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Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes

Sistema de Relato de Incidentes

Identificação e Avaliação do Risco

Indicadores de Segurança

Auditoria

Programa de Segurança do Doente no CHLC

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15 Anos


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Deve estar alinhado com a classificação internacional para a segurança do doente .


Classificação Internacional para a Segurança do Doente da OMS Ex: admissão, a l ta , t ransferênc ia , identificação do doente, consentimento informado, resposta à emergência.

Ex: diagnóstico, avaliação, tratamento, amostras biológicas, contenção/restrição.

Ex: requisições, registos clínicos, listas de verificação, normas de orientação clínica, relatórios, resultados, imagens


Relato de incidentes de segurança do doente e segurança geral circuito de informação no CHLC


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Gestão do Incidente

1.  O que aconteceu? Cronologia e resultado

2. Como aconteceu? Tarefa/ prestação

3. Porque aconteceu? Factores contributivos

Análise da Situação

Definição e Implementação de Soluções

1.  O quê?

2.  Quem?

3.  Quando?


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Análise da Causa Raiz do Incidente de Segurança do Doente – CHLC

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14 Never Events - NHS


CIRURGIA 1. Cirurgia ao doente errado ou lado errado; 2. Erro de colocação de implante/prótese; 3. Retenção de instrumentos pós-cirurgia; MEDICAÇÃO 4. Administração errada de soluções contendo cloreto de potássio; 5. Administração de medicação pela via errada;

•  Administração de soluções orais/enterais pela via errada; •  Administração de medicação intravenosa por via intatecal; •  Administração de quimioterapia pela via errada;

6. Overdose de insulina devido a uso de abreviaturas ou DM incorrectos; 7. Overdose de metrotexato em doentes não oncológicos; 8. Overdose midazolan durante uma sedação; SAÚDE MENTAL 9. Suicídio ou tentativa com recurso a cortina ou coluna do chuveiro; GERAL 10. Quedas de janelas sem sistemas de restrição; 11. Entalamento do tronco ou pescoço nas grades da cama; 12. Transfusão ou transplantação de órgãos ABO incompatíveis; • Erro de transfusão de sangue e derivados; • Transplantação de órgãos incompatíveis; 13. Colocação errada de tubos naso ou oro gástricos; 14. Queimaduras graves devidas a agua do banho;

Lista de Never Events

NHS 2015/2016

Never Events em Cuidados de Saúde

Primários?


Análise de Incidentes de Segurança na Saúde

Análise de Causa Raiz

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O que é necessário para realizar uma Análise de incidentes?

Identificar que incidentes devem ser investigados

Recolher a informação

Sequência cronológica dos acontecimentos

Análise da Informação

Desenvolver soluções e implementar

FASES


“Um processo sistemático interativo por meio do qual os fatores que contribuem para um incidente são identificados, reconstruindo a sequência de acontecimentos e repetindo “porquê” até que sejam esclarecidas as causas raiz subjacentes.”

DGS (2011)

DEFINIÇÃO

O que é a Análise da Causa Raiz?


Causas Raiz “A causa original da falha ou falta de eficiência de um processo. A razão fundamental para a ocorrência de um evento.”

DGS (2012)


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•  Árvore de decisão •  Cronologia narrativa e tabela cronológica •  Linha do tempo •  Tabela pessoa-tempo

Investigar

•  Brainstorming (oral e escrito) •  Técnica de Grupo Nominal

Propor Causas e Fatores

•  Diagrama de Causa-Efeito •  Análise de Barreiras •  5 porquês •  Diagrama de Afinidades

Identificar Causas e prevenir

•  Diagrama de Pareto •  Histograma de frequências •  Gráficos de Controlo

Análise de Controlo dos

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FACTORES CONTRIBUTIVOS

ENQUADRAMENTO Factores Contributivos Exemplos

Institucional Contexto regulamentar

Ambiente médico-legal

Prioridade insuficiente à segurança; pressões contra discussão aberta

Organização e gestão Constrangimentos Financeiros

Políticas e objectivos

Cultura e prioridades

Políticas erradas de recursos humanos

Condições de trabalho Constituição das equipas

Horários e turnos

Manutenção de equipamento

Cargas de trabalho – fadiga

Acesso limitado a equipamento essencial

Excesso de trabalho administrativo / contacto com o doente

Equipa Comunicação verbal

Comunicação escrita

Supervisão e procura de ajuda

Liderança

Falta de supervisão do pessoal júnior

Má comunicação entre grupos profissionais

Défice de pedido de ajuda

Profissionais Conhecimento e competência

Motivação e atitude

Saúde física e mental

Falta de experiência

Stress e fadiga crónica

Tarefas Acesso a utilização de protocolos

Disponibilidade e fiabilidade de resultados de exames

Atraso na obtenção de resultados

Falta de protocolos claros e guidelines

Doente Complexidade e gravidade

Linguagem e comunicação

Personalidade e factores sociais

Agitação

Barreira linguística

Charles Vincent , 2003

Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Análise de Causa Raiz: Incidentes de Segurança do Doente

Análise da Causa Raiz do Incidente de Segurança do Doente

EXEMPLOS Fatores Contributivos utilizados no CHLC


Análise de Incidentes - Root Cause Analisys

Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes

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Cenários de Incidentes


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Análise da Causa Raiz do Incidente de Segurança do Doente – GRI.107


Exemplo de alerta no CHLC com base nos incidentes reportados

Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes eeeeeeemáááticccaaa dddeee noootificccaaaçççãããooo,,, aaanááálissseee eee pppreeeveeençççãããooo dddeee incccidddeeenteeessseemática de notificaççção,,, análise e ppprevenççção de incidentesçççç , pppp çççççççç , pppp çççç


Solução! Titulo!1! Medicamentos com nome e pronuncia semelhantes (Homófonos e Homógrafos)!

2! Identificação do doente!

3! Comunicação durante a passagem de turno e a transferência do doente.!

4! Realização de procedimentos correctos nos locais correctos!

5! Controlo de soluções concentradas de electrólitos!

6! Segurança na medicação nas transições de cuidados!

7! Conexões corretas entre cateteres e sondas!

8! Uso único de dispositivos injctáveis!

9! Higiene das mãos para prevenir a infecção associada aos cuidados de saúde!

Fonte: Patient Safety Solutions in http://www.who.int/patientsafety/en/

Soluções de “Segurança do Doente”


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Outros meios/instrumentos para recolha de informação sobre segurança do doente

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•  Avaliação do Risco; •  HFMEA - ferramenta para análise dos modos de falha e efeitos •  WalkRounds – visitas locais e articulação direta com os

profissionais; •  Revisão de Processos Clínicos - Utilização da ferramenta – Trigger

Tool; Auditoria ao conteúdo do processo clinico.

Prática sistemática de notificação, análise e prevenção de incidentes Gestão do Risco e Segurança do Doente

Semana da Segurança do Doente:Medicação Segura ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Disponível no site do CHLC em “Informação ao utente”


Cidadão Pósteres com os 10 passos para o Usos Seguro do Medicamento

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Ensino ao Doente/Família Segurança do Doente


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Segurança do Doente: Uma escolha pessoal e profissional

… Ter conscialização dos benefícios e dos riscos para o doente na sequência das suas práticas.


Qual o caminho que cada um de nós irá escolher?

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! Susana Ramos

[email protected]


Bibliografia

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Bibliografia !  WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from

information to action, 2005

!  RECOMENDAÇÃO DO CONSELHO de 9 de Junho de 2009 sobre a segurança dos pacientes, incluindo a prevenção e o controlo de infecções associadas aos cuidados de saúde (2009/C 151/01) - http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_ro.pdf

!  Classificação Internacional de Segurança do Doente, DGS, 2011.

!  Incident Analysis Collaborating Parties. Canadian Incident Analysis Framework. Edmonton, AB: Canadian. Patient Safety Institute; 2012.


FICHA TÉCNICA

Entidade Promotora |! Associação Portuguesa para o

Desenvolvimento Hospitalar!

Coordenação Pedagógica | Margarida Eiras

Apoio Técnico-Pedagógico | !Ana Tito Lívio

Secretariado | !Rita Santos

Email: [email protected]

Telm: 963 668 745!CONTACTOS: !!

!! Alameda das Linhas de Torres, 117

1769-001 Lisboa

www.apdh.pt

REPRESENTAÇÃO: PARCERIAS:

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