UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO – Campus Recife

CURSO DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE ANATOMIA

1º PERÍODO - TURMA 139

ALUNOS: Amanda Dias, Beatriz Barros, Eric de Santana Ferreira, Fernando Santa Cruz, Isabella Benigno Nino Silva, João Paulo Brainer, João Victor Bandeira, Marina Viana, Mateus Cotias Filizola e Patrícia Beltrão Coutinho.

VIAS AFERENTES MEDULARES

Introdução a vias aferentes

Grandes vias aferentes: aquelas redes/cadeias neuronais as quais levam aos centros nervosos suprassegmentares os impulos nervosos originados nos receptores periféricos correspondentes.

Elementos:

-Receptor: terminação nervosa sensível ao estímulo que caracteriza a via.

-Trajeto periférico: nervo espinhal ou craniano anexo a um gânglio sensitivo.

-Trajeto central: agrupamento das vias em feixes (tratos, fascículos ou leminiscos) de acordo com suas funções, no trajeto pelo SNC.

- Área de projeção cortical: Consiste no destino final do impulso nervoso proveniente do receptor. Pode estar no córtex cerebral (consciente, distinção de sensibilidade) ou no córtex cerebelar (inconsciente, não determina manifestação sensorial, integração motora).

Processamento da informação

- Ocorre de maneira hierárquica;

- Partes de onde se originam os impulsos sensitivos: representadas em áreas específicas da via aferente, assim como na área cortical.

Ex: Sensibilidade somática – Área somestésica do córtex – Homúnculo de Penfield (Figura 1)

Figura 1. Homúnculo de Peinfield

Neurônios

1.Vias inconscientes (cerebelares) – Constituídas apenas por dois neurônios.

2.Vias conscientes (cerebrais) – Constituídas geralmente por três neurônios.

Neurônio I

- Localização: fora do SNC. (Gânglio sensitivo ou na retina e mucosa olfatória, no caso das vias ópticas e olfatória)

- Neurônio pseudounipolar: prolongamentos periférico (liga-se ao receptor) e central (penetra no SNC pela raiz dorsal dos nervos cranianos ou espinhais).

Neurônio II

- Localização: coluna posterior da medula ou em núcleos cranianos do tronco encefálico (exceto nas vias óptica e olfatória).

- Neurônios que originam axônios que cruzam o plano mediano, os quais entram na formação de um trato ou leminisco.

Neurônio III

- Localização: tálamo

- Neurônios que originam axônios que chegam ao córtex cerebral por irradiação talâmica (exceto na via olfatória).

TRAJETO CENTRAL

AGRUPAMENTO DE FIBRAS

- Tratos, fascículos e lemniscos

RECEPTOR

- Terminação nervosa sensível ao estímulo

- Cada sensibilidade possui um receptor

TRAJETO PERIFÉRICO

- Nervo ESPINHAL

- Nervo CRANIANO

- Gânglio sensitivo

ÁREA DE PROJEÇÃO CORTICAL

CÓRTEX CEREBRAL

- Sensibilidade consciente

- 3 neurônios

CÓRTEX CEREBELAR

- Integração motora

- Inconsciente

- 2 neurônios

- Neurônio 1: Fora do SNC - no gânglio sensitivo – do tipo pseudo unipolar.

- Neurônio 2: Coluna posterior da medula – axônios cruzam o plano mediano e originam tratos ou lemniscos.

- Neurônio 3: Tálamo→Córtex (Radiação talâmica)

Receptores:

I. Dor e temperaturaII. Pressão e tato protopáticoIII. Propriocepção consciente, tato epicrítico e sensibilidade vibratóriaIV. Propriocepção inconscienteV. Sensibilidade visceral

Receptores

Os receptores sensoriais são terminais nervosos com a capacidade de receber e reconhecer um determinado estímulo interno ou externo e transformá-lo em impulso nervoso.

Numa classificação mais geral, podem considerar-se três tipos principais de receptores sensoriais:

• Exteroceptores, que recebem estímulos do exterior do corpo;• Visceroceptores, que recebem estímulos dos órgãos internos;• Proprioceptores, localizados principalmente nas articulações, músculos e tendões, dão ao sistema nervoso central informações sobre a posição do corpo ou sobre a força que é necessário aplicar.

Esses receptores também são classificados de acordo com a natureza do estímulo para os quais são sensíveis:

• Quimioceptores, sensíveis à presença ou concentração de determinadas substâncias, como os responsáveis pelo paladar e olfato;• Fotoceptores, sensíveis à luz, como os cones e bastonetes dos olhos;• Termoceptores, sensíveis às mudanças da temperatura, alguns detectam o frio, outros o calor;• Mecanoceptores, detectam estiramento ou compressão mecânica do receptor ou do tecido adjacente. São responsáveis pelas sensações tácteis e auditivas.

A maioria dos receptores do sistema somático são meconoceptores. (Figura 2) Os principais representantes são:

Corpúsculo de Paccini, localizado na camada profunda da derme e está vinculado a vibração. Terminações de Ruffini,

associadas ao estiramento da pele, tanto pilosa quanto glabra.

Corpúsculo de Meissner, são saliências dérmicas que acompanham as reentrâncias da epiderme. Associados a agitação.

Discos de Merkel, consistem em uma terminação nervosa e uma célula epitelial, vinculado a pressão e textura.

As fibras relacionadas com tais receptores são Aβ

Figura 2. Mecanorreceptores

Outros receptores envolvidos no processo somestésico são terminações nervosas livres, as quais relacionam-se a temperatura e dor (nociceptores polimodais). Estão associadas a fibras do tipo Aδ, mielinizada de pequeno diâmetro, e C, amielínica.

Em relação à propriocepção (Figura 3), existem basicamente três tipos de receptores:

Órgão Tendinoso de Golgi, que percebe a forca muscular

Fuso muscular, vinculado ao grau de estiramento e compressão

Receptores articulares, que percebem o angulo articularAs fibras de propriocepção são Aα

Figura 3. Sistemas de propriocepção

-Tipos de fibras

Aα: propriocepção

Aβ: mecanoceptores da pele

Aδ e C: temperatura e dor

Figura 4. Axônios e tipos de fibras

Via de dor de temperatura

Os receptores para temperatura e dor são terminações nervosas livres. Os impulsos álgicos são transmitidos à medula espinal através de fibras A delta de condução rápida – que conduzem impulsos de dor aguda e localizada – e fibras tipo C de condução lenta – responsáveis pela condução da dor incômoda em queimação prolongada e pouco localizada. Sensações de calor e frio também seguem por esses tipos de fibras. Existem duas vias para condução de dor e temperatura: via neoespino-talâmica e via paleoespino-talâmica.

Via neoespinotalâmica – tracto espinotalâmico lateral

Neurônio I (primeira ordem): Os axônios, que seguem na coluna dorsal da medula, são provenientes de neurônios cujos corpos celulares estão nos gânglios espinais das raízes dorsais. Ao adentrar na medula, o axônio se divide em dois ramos ou prolongamentos: o descendente curto e o ascendente longo (que forma o fascículo dorso-lateral), terminando ambos na coluna posterior para fazer sinapse com os neurônios II (segunda ordem). Um neuropeptídeo, chamado de substância P, pode ser o neurotransmissor dessas sinapses.

Neurônio II (segunda ordem): Estão localizados na coluna posterior, especificamente na lâmina I de Rexed. Seus axônios cruzam obliquamente para o lado oposto nas comissuras cinzenta anterior e branca, ascendem no funículo contralateral e inflectem cranialmente formando o tracto espinotalâmico lateral. À medida que o tracto ascende através da medula, fibras do tracto espinotalâmico anterior se unem, ao nível de ponte, constituindo o lemnisco espinal, que termina no tálamo, onde fazem sinapses com os neurônios III (terceira ordem).

Neurônio III (terceira ordem): Localizam-se no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo. Os axônios desses neurônios atravessam o ramo posterior da cápsula interna e coroa radiada para chegar à área somestésica no giro pós-central do córtex cerebral.

A via é somatotópica, ou seja, representa diferentes áreas do corpo nos seus núcleos e tratos. ( Figura 1) Através dessa via chegam impulsos de receptores térmicos e dolorosos situados no tronco e nos membros do lado oposto.

Via paleoespinotalâmica – tracto espino-reticular

Neurônio I (primeira ordem): Localizam-se nos gânglios espinais e penetram na medula assim como os da via anterior.

Neurônio II (segunda ordem): Estão localizados na coluna posterior, principalmente na lâmina V de Rexed. Seus axônios se dirigem para o funículo lateral do mesmo lado e do lado oposto, inflectem-se cranialmente formando o tracto espino-reticular. O tracto sobe na medula junto ao tracto espinotalâmico lateral e faz sinapses com os neurônios III (terceira ordem) em vários níveis da formação reticular.

Neurônio III (terceira ordem): Localizam-se na formação reticular e dão origem às fibras reticulo-talâmicas que terminam nos núcleos intralaminares do tálamo (neurônios IV). É possível que o número de neurônios reticulares envolvidos nessa via seja maior e que os impulsos cheguem aos núcleos intralaminares do tálamo depois de muitas sinapses. Os núcleos intratalaminares se projetam para variados territórios corticais e provavelmente estão mais relacionados com a ativação do córtex do que com a sensação de dor, já que essas se tornam conscientes a nível talâmico.

A via paleoespinotalâmica não tem organização somatotópica e é responsável pela dor profunda do tipo crônico.

Tipos de dor:

- Dor rápida: Pode ser sentida dentro de 0,1 segundo após aplicação do estímulo álgico e é descrita pelo paciente como uma dor aguda, bem delimitada ou picante, sentida após furar o dedo com uma agulha, por exemplo. Esse tipo de dor está diretamente relacionado com a pele. O tálamo lateral é responsável pelo processamento da informação sobre a localização de uma lesão, informação que é levada ao córtex como dor aguda.

- Dor lenta: É sentida 1 segundo ou mais após o estímulo e o paciente a descreve como urticante, incômoda, latejante que pode acontecer em qualquer parte do corpo de forma difusa. O estímulo é produzido por destruição tecidual, por exemplo, no desenvolvimento de um abscesso ou na artrite grave.

CLÍNICA

- Lesões do trato espinotalâmico e seus núcleos talâmicos causam uma forma grave de dor, chamada de dor central.

- Quando uma pequena região do VPL do tálamo sofre um infarto, há a percepção de dor em queimação espontânea junto de outras sensações anormais (disestesias) que são percebidas como originadas de diversas regiões do corpo. Esse conjunto de percepções é chamado de síndrome de Dejerine-Roussy.

- A estimulação elétrica do tálamo pode resultar em dor intensa. O estímulo pode causar sensações tão intensas que chegam a ser confundidas com a dor de um ataque cardíaco real. Dessa forma, conclui-se que em condições de dor crônica, há uma mudança na circuitaria talâmica e cortical.

- Em cirurgias usadas para tratamento da dor chamadas cordotomias anterolaterais, as fibras espinotalâmicas e as espino-reticulares são seccionadas, fazendo com que ambas as dores (rápida e lenta) sejam abolidas. Para abolir dores viscerais profundas, são necessárias cordotomias bilaterais, visando lesar as paleoespinotalâmicas homolaterais.

- Lesões nos núcleos talâmicos em pacientes com dores intratáveis de câncer comprovam a dualidade das vias da dor. A lesão no VPL resulta em perda da dor superficial em pontada, mas deixa a dor profunda intacta. Lesão nos núcleos intratalaminares abole a dor profunda, mas não afeta a superficial.

Via de pressão e tato protopático

RECEPTORES:

- CORPÚSCULOS DE MEISSNER- CORPÚSCULOS DE RUFFINI- RAMIFICAÇÕES AXONAIS EM TORNO DO FOLÍCULO PILOSO

Primeiramente, é necessário diferenciar o tato protopático e o tato epicrítico. O tato epicrítico é preciso, discriminativo, permite qualificar precisamente as impressões mecânicas em relação ao local de estimulação e está presente na estereoagnosia (discriminação de dois pontos, reconhecimento da forma e tamanho do objeto), já o tato protopático é grosseiro e impreciso.

TRAJETO CENTRAL:

O neurônio I possui seu corpo celular no gânglio espinhal da raiz dorsal da medula, tendo o seu prolongamento periférico em contato com os receptores e o seu prolongamento central em contato com a coluna posterior da medula. Divide-se em dois ramos descendente (curto) e ascendente (longo), ambos terminando na coluna posterior em sinapse com o neurônio II.

O neurônio II estão situados na coluna posterior e seus axônios cruzam o plano mediano através da comissura branca da medula, chegando ao funículo anterior do lado oposto. Em seguida, inflectam-se cranialmente e dão origem ao trato espinotalâmico anterior. O trato espinotalâmico anterior pode se juntar ao espinotalâmico lateral, constituindo o lemnisco espinhal. Este segue para o tálamo.

O neurônio III situa-se no núcleo ventral posterolateral do tálamo e seus axônios originam radiações talâmicas que, através da capsula interna e da coroa radiada, atingem o córtex cerebral, na área somestésica primária (giro pós-central).

Os impulsos originados de receptores de pressão e do tato protopático já se tornam conscientes ao nível talâmico.

Via de propriocepção consciente, sensibilidade vibratória e tato epicrítico

1. Propriocepção Consciente (cinestesia): Permite, sem o auxílio da visão, situar uma parte do corpo ou perceber o seu movimento.

2. Tato epicrítico ou discriminativo: permite a discriminação de dois pontos distintos, bem como localizar e descrever as características táteis de um objeto.

3. Sensibilidade Vibratória: Percepção de estímulos mecânicos repetitivos

4. Estereognasia: Permite o reconhecimento da forma e tamanho dos objetos colocados na mão.

Os receptores que transduzem essas informações:

Ruffini e Meissner – Receptores de Tato

Pacini – Receptor de Vibração

Fuso Muscular, Receptores Articulares e Órgão Tendinoso de Golgi – Propriocepção Consciente

Fascículo Grácil:

Encontra-se no Funículo Posterior e começa no limite caudal da medula, sendo formado por fibras que penetram na medula pelas raízes coccígeas, sacrais, lombares e torácicas baixas. Conduz, dessa maneira, impulsos aferentes dos membros inferiores e da metade inferior do tronco. Esse fascículo existe ao longo de toda a medula.

Fascículo Cuneiforme:

Encontra-se no Funículo Posterior, porém, ao contrário do Fascículo Grácil, é evidente apenas a partir da medula torácica alta. Portanto, é formado por fibras que penetram na medula pelas raízes cervicais e torácicas altas, conduzindo impulsos aferentes dos membros superiores e metade superior do tronco. Na medula cervical, o sulco intermédio posterior divide o funículo posterior em Fascículos Grácil e Cuneiforme, nos quais se encontram as vias dos Fascículos Grácil e Cuneiforme, respectivamente.

Via dos Fascículos Grácil e Cuneiforme

Os neurônios I possui seu corpo celular no Gânglio Espinal da Raiz Dorsal. Os seus prolongamentos periféricos se ligam ao receptor (tátil, vibratório ou proprioceptivo) e os seus prolongamentos centrais penetram na medula pela divisão medial da raiz posterior e se dividem em um ramo descendente (curto) e um ramo ascendente (longo), ambos no fascículo grácil ou cuneiforme (a depender da região que o neurônio inerva). Os ramos ascendentes seguem pelo mesmo lado que penetraram na medula até o bulbo, onde fazem sinapses com os neurônios 2.

Os neurônios II possuem seus corpos celulares no Núcleo Grácil ou Núcleo Cuneiforme (daí o Tubérculo do Núcleo Grácil e Tubérculo do Núcleo Cuneiforme da porção fechada do bulbo). Destes núcleos, os neurônios mergulham ventralmente e cruzam o plano mediano, constituindo as Fibras Arqueadas Internas e, em seguida, continuam cranialmente para formarem o Lemnisco Medial (Feixe de Fibras sensitivas que faz sinapse no tálamo). Assim, cada Lemnisco Medial conduz impulsos nervosos que subiram nos Fascículos Grácil e Cuneiforme da medula do lado oposto.

Os neurônios III estão localizados no núcleo VPL (Ventral Póstero-Lateral) do Tálamo. Assim, os neurônios 2 fazem sinapse no VPL com os neurônios 3 que emitem axônios (radiações talâmicas) em direção à área somestésica do cérebro, passando pela Cápsula Interna e Coroa Radiada. Os impulsos dessa via só se tornam conscientes apenas em nível cortical.

Clínica

Tabes Dorsalis

É consequência da neurossífiles. Ocorre lesão das raízes dorsais, especialmente da divisão medial destas raízes. Como esta divisão contém as fibras que formam os Fascículos Grácil e Cuneiforme, estes são lesionados. Como consequência, tem-se:

a) Perda da Propriocepção Consciente: Há perda total ou parcial as sensibilidade cinético-postural (posição da articulação, marcha e coordenação). Se manifesta por perda do sentido de posição e movimento, ou seja, quando de olhos fechados o doente é incapaz de saber em que posição está um braço ou uma perna, ou que tipo de movimento foi realizado quando deslocamos uma parte de seus membros. Será incapaz

de dizer se o neurologista, por exemplo, fletiu ou estendeu o seu hálux.

b) Perda do Tato Epicrítico – Perde-se a discriminação tátil. O indivíduo é incapaz de saber as características táteis de um objeto que toca (se é duro, mole, rugoso etc.) O indivíduo também é incapaz de discriminar dois pontos na área lesada, por exemplo.

Figura 8. Esquema Geral dessa via

c) Perda da sensibilidade Vibratória e da estereognasia – Não percebe sensações vibratórias e é incapaz de perceber o tamanho e a forma de um objeto.

Via de propriocepção inconsciente

Os impulsos nervosos proprioceptivos inconscientes são utilizados pelo sistema nervoso central para regular a atividade muscular, através do reflexo miotático ou dos vários centros envolvidos com a atividade motora, como o cerebelo.

Figura 6. Esquema de Fibra Arqueada Interna no Bulbo

Figura 7. Formação do Lemnisco Medial

Os prolongamentos periféricos dos neurônios I ligam-se aos receptores, que – nesse caso – são os fusos musculares e os órgãos neurotendinosos, e o prolongamento central penetra na medula e faz sinapse com os neurônios II, que podem estar em duas posições diferentes, e – assim – dar origem à duas vias diferentes.

Os neurônios II do núcleo torácico, localizados na coluna posterior, emitem axônios para o funículo lateral do mesmo lado e inflectem-se cranialmente para formar o trato espino-cerebelar posterior, que penetra no cerebelo através do pedúnculo cerebelar inferior.

Já os neurônios II situados na base da coluna posterior e na substancia cinzenta intermédia a maioria emite seus axônios para o funículo lateral do lado oposto, que inflectem-se cranialmente para formar o

trato espino-cerebelar anterior, que antes se descruzam para penetrar no cerebelo através do pedúnculo cerebelar superior, constituindo portanto uma via homolateral

CLÍNICA

Síndrome de Brown-Séquard

É caracterizada por uma lesão (hemissecção da medula) no trato corticoespinal, nos fascículos grácil e cuneiforme, no lemnisco medial, no trato espinotalâmico e nos tratos espinocerebelares. A partir do ponto da lesão para baixo, há um dano ipsilateral na

propriocepção e na sensibilidade epicrítica (vibração e toque fino).

Figura 9. Lesão no trato corticoespinal

O Tracto Espinocerebelar Anterior adentra o cerebelo por meio do pedunculo cerebelar superior. Já o Tracto Espinocerebelar Posterior, adentra o cerebelo por meio do pedunculo cerebelar inferior, o que não é possível ser demonstrado na figura.

Figura 10. Via proprioceptiva inconsciente

Via de sensibilidade visceral

- O receptor visceral geralmente é uma terminação nervosa livre. Os impulsos viscerais são, geralmente, do tipo inconsciente, relacionadas ao reflexo da atividade visceral. Porém, o que interessa na parte clínica são os impulsos do tipo consciente, relacionados à dor visceral, que seguem, principalmente, por nervos simpáticos.

Trajeto dos impulsos pelos nervos simpáticos:

1- Nervos simpáticos → tronco simpático → gânglio espinhal (contém neurônios I) → medula (através do prolongamento central dos neurônios I).

Somente uma parte dos axônios segue a via da dor visceral pelo trato espinotalâmico lateral, ao contrário do que se acreditava (que esse seria o trajeto central). Na verdade, a maior parte parte segue pelo funículo posterior. Essa descoberta deu base anatômica para que fossem realizadas neurocirurgias melhorando a dor resistente a analgésicos de muitos pacientes, principalmente os que têm câncer abdominal ou pélvico.

2- fibras nociceptivas de vísceras pélvicas e abdominais fazem sinapses em neurônio II;3- os axônios desses neurônios formam um fascículo que sobre pelo funículo posterior, medialmente

ao fascículo grácil e termina no núcleo grácil do bulbo.

No caso das vísceras toráricas, o início do trajeto é o mesmo das vísceras pélvicas e abdominais, mas sobem ao longo do sulco intermédio que separa o fascículo grácil do cuneiforme.

CLÍNICA

ALODINIA

Alodinia, do grego allo (outro) e odyne (dor), envolve uma mudança no sentido da dor, da qualidade de uma sensação, seja de que tipo for. Estímulos sensoriais que em situações normais não provocam dor.

Trata-se de uma disfunção da actividade cerebral que se manifesta como uma sensação de dor quando, normalmente, o estímulo não é doloroso. Quando uma pessoa tem uma sensação e os impulsos que chegam ao cérebro são interpretados como uma sensação desagradável, produz-se dor. Isto pode acontecer porque o impulso é realmente doloroso ou porque a mensagem das fibras nervosas está alterada. Pode-se estar a estimular determinadas áreas do corpo sem implicar dor, mas o cérebro pode interpretá-las como uma sensação dolorosa.

DOR VISCERAL REFERIDA

É transmitida pela via visceral propriamente dita, que leva à percepção da sensação dolorosa em regiões distantes do órgão de origem da dor no ponto do segmento medular onde ela se insere no corno posterior da medula. É sentida como se fosse superficial, porque esta via faz sinapse na medula espinhal com alguns dos mesmos neurônios de segunda ordem que recebem fibras de dor da pele. Assim, quando as fibras viscerais para a dor são estimuladas, os sinais de dor das vísceras são conduzidos por pelo menos alguns dos mesmos neurônios que conduzem sinais de dor procedentes da pele. Frequentemente, a dor visceral referida é sentida no segmento dermatotópico do qual o órgão visceral se originou embriologicamente. Isso se explica pela área que primeiro codificou a sensação de dor no córtex cerebral. Um exemplo, seria o caso do infarto do miocárdio onde a dor é sentida na superfície do ombro e face interna do braço esquerdo