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Quadro 1 - Sintomas relacionados à Síndrome da Bexiga Hiperativa.

Urgência miccional Desejo súbito e incontrolável de urinar que não pode ser adiado

Urgeincontinência ou incontinência urinária de urgência

Perda involuntária de urina associada a um forte desejo de urinar (urgência)

Frequência ou polaciúria Aumento da frequência urinária diurna, em média mais de 8x/dia

Noctúria Interrupção do sono por desejo miccional

Referência: Haylen BT, de Ridder D, Freeman Rm, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010 Jan;21(1):5-26.

Bexiga hiperativaA Síndrome da Bexiga Hiperativa (BH), tam-

bém conhecida como Síndrome de Urgência-fre-quência, caracteriza-se por urgência miccional, associada ou não à urgeincontinência, geralmente acompanhada de aumento da frequência urinária diurna e noturna (noctúria), na ausência de fatores infecciosos, metabólicos ou locais1 (Quadro 1).

EpidemiologiaA prevalência/incidência da BH tem valores

muito variáveis, dependendo dos critérios usados para o diagnóstico. Alguns estudos usaram somen-te a presença de urgeincontinência, enquanto ou-tros valorizaram a ocorrência de pelo menos dois episódios de urgência por semana no último mês.

Nos Estados Unidos, o estudo NOBLE verificou que a BH afeta 16,9% das mulheres, sendo que mais da metade associada à incontinência2. Em mulheres com mais de 65 anos, a BH é um problema de saúde em mais de 30% das mulheres3.

A BH causa grande impacto na qualidade de vida das pacientes4. São descritos distúrbios do sono e li-mitação de atividades sociais e físicas, especialmen-te quando são incontinentes5. As pacientes tentam se adaptar ao desconforto da urgência e frequência com mudança de atividades cotidianas, restringin-do as atividades externas a locais com fácil acesso a banheiros e restringindo a ingestão hídrica. Aquelas que têm urgeincontinência muitas vezes precisam levar trocas de roupa ao sair, porque comumente as contrações involuntárias do detrusor ocasionam esvaziamento completo da bexiga. Isso causa gran-de constrangimento e vergonha das pacientes, que acabam se isolando socialmente.

A depressão não é incomum nas pacientes com BH: um estudo detectou sintomas depressivos em 60% das mulheres com essa síndrome, em comparação a 14% daquelas com Incontinência Urinária de Esfor-ço (IUE)6. A atividade sexual é outra área que cos-tuma ser afetada, levando muitas mulheres a evitar relações sexuais por medo da perda urinária duran-te o ato. Em idosas, a BH aumenta o risco de quedas e fraturas em mais de 34%, tendo grande morbidade especialmente em mulheres institucionalizadas7. De uma forma geral, índices de qualidade de vida medidos através de questionários evidenciam valo-res piores que os das mulheres com IUE8.

FisiopatologiaOs sintomas de BH estão associados a contra-

ções involuntárias do detrusor na fase de enchimen-to vesical. Essas contrações detectadas à cistometria no estudo urodinâmico caracterizam a hiperativida-de do detrusor e são mediadas por estímulo de re-ceptores muscarínicos na bexiga. Estímulos físicos, comportamentais ou ambientais podem desencade-ar episódios de urgência ou urgeincontinência, como água corrente (som, molhar as mãos), tempo frio ou tomar líquidos. Há ocasiões em que as contrações são desencadeadas por esforço físico, sendo errone-amente interpretadas como IUE; nesses casos, é útil perguntar se houve sensação de urgência associada, o que não ocorre na incontinência de esforço.

A causa primária da BH é desconhecida na maioria dos casos: 10% são secundários a quadros neurológi-cos centrais (por exemplo, um acidente vascular cere-bral) ou periféricos (neuropatia diabética, entre outros) e os 90% restantes são identificados como idiopáticos.

Avaliação da paciente com BH

Na anamnese, o primeiro passo é questionar os sintomas de BH: urgência, frequência, urgeinconti-nência e noctúria e há quanto tempo eles ocorrem – o início da síndrome costuma ser gradual. Outros

achados relacionados ao trato urinário são úteis para o diagnóstico diferencial e devem incluir disú-ria, poliúria, dificuldade para iniciar a micção, sen-sação de esvaziamento vesical incompleto, micção em dois tempos e hematúria.

Algumas situações levam à incontinência transitória ou funcional, como produção excessiva de urina rela-cionada a diabetes mellitus descompensado, diabetes insipidus (por vezes secundário a medicamentos), e reabsorção noturna de edema por retenção líquida (como na insuficiência cardíaca e outras doenças cardiovasculares). Medicamentos podem cursar com urgência miccional, notadamente diuréticos. Estudos epidemiológicos observaram relação entre o consu-mo de alguns alimentos e bebidas e sintomas de BH. Entre eles, incluem-se bebidas com cafeína (café, chá--mate, refrigerantes à base de cola), frutas cítricas e alimentos ácidos, bebidas gaseificadas ou alcoólicas - estas, também por meio do efeito diurético do álcool9.

Nos antecedentes pessoais, é necessário questionar a ocorrência de cirurgias pélvicas e procedimentos para incontinência urinária de esforço. O tratamen-to cirúrgico da IUE pode causar a chamada hipera-tividade do detrusor de novo, ou seja, ter BH como consequência. Nesses casos, é importante verificar se não há obstrução infravesical, o que pode ser o meca-nismo que desencadeia as contrações involuntárias.

No exame ginecológico, os aspectos mais impor-tantes são o trofismo genital, presença de prolapsos (cistocele, prolapso uterino ou de cúpula vaginal, que podem causar obstrução urinária) e verificação de perda urinária aos esforços em posição ortostática.

Na avaliação inicial da paciente com BH, os únicos exames laboratoriais essenciais são análise e cultu-ra de urina para excluir infecção urinária, mas gli-cemia de jejum e dosagem de hemoglobina glicada podem ser usadas para rastreamento e avaliação de controle de diabetes mellitus.

Outras avaliações úteis nos casos de BH são a me-dida de resíduo pós-miccional nos casos suspeitos de distúrbios de esvaziamento e o diário miccional. O diário miccional constitui na anotação da inges-tão de líquidos, micções, episódios de perda urinária ou urgência e se houve alguma atividade associada,

e troca de protetores/absorventes. Costuma ser fei-to por três dias inteiros e é útil tanto no diagnósti-co como na avaliação do tratamento, pois mostra de forma mais objetiva a frequência e intensidade dos sintomas. Em um primeiro momento, o estudo urodinâmico não é necessário para o diagnóstico e tratamento da BH: a maioria das pacientes apresen-ta contrações involuntárias durante o exame, mas a sua ausência não implica em diagnóstico incorreto nem impacta na terapêutica. Porém, nas pacientes sem resposta ao tratamento ou com outras queixas, a urodinâmica auxilia no diagnóstico diferencial10. Ultrassonografia de rins e vias urinárias também deve ser reservada para casos específicos11.

Tratamento da BHOs objetivos do tratamento são melhorar os

sintomas e a qualidade de vida, reduzindo os episó-dios de urgência, urgeincontinência e noctúria, bem como tornar a frequência urinária com intervalo adequado.

Terapia comportamentalA terapia comportamental envolve orientação

da paciente quanto à patologia e promove mudan-ças comportamentais para controle dos sintomas de BH. Um dos aspectos fundamentais para o su-cesso do tratamento é que a paciente entenda que a BH é uma doença funcional e não orgânica, por-tanto, com tratamento clínico. As pacientes incon-tinentes muitas vezes têm expectativa de que uma cirurgia alivie seus sintomas, sendo que em alguns casos podem até piorar.

Orientações simples como a exclusão de alimentos e bebidas com efeito irritativo e redução do taba-gismo já podem melhorar os sintomas. A contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico, que pode ser melhorada através de fisioterapia, é um auxiliar nos casos de urgeincontinência, permitindo que a paciente consiga alcançar o banheiro quando sentir urgência. Além disso, as pacientes devem ser orientadas a não correr ao banheiro nessa ocasião,

pois a atividade física pode favorecer contrações in-voluntárias do detrusor.

O treinamento vesical é um dos tratamentos reco-mendados de primeira linha, por ser efetivo e não ter custo. Consiste em micção programada, em que a pa-ciente urina em intervalos determinados (geralmente baseados em dados do diário miccional), procurando aumentar gradativamente o intervalo até que seja considerado confortável. A paciente também deve ser desestimulada a ir ao banheiro sem desejo miccional, porque esse hábito reforça o medo de perder urina e dificulta a percepção da real necessidade de urinar.

Terapêutica farmacológicaOs anticolinérgicos são as drogas de primeira

escolha no tratamento farmacológico da BH e hi-peratividade do detrusor. A inibição da contração vesical mediada pela acetilcolina durante o enchi-mento vesical melhora a sensação de urgência e o aumento da frequência urinária.

Os anticolinérgicos usados para BH devem ser titula-dos, ou seja, iniciados em doses baixas e aumentados conforme a resposta da paciente. Essa estratégia é fundamental para aderência ao tratamento, pois os efeitos colaterais mais comuns (boca seca, dificulda-de de acomodação visual, obstipação intestinal, ton-tura e alterações cognitivas) são dose- e droga-depen-dente. Essas drogas não devem ser usadas se houver retenção urinária ou glaucoma de ângulo fechado, podendo piorar casos de refluxo gastrintestinal.

As apresentações e posologia das drogas usadas para BH estão listadas no Quadro 2.

Terapêutica estrogênica da BH

O trato urinário tem a mesma origem embriológica do trato genital inferior, sendo rico em receptores estrogênicos. Assim, a redução dos níveis de estro-gênio na pós-menopausa leva a mudanças fisiológi-cas, biológicas e clínicas nos tecidos urogenitais. Esse

fato, associado aos efeitos do envelhecimento, é di-retamente responsável por sintomas urogenitais em cerca de 50% das mulheres.

Os sintomas genitais e urinários, atualmente en-globados na chamada Síndrome Geniturinária da Menopausa (SGM), costumam ser crônicos e pro-gressivos, dificilmente melhorando sem tratamento. A mudança de terminologia de “atrofia vaginal” ou “vaginite atrófica” para SGM foi importante por valo-rizar os sintomas urinários que ocorrem na pós-me-nopausa. Além dos sintomas relacionados aos pro-blemas genitais como ressecamento vaginal e vulvar, atrofia, prurido, irritação, queimação e dispareunia, são frequentes frequência, urgência, noctúria, disúria e Infecção do Trato Urinário recorrente (ITUr)12,13.

A associação entre atrofia vaginal e outros distúrbios geniturinários foi confirmada em um estudo com mais de 9.000 mulheres americanas na pós-meno-pausa14. Sintomas urinários foram mais frequentes do que a própria atrofia em uma coorte de mulheres britânicas com mais de 55 anos, acometendo de 14 a 18% com urgência, frequência e/ou disúria15.

O racional do uso de estrogênios está baseado na observação da piora dos sintomas urinários com a idade e após a menopausa: 70% com incontinência na pós-menopausa relataram que os sintomas co-meçaram na época da parada das menstruações16. A incontinência urinária de urgência é mais preva-lente após a menopausa17.

Em 2001, comprimidos vaginais de 17-beta-estradiol foram comparados a placebo em um grupo de mulhe-res com frequência, urgência e/ou urgeincontinência.

Após 12 semanas de estudo, observou-se que o grupo em tratamento teve melhora na urgência miccional18. Outro estudo clínico randomizado contra placebo já tinha observado melhora da urgência, frequência, urgeincontinência e incontinência de esforço com es-tradiol vaginal19. Em ambos os casos, o resultado posi-tivo parecia estar mais relacionado à melhora da atro-fia vaginal do que a um efeito direto sobre a bexiga.

Estudo clínico multicêntrico, randomizado e con-trolado comparou duas formulações de estrogênio tópico em mulheres com sintomas urinários na pós--menopausa. Durante 24 semanas, as pacientes rece-beram óvulos vaginais de 0,5 mg de estriol em dias alternados ou usaram um anel vaginal de estradiol. Ao final do estudo, ambos os grupos tiveram melhora de urgência (56% x 51%), urgeincontinência (58% em ambos), IUE (59% x 53%) e noctúria (54% x 51%)20.

Para avaliar a eficácia de estrogenioterapia tópica frente a anticolinérgicos sistêmicos, um estudo clíni-co randomizado comparou um anel vaginal de estra-diol com duas doses diárias de 5 mg de oxibutinina em mulheres na pós-menopausa com BH21. Após 12 semanas, não se observou diferença significativa en-tre os grupos em relação à diminuição do número de micções (- 4,5 x - 3,0) ou da melhora na qualidade de vida. Apesar dos resultados equivalentes, o anel foi melhor aceito em comparação à oxibutinina (85% x 59% de continuidade; p=0,035).

A associação de estrogênio vaginal pode potencializar o tratamento com antimuscarínicos. Tseng e colabora-dores randomizaram pacientes com BH e idade entre 58 e 73 anos para receber tolterodina 2 mg 2x/dia as-sociada ou não a creme vaginal de estrogênios conju-

Quadro 2 - Medicamentos anticolinérgicos usados no tratamento da BH.

Medicamento Apresentação Posologia

Oxibutinina Cp 5 mg e solução com 1 mg/mL 5 a 20 mg/dia, em doses divididas

Tolterodina Cp 1 e 2 mg e cp de liberação prolongada 2 e 4 mg

1 a 2 mg 2x/dia 2 a 4 mg/dia (cp de liberação prolongada)

Darifenacina Cp 7,5 e 15 mg 7,5 a 15 mg 1x/dia

Solifenacina Cp 5 e 10 mg 5 a 10 mg 1x/dia

Imipramina* Cp 10 e 25 mg 10 a 75 mg 1x/dia

* Antidepressivo tricíclico com efeito anticolinérgico

gados 0,625 mg 2x/semana por 12 semanas22. Nos dois grupos houve melhora da urgência, urgeincontinên-cia e noctúria; no grupo que usou estrogênio vaginal, observou-se maior diminuição da frequência urinária e aumento do volume miccional em relação ao que so-mente usou o anticolinérgico.

Revisões e guidelinesRevisão conduzida por Nappi e Davis sobre

estrogenioterapia no climatério concluiu que o tra-tamento tópico pode ser indicado nos casos de BH, urgeincontinência e ITUr23.

Metanálise da Colaboração Cochrane publicada em 2012 avaliou o efeito de estrogênios no tratamento da incontinência urinária feminina24. Estratificando os resultados por via de administração e esquema utilizado, os autores concluíram que os estrogênios tópicos podem melhorar a incontinência urinária (RR 0,74, IC 95% 0,64-0,86), bem como reduzir a ur-gência e a frequência urinária.

A diretriz britânica sobre incontinência urinária na mulher recomenda que sejam oferecidos estrogênios vaginais para o tratamento de sintomas de BH em mulheres na pós-menopausa com atrofia vaginal25.

Em 2014, revisão sistemática de estudos utilizando estrogênio vaginal em mulheres com a Síndrome Geniturinária da Menopausa concluiu que todos os estrogênios comercialmente disponíveis aliviam as queixas associadas à atrofia genital e têm utili-dade adicional para pacientes com ITUr, urgência miccional, frequência, noctúria, IUE e incontinência urinária de urgência26.

ConclusõesA bexiga hiperativa, síndrome com urgência

miccional, frequência associada ou não à inconti-nência de urgência, é um problema comum na pós--menopausa e causa grande impacto na qualidade de vida. O diagnóstico é clínico e deve ser firmado após exclusão de infecção urinária por meio de uro-cultura. Junto à terapia comportamental e aos anti-colinérgicos, os estrogênios tópicos podem ser usa-

dos em mulheres com BH na pós-menopausa para melhora da atrofia genital e dos sintomas de BH.

Referência1. Haylen BT, de Ridder D, Freeman Rm, et al. An International Urogynecologi-

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