientes HIV+ em Moçambique. MISAU 2014
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Seminário sobre uso de Carga Viral para Avaliação de
Pacientes HIV+ em Moçambique.
MISAU
2014
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Esta publicação foi elaborada com o apoio técnico de I-TECH, através de fundos do Centro para Controlo de Doenças e Prevenção (CDC) no âmbito do Plano de
Emergência do Presidente dos EUA para o Alívio do SIDA (PEPFAR). O seu conteúdo é da exclusiva responsabilidade dos seus autores e não reflecte necessáriamente a
opinião do CDC.
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Objectivos de Aprendizagem .................................................................................................................. 5
Introdução ............................................................................................................................................... 5
O Teste de Carga Viral de HIV (RNA-HIV) ................................................................................................ 5
Definição de Carga Viral ...................................................................................................................... 5
Outras Definições Relevantes ................................................................................................................. 6
Definição de célula CD4 ...................................................................................................................... 6
Definição de Tratamento Anti-retroviral (TARV) ................................................................................ 6
Unidades de medição da Carga Viral de HIV ........................................................................................... 7
Relação entre os valores absolutos e logarítmicos de carga viral .......................................................... 7
Tipos de Exame para a Determinação de Carga Viral ............................................................................. 8
Principais Causas de Falha na Supressão da Replicação Viral................................................................. 8
Avaliação de Carga Viral na Prática Clínica ............................................................................................. 9
Folha de Exercícios 1 – Comparando Resultados de Carga Viral .......................................................... 11
Tipos de Resposta Virológica frente ao TARV ....................................................................................... 12
Falência Terapêutica à primeira linha de TARV .................................................................................... 14
Diagnóstico de Falência Terapêutica em Moçambique .................................................................... 16
Até que ponto é Confiável o Critério Imunológico para Avaliar a Existência de Falência ao Tratamento, na Ausência de Carga Viral? ......................................................................................... 16
Possíveis Uso do teste de Carga Viral ............................................................................................... 17
Uso do Teste de Carga Viral para o Diagnóstico de Falência Terapêutica e Mudança de Linha: Normais Nacionais 2014 ................................................................................................................... 18
Porquê Duas (2) Determinações de Carga Viral para a tomada de Decisão? ................................... 19
Pedido de Mudança de Linha de TARV: Procedimento Administrativo ............................................... 20
Formulário de solicitação de mudança de regime antiretroviral ................................................... 21
Folha de Exercícios 2 – Preenchimento do formulário de Pedido de Mudança de Regime Antiretroviral ......................................................................................................................................... 22
Segunda Linha Padrão em Moçambique .............................................................................................. 25
Pontos-Chave ........................................................................................................................................ 26
Anexo: ................................................................................................................................................... 26
Formulário de solicitação de mudança de regime antiretroviral ................................................... 27
Formulário de solicitação de mudança de regime antiretroviral ................................................... 29
Sistema de referenciamento de carga viral (Kit de colheita,instrumentos de recolha de dados, fluxo de amostras e resultados) ..................................................................................................................... 39
Colheita de DBS para carga viral (serviços e procedimentos de colheita) ............................................ 49
1.1 Material Necessário .................................................................................................................... 49
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1.2 Procedimento de colheita............................................................................................................ 50
1.3 Secagem de amostras .................................................................................................................. 54
1.4 Critérios de aceitação/rejeição de amostras no laboratório ...................................................... 57
Envio de Resultados as Unidades Sanitárias ......................................................................................... 62
Tempo Resposta (entrega dos resultados) do Laboratório de Biologia Molecular .............................. 62
Contactos importantes ......................................................................................................................... 63
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Objectivos de Aprendizagem No fim da unidade, os participantes serão capazes de:
• Explicar o conceito de carga viral para o HIV
• Explicar o objectivo do tratamento anti-retroviral (supressão da replicação viral)
• Descrever as várias possíveis formas de evolução da carga viral na presença de tratamento anti-retroviral
• Explicar o conceito de falência terapêutica
• Explicar as limitações do critério imunológico para identificar pacientes em falência terapêutica
• Listar os critérios para pedido de CV segundo o protocolo nacional
• Interpretar o resultado de carga viral em cada caso particular
• Tomar conduta consoante ao resultado de CV recebido, em cada caso particular
Introdução Moçambique conta com mais de 10 anos de experiência em TARV. Até hoje, a maioria dos pacientes no País são avaliados através da clínica e da evolução imunológica (medida através do teste de células CD4). O teste de Carga Viral para HIV já está disponível em algumas províncias do País e espera-se que seja cada vez mais acessível. A avaliação dos pacientes com recurso á CV muda completamente o cenário.
O teste de carga viral é um teste complexo de interpretar. O objectivo do presente seminário de curta duração é oferecer aos clínicos e a todos os profissionais de saúde em geral, conhecimentos básicos sobre o funcionamento deste teste que esta sendo introduzido em Moçambique.
O Teste de Carga Viral de HIV (RNA-HIV)
Definição de Carga Viral O conjunto de testes que medem de forma quantitativa o vírus de HIV são denominadas de exames de carga viral. A carga viral plasmática, detectada na forma de RNA do HIV, reflecte a dinâmica do vírus nos indivíduos infectados, quantificando as partículas que estão sendo produzidas e lançadas na circulação sanguínea. Actualmente está disponível em algumas províncias o exame para a quantificação do RNA viral.
O nível de RNA do HIV no plasma é um marcador clínico importante. O número de partículas virais é mais elevado durante a infecção primária (primeiras semanas após a entrada do vírus no corpo) e mais baixo na fase crónica assintomática. Existe uma relação directa entre a quantidade de HIV detectada e a rapidez com que a infecção progride. Níveis elevados de replicação do vírus e o aumento da carga viral estão associados a deterioração acelerada do sistema imune. Assim sendo, a carga viral é muito útil para avaliar a progressão da doença, e para determinar a eficácia dos medicamentos anti-retrovirais. Nos contextos sem limitação de recursos, a carga viral é avaliada de forma rotineira.
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Outras Definições Relevantes
Definição de célula CD4
As células CD4 são uma fracção (uma parte) dos linfócitos T. São células de defesa do sistema imune. Nos pacientes infectados pelo vírus de HIV, as células CD4 tem uma tendência decrescente ao longo da evolução da doença. O valor de CD4 permite medir o risco que um paciente tem de apresentar condições oportunistas (infecções e outras). A carga viral e a contagem de CD4 seguem de forma geral uma tendencia inversa. O gráfico seguinte mostra esta tendencia:
Definição de Tratamento Anti-retroviral (TARV) O tratamento anti-retroviral é a combinação de 3 ou mais medicamentos anti-retrovirais (MARVs) de 2 classes diferentes. O principal objectivo do TARV é impedir a replicação do vírus, mantendo a infecção controlada. Esta supressão viral é a que permite a melhora e manutenção do função imunológica do paciente infectado. A melhora da função imunológica do paciente em TARV permite prologar a vida e retardar a progressão da doença.
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Unidades de medição da Carga Viral de HIV Os valores de carga viral podem ser expressados de duas formas diferentes:
1. Valor absoluto: nº de cópias do vírus detectados por cada mililitro de plasma do paciente (cópias/ml)
2. Resultado logarítmico do valor absoluto de carga viral: o logaritmo de base 10 de um certo número, é o número de vezes que 10 deve ser multiplicado por si mesmo para obter como resultado o número em questão. A expressão dos valores de carga viral em logaritmo permite perceber melhor a evolução da carga viral ao longo do tempo num determinado paciente. Vamos tentar mostrar este conceito com um exemplo.
Exemplos:
• Carga viral 100.000 cópias/ml: o valor absoluto tem 5 “zeros”, o que se traduz como uma carga viral de 5 logaritmos de base 10 (nº de vezes que 10 é multiplicado por sí mesmo para obter o valor absoluto de CV).
• Carga viral 500.000 cópias/ml: neste caso o cálculo é mais complexo, uma vez que o logaritmo não é um número inteiro. Este valor absoluto de carga viral equivale a 5.7 logaritmos
É importante observar qual é a tendência que a carga viral apresenta num certo paciente. Os diferentes resultados de carga viral obtidos ao longo do tempo devem ser valorados conjuntamente, e comparados entre si.
Relação entre os valores absolutos e logarítmicos de carga viral A escala logarítmica segue uma progressão exponencial, enquanto os valores absolutos aumentam de forma linear. A seguinte tabela ajuda a perceber a relação entre os valores de carga viral expressados em valor absoluto e em logaritmo.
Carga Viral Logaritmo correspondente
100 (1 x 102) 2 300 (3 x 102) 2,5 500 (5 x 102) 2,7 800 (8 x 102) 2,9 1.000 (1 x 103) 3 3.000 (3 x 103) 3,5 10.000 (1 x 104) 4 30.000 (3 x 104) 4,5 100.000 (1 x 105) 5 300.000 (3 x 105) 5,5 1.000.000 (1 x 106) 6
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Tipos de Exame para a Determinação de Carga Viral O exame de carga viral mostra o número de cópias do HIV por mililitro de sangue. Há três tipos de exames aprovados pela United States Food and Drug Administration – FDA (Agência de Vigilância Sanitária dos EUA) que podem ser utilizados para medir a quantidade do HIV no sangue:
1. Amplicor HIV-1 Monitor (também conhecido como Exame PCR), fabricada pelo Laboratório Roche;
2. Versant HIV-1 RNA assay, da Bayer; 3. NucliSens HIV-1 QT, da bioMerieux.
Estes exames de carga viral utilizam métodos diferentes para medir a quantidade de HIV no sangue. Os métodos mais sensíveis e que estão disponíveis no mercado conseguem medir cargas virais de apenas 20 cópias/mL. Também podem até vários milhões de cópias/ml. Visto que os vários testes podem dar resultados diferentes, é importante sempre utilizar o mesmo tipo de teste para medir a carga viral.
A carga viral pode ser medida em amostras de plasma fresco e também pode ser avaliada em amostras de sangue seco colhidas em papel de filtro (Dry Blood Spot ou DBS). A recolha de amostras de sangue para testes em papel de filtro permite o transporte seguro de amostras biológicas e a conservação das mesmas por períodos prolongados de tempo.
Actualmente em Moçambique o teste de carga viral está disponível nos seguintes locais:
• Instituto Nacional de Saúde (INS): utiliza tecnologia da Roche (Ampliprep Cobas e Ampliprep Taqman). Esta máquita mede CV em plasma e tem um limiar de detecção de 20 cópias/ml
• Hospital José Macamo: conta com um aparelho de CV da BioMérieux. Este aparelho mede a CV em sangue total e tem um limiar de detecção de 100 cópias/ml
• Hospital Provincial de Xai-xai (DPS Gaza): conta com um aparelho da marca Abbott m2000. Este aparelho tem um limiar de detecção de 50 cópias/ml
• Organização Santo Egidio: conta com um aparelho da marca Abbott que mede CV em plasma e tem um limiar de detecção de 50 cópias/ml
Principais Causas de Falha na Supressão da Replicação Viral As causas de falha na supressão da replicação do vírus por parte do TARV são diversas:
1. Insuficiente adesão: a toma irregular dos medicamentos ou o abandono dos mesmos é a causa mais comum de falha na supressão da replicação viral. A avaliação da adesão é chave para detectar este problema e encontrar uma solução antes que aconteça o desenvolvimento de mutações de resistência no vírus.
2. Interrupção dos ARVs devido a toxicidade ou efeitos adversos: o aparecimento de reacções adversas nos pacientes e a suspensão do TARV por parte dos profissionais da saúde é outro motivo de falha na supressão viral. A identificação e substituição do medicamento responsável, quando possível, pode evitar a suspensão completa do tratamento. A suspensão do TARV está associada ao risco de desenvolvimento de mutações de resistência.
3. Problemas de farmacocinética das medicações ARVs: por vezes, os pacientes tomam correctamente os medicamentos mas têm problemas de absorção dos mesmos (por
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exemplo, pacientes com diarreia de repetição ou com diarreia constante). Também as interacçõe entre fármacos ARVs e outros medicamentos podem ser causa de falha na supressão viral
4. O mau ajuste das doses dos ARVs segundo o peso nas crianças é uma das principais causas de falha na supressão viral neste grupo
5. Finalmente, a presença de mutações que conferem resistência aos fármacos (resistência primária ou secundária aos medicamentos em uso) acabam estando por trás da falha na supressão viral. Assim, as falhas na adesão, os erros de posologia, as interacções entre fármacos ARVs e outros, favorecem a replicação do vírus em presença dos medicamentos, e a selecção das mutantes do vírus que conferem alguma vantagem ao mesmo.
Avaliação de Carga Viral na Prática Clínica Como já foi falado, um valor isolado de carga viral deve ser interpretado com precaução. Unicamente um resultado de carga viral indetectável (˂ 20- 50 cópias/ml, dependendo da sensibilidade do aparelho) tem valor de forma isolada, e pode ser interpretada de uma das três seguintes formas:
a) O indivíduo é HIV+ e esta em TARV bem-sucedido e o aparelho não é capaz de detectar cópias abaixo do seu limiar (o paciente tem vírus mas o valor é inferior às 20 ou 50 cópias/ml)
b) O indivíduo é seronegativo para HIV e por tanto o aparelho não é capaz de detectar nada. Nestes casos o resultado do teste será indetectável, da mesma forma que nos pacientes com óptima resposta ao TARV e supressão viral.
c) O indivíduo infectado com o vírus HIV-2. Esta situação é pouco frequente no nosso contexto, os clínicos devem suspeitar infecção pelo HIV-2 em pacientes que apresentam falência clínica e imunológica e que têm carga viral indetectável.
Só a avaliação da tendência ao longo do tempo dos resultados de carga viral permite chegar a conclusões e tomar decisões acertadas na prática clínica.
Como já foi dito anteriormente, a comparação de 2 resultados de carga viral é mais facilmente feita em valor logarítmico. Em geral, considera-se significativa uma variação da carga viral igual ou superior a 0.5 logaritmos
Exemplo: uma criança HIV+ apresenta uma carga viral de 1 milhão de cópias/ml (106 cópias/ml) antes do início de TARV. Após 12 semanas em TARV apresenta uma carga viral de 30.000 cópias/ml. A redução na carga viral é importante mas o valor actual é ainda muito elevado. Ao avaliar o valor absoluto, podemos chegar a pensar que esta criança não esta respondendo bem ao TARV. Se expressamos estes dados em logaritmos, encontramos que o paciente passa de ter uma carga viral de 6 logaritmos a ter 4.5 logaritmos. Neste caso há uma redução na carga viral de 1.5 logaritmos. Esta redução é superior a 0.5 logaritmos, pelo que a diferença é considerada significativa.
De forma geral, uma variação de carga viral em valor absoluto ≥ a 3 vezes, é considerada significativa, por representar uma variação ≥ a 0.5 logaritmos. Vamos dar dois exemplos de variação de carga viral em valor absoluto para facilitar a compreensão desta relação.
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Exemplos:
a. Paciente A que tem um primeiro resultado de CV de 1.000 cópias/ml e um segundo resultado de 10.000 cópias/ml.
• Esta mudança representa um aumento de 9.000 cópias/ml
• Esta mudança representa um aumento de CV de 10 vezes o valor inicial. Este aumento é superior a 3 vezes, pelo que é considerado significativo
• Expressado em logaritmos, o aumento seria de 1 logaritmo (superior a 0.5 logaritmos)
b. Paciente B que tem um primeiro resultado de CV de 40.000 cópias/ml e um segundo resultado de 20.000 c/ml:
• Esta mudança representa uma diminuição de 20.000 cópias/ml • Este paciente tem uma diminuição de 2 vezes o valor inicial. Esta diminuição é
inferior a 3 vezes pelo que é considerada não significativa. • Expressado em logaritmos, a diminuição é de 0.3 logaritmos (inferior a 0.5
logaritmos)
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Folha de Exercícios 1 – Comparando Resultados de Carga Viral
Objectivo da Actividade: Praticar a avaliação de resultados de carga viral em pacientes, e concluir se há variações significativas entre eles
Tempo de Duração: 15 minutos
• Instruções para o participante: A partir da tabela apresentada, calcule a variação entre os resultados de CV de estes 6 pacientes. Decida depois se a mudança é significativa ou não, para cada caso.
Valor de CV inicial
Valor de CV seguinte
Variação entre resultados
Variação significativa?
140.000 20.000
30.000 75.000
900.000 500.000
10.000 50.000
20.000 10.000
500 5.000
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Tipos de Resposta Virológica frente ao TARV
Resposta virológica “ideal” (supressão viral) Nos contextos com mais recursos, a monitoria do tratamento anti-retroviral faz-se a partir da medição da carga viral. A supressão da replicação viral acontece entre as 8 e 16 semanas após o início da terapia. O objectivo é suprimir a replicação viral até níveis indetectáveis Quando a carga viral é indetectável, as chances do vírus mutar e desenvolver resistência em presença dos medicamentos são extremamente baixas.
Resposta virológica incompleta Estes casos representam pacientes que iniciam TARV e apresentam uma resposta inicial boa, mas nunca conseguem a supressão viral completa. Nestes casos, a carga viral diminui, mostrando a supressão das estirpes sensíveis, mas sempre há uma pequena quantidade de virus replicando, o que leva ao meio-longo prazo ao aparecimento de resistências e ao aumento da carga viral.
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Escape virológico Nestes casos, encontramos que o TARV consegue a supressão viral inicial, de forma que na semana 16 a carga viral é indetectável. Ao longo do seguimento, e normalmente relacionado com problemas de adesão (ou outros problemas que podem ser equivalentes, por exemplo o uso de combinações pouco eficazes, ou os problemas de absorção ou dosagens insuficientes), o vírus volta a replicar e assistimos a um aumento progressivo dos níveis de viremia. Este fenómeno chama-se escape virológico.
Blip Este é um fenómeno frequente. Consiste no aparecimento de carga viral detectável numa determinação isolada, e não significa que exista resistência. De facto, na seguinte determinação a carga viral nestes casos volta a ser indetectável, e o tratamento continua sendo capaz de suprimir a replicação viral
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Terapia anti-retroviral de resgate (segunda linha de TARV) Neste caso, inicialmente o tratamento consegue atingir a supressão viral, e a carga viral torna-se indetectável Depois dum tempo, acontece o que parece uma falência virológica (a carga viral aumenta progressivamente). Nessa altura, deverá ser trocada o regime de tratamento por outro que tenha actividade. Nesses casos, o objectivo do TARV é o mesmo que na primeira ocasião. Trata-se de atingir a supressão viral e tornar a carga viral de novo indetectável.
Falência Terapêutica à primeira linha de TARV Existem três elementos que podem ser utilizados para caracterizar uma falência terapêutica, segundo a definição da OMS:
1. Falência virológica: traduz um inadequado controlo da replicação viral, isto é, uma carga viral detectável após 6 meses de início do tratamento antiretroviral, ou:
a) Aumento de 1 logaritmo de carga viral em relação à carga viral prévia, confirmado por 2 medidas repetidas (com intervalo de 60 dias) ou
b) Carga viral detectável>1000 cópias/ml1, confirmado por 2 medidas repetidas (com intervalo de 60 dias), na presença de boa adesão, havendo sido indetectável previamente, e sem vacinação ou infecção concomitante actual (ou nos últimos 30 dias).
Nota: A carga viral indetectável nem sempre é conseguida nas crianças a curto prazo. A diminuição persistente de 1,5 a 2 log, associada a boa evolução clínica e boa resposta imunológica é aceitável e não justifica mudanças.
1 A OMS define o ponto de corte de 1.000 cópias/ml para diagnosticar falência virológica. Contudo, o uso de um limiar superior ao das 1.000 cópias/ml (3.000-5.000) para o diagnóstico de falência virológica é recomendado quando forem usadas técnicas DBS para a avaliação da carga viral de HIV.
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2. Falência Imunológica:
Adultos:
a) Queda na contagem de linfócitos T CD4+ a limites inferiores a sua contagem pré-tratamento, ou
b) Queda em 50% em relação ao pico da contagem de linfócitos T CD4+ após início do tratamento (nas crianças mudança de categoria imunológica para categoria inferior; ou não resposta ao tratamento)
c) Contagem de linfócitos T CD4+ persistentemente abaixo de 100 células/mm3 após 12 meses de terapia anti-retroviral.
Crianças maiores de 5 anos: Contagem de CD4 persistente abaixo de 100 cels/mm3
Crianças menores de 5 anos: Contagem de CD4 persistente abaixo de 200 células/mm3 (onde não estiver disponível CD4 percentual) ou CD4 < 10%.
Nota: Para todos os casos é importante considerar a exclusão de infecções concomitantes que podem causar diminuição transitória dos valores do CD4.
Uma carga viral muito elevada (>100.000 cópias/ml) é sugestiva de não adesão ou mesmo abandono do tratamento, tratando-se provavelmente de vírus virgem;
Uma carga viral baixa e isolada (< 5.000 cópias/ml numa única determinação) é sugestiva de um “blip” ou escape viral de vírus sensível, que é temporário e geralmente retorna ao limite inferior de detecção em poucas semanas, não necessitando de mudança do TARV.
Há estudos que demonstram que a média de aumento na contagem de linfócitos T CD4+ é de 150 cels/mm3 no primeiro ano de TARV em doentes sem história prévia de tratamento;
Existem situações em que a resposta imunológica é muito lenta, especialmente nas pessoas que iniciam TARV com contagem de linfócitos T CD4+ muito baixas. Isto pode ser resultado do comprometimento da matriz produtora celular parasitada pelo próprio HIV. Nesses casos, a carga viral pode ser um instrumento de avaliação da resposta ao tratamento. Considerar também a hipótese de co-infecção pelo HIV-2.
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3. Falência Clínica:
Adultos: Recorrência ou aparecimento de condição que indica imunodepressão severa (condições definidoras de estadio 4 da OMS) após 6 meses de tratamento eficaz
Crianças: Recorrência ou aparecimento de condição que indica imunodepressão severa (condições definidoras de estadio 3 e 4 da OMS, com a excepção de TB) após 6 meses de tratamento eficaz.
No entanto, na ausência de falha virológica, a ocorrência de doenças oportunistas não indica falha do tratamento antiretroviral, mas sim reflecte, na maior parte dos casos, reconstituição imune parcial e insuficiente. Deve-se também sempre excluir a Síndrome de Imuno-reconstituição.
Diagnóstico de Falência Terapêutica em Moçambique Em Moçambique, o teste de carga viral não esta disponível dentro do Sistema Nacional de Saúde. Na ausência de acesso a Carga viral, a decisão de troca para a segunda linha é feita a partir do critério imunológico e clínico. Isto significa que os clínicos que estão perante pacientes que apresentam uma evolução da contagem de CD4 compatível com falência imunológica, segundo as definições apresentadas acima, acompanhada ou não de falência clínica, devem submeter os pedidos de troca para segunda linha, mesmo na ausência de acesso a carga viral.
Até que ponto é Confiável o Critério Imunológico para Avaliar a Existência de Falência ao Tratamento, na Ausência de Carga Viral? Muitos estudos mostram que o critério imunológico é muito fraco para detectar falência ao TARV. De facto, muitos pacientes que apresentam uma evolução imunológica não satisfatória e compatível com falência, têm na realidade uma carga viral baixa ou indetectável, que não justifica a troca de linha. Vamos ver os resultados de um pequeno estudo feito em Moçambique e ainda não publicado.
Estudo sobre falência terapêutica: MSF Maputo Durante alguns meses do ano 2013, foi feita uma revisão de processos clínicos nos centros de saúde da área de Chamanculo (apoiada pelo parceiro MSF). Neste trabalho de revisão sistemática de processos, feita a partir da base de dados electrónica e também através da revisão manual de processos clínicos, foi encontrado o seguinte:
De um total de 1.045 casos encontrados e que cumpriam critérios de falência imunológica, foi avaliada a carga viral em 508 deles. Os resultados foram os seguintes:
Normalmente, as falências virológica, imunológica e clínica não surgem simultaneamente;
A falência virológica é a mais precoce, tem impacto imunológico e aumenta o risco de progressão da doença, além de levar à emergência de resistência viral, o que, por sua vez, diminui as opções terapêuticas posteriores. Consequentemente, a falência virológica deve ser o principal parâmetro actual para a definição de falência da terapia anti-retroviral, particularmente da terapia inicial.
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– 234 pacientes (46% do total de pacientes avaliados com carga viral) apresentavam uma carga viral indetectável (CV < 50 cópias/ml)
– 76 pacientes (15%) apresentavam uma carga viral igual ou inferior às 1.000 cópias/ml
– 198 pacientes (40% do total) apresentavam uma carga viral acima das 1.000 cópias/ml.
Conclusão: através do critério de falência imunológica foram identificados muitos pacientes que na verdade tinham carga viral indetectável ou muito baixa. Mais de 60% dos pacientes nesta série teriam sido trocados para a segunda linha de TARV de forma desnecessária, na ausência de carga viral.
Possíveis Uso do teste de Carga Viral A carga viral pode ser usada de 2 formas diferentes:
1. De forma rotineira, para monitorar a adesão dos pacientes ao TARV e a resposta ao mesmo. Nos contextos sem limitação de recursos, a carga viral é avaliada nos pacientes de 6 em 6 meses. Esta avaliação permite uma detecção precoce das falhas na supressão viral, o que permite por sua vez o reforço da adesão e a troca precoce de linha de TARV, quando chega-se à conclusão que se trata de uma falha por resistência.
2. De forma pontual, para confirmar a suspeita de falência clínica e/ou imunológica.
Em Moçambique, a carga viral esta sendo introduzida progressivamente para permitir a monitoria dos pacientes HIV+ em tratamento anti-retroviral. Inicialmente será usada para confirmar a suspeita de falência clínica e/ou imunológica. Mais tarde poderá ser usada para outros fins, como por exemplo:
• Avaliação da adesão e resposta precoce ao tratamento (após 6 meses)
• Monitoria de rotina, especialmente importante em pacientes nos quais a monitoria imunológica não serve ou é complicada:
o Mulheres grávidas que iniciam TARV dentro da opção B+ (critério universal) e nas quais a monitoria imunológica só vai permitir um diagnóstico muito tardio da falência (a maioria destas mulheres têm contagens de CD4 muito elevadas na altura do início)
o Pacientes co-infectados com HTLV nos quais a contagem de CD4 não é confiável o Crianças, especialmente na ausencia de resultados de CD4 em valor percentual
Por tanto, pode-se afirmar que a troca de linha sem recurso à CV vai fazer com que sejam trocados muitos pacientes que na verdade não precisam (o vírus esta suprimido apesar da fraca recuperação ou queda na contagem de CD4)
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Uso do Teste de Carga Viral para o Diagnóstico de Falência Terapêutica e Mudança de Linha: Normais Nacionais 2014 Na ausência de carga viral de rotina devem ser seguidos os passos seguintes:
a) Monitorar a clínica e os CD4 de forma rotineira (idealmente de 6 em 6 meses, se não há intercorrências ou outros problemas)
b) Perante suspeita de falência clínica e/ou imunológica, solicitar carga viral e avaliar o resultado
c) Se confirma-se um resultado de carga viral igual ou superior a 3.000 cópias/ml em 2 determinações separadas por 3-6 meses deverá ser submetido o pedido de troca para segunda linha de TARV ao Comité TARV Nacional.
A seguir apresentamos o algoritmo para uso do teste de carga viral do HIV perante suspeita de falência terapêutica em pacientes adultos e crianças:
Suspeita de falência clínica e/ou imunológica
Pedir carga viral
Carga viral > 3000 cópias/ml Carga viral ≤ 3000 cópias/ml
Reforçar adesão e solicitar nova carga viral após 3 - 6 meses
Continuar com a Primeira linha de Tratamento
Carga viral > 3000 cópias/ml*
Carga viral ≤ 3000 cópias/ml
Iniciar terapia de segunda linha de
TARV
Continuar com a Primeira linha de Tratamento
*A OMS aconselha o uso de um limiar superior ao das 1.000 cópias/ml (3.000-5.000) para o diagnóstico de falência virológica quando forem usadas técnicas DBS para a avaliação da carga viral de HIV.
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Porquê Duas (2) Determinações de Carga Viral para a tomada de Decisão? Como já foi dito várias vezes, pode ser complexo interpretar um valor isolado de carga viral. Num estudo feito na Uganda2, 27% dos pacientes em TARV com CV ≥ 1.000 cópias/ml na semana 48 conseguiram suprimir a replicação viral após reforço da adesão e sem troca de linha de TARV.
Uma carga viral elevada e isolada pode ser devida a resistência aos medicamentos, mas pode também ter outras causas:
• Falha na adesão recente com replicação do vírus mas sem que exista necessariamente resistência aos medicamentos
• Blip (escape viral devido a co-existencia de infecções ou processos agudos recentes como viroses, vacinas, malária..)
• Erros laboratoriais
Dadas as implicações que tem a troca de pacientes para a segunda linha de TARV (é muito mais cara que a primeira linha, o número de comprimidos é maior e neste momento é a última opção disponível no País), a decisão deve ser tomada após a avaliação de 2 resultados de carga viral.
Consideraões a ter-se em conta na hora de fazer teste de carga viral • O teste de carga viral deve ser feito em pacientes sem doença aguda intercorrente e sem
stress imunológico no mês prévio. Um exemplo de stress imunológico é a administração de uma vacina. Define-se neste caso doença aguda intercorrente como um processo infeccioso agudo (infecção de transmissãop aguda, eepisódio de malária, virose, infecção respiratória, recorrência de herpes simplex...). Não se considera doença aguda intercorrente a presença de uma condição clínica de estadio avançado (ex: candidiase oral, sarcoma de Kaposi). Nos pacientes com falência clínica além de imunológica, a suspeita de falência ao tratamento deve ser forte e devem ser submetidos a avaliação da carga viral.
• É razoável aguardar 12 meses antes de suspeitar falência imunológica, pelo que antes de este período em TARV não é razoável o pedido de teste de carga viral com o fim de conferir se existe falência.
• O teste de carga viral para avaliar a existência de falência virológica deve ser SEMPRE feito com o paciente tomando o TARV.
2 Gupta et al. High rate of HIV resuppression after viral failure on firs-line antiretroviral therapy in the absence of switch to second-line therapy. CID 2014:58 (1 Abril)
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Pedido de Mudança de Linha de TARV: Procedimento Administrativo Uma vez que um clínico chega à conclusão que um paciente esta em falência terapêutica, deve preencher o impresso para a solicitação de mudança de linha de TARV e enviá-lo através do correio electrónico ao comité TARV Provincial. Por sua vez o Comité Provincial deverá avaliar os pedidos de troca e filtrar aqueles que cumprem todos os critérios para a definição de falência. Uma vez seleccionados, estes pedidos devem ser remetidos para o Comité TARV Nacional, para obter aprovação de troca para segunda linha. A resposta do Comité Nacional é dada ao Comité Provincial e ao clínico que submeteu o pedido, com conhecimento da Central de Medicamentos (CMAM).
Em Moçambique, e até que sejam criadas condições para a descentralização,a decisão da alteração do TARV por falência terapêutica cabe ao Comité Nacional de TARV. Assim, toda a suspeita de falha terapêutica deve ser encaminhada ao Comité, utilizando o Formulário de solicitação de mudança de regime anti-retroviral para o seguinte endereço:
tel 21-32 08 31 ou cel 82-318 4200
O impresso para a solicitação de mudança de linha é o seguinte:
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Ministério da Saúde. DNAM. Comité TARV Formulário de solicitação de mudança de regime antiretroviral Identificação do paciente Nome (colocar iniciais): NID: Idade: Estadio OMS e Motivo: Hospital de Dia: Peso: Sexo: F ( ) M ( ) Grávida: S ( ) N ( ) História clínica em relação a TARV Data de início do TARV: ______/_______/_________ Esquemas utilizados (colocar abreviaturas dos medicamentos)
Data de início:
Data do fim: Motivo da mudança*
1. 2.
3. * Se o esquema ARV já foi modificado alguma vez, colocar o motivo da mudança: 1 – intolerância, 2 – gestação, 3 – tratamento da TB, 4 – falha terapêutica, 5 – outros (especificar) História laboratorial (marcar todos os exames) Data CD4 (cels/ml e %) CargaViral (copias/ml e log) História Clínica (Doença ou situação clínica actual, antecedentes, história de adesão)
Nome do profissional solicitante: Categoria Profissional: Contacto Télefónico e email: Data da solicitação:
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Folha de Exercícios 2 – Preenchimento do formulário de Pedido de Mudança de Regime Antiretroviral
Objectivo da Actividade: Praticar o preenchimento do formulário de solicitação de mudança de linha.
Tempo de Duração: 30 minutos
• Instruções para o participante: A partir das informações fornecidas, os participantes deverão preencher o formulário em anexo (a seguir). Depois os casos poderão ser discutidos em plenária.
Caso A:
EJM. 39 anos, masculino
Data do diagnóstico: Março 2003.
Início de TARV: Julho 2003 com D4T+3TC+EFV). Posteriormente trocou EFV por NVP (no fim do trartamento específico). Em 2010 trocou para AZT+3TC+NVP por mudança da primeira linha nacional
Antecedentes de interesse: Tuberculose ganglionar em 2003. Malárias de repetição prévias ao diagnóstico. Herpes zóster em 2003 (logo após a introdução de TARV). Erupção papular prurítica em 2004. Insuficiência renal crónica diagnosticada em 2008 (causas não esclarecidas).
História de adesão: Abandono registado durante 2 meses em 2008. Constam vários atrassos nos levantamentos de TARV desde 2006 em adiante. Actualmente bem aderente às consultas e levantamentos.
História clínica actual: perda de peso progressiva nos últimos 6 meses (Peso estável por volta dos 69 Kg). Actualmente pesa 61 Kg. Diarreia crónica de 2 meses de evolução que não responde a tratamento padrão (3-4 deposições, fezes pastosas ou aquosas, sem febre). Neste tempo apresenta deterioro da função renal progressivo)
Evolução da contagem de CD4 ao longo do tempo:
• 03/06/2003: 106 (4%) CV: 528.000 cópias/ml
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05/12/2003: 401 (15%)
17/04/2004: 561 (16%)
17/11/2004: 515 (21%)
18/10/2005: 700 (21%) CV: ˂ 50 cópias/ml
05/11/2006: 498 (20%)
23/06/2007: 532 (19%)
27/01/2008: 437 (18%)
24/09/2008: 165 (19%)
27/08/2009: 374 (13%) CV: 1.800 cópias/ml
10/01/2010: 297 (11%)
30/07/2010: 237 (14%)
03/09/2011: 218 (9%)
16/03/2012: 173 (8%)
19/01/2013: 201 (6%)
05/11/2013: 74 (6%) CV: 30.000 cópias/ml
17/03/2014: 22 (3%) CV: 25.000 cópias/ml
Caso B:
MSV. 32 anos. Feminina,
Data do diagnóstico: 2000 (com 19 anos)
Início de TARV: 2010 com AZT+3TC+NVP. Em 2012 foi trocada para D4T+3TC+NVP por apresentar anemia.
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Antececentes de interesse: assintomática. Iniciou TARV durante uma gravidez em 2010. Nega sintomas nessa altura. Candidiase oral em 2012 tratada com sucesso. Anemia normocitica normocrómica desde 2010 sem resposta à suplementação com sal ferroso e ácido fólico.
História de adesão: apesar de não constar atrassos nos levantamentos ou abandonos, a paciente reconhece que deixou de tomar o tratamento durante 7 meses (entre Março e Outubro 2012).
História clínica actual: a paciente comparece à consulta acompanhada da mãe. Apresenta alteração neurológica na forma de perda de memória recente, apatia, labilidade emocional e diminuição da actividade diária (fica sentada sem fazer nada todo o dia). Não tem sinais neurológicos focais, febre ou cefaleia. O quadro é progressivo ao longo dos últimos 6 meses. O resto do exame é normal, a paciente mantém um peso estável de 53 Kg.
Evolução da contagem de CD4 ao longo do tempo:
29/01/2010: 80 (7%)
19/05/2010: 143 (7%)
13/12/2010: 311 (13%)
14/02/2011: 141 (15%)
25/05/2011: 128 (11%)
27/07/201: 191 (17%)
21/05/2012: 70 (4%)
11/06/2012: 37 (3%)
03/09/2012: CV: 44.684 cópias/ml (4.65 log)
15/10/2012: 4 (1%)
14/01/2013: 53 (4%)
07/11/2013: 3 (1%) CV: 12.116 cópias/ml (4.25 log)
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Segunda Linha Padrão em Moçambique A seguir apresentamos um quadro com as opções de segunda linha em adultos e crianças:
Nos adultos: Se o esquema em falência é TDF + 3TC + EFV, muda para:
• 1ª opção: AZT + 3TC+ LPVr • 2ª opcção: ABC + 3TC + LPVr para situações de intolerância a AZT
Se o esquema em falência é AZT (ou d4T) + 3TC + NVP (ou EFV), muda para: • 1ª opção: TDF + 3TC + LPV/r • 2ª opção: ABC + 3TC + LPV/r: para situações de contra-indicação de TDF
Nas crianças ≥ 5 anos (e com mais de 35 Kg de peso):
Se o esquema em falência é AZT/d4T + 3TC + LPV/r muda para: • TDF + 3TC+ EFV
Se o esquema em falência é AZT/d4T + 3TC + NVP (ou EFV) muda para:
• ABC + 3TC + LPV/r Nas crianças ˂ 5 anos (também aplicável às crianças acima desta idade e com menos de 35 Kg)
Se o esquema em falência é AZT/d4T + 3TC + NVP (ou EFV), muda para: • ABC + 3TC + LPV/r
Se o esquema em falência é AZT/d4T + 3TC + LPV/r muda para: • - ˂ 3 anos: ABC + 3TC + NVP • - ≥ 3 anos (e ≥ 10 Kg) : ABC + 3TC + EFV
Se o esquema em falência é ABC+3TC+NVP, muda para: • - AZT+3TC+LPV/r
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Pontos-Chave • O teste de carga viral é imprescindível para uma correcta avaliação dos pacientes com
suspeita de falência ao tratamento.
• A carga viral deve ser determinada em 2 ocasiões separadas por 3-6 meses para tomar uma decisão sobre a necessidade de troca para segunda linha
• A interpretação do teste é complexa e requer da compreensão do comportamento do vírus frente ao tratamento e de uma completa avaliação da adesão ao mesmo
• Perante um caso de suspeita de falência terapêutica, os clínicos devem preencher o formulário de solicitação de mudança de regime de TARV e submeter o pedido ao Comité TARV Nacional através do correio electrónico.
Anexo: Formulário de pedido de mudança de linha TARV para o exercício 2
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Ministério da Saúde DAM Comité TARV Formulário de solicitação de mudança de regime antiretroviral Identificação do paciente Nome (colocar iniciais): Idade: NID: Estadio OMS e Motivo: Hospital de Dia: Peso: Sexo: F ( ) M ( ) Grávida: S ( ) N ( ) História clínica Data de início do TARV: _____/_______/_____ Esquemas utilizados (colocar abreviaturas dos medicamentos)
Data de início:
Data do fim: Motivo da mudança*
1. 2.
3. 4. * Se o esquema ARV já foi modificado alguma vez, colocar o motivo da mudança: 1 – intolerância, 2 – gestação, 3 – tratamento da TB, 4 – falha terapêutica, 5 – outros (especificar) História laboratorial (marcar todos os exames) Data CD4 (cels/ml e %) CargaViral (copias/ml e log)
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História Clínica (Doença ou situação clínica actual, antecedentes, história de adesão) Nome do profissional solicitante: Categoria profissional: Telefone de contacto e email: Data da solicitação:
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Ministério da Saúde DAM Comité TARV Formulário de solicitação de mudança de regime antiretroviral Identificação do paciente Nome (colocar iniciais): Idade: NID: Estadio OMS e Motivo: Hospital de Dia: Peso: Sexo: F ( ) M ( ) Grávida: S ( ) N ( ) História clínica Data de início do TARV: _____/_______/_____ Esquemas utilizados (colocar abreviaturas dos medicamentos)
Data de início:
Data do fim: Motivo da mudança*
1. 2.
3. 4. * Se o esquema ARV já foi modificado alguma vez, colocar o motivo da mudança: 1 – intolerância, 2 – gestação, 3 – tratamento da TB, 4 – falha terapêutica, 5 – outros (especificar) História laboratorial (marcar todos os exames) Data CD4 (cels/ml e %) CargaViral (copias/ml e log)
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História Clínica (Doença ou situação clínica actual, antecedentes, história de adesão) Nome do profissional solicitante: Categoria profissional: Telefone de contacto e email: Data da solicitação:
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Colheita de Amostras para a Realização do Teste de Carga Viral
Sistema de referenciamento de carga viral (Kit de colheita,instrumentos de recolha de dados, fluxo de amostras e resultados) Regras de preenchimento do Livro de Registo de Colheita
Cabeçalho: Identificar a [Província], [Distrito], [US] e a Unidade Sanitária. Preencher no dia da colheita: [Data]: escrever a data de colheita [Numero de ordem]: pôr o número progressivo anual. Ex: 01/14 [NID]: pôr o código individual do paciente [Nome e Apelido]: pôr o nome e apelido. [Sexo]: marcar com X se for F= Feminino ou M= Masculino [Idade]: pôr a idade do paciente. Preencher no dia do Envio da amostra: Número de FEA: por o número de FEA [Data envio]: pôr o dia/mês/ano do envio da amostra para o Laboratório de Referencia Preencher no dia que o resultado chega à US: [Data chegada resultado]: pôr o dia/mês/ano da chegada do resultado [Resultado log]: pôr o resultado em logaritmo
40
•
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• Preenchimento do FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO E RESULTADOS (FSR-CV)
O Formulário de Solicitação e Resultados (FSR-CV) destina-se à solicitação da carga viral do HIV-1 e deve ser preenchido em todos os campos.
As funções deste documento são:
• Solicitar o resultado do teste ao Laboratório de Referência fornecendo informação sobre o paciente;
• Reportar o resultado do teste a US; • Servir como talão para o paciente solicitar o resultado ao nível da US.
O FSR-CV deve ser preenchido pelo clínico que solicita a Carga Viral e encaminhar ao laboratório junto com o paciente para preceder-se a colheita.
Tem três secções (1, 2 e 3):
• As secções 1 e 3 deverão ser preenchidas no posto de colheita na altura da solicitação do teste pelo clínico. Estas secções incluem informações sobre o paciente.
• A secção 2 deverá ser preenchida pelo laboratório de referência na altura do envio do resultado. Esta secção inclui o resultado do teste e algumas informações sobre a qualidade da amostra.
O FSR-CV deve ser enviado junto com as amostras, desde a Unidade Sanitária até ao Laboratório Provincial (LP) e daqui até aos Laboratórios de Referência ou directamente para o Laboratório de referência conforme a localização da Unidade Sanitária.
Cada amostra deverá ser acompanhada por um FSR-CV.
É importante lembrar que a secção 3 deverá ser removida no posto de colheita após o seu preenchimento e entregue ao paciente como evidência da solicitação feita e para facilitar encontrar o resultado no livro no momento do retorno do paciente.
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Nº ordem
Sexo :
F ( ) M ( )
Versão: 1.0 Maio de 2014
Nome do Paciente: Data de colheita: ______/______/20_____
Se não, qual foi o motivo de recusa?
1 - Problemas técnicos no laboratório ( ) 2 - Baixa qualidade ( ) 3 - Identificação inadequada ( ) 4 - Outras razões:______________________
Nº de ordem: Data de volta: ______/______/20______ NID:______
Resultado numerico ( ) Resultado logaritmico ( )
Comentario:
Assinatura do responsável do Laboratório de Referencia:
3 - ABC+3TC+NVP/EFV ( ) 4- 2INTR + LPV/r ( )
5 – Outros ( ) ----------------------
NID paciente :
2. A preencher pelo Laboratório
Data: _____/_____/20_____
3. A preencher pelo posto de Colheita e entregar ao paciente/acompanhante Teste de Carga Viral do HIV
Amostra recebida por: Data: ___/___/20__
Amostra processada?Sim ( )Não ( ) Data de processamento: ___/___/20___
REPUBLICA DE MOÇAMBIQUE MINISTERIO DA SAUDE FSR-CV
Formulário de solicitação do teste de Carga Viral de HIV
Idade _________( anos)
1. A preencher pelo posto de colheita: Informação sobre o paciente Nome e apelido: Contacto celular do Paciente
Paciente em TARV ? Assinale a linha de TARV em uso
Contacto celular do Paciente Nome solicitante :
Há quanto tempo esta em TARV_________ anos
Nome do Laboratorio de Biologia Molecular
Unidade Sanitária :
Província :
Data de colheita : _____/_____/20_______
1 – AZT/d4T+3TC+NVP/EFV ( ) 2 - TDF+3TC+EFV ( )
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Regras de preenchimento do FSR-CV
Cabeçalho:
[N de ordem]: preencher com o número do paciente que se encontra no Livro de Registo de Colheita.
Secção 1:
[Nome e apelido]: escrever o Nome e o Apelido do paciente
[Sexo]: marcar com X se for F= Feminino ou M= Masculino
[idade em anos]: colocar a idade do paciente
[NID do Paciente]: Colocar o número de Identificação do paciente
[unidade sanitária]: pôr o nome da US onde é feita a colheita
[província]: pôr o nome da província
[Data da colheita]: pôr a data da colheita
[Nome solicitante]: pôr o nome da pessoa que solicita o teste
[Contacto celular do paciente]: pôr o número de celular do paciente
[Paciente em TARV ]: Assinale com o X para todas aplicáveis.
Secção 3:
[Nome do paciente]: pôr o nome que escreveu acima sem introduzir novos nomes.
[Data de colheita]: pôr a data em que a amostra foi colhida.
[Nº de ordem]: pôr o número de ordem do paciente que se encontra no Livro de Registo de Colheita
[Data de volta]: pôr a data na qual o paciente deverá voltar para receber o resultado do teste.
Após o preenchimento da secção 3, dever-se-á remover essa parte pela área picotada, e deverá ser entregue ao paciente.
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Preenchimento do Formulário de Envio de Amostras (FEA)
O Formulário de Envio de Amostras (FEA) tem como função acompanhar as amostras no envio, servindo de lista do conteúdo do envelope que está a ser enviado.
Este instrumento permite o seguimento individual e colectivo das amostras desde o posto de colheita até ao Laboratório de referência onde serão processadas. Permite também o seguimento dos resultados e o controle de recepção dos resultados para todos os testes que foram solicitados.
NÚMERO DE FEA.
O numero de FEA é um código alfa-numérico que o MISAU atribuí a cada US a fazer colheita para codificar a US.
Um exemplo de numero de FEA é o seguinte: 01/mma/07
a) os 2 primeiros números determinam o número de série e são atribuídos pelo técnico do laboratório da US
b) as 3 letras vão identificar a província e a US onde é feita a colheita.
A primeira letra é da província como segue:
• Maputo Cidade m • Maputo Província p • Gaza g • Inhambane i • Sofala s • Manica a • Tete t • Zambézia z • Niassa n • Nampula u • Cabo Delgado c
c) As duas seguintes são para identificar a US. Assim estas letras devem completar-se por ordem de inicio no sistema de referência.
Exemplo: Mavalane aa, José Macamo ab
d) Os últimos dois dígitos representam o ano com dois últimos dígitos. Por exemplo, 13 representa 2013.
Assim, o 01/maa/13 representaria o primeiro (01) FEA que foi enviada do Hospital Geral Mavalane na cidade de maputo no ano 2013.
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Caso uma US tencione iniciar as actividades de collheita da amostra, deverá, com antecedência, solicitar o seu código ao DCL. Só depois de atribuído o código poderá iniciar o envio das amostras.
PREENCHIMENTO E ENVIO DO FEA
O FEA é composto por um original e uma cópia. A US envia as amostras, os respectivos FSR e 2 cópias do FEA para um único envelope.
As duas cópias do FEA são assinadas pelo transportador, e são enviadas até o Laboratório Provincial onde serão entregue ao responsável do laboratório que recebe e assina as duas cópias. Uma cópia é devolvida ao transportador da US que deve devolver a cópia para o técnico do laboratório responsável da colheita de Carga viral na US. A outra cópia é enviada ao Laboratório de Referência juntamente com as amostras.
Este documento possui três áreas de preenchimento, correspondentes aos postos de colheita (Unidade Sanitária), Laboratório Provincial e Laboratório Central, respectivamente. Podemos ver na figura abaixo o exemplo do FEA e a seguir suas orientações de preenchimento por áreas.
No Laboratório de referência, a mesma conferência deve ser levada a cabo, sendo aqui atribuído um código interno da actividade em curso no laboratório, seguindo-se de uma inspecção individual da qualidade das amostras. Feito isto, as amostras estão prontas para seguir o curso normal de processamento.
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Regras de preenchimento do FEA
Cabeçalho:
O técnico de laboratório na US deverá registar neste espaço o nome da Unidade Sanitária de proveniência, o tipo de serviço onde foi feita a colheita, o distrito onde se localiza a Unidade Sanitária, a província onde se localiza este distrito.
[Numero de FEA]: por o número de ordem do FEA
Sessão 1: Unidade Sanitária:
[Data de envio:] pôr a data em que as amostras são enviadas ao Laboratório Provincial.
[Nome:] pôr o nome do paciente como está registado no Livro de Registo de Colheita.
[NID:] pôr o NID de identificação da criança, como está registado no Livro de Registo de Colheita.
O posto de colheita (Unidade Sanitária) tem como função registar todas as amostras enviadas, identificando correctamente cada paciente e certificando-se de que cada paciente registado possui a amostra e o FSR.
Preenchimento obrigatório pelo Laboratório Provincial (quem recebe/envia os envelopes):
[Amostras recebidas por:] assinar de forma legível o seu nome e a data em que as amostras foram recebidas da Unidade Sanitária.
[N de envelopes:] registar o número de envelopes recebidos/enviados.
[Data:] registar a data de recebimento/ envio dos envelopes.
[Amostras enviadas por:] assinar de forma legível o nome e a data em que as amostras são enviadas ao Laboratório Central.
[Resultados recebidas por:] assinar de forma legível o nome e a data em que os resultados foram recebidos do Laboratório Central.
[Resultados enviados por:] assinar de forma legível o nome e a data em que os resultados são enviados à Unidade Sanitária.
[Observações:] mencionar qualquer condição anormal a que as amostras foram expostas assim como qualquer alteração que tenha ocorrido com as amostras ou com os componentes do pacote de embalamento durante o período em que as amostras estiveram armazenadas no Laboratório Provincial (ex: mudança de cartão de humidade)
O Laboratório Provincial tem como função certificar-se de que as amostras registadas neste FEA chegaram ao Laboratório bastando para isso contar o número de requisições e conferir com os códicos registados no exterior de cada plástico ziplock. Após a conferência das amostras, o responsável deve assinar e armazenar até que estas sejam enviadas ao laboratório de
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referência.
O Laboratório Provincial não deve abrir os zip locks para avaliação da qualidade de amostras, esta responsabilidade é apenas do laboratório de referência.
Assinatura do transportador:
[Assinatura do transportador 1] o condutor do veículo deverá assinar o seu nome legível e a data na qual lhe foram entregues as amostras para envio ao Laboratório Provincial.
[Assinatura do transportador 2:] o condutor do veículo deverá assinar o seu nome legível e a data na qual lhe foram entregues os resultados para envio à Unidade Sanitária.
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Colheita de DBS para carga viral (serviços e procedimentos de colheita) O MISAU recomenda que a preparação, acondicionamento e envio de amostra de sangue seco em papel de filtro para carga viral deverá ser feita no laboratório. Os técnicos de laboratório envolvidos neste processos deverão ser capacitado para a colheita de acordo com o material do MISAU.
1.1 Material Necessário • Luvas sem pó;
• Papel de filtro (Whatman 903), com cinco
círculos,
• Lanceta (2mm);
• Desinfectante (Álcool a 70%);
• Gaze ou algodão hidrófilico;
• Esferográfica (não fornecido no kit);
• Tubo com EDTA;
• Pipeta pasteur
Figura 1: Material para colheita de sangue em papel de filtro
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1.2 Procedimento de colheita
Em crianças a colheita poderá ser feita por picada no calcanhar, dedo maior do pé ou dedo médio
da mão, de acordo com as instruções abaixo.
a) Explique à mãe/acompanhante o procedimento de colheita e peça sua ajuda para segurar o
bebé;
b) Escolha a área a picar e peça a mãe para aquecê-la com a mão, fazendo massagens de modo a
permitir maior fluxo de sangue na área de colheita.
O local a picar depende da idade/peso do bebé. Assim, recomenda-se o seguinte:
• Para bebés com menos de 5 kg (1 a 4 meses): Calcanhar
Figura 2A: Área de colheita de sangue
• Para bebés com mais de 5 kg (4 a 10 meses): Dedo maior do pé
Figura 2B: Área de colheita de sangue
• Para bebés com mais de 10 meses: Dedo maior da mão
51
Figura 2C: Área de colheita de sangue
Fonte das imagens: Video produzido pela CDC “The Collection of Dried Blood Spots for Early Infant Diagnoss of HIV”
c) Usando uma esferográfica, preencha o nome do bebé, o número de identificação do utente
(NID) e a data da colheita da amostra no papel de filtro. Estas informações devem ser registadas no
papel de filtro e FSR;
• Use precauções universais de biossegurança para a manipulação de sangue;
• Não toque nos círculos do papel de filtro com os dedos ou outro objecto;
d) Como colher o sangue no calcanhar/dedo maior do pé (polegar)?
• Calce luvas (sem pó); • Posicione o bebé como ilustra a figura 3.
Fonte da imagem:Video produzido pela CDC “The Collection of Dried Blood Spots for Early Infant Diagnoss of HIV” Figura 3: Posicionamento do bebé para a colheita de sangue no calcanhar ou dedo do pé.
• Desinfecte a área a picar por cerca de 30 segundos, com álcool a 70% e deixe secar por 30 segundos;
• Retire a protecção da lanceta e pressione sobre o local a picar, evitando a parte central onde se
localiza o osso (figura 4a);
52
Figura 4a- Colheita no dedo do pé
Fonte:Video produzido pela CDC “The Collection of Dried Blood Spots for Early Infant Diagnoss of HIV”
• Com gaze ou algodão seco despreze a primeira gota de sangue e permita que uma segunda gota completa se forme, massageando de leve a área circunvizinha do local da picada (figura 4b);
Figura 4b- Colheita no dedo do pé
Fonte:Video produzido pela CDC “The Collection of Dried Blood Spots for Early Infant Diagnoss of HIV”
• Aplique a gota de sangue completa no círculo, evitando tocar o papel com o dedo do bebé (figura 4c-
d).
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Figura 4c- Colheita no dedo do pé e calcanhar
Fonte:Video produzido pela CDC “The Collection of Dried Blood Spots for Early Infant Diagnoss of HIV”
• Repetindo o procedimento anterior, preencha pelo menos 4 círculos (Vide figura 4d)
Figura 4d- Colheita no calcanhar
Fonte:Video produzido pela CDC “The Collection of Dried Blood Spots for Early Infant Diagnoss of HIV”
Em adultos, a colheita de amostra para carga viral é feita por punção venosa.
Seguindo os procedimentos normais para colheita de sangue, colha 4 mililitros de sangue em tubo com EDTA (tubo de hemograma) (figura 4E).
54
Figura 4E- colheita por punção venosa
Usando uma pipeta de transferência, coloque uma gota completa em cada círculo no papel de filtro até completar os cinco círculos.
3.1 Sangue Seco em Papel de fitro (DBS-Dried Blood Spot)
Para o teste de carga viral, a amostra é considerada válida se tiver no mínimo 4 círculos completamente preenchidos – círculo cheio (figura 5). Frente Verso
Figura 5: Papel de filtro com diferentes quantidades de sangue
1.3 Secagem de amostras Deve estar disponível em todos os sectores a realizar a colheita de DBS para carga viral uma estante de secagem de amostras. Coloque cada DBS num compartimento da estante de secagem e permita que o sangue seque ao ar livre por 18 horas ou de um dia para o outro (vide a figura 6).
55
A estante deve estar num lugar livre de poeiras e sem incidência directa de raios solares, UV e do ar condicionado, humidade, ventoinha, poeira e circulação de pessoas.
Figura 6: Estante com papel de filtro em secagem
Nota:Caso deixe o DBS a secar numa sexta feira, deve retirar da estante logo nas primeiras horas de segunda feira. O mesmo se aplica para os feriados.
1.3.1 Acondicionamento de amostras (DBS)
Material Necessário • Luvas sem pó
• Plástico ziplock contendo três pacotes de sílicas
• Envelope A4
Procedimento
a.
56
b.
Figura 7: a. acondicionamento do DBS no ziplock menor. b.Acondicionamento dos DBS no ziplock maior.
3- Coloque o ziplock maior (contendo os ziplock menores/papel vegetal) num envelope de tamanhoA4. Antes de colocar no envelope, agrafe os Formulário de Solicitação de Resultado (FSR) ao ziplockcorrespondente. (vide a figura 8).
1-Coloque cada DBS num plástico tipo
ziplock (menor)/papel vegetal
individual, contendo três pacotes de
sílica (não mais de um DBS no mesmo
plástico ziplock/papel vegetal) e sele
retirando todo ar nele contido.
2-Coloque entre 2 a 5 DBS (cada um noziplock individual contendo sílica) numplástico ziplock maior.
57
Figura 8 : Acondicionamento de amostras (DBS), FSR e FEA no envelope.
Notas:
A(s) amostra(s) não deve(m) permanencer nas Unidades Sanitárias (US) por muito tempo (mais de 5 dias). É aconselhável que a temperatura de armazenamento na Unidade Sanitária não seja superior a 37 ºC. Igualmente, é aconselhável que a(s) amostra(s) não seja transportada da Unidade Sanitária para o laboratório Provincial ou para o Laboratório de Biologia Molecular a temperatura superior a 37ºC. Um dos FEA enviado junto com as amostras (DBS), deve ser devolvido a Unidade Sanitária assinado pela pessoa que recebeu as amostras no Laboratório Provincial ou no Laboratório de referência, conforme o caso. O mesmo servirá de comprovativo da entrada das amostras no laboratório.
Se o resultado não aparecer depois de 30 dias contados a partir do dia do envio da amostra ao laboratório deve-se contactar o laboratório de Biologia Molecular para averiguar sobre status do resultado.
1.4 Critérios de aceitação/rejeição de amostras no laboratório A qualidade do DBS é avaliada no laboratório de Biologia Molecular para garantir a fiabilidade do
resultado. Todo o DBS com baixa qualidade ou mal acondicionado, será rejeitado e a Unidade
Sanitária de proveniência será notificada até 72 horas após entrada no Laboratório de referência
para efectuar nova colheita. Lembrar que são necessários no mínimo 4 círculos cheios por cada
DBS.
4-Duas cópias do Formulário de Enviode Amostras (FEA) devidamentepreenchidas com a identificação dasamostras contidas no envelope eassinadas, deverão ser agrafadas porcima do envelope A4 contendo DBS eFSR.
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Abaixo seguem exemplos de imagens de DBS com e sem qualidade para testagem no Laboratório de
referência de Biologia Molecular.
DBS válido
DBS Inválido
DBS Inválido
Sangue correctamente colhido
-Cinco círculos preenchidos
-Identificação completa (NID e nome)
-Identificação incompleta
- Menos de quatro círculos preenchidos
-
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DBS Inválido
DBS Inválido
DBS Inválido
Identificação não legível
Cinco círculos com sangue insuficiente (menos de 50µl)
Identificação incompleta (Sem NID)
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DBS Inválido
DBS Inválido
DBS Inválido
Gotas de sangue dispersas em cada círculo
Sangue incorrectamente colhido (Papel super-saturado)
Sangue arrastado no papel
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DBS Inválido
DBS Inválido
Nota: Os nomes que constam dos papeis de filtro foram inventados. Qualquer semelhança de nome é uma coincidência.
Outros motivos de rejeição Embalagem incorrecta (mais de uma amostra no mesmo ziplock ou seja contacto directo
entre dois DBS ou mais);
Gotas de sangue sobrepostas num círculo;
DBS enviado ou embalado húmido
Sangue fora dos círculos
Sangue com anéis de álcool
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Não preenchimento correcto ou completo da Ficha de Solicitação de Resultado (FSR);
Notas:
Amostras DBS para carga viral de HIV-1 apenas podem ser rejeitadas na US onde foram colhidas ou
no Laboratório de referência onde serão processadas (Laboratório de Biologia Molecular).
As novas colheitas devido a rejeição são consideradas amostras urgentes. Ao colher as mesmas,
deve-se indicar no canto esquerdo superior do FSR que é segundo envio da amostra “Segunda
colheita devido a rejeição”.
As amostras urgentes são consideradas prioritárias no Laboratório e, por isso são processadas na
primeira oportunidade.
São também consideradas amostras urgentes aquelas que o médico requisitar o resultado com
urgência para tomada de uma decisão imediata. Para identificar este tipo de amostra, o solicitante
deve contactar o laboratório para explicar o motivo da urgência.
Envio de Resultados as Unidades Sanitárias
Os resultados de carga viral são enviados do Laboratório de Biologia Molecular para a Unidade
Sanitária de proveniencia usando o Sistema de referenciamento de amostras para o mesmo teste. O
esquema abaixo explica o processo de referenciamento de amostras de DBS.
Tempo Resposta (entrega dos resultados) do Laboratório de Biologia Molecular O Laboratório de Biologia Molecular tem um tempo máximo de emissão de resultados de 15 dias
(tempo contado desde a entrada da amostra no Laboratório).
Tendo em conta o tempo de transporte das amostras das Unidades Sanitárias aos laboratórios (10
dias em média) e o tempo de processamento e emissão de resultado (15 dias em média), os
resultados devem demoram no máximo 25 dias para chegarem as Unidades Sanitárias.
As Unidades Sanitárias devem reclamar junto ao laboratório, todas amostras que estejam sem
resultado a mais de 30 dias. A reclamação pode ser feita por email, telefone, fax ou envio de uma
carta com os nomes e NID de resultados em falta.
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Contactos importantes
Dias de funcionamento: segunda à sexta feira
Horas do funcionamento: 7:30-15:30
Horas para contacto telefónico e físico: 8:00-15:00 horas
O Laboratório não receberá amostras enviadas fora da hora de funcionamento do mesmo.
Laboratório de Biologia Molecular de Xai-Xai
Endereço físico: Bairro 13(Hospital Provincial Hospital de Xai-Xai)
Responsável: Elisa Mabuza
Telefone: 827172949 ou 28225472; Caixa Postal 33
Email: [email protected]
Departamento Central de Laboratórios (DNAM)
Endereço físico: Avenida Eduardo Mondlane/Salvador Allende
Responsável: Octávia Benzane
Telefone: +258822941462
Laboratório de Virologia Molecular (INS)
Endereço físico: Av. Agostinho Neto/Eduardo Mondlane (Recinto do Hospital Central de Maputo)
Responsável: Adolfo Vubil
Telefone: 827333972 ou 843894651/21309317
Fax: 21311038
Email: [email protected]
Website do ins: www.ins.gov.mz
