RM T2* na detecRM T2* na detecçção da ão da Sobrecarga de FerroSobrecarga de Ferro

EDUARDO MARINHO TASSIMédico responsável pela RM e TC Cardiovascular

do Grupo Diagnósticos da América - RJ

Fisiopatologia da Sobrecarga de Ferro

Como o organismo não possui meios de eliminar o excesso de ferro, múltiplas hemotransfusões levam ao acúmulo de Ferro no sistema retículo endotelial de fígado, baço, e medula óssea. Com níveis muito altos, háacúmulo também no coração e pâncreas causando dano oxidativo às membranas celulares e proteínas.

Doenças com sobrecarga de Ferro - Importância

. Até 70% dos pacientes com sobrecarga de ferromorrem devido a cardiomiopatia (disfunção de VE ou arritmia maligna).

. Carga de ferro em biópsia hepática e ferritina séricatêm correlação muito pobre com o risco cardíaco.

. O Ferro, por ser superparamagnético, pode ser quantificado pela RM tanto no fígado, quanto no coração, através de um parâmetro chamado T2 “estrela”.

RM na pesquisa de Ferro

Artigo Pioneiro

. Depósito de Ferro Miocárdico pode ser detectado usando o T2* miocárdico e é a variável mais significativa em predizer a necessidade de tratamento para disfunção ventricular.

. Sobrecarga de Ferro no Coração não pode ser predita por nível de ferritina ou ferro hepático e avaliação convencional por ECO só detecta doença avançada.

. Intensificação precoce de terapia quelante, baseada no T2* pode reduzir mortalidade por esta cardiomiopatiareversível.

0,3 Tesla vs. 1,5 Tesla• 1 Tesla = 10.000 Gauss

• Campo magnético da Terra = 0.3 a 0.7 Gauss

• Imã de refrigerador = 0.01T

Um grande Imã

Ressonância MagnRessonância Magnééticatica

NNúúcleoscleos

Campos magnCampos magnééticosticos

ExcitaExcitaçção por RFão por RF

Emissão de sinalEmissão de sinal

CaptaCaptaçção por antenaão por antena

HidrogênioHidrogênio

1.5 Tesla1.5 Tesla

FreqFreq. . LarmorLarmor= 63.86MHz= 63.86MHz

Sinal de ecoSinal de eco

Processamento do sinalProcessamento do sinal

Ressonância MagnRessonância Magnéética tica -- ttéécnicacnica

Magneto supercondutorMagneto supercondutorResfriado com hResfriado com héélio a 4 Kelvinlio a 4 Kelvin

Ressonância Magnética de Alto Campo

• Vantagens:

- Alta resolução

- Menor dependência do operador

- Não-invasivo

- Contraste quando utilizado é não ionizante / não radioativo

- 3D / Planos arbitrários

Ressonância Magnética Cardíaca

• Anatomia - Pericárdio / Cavidades / Vasos

• Função - VE e VD (padrão-ouro)

• Viabilidade Miocárdica (padrão-ouro)

• Perfusão Miocárdica com Dipi

• Cine RM com Dobutamina

Sens/Esp ≈

MN e ECO

DEFINIDAS

Ressonância Magnética Cardíaca

Cálculo mais preciso da Fração de Ejeção e Volumes

- maior reprodutibilidade- melhor seguimento de tratamento clínico

Pennell D, et al. Am J Cardiol. 2002;90:29-34.

RMC – Função e morfologia

• Absolutas– Marcapasso ou Desfibrilador Implantável

– Clip de aneurisma cerebral metálico e/oufragmento metálico intracerebral ou intraocular.

– Implantes cocleares eletrônicos

• Relativas → Caso a Caso• Mitos

– Fio de aço do esterno

– Stent Coronário

– Prótese Valvar metálica

Contra-indicações na RMC

RMC – diretriz SBC

RM na pesquisa de Ferro

À medida em que se varia o Tempo de Eco o exame com alta sobrecargade ferro apresentará uma queda do sinal no parênquima hepático oucardíaco, ou seja, o tecido PODE ficar escuro (análise qualitativasubjetiva).

RMC – Depósito de Ferro

. T2 estrela: Quantificação da variação do TE

em uma mesma imagemy = 159,88e0,0091x

R2 = 0,055

0

50

100

150

200

250

0 2 4 6 8 10 12 14 16

y = 216,14e-0,3554x

R2 = 0,9963

0

20

40

60

80

100

120

140

0 2 4 6 8 10 12 14 16

LIC = 4,8 mg/g

T2* = 109 ms

Diferenciando o alterado do normal...

T2* cardíaco

� > 20 ms = Normal

� 10 – 20 ms = Limite inferior

� < 10 ms = Alta impregnação de Ferro

Fígado

LIC (Liver Iron Concentration)

� < 2 mg/g = Normal

� 2 – 7 mg/g = Discreta impregnação

� 7 – 15 mg/g = Moderada impregnação

� > 15 mg/g = Alta impregnação

Como é o exame...

. Localizadores 1 minuto

. Avaliação da Função Ventricular 8 minutos

. Variação do TE para cálculo 4 minutos

do T2* cardíaco

. Variação do TE para cálculo 4 minutos

do T2* hepático

TE= 3,3 ms TE= 4,0 ms TE= 5,0 ms TE= 6,0 ms

TE= 8,0 ms TE= 10,0 ms TE= 12,0 ms TE= 14,0 ms

Calculando T2*...

y = 256,61e-0,4575x

R2 = 0,9973

0

20

40

60

80

100

120

140

0 2 4 6 8 10 12 14 16

y = 281,97e-0,0267x

R2 = 0,7767

0

50

100

150

200

250

300

0 2 4 6 8 10 12 14 16

RMC – Depósito de Ferro

T2 estrela:

LIC = 6,28 mg/g

T2* = 37,45 ms

TE = 4.0 TE = 9.0 TE = 15.0

FEVE = 54%

RMC – Depósito de Ferro

Cortesia: Dr. Juliano L. FernandesCentro Infantil Boldrini e RCC - Campinas

RMC – Depósito de Ferro

T2 estrela:

y = 223,77e-0,1687x

R2 = 0,9767

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 2 4 6 8 10 12 14 16

T2* = 5,21 ms

y = 60,029e-0,0529x

R2 = 0,9847

0

10

20

30

40

50

60

0 2 4 6 8 10 12 14 16

LIC = 0,46 mg/g

Quando solicitar?

RISCO CARDRISCO CARDÍÍACO BAIXOACO BAIXO

Quelação ótima e ferritina < 1000ng/ml

FEVE a cada 12 meses (ECO/RM)

RM Cardíaca e Hepática de T2* a cada 12 ou 24 meses

RISCO CARDRISCO CARDÍÍACO INTERMEDIACO INTERMEDIÁÁRIORIO

Quelação subótima ou ferritina entre 1000-2500ng/ml

Intensificar quelação

FEVE a cada 6 meses (ECO/RM)

RM Cardíaca e Hepática de T2* a cada 6 ou 12 meses

RISCO CARDRISCO CARDÍÍACO ALTOACO ALTO

Quelação pobre ou ferritina > 2500ng/ml

ou declínio da FEVE ou história de ICC

Intensificar quelação ou

introduzir quelação intravenosa contínua

FEVE a cada 1-6 meses (ECO/RM)

RM Cardíaca e Hepática de T2* a cada 6 meses

Reclassificarde acordo com a última quantificação de ferro tecidual

RMC – Caso Clínico

JLS, 17 anos, Feminino.

Anemia Falciforme – múltiplas transfusões

Janeiro

2007

Abril

2007

Julho

2007

Ferritina(ng/ml)

1570 1073 1393

Coagulograma

(TS/TAP)

TS > 10’

TAP: nl

TS = 10’

TAP: 1,4

TS = 8’

TAP: 1,4

TGO 100 152 81

TGP 179 191 79

T2* fígado * - * - * 4,8 mg/g 2,67 mg/g

Exjade® 20 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia

RMC – Imagens para cálculo do T2 *

TE = 3,3 TE = 6,0 TE = 12,0

ABRIL

TE = 3,3 TE = 6,0 TE = 12,0

AGOSTO

RMC – Gráficos T2*

y = 216,14e-0,3554x

R2 = 0,9963

0

20

40

60

80

100

120

140

0 2 4 6 8 10 12 14 16

LIC = 4,8 mg/g

y = 235,6e-0,206x

R2 = 0,9438

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

LIC = 2,67 mg/g

ABRIL

AGOSTO

Cuidados ao solicitar

. É um exame comparativo.

. Importância da quantificação (T2*).

. Magnetos de alto campo (1.5 Tesla).

. Necessidade de expertise em RM cardíaca.

. Variabilidade entre máquinas na ordem de 5 a 7%.

. Sempre checar os gráficos.

y = 223,77e-0,1687x

R2 = 0,9767

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 2 4 6 8 10 12 14 16

y = 159,88e0,0091x

R2 = 0,055

0

50

100

150

200

250

0 2 4 6 8 10 12 14 16

y = 216,14e-0,3554x

R2 = 0,9963

0

20

40

60

80

100

120

140

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Como solicitar

RM de Coração para Sobrecarga de Ferro

Quantificar T2 estrela Fígado e Coração.

Se desejar análise morfológica do fígado, associar RM de abdome superior.

RMC – Obrigado

OBRIGADO PELA ATENÇÃO

etassi@gmail.com