Seguro Saúde Coletivo Empresarial - SulAmerica

0068.0146.0197 - Condições Gerais - Produto 930.p65Condições Gerais
Coletivo Empresarial
• Proposta de Seguro - Estipulante
• Proposta de Seguro - Subestipulante
4 – Planos de Seguro ................................................................................................7
5 – Coberturas e Procedimentos Garantidos.............................................................8
16 – Variação do Prêmio por Mudança de Faixa Etária ............................................23
17 – Exclusão do Segurado ......................................................................................24
19 – Vigência e Condições de Renovação Automática .............................................26
20 – Cancelamento Antecipado.................................................................................27

25-Nome do Responsável/Contato
15-Fax14-DDD-Fone | |
10-Município
Informações Cadastrais Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia - 930
37-Relação de Segurados
33-Coparticipação (Consultas/ Exames Simples) Informar o percentual desejado
%
Opções de Contratação 29-Grupo Segurável (Assinalar uma ou mais opções) | | Sócios | | Administradores/Diretores | | Estagiários | | Aprendizes
| | Empregados | | Dependentes | | Demitidos e Aposentados
19-Município17-Número 18-Complemento
53-Ação de Apoio50-Estrutura de Apoio 52-Estrutura de Venda/Grade51-UOP 55-Agenciamento % 56-Corretagem %54-Pró-Labore %
43-Nome do Plano de Origem 44-Contrato de Origem Nº 45-Vigência do Plano de Origem / / / / De
Importante: Na existência de plano anterior, preencher os campos abaixo e anexar cópia da última relação de beneficiários e da última fatura quitada.
Informações sobre o Plano de Origem/Anterior
Uso Exclusivo da Seguradora 61-Início de Vigência59-Sucursal57-Cód. Empresa 58-Apólice/Desdobramento
46-Nome do(a) Corretor(a)
1 2 3
/ /
Local e Data Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo
É obrigatório assinar frente e verso desta proposta.
41-Plano
4 5 6
Nº do Estudo
34-Planos e Abrangência Geográfica | | Estilo I | | Estilo II | | Prata | | Diamante | | Platinum | | Maximum Região - Abrangência Geográfica | | 01 | | 02 | | 03 | | 04 | | 05 | | 06 | | 07 | | 08
35-Remissão
30-Total de Vidas Ativas 31-Total de Demitidos e Aposentados
32-Cobrança ao demitido/ aposentado direto pela seguradora | | sim | | não
60-US Reembolso
Declaramos, para todos os fins e efeitos que:
1. Temos conhecimento da existência do SulAmérica Saúde - Plano Referência, acomodação em enfermaria, instituído pela Lei n.° 9656/98, e que este me foi oferecido;
2. Temos ciência e estamos de acordo que a Região ora contratada determina a Abrangência Geográfica do Seguro, conforme tabela abaixo:
3. Estamos cientes e de acordo que ao optarmos pelo plano Platinum ou Maximum a Abrangência Geográfica do Seguro compreenderá todas as Regiões, tornando-se Nacional;
4. As informações prestadas são verdadeiras e completas, e que estamos cientes dos termos do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: “Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido”;
5. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de Leitura Contratual - GLC, será entregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação;
6. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais e Particulares do Seguro Saúde, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que confirmamos, preenchendo e apondo assinatura.
Declarações do Estipulante
02 São Paulo
04 Minas Gerais
06 Bahia e Sergipe
07 Alagoas, Paraíba, Pernambuco e Rio Grande do Norte
08 Acre, Amapá, Amazonas, Ceará, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul,
Pará, Piauí, Rondônia e Roraima

10-Município
%
1 2 3
/ /
41-Plano
4 5 6
Nº do Estudo
35-Remissão
60-US Reembolso
02 São Paulo
04 Minas Gerais
06 Bahia e Sergipe

10-Município
%
1 2 3
/ /
41-Plano
4 5 6
Nº do Estudo
35-Remissão
60-US Reembolso
02 São Paulo
04 Minas Gerais
06 Bahia e Sergipe

10-Município
Informações Cadastrais
| |
1ª Via Seguradora Sul América Seguro Saúde S.A. C.N.P.J. 86.878.469/0001-43
1 2 3
37-Plano
4
Nº do Estudo
33-Coparticipação (Consultas/Exames Simples) Informar o percentual desejado __________%
34-Remissão | | sim | | não
Local e Data Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo
Assinatura do Corretor sob Carimbo
Assinatura do Representante da Empresa Principal sob Carimbo
02 São Paulo
04 Minas Gerais
06 Bahia e Sergipe
Assinatura do Corretor sob CarimboAssinatura do Representante da Empresa Principal sob Carimbo

10-Município
| |
2ª Via Corretora Sul América Seguro Saúde S.A. C.N.P.J. 86.878.469/0001-43
1 2 3
37-Plano
4
Nº do Estudo
02 São Paulo
04 Minas Gerais
06 Bahia e Sergipe

10-Município
| |
3ª Via Estipulante Sul América Seguro Saúde S.A. C.N.P.J. 86.878.469/0001-43
1 2 3
37-Plano
4
Nº do Estudo
02 São Paulo
04 Minas Gerais
06 Bahia e Sergipe
SulAmérica Saúde Coletivo Empresarial
Produto 930 Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia
1. Objeto do Seguro
Serão reembolsadas ao Segurado ou efetuado o pagamento, por conta e ordem deste, diretamente à rede referenciada, as despesas efetuadas com os serviços médico-hospitalares relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú- de, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10ª Revisão - CID 10, da Organização Mundial de Saúde (OMS), para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.
1.1 Natureza do Contrato
O Seguro Saúde SulAmérica trata-se de um Contrato de Seguro regido pelo art. 757 e seguintes do Código Civil Brasileiro e pela Lei n.º 9.656, de 1998. É contra- to de adesão, conforme dispõe o art. 54, caput, do Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, por ter suas cláusulas aprovadas pela Agência Nacional de Saú- de Suplementar – ANS.
1.2 Área Geográfica de Abrangência
A abrangência geográfica, será de acordo com a opção realizada pelo Estipulante no momento da contratação, a qual está definida com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação, conforme descrito nas Cláusulas Planos de Seguro e Abrangência Geográfica do Seguro.
1.3 Tipo de Contratação
O Seguro Saúde SulAmérica tem, como tipo de contratação de que tratam as Resoluções Normativas n.º 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Cole- tivo Empresarial.
1.4 Tipo de Segmentação Assistencial
Garantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimen- tos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS na segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.
1 Produto 930 - Condições Gerais
ApóliceSul América Seguro Saúde S.A. Registro na ANS nº 000043
Estipulante
2.2 Acidente Pessoal
Evento com data e ocorrência caracterizadas, exclusivo e diretamente externo, sú- bito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independente- mente de qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial do Segurado.
2.3 Apólice de Seguro
Documento emitido pela Seguradora ao Estipulante para formalizar a contratação do seguro.
2.4 Assistência Domiciliar / Home Care
Assistência ao Segurado, realizada por profissionais da área de saúde, em ambiente doméstico, não hospitalar.
2.5 Atendimento Ambulatorial
Regime de atendimento médico caracterizado por não exigir complexidade da as- sistência hospitalar.
2.6 Carência
Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.
2.7 Cartão Proposta
Documento que formaliza a intenção de ingresso do proponente ao seguro contratado, que deverá ser preenchido e assinado pelo proponente titular e pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.
2.8 Cartão SulAmérica Saúde
Cartão individual e personalizado, que servirá para identificar o Segurado junto à Seguradora e Rede Referenciada.
2.9 Categoria Funcional
Conjunto de pessoas que façam parte de um mesmo cargo funcional na empresa.
2.10 Cobertura Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia
Garantia ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.
2.11 Cobertura Parcial Temporária
Suspensão da cobertura dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade relacionados no índice que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses, para as doenças e lesões preexistentes informadas no cartão proposta/declaração de saúde.
2.12 Coparticipação
É a parte efetivamente paga pelo Segurado destinada a custear parte da realiza- ção de um determinado procedimento.
2.13 Corretor de Seguros
Profissional autônomo ou pessoa jurídica, habilitado pela Superintendência de Se- guros Privados – SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros. A escolha do corretor é da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante, conforme previsto na Lei nº 4.594/64, Decreto-lei nº 73/66 e Decreto nº 60.459/67.
2.14 Dependentes Seguráveis
Exclusivamente o cônjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial.
2.15 Doenças e Lesões Preexistentes
Aquelas, inclusive as congênitas, que o Proponente ou seu responsável legal sai- ba ser portador ou sofredor na época da contratação do seguro.
2.16 Emergência
Evento que implique em risco imediato de vida ou lesão irreparável para o Segu- rado.
2.17 Entrevista Qualificada
É a entrevista realizada por profissional médico, disponibilizado pela Seguradora ou escolhido pelo proponente, para auxiliar no preenchimento do cartão proposta/ declaração de saúde.
2.18 Estipulante
Pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o seguro com a Seguradora, responsável pelo pagamento dos prêmios mensais, investida dos poderes de re- presentação dos Segurados perante a Seguradora.
2.19 Grupo Segurado
Conjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vínculo com o Estipulante. O vínculo mantido com o Estipulante poderá abranger os sócios, administradores/ diretores, estagiários, aprendizes e seus respectivos dependentes seguráveis, passível de aderir ao seguro.
2.21 Hospital-dia
Regime de internação caracterizado pela permanência do Segurado em unidade hospitalar, por período não superior a 12 (doze) horas diárias, para realização de procedimentos cobertos pelo seguro.
2.22 Internação Hospitalar
Período de permanência hospitalar em regime de internação do Segurado para tratamento clínico ou cirúrgico: a) Internação Clínica: motivada por uma causa não cirúrgica. b) Internação Cirúrgica: motivada por cirurgia ou que no decurso da
internação clínica tenha sido necessária a realização de procedimento cirúrgico.
2.23 Leitos de Alta Tecnologia
Destinados ao tratamento intensivo e especializado em unidades ou centros de terapia intensiva, semi-intensiva, coronariana, pediátrica ou neonatal, unidades de isolamento, terapias de pacientes queimados e terapia respiratória.
2.24 Médico Assistente
Profissional médico, pertencente ou não à Rede Referenciada, que atende (assiste) ao Segurado e é responsável pela avaliação, indicação e acompanhamento da conduta médica a ser aplicada.
2.25 Planos de Seguro
2.26 Prêmio
É a importância paga mensal e antecipadamente pelo Estipulante à Segura- dora, em moeda corrente nacional, para garantia ao Grupo Segurado do direito às coberturas contratualmente estabelecidas.
2.27 Procedimentos de Alta Complexidade
Aqueles relacionados no índice de procedimentos de alta complexidade que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agên- cia Nacional de Saúde Suplementar - ANS vigente na data de realização do evento.
2.28 Proponente
Pessoa física, devidamente caracterizada pelo vínculo com o Estipulante, bem como o sócio, o administrador/diretor, o estagiário e o aprendiz, que propõe o seu ingresso e o de seus dependentes no seguro. Quando o Proponente for menor de idade, assim legalmente reconhecido, deverá ser representado por responsável legal.
2.29 Proposta de Seguro
Parte integrante das Condições Gerais do Seguro Saúde Coletivo Empresa- rial, é o documento preenchido com informações que qualificam o Estipulante e através do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro.
2.30 Rede Referenciada
Conjunto de profissionais e instituições, opcionalmente colocado à disposi- ção do Segurado para prestar atendimento médico-hospitalar.
2.31 Reembolso
Ressarcimento ao Segurado Titular das despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus dependentes segurados, com profissionais ou instituições que não façam parte da Rede Referenciada. O ressarcimento será de acordo com a Tabela SulAmérica Saúde, respeitando a abrangência geográfica e plano contratado.
2.32 Segurado
Pessoa física a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o Se- guro Saúde Coletivo Empresarial, sendo: a) Segurado Titular
Pessoa com vínculo empregatício, bem como o sócio, o administrador/ diretor, o estagiário e o aprendiz, devidamente incluída no seguro, res- ponsável pelas informações prestadas no Cartão Proposta.
b) Segurado Dependente Dependente Segurável efetivamente incluído no seguro.
2.33 Seguradora
Sul América Seguro Saúde S.A., pessoa jurídica de direito privado, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada sob o n.º 000043 na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, classifica- da como Seguradora Especializada em Seguro Saúde, inscrita no CNPJ n.º 86.878.469/0001-43, situada à Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121, Cidade Nova, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20.211-903.
2.34 Sinistralidade
Resultado da divisão do valor total dos sinistros pelo total de prêmios cobrados durante o período de apuração.
2.35 Sinistro Toda despesa médico e/ou hospitalar efetuada pelo Segurado e coberta pelo seguro.
2.36 Subestipulante Pessoa jurídica que, direta ou indiretamente, controle o Estipulante, ou que, direta ou indiretamente, seja controlada pelo Estipulante, ou, ainda, esteja sob o controle, direto ou indireto, da(s) mesma(s) pessoa(s) física(s) ou jurídica(s) que controle(m) o Estipulante.
2.37 Tabela SulAmérica Saúde Relação de procedimentos médico-hospitalares que servirá como base para o Re- embolso das despesas comprovadamente pagas e realizadas com o tratamento dos Segurados. Esta relação poderá ser atualizada com inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. A Tabela SulAmérica Saúde está disponível a todos os segurados no web site sulamerica.com.br/saudeonline de acordo com a segmentação Ambulatorial e Hos- pitalar com Obstetrícia.
2.38 Urgência Evento resultante de acidente pessoal ou complicações no processo gestacional que exija avaliação ou atendimento médico imediato.
2.39 Validação Prévia de Procedimentos Registro formal na Seguradora do pedido médico para a realização de determina- dos procedimentos médico-hospitalares.
3. Abrangência Geográfica do Seguro
A Região indicada pelo Estipulante na Proposta de Seguro determinará a Abrangência Geográfica disponibilizada para atendimento médico-hospitalar dos Segurados, e está definida com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação, conforme demonstração no quadro a seguir:
Região Abrangência Geográfica Estado(s) 01 Grupo de Estados Paraná, Rio Grande do Sul e Santa
Catarina 02 Estadual São Paulo 03 Grupo de Estados Espírito Santo e Rio de Janeiro 04 Estadual Minas Gerais 05 Grupo de Estados Distrito Federal, Goiás e Tocantins 06 Grupo de Estados Bahia e Sergipe 07 Grupo de Estados Alagoas, Paraíba, Pernambuco e Rio
Grande do Norte 08 Grupo de Estados Acre, Amapá, Amazonas, Ceará,
Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Piauí, Rondônia e Roraima
4. Planos de Seguro
4.1 O Estipulante poderá eleger, na contratação do seguro, um ou mais planos, entre as opções existentes.
4.2 Os planos de seguro oferecidos para contratação são:
Planos Padrão de Abrangência Registro ANS Acomodação Geográfica(*)
Estilo I Enfermaria Região 01 438386029 Estilo II Quarto Privativo Região 01 438387027 Prata Quarto Privativo Região 01 438388025
Diamante Quarto Privativo Região 01 438389023 Estilo I Enfermaria Região 02 438402024 Estilo II Quarto Privativo Região 02 438403022 Prata Quarto Privativo Região 02 438404021
Diamante Quarto Privativo Região 08 438525020 Platinum Quarto Privativo Nacional 438534029
Maximum Quarto Privativo Nacional 438534029
(*) A abrangência geográfica diferencia-se por região. Os Estados que compõem cada região estão relacionados na cláusula anterior.
4.3 Os segurados dos planos Estilo II, Prata, Diamante, Platinum e Maximum, serão acomodados em quartos privativos e os Segurados do plano Estilo I serão acomodados em enfermaria.
4.4 O plano dos Dependentes Segurados será sempre o mesmo do Segurado Titular.
4.5 Para os Segurados com acomodação hospitalar em enfermaria, nos casos de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados, é garantido o acesso a acomodação em nível superior sem ônus adicional, conforme determina o art. 33 da Lei nº 9.656/98.
5. Coberturas e Procedimentos Garantidos
Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Even- tos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor na data da realização do evento para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.
5.1 Cobertura Ambulatorial
5.1.1 Emergências e/ou Urgências
Atendimentos de emergência comprovadas e justificadas através de rela- tório do médico assistente e de urgência, assim entendido os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
5.1.2 Emergência e/ou Urgência durante o período de carência ou cobertura parcial temporária
A partir do início de vigência do segurado e respeitadas as carênci- as estabelecidas nestas Condições Gerais, a cobertura para os atendimentos de urgência e emergência será aquela estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Na- cional de Saúde Suplementar - ANS para a segmentação Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia.
5.1.2.1 Nos casos de emergência e urgência, durante o cumprimen- to dos períodos de carência descritos nestas condições gerais, o Segurado terá cobertura ambulatorial assegurada até 12 (doze) horas de atendimento, inclusive para eventuais do- enças e lesões preexistentes.
5.1.2.2 A partir da constatação da necessidade de realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que dentro do período de 12 (doze) horas e na mesma unidade de atendimento, a cobertura cessará, passando a responsabilidade financeira a ser do Segurado, não cabendo nenhum ônus a Seguradora.
5.1.2.3 Quando houver acordo para cumprimento da Cobertura Par- cial Temporária, caso seja necessária a utilização de leitos de alta tecnologia, realização de cirurgias ou procedimentos de alta complexidade, ainda que na mesma unidade prestadora de serviço e em tempo menor que 12 (doze) horas a cobertura cessará, passando a responsabilidade financeira a ser do Segurado, não cabendo nenhum ônus a Se- guradora.
5.1.2.4 Nos casos de atendimento de urgência exclusivamente decorrente de acidente pessoal, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato, é garantida a cobertura sem restrições.
5.1.3 Consultas Médicas Consultas Médicas em número ilimitado, efetuadas por profissionais legalmente habilitados no Conselho Regional de Medicina (CRM), em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e realizadas em consultórios ou clínicas especializadas.
5.1.4 Serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, em conformidade com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, insti- tuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente na época de realização do evento.
5.1.5 Tratamento dos Transtornos Psiquiátricos
a) Atendimento às emergências, assim consideradas as que impliquem ao Segurado ou terceiros, risco de vida, de danos físicos, inclusive as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão, danos morais ou patrimoniais;
b) Psicoterapia de Crise, entendida como o atendimento intensivo realizado por um ou mais profissionais da área de saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo iní- cio imediatamente após o atendimento de Emergência e limita- do a 12 (doze) sessões, não cumulativas, por ano de vigência do seguro, por Segurado;
c) Atendimento clínico, entendido como aquele realizado sob orienta- ção do médico assistente, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
5.2 Internações Hospitalares
Coberturas de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.
As Internações Hospitalares poderão ocorrer em razão de:
5.2.1 Procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, incluindo cirurgia plásti- ca reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer e demais cirurgias plásticas reparadoras de órgãos ou funções nos termos do artigo da Lei nº. 9.656/ 98, pelo período determinado pelo médico assistente;
5.2.2 Cirurgia Buco Maxilo Facial que necessite de ambiente Hospitalar;
5.2.3 Tratamento por dependência química em hospital geral, pelo perío- do de até 15 (quinze) dias de internação, não cumulativos, por ano de vigência do seguro, por Segurado;
5.2.4 Tratamento dos transtornos psiquiátricos em situações de crise:
a) Até 30 (trinta) dias, não cumulativos, por ano de vigência do seguro, por Segurado, em unidade de terapia ou enfermaria psiquiátrica de hospital psiquiátrico ou geral;
b) Até 8 (oito) semanas, não cumulativas, por ano de vigência do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia;
c) Até 180 (cento e oitenta) dias, não cumulativos, por ano de vi- gência do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia, para tratamento dos seguintes diagnósticos:
5.2.5 Coparticipação
A partir do 1º (primeiro) dia subsequente aos prazos definidos para o tratamento de dependência química e transtornos psiquiátricos em situações de crise, a coparticipação corresponderá a 50% (cinquenta por cento) ou o percentual máximo permitido pela Agên- cia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, das despesas cobertas.
5.2.6 Diárias e Taxas Hospitalares
Diárias e taxas hospitalares, previstas na Tabela SulAmérica Saúde, de acordo com o serviço realizado. Inclusive as diárias em unidade de terapia intensiva bem como exames indispensáveis para o controle e evolu- ção da doença e elucidação diagnóstica realizados durante a internação.
DiagnósticoCID 10 da OMS
Retardo mental.
Transtornos do comportamento e emocionais que aparecem habitualmente na infância ou na adolescência.
5.2.7 Despesas de Acompanhante Desde que fornecidas pelo hospital e respeitado o estabelecido nas exclu- sões deste seguro, está garantido o pagamento das despesas relacionadas especificamente com a acomodação (leito e rouparia) e alimentação básica (café da manhã, almoço e jantar) para 1 (um) acompanhante do Segurado internado menor de 18 (dezoito) anos, para idosos a partir de 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, sendo a alimentação obrigatoriamen- te de mesma proveniência da servida ao Segurado internado.
5.2.8 Medicamentos e Materiais Cirúrgicos Medicamentos, anestésicos, gases medicinais, materiais cirúrgicos e demais recursos terapêuticos indispensáveis ao tratamento do Segurado durante a internação, inclusive gesso.
5.2.9 Honorários Médicos a) Honorários do cirurgião, auxiliares e anestesista, de acordo com os
serviços realizados durante o período de internação do Segurado.
b) Honorários médicos referentes a 1 (uma) visita médica hospitalar por dia de Internação Hospitalar, exceto para os casos devidamente justificados através de relatório médico.
5.3 Assistência ao recém-nascido
Assistência médico hospitalar ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segu- rado, por período máximo de 30 (trinta) dias contados da data de nascimento. Para os Segurados em cumprimento dos períodos de carência, a assistên- cia ao recém-nascido somente se dará, se o Segurado já cumpriu o prazo de 300 (trezentos) dias de carência de parto.
5.4 Remoções
Só será coberta quando realizada por via terrestre e desde que justificada pelo médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste contrato, respeitado ainda, a necessidade validação prévia.
5.4.1 A Seguradora fica responsável pela remoção do Segurado após rea- lização do atendimento, classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade prestadora de serviço, para continuidade de atenção ao Segurado ou pela necessidade de internação para aqueles que estão em cumprimento dos prazos de carência ou Cobertura Parcial Temporária definidos neste contrato de seguro.
Nos casos de cumprimento de carência ou cobertura parcial tempo- rária a remoção do Segurado será para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência/urgência, visando a continuidade do atendimento.
5.4.2 Quando o Segurado ou seu responsável optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento numa unidade diferente da definida no subitem anterior, a Segurado- ra estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
5.4.3 Caso não possa haver a remoção, em decorrência de risco de vida do Segurado, este ou seu responsável e o prestador do atendimento deverão negociar, entre si, a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando assim a Seguradora deste ônus.
5.5 Transplantes de Órgãos
Transplante de órgãos de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saú- de, incluindo: a) Despesas assistenciais com doador vivo; b) Medicamentos utilizados durante a internação; c) Acompanhamento clínico pós-operatório, imediato e tardio, exceto medica-
mentos de manutenção; d) Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de
ressarcimento ao SUS.
5.5.1 O Segurado candidato a transplante de órgão proveniente de doador mor- to deverá estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, sujeito ao critério de fila única de es- pera e de seleção conforme legislação vigente.
5.6 Cobertura Parcial Temporária para Doenças e Lesões Preexistentes
Os segurados com doenças e/ou lesões preexistentes declaradas e suas consequências, estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária.
5.6.1 Doença e/ou Lesão Preexistente - são aquelas, inclusive as congênitas, que o proponente sabia ser portador ou sofrer na época da contratação do seguro.
5.6.2 O proponente é obrigado a declarar todas as doenças e/ou lesões preexistentes no formulário denominado Declaração de Saúde, parte integrante destas Condições Gerais, sob pena de imputação de frau- de, sujeito à suspensão ou rescisão do contrato, conforme o dispos- to no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da Lei nº 9.656/98.
5.6.3 A Seguradora poderá comprovar o conhecimento prévio do Segura- do sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses previsto no artigo 11 da Lei nº 9.656/98, podendo a omissão dessa informação ser caracterizada como comportamento fraudulento.
5.6.4 À Seguradora caberá o ônus da prova, a qual poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação acima. Alegada a existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do seguro, o Segurado será comunicado imediatamente.
5.6.5 Caso o consumidor não concorde com a alegação, a Seguradora en- caminhará a documentação pertinente à ANS, que efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.
5.6.6 Após julgamento e acolhida à alegação da Seguradora pela ANS, o Se- gurado passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da alegação.
5.6.6.1 Até o julgamento pela ANS não haverá a suspensão do contra- to.
5.6.7 Na época da contratação do seguro, o proponente poderá optar pela entrevista qualificada para preenchimento do formulário denominado Declaração de Saúde, tendo como objetivo principal, declarar, se for o caso, todas as doenças e lesões de seu conhecimento prévio, em relação a ele próprio e a todos os seus dependentes que serão incluídos no contrato.
5.6.7.1 Para realização da entrevista qualificada, o proponente pode- rá optar entre um profissional médico disponibilizado pela Seguradora ou por outro de sua confiança não pertencente à rede referenciada da Seguradora.
5.6.7.2 Caso o proponente opte por realizar a entrevista qualificada com um profissional médico de sua confiança e não pertencente à rede referenciada da Seguradora, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus dessa entrevista.
5.6.8 A Cobertura Parcial Temporária, implica na suspensão da cobertura de Eventos Cirúrgicos, Leitos de Alta Tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade, relacionados a doenças ou lesões preexistentes pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses.
6. Exclusões de Coberturas
Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir:
6.1 Tratamento médico e/ou hospitalar decorrente de casos de cataclismos, guer- ras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
6.2 Internações Hospitalares, tratamentos ambulatoriais, mesmo que decorrentes de situações de Emergência e/ou Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou não habilitados legalmente no Conselho Regional de Medicina - CRM;
6.3 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgi- cos para alterações do corpo;
6.4 Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com finalidade estética;
6.5 Aparelhos ortopédicos;
6.6 Enfermagem particular, seja em hospital ou residência, assistência domiciliar de qualquer natureza, consultas domiciliares, fisioterapia ou fonoaudiologia domiciliar e Home Care, mesmo que as condições de saúde do Segurado exijam cuidados especiais ou extraordinários;
6.7 Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e quaisquer outros procedimentos de Medicina Ortomolecular;
6.8 Tratamentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética ou social;
6.9 Tratamentos realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento (neste últi- mo caso, exceto para tratamentos da obesidade mórbida e desde que em estabelecimentos técnica e legalmente habilitados nos respectivos Órgãos Competentes para a realização de tal tratamento), ou similares;
6.10 Curativos, materiais e medicamentos de qualquer natureza ministrados ou utilizados fora do atendimento ambulatorial ou regime de internação hospitalar, ou seja, em domicílio;
6.11 Materiais e medicamentos nacionais e/ou importados que não possuam regis- tros nos órgãos governamentais competentes e/ou que sejam utilizados para outra finalidade que não a estabelecida em seu registro oficial ou protocolo;
6.12 Vacinas e autovacinas;
6.13 Inseminação artificial;
6.14 Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou não solicitados pelo médico assistente;
6.15 Aluguel de equipamentos e aparelhos após a alta concedida pelo médico- assistente, mesmo que relacionados com o atendimento médico-hospitalar e/ou necessários à continuidade do tratamento do Segurado;
6.16 Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimen- to médico-hospitalar do Segurado durante o período de Internação Hos- pitalar, tais como serviços telefônicos, itens do frigobar, jornais, TV, es- tacionamento, etc.;
6.17 Remoções decorrentes de procedimentos não cobertos pelo Seguro e/ou não realizadas durante o período de internação, exceto para os casos em que impliquem preservação da vida, órgãos e funções assim como aquelas realizadas por via aérea ou marítima;
6.18 Tratamentos experimentais de caráter clínico ou tratamento cirúrgico;
6.19 Tratamentos ou procedimentos odontológicos de quaisquer naturezas, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os procedimentos cirúr- gicos odontológicos buco-maxilo-faciais constantes do Rol de Procedimen- tos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suple- mentar – ANS e ocorridos em regime de internação hospitalar;
6.20 Quaisquer despesas médicas com possíveis candidatos à doação de órgãos para a realização de transplantes;
6.21 Despesas com a internação após a alta hospitalar concedida pelo Mé- dico assistente;
6.22 Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais, bem como aqueles para a prática de esportes, para academias de ginástica ou aquisição ou renovação da Carteira Nacional de Habilitação - CNH;
6.23 Procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suple- mentar – ANS para a Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obs- tetrícia vigente na data de realização do evento;
6.24 Check-Up.
7. Carência
Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.
7.1 As coberturas garantidas neste contrato de seguro, somente terão efeito após o cumprimento dos prazos descritos para o grupo de carência, contados a partir da vigência do Segurado.
7.1.1 A carência somente será aplicada aos segurados elegíveis para esta condição.
7.2. Grupos de Carência
a) Grupo de carência 0:
0 (zero) hora da data de vigência do segurado para acidente pessoal e 24 (vinte e quatro) horas da data de vigência do segurado, para atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais;
15 (quinze dias) para consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos itens subsequentes;
c) Grupo de carência 2:
180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares, ultrassonografias com Dopller, ultrassonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, “tilt tests” e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, exceto os descritos para os grupos de carência subsequentes;
d) Grupo de carência 3:
300 (trezentos) dias para parto a termo;
Este prazo servirá também como condição de análise para inclusão de filho natural e/ou adotivo recém-nascido do Segurado Titular, bem como assistência ao recém-nascido.
e) Grupo de carência 4:
180 (cento e oitenta) dias para transplantes, implantes; próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética;
f) Grupo de carência 5:
180 (cento e oitenta) dias para internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida.
8. Reembolso
O Segurado será reembolsado das despesas médicas e/ou hospitalares efetuadas com o seu tratamento ou de seus dependentes, quando não utilizar a Rede Referenciada, ou seja, quando optarem pela livre escolha, de acordo com o estabelecido a seguir.
8.1 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Segurado diretamente com os médicos ou instituições mé- dicas não pertencentes à rede referenciada, não havendo, obrigatoriedade contratual de reembolso integral.
8.1.1 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado deverá solicitar com antecedência à realização do evento, a validação prévia de procedimentos da Seguradora.
8.2 Para os segurados do SulAmérica Saúde planos Estilo I, Estilo II, Prata e Diamante, o reembolso das despesas cobertas somente será pago se o atendimento prestado ocorrer dentro da região contratada.
8.3 Medicamentos e Materiais
O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços médios de venda no mercado vigentes na data de sua utilização.
8.4 O valor do reembolso das despesas médico-hospitalares será obtido pela aplica- ção do múltiplo do plano do segurado sobre o valor unitário do procedimento previsto na Tabela SulAmérica Saúde.
8.4.1 Tabela de Múltiplos de Reembolso
Consultas Honorários Exames e Diárias Taxas Médicos Terapias
Estilo I 1 1 1 1 1
Estilo II 1 2 1 1 1
Prata 2 2 1 1 1
Diamante 3 3 2 2 2
Platinum 8 8 3 3 3
Maximum 12 12 6 6 6
8.5 O valor correspondente à Coparticipação será deduzido do valor a ser reembolsado ao Segurado Titular, conforme disposições constantes das Condições Ge- rais de Seguro Saúde Coletivo Empresarial.
8.6 Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de despesas específicas e análise técnica necessárias para o Reembolso das despesas médi- co-hospitalares realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido.
8.7 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Seguradora.
8.8 Ainda que o Segurado tenha, na mesma Seguradora, mais de um seguro, em seu nome ou de outra pessoa, no qual seja incluído como dependente, ele terá direito a uma única cobertura, vedada, pois, a acumulação. Nesse caso, serão aplicados os valores de reembolso do maior plano de Seguro, perdendo o Segurado o excesso de prêmios eventualmente pagos.
8.9 Antes do recebimento do Cartão SulAmérica Saúde para acesso a Rede Referenciada, será garantido ao Segurado, respeitadas as condições do Seguro contratado, o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas, inclusive as decorrentes de Emergência ou Urgência.
Múltiplos de Reembolso Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Plano
8.10 O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo Segurado pelas respectivas despesas.
8.11 A Seguradora manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes as despesas ressarcidas total ou parcialmente.
8.12 Prazos para Reembolso
8.12.1 O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano após a realização dos eventos cobertos.
8.12.2 O reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais específicos para cada procedimento.
8.13 Documentos necessários para reembolso das despesas médico- hospitares
Os documentos necessários são:
a) Cópia do cartão de identificação;
b) Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF e/ ou Nota Fiscal original, constando:
- Descrição do serviço realizado e quantidade com valor unitário, datas de atendimento, especialidade e CRM do médico;
- Descrição de materiais e medicamentos com valor unitário, se houver;
- Laudos de exames, se necessário.
c) Para os casos de reembolso dos serviços de remoção, na nota fiscal deverá constar o total de quilômetros rodados, hospital de origem e destino, especificação do tipo de ambulância ( UTI ou simples ) e relatório do médico assistente justificando a necessidade da remoção.
8.14 Todos os processos de reembolso passam por análise de consultor técnico, que poderá solicitar documentos complementares para melhor análise.
9. Rede Referenciada
9.1 A Rede Referenciada consiste no conjunto de médicos, laboratórios, clíni- cas, prontos-socorros e hospitais opcionalmente colocados à disposição dos Segurados pela Seguradora, para prestar atendimento médico-hospitalar de acordo com o plano, abrangência geográfica e grupo de municípios cons- tante da tabela anexa as condições gerais deste seguro.
9.2 A Seguradora efetuará, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos profissionais ou instituições da Rede Referenciada pelos serviços médico- hospitalares cobertos realizados.
9.3 A Rede Referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critérios esta- belecidos na legislação vigente, em especial o Art. 17 da Lei nº. 9656/98.
9.4 Os estabelecimentos hospitalares da rede referenciada são classificados por especialidade médica e disponibilizados aos Segurados de acordo com o plano contratado.
9.5 Para utilização dos serviços de profissionais ou instituições da Rede Referenciada será indispensável à apresentação do Cartão SulAmérica Saú- de, documento de identidade e Validação Prévia de Procedimentos quando necessária.
10. Coparticipação
10.1 O Estipulante poderá optar pelo percentual de coparticipação financeira do Segurado na realização de consultas, exames, terapias e demais procedimentos médicos e/ou hospitalares cobertos pelo Seguro. O percentual definido pelo Estipulante, deverá estar indicado na proposta de seguro.
10.2 Os valores referentes à coparticipação dos segurados na rede referenciada serão revertidos à Seguradora e cobrados do Estipulante.
10.3 A coparticipação não é considerada como contribuição para os fins previstos nos artigos 30 e 31 da Lei n.º 9.656/98.
10.4 O valor da coparticipação em atraso será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), além de correção monetária.
10.5 O atraso no pagamento da coparticipação implicará na suspensão automática do direi- to às coberturas do seguro a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante.
10.6 O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento da coparticipação em atraso.
10.7 O atraso no pagamento da coparticipação por período superior a 30 (trinta) dias, resultará no cancelamento automático do seguro.
10.8 O Estipulante será responsável pelo pagamento da coparticipação dos atendimentos realizados na vigência do seguro, independente do cancelamento da apólice e/ ou desligamento do Segurado.
10.9 O pagamento da coparticipação não quita eventuais débitos anteriores.
10.10 Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer valor referente à coparticipação vencida, poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário.
11. Validação Prévia de Procedimentos
Para a realização dos procedimentos abaixo relacionados é necessário que o Segurado solicite validação prévia de procedimento, a qual será concedida pela Seguradora após análise das solicitações especificadas pelo médico assistente:
11.1 Internações: clínicas, cirúrgicas, obstétricas ou psiquiátricas.
11.2 Remoções.
12. Contratação do Seguro
A contratação deste seguro respeitará as normas e legislação vigentes para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, além das con- dições descritas a seguir.
12.1 Este seguro é destinado a Grupos Segurados a partir de 50 (cinquenta) vidas, que poderão ser compostos pelas categorias a seguir, acresci- das ou não dos respectivos Dependentes Seguráveis:
a) Sócios;
b) Administradores/Diretores;
c) Empregados;
d) Estagiários;
e) Aprendizes.
12.2 Todo aquele que vier a fazer parte do Grupo Segurável definido na proposta de seguro deverá ser incluído na ocasião de sua contratação.
12.2.1 Será obrigatória a adesão de qualquer pessoa que venha incor- porar o Grupo Segurável estabelecido nas Condições Gerais deste seguro.
13. Inclusão de Segurados
13.1 Os segurados incluídos por ocasião da implantação terão como data de início de vigência a mesma data do início da vigência do Seguro. Os segurados incluídos em até 30 (trinta) dias da vigência do seguro, estarão isentos do cumprimento dos prazos de carência e cobertura parcial tem- porária.
13.2 Os novos Segurados incluídos em até 30 (trinta) dias da data de admis- são, casamento, nascimento ou de evento que caracterize sua condição de proponente ou dependente segurável, estarão isentos do cumprimento
dos prazos de carência e cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes. O início de vigência será a data de caracterização conforme descrito ou o 1º (primeiro) dia do mês subsequente.
13.3 Os novos Segurados incluídos após o prazo de 30 (trinta) dias da data da admissão, casamento, nascimento ou de evento que caracterize sua con- dição de proponente ou dependente segurável deverão cumprir os prazos de carência e estarão sujeitos a cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes. O início de vigência será o 1º (primeiro) dia do mês subsequente a solicitação de inclusão.
14. Prêmios
14.1 O prêmio mensal será constituído pela soma dos prêmios individuais de cada segurado, acrescidos dos encargos previstos na legislação vigente.
14.2 O valor do prêmio inicial mensal relativo a cada segurado definido na vigência do contrato, está expresso na Proposta Comercial, que é parte integrante deste contrato de seguro.
14.3 O prêmio mensal será estabelecido considerando o plano contratado e as fai- xas etárias, as quais estão definidas de acordo com a Resolução Normativa n.º 63 , conforme descrito a seguir:
a) 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
b) 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;
c) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
d) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;
e) 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
f) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;
g) 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
h) 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos;
i) 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos;
j) 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.
14.4 O prêmio mensal deverá ser pago pelo Estipulante à Seguradora antes da utili- zação das coberturas contratadas.
14.5 O vencimento dos prêmios mensais ocorrerá sempre no dia 5 (cinco) de cada mês de cobertura do risco. Caso a data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito no 1º (primeiro) dia útil subsequente.
14.6 Os prêmios individuais e acertos de prêmio decorrentes das alterações de pla-
nos, de inclusões e exclusões de Segurados, serão contabilizados no prêmio mensal do mês subsequente às movimentações, conforme os valores vigentes na data do faturamento.
14.7 As movimentações de Segurados ocorridas após o fechamento da fatura serão consideradas como acerto de prêmio no faturamento do prêmio mensal subsequente.
14.8 O valor do prêmio mensal em atraso será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), além de correção monetária.
14.9 O atraso no pagamento do prêmio mensal implicará na suspensão automática do direito às coberturas do seguro a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante.
14.10 O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento do prêmio em atraso.
14.11 O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 30 (trinta) dias, resultará no cancelamento automático do seguro.
14.12 O pagamento de prêmio mensal não quita eventuais débitos anteriores.
14.13 Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer prêmio mensal vencido, poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário.
15. Reajustes do Prêmio do Seguro
Estão previstos para o contrato, os reajustes dos prêmios nas seguintes modali- dades: financeiro e por sinistralidade, na forma estabelecida nas subcláusulas a seguir. A aplicação do reajuste deverá observar o intervalo mínimo de 12 (doze) meses, podendo os mesmos serem aplicados cumulativamente.
15.1 Reajuste Financeiro do Prêmio
O prêmio será reajustado com base na Variação dos Custos Médicos Hospitala- res - VCMH, de administração, de comercialização e de outras despesas inciden- tes sobre a operação do seguro.
15.2 Reajuste do Prêmio em Função da Sinistralidade
O prêmio será recalculado em função da sinistralidade apurada.
15.2.1 Sempre que o índice de Sinistralidade (Sinistro Pago + Sinistro Avisa

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