Grandes vias aferentes e Síndromes Sensoriais

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Grandes Vias Aferentes e Alterações Sensitivas LUÍS FELIPE RAGAZZI QUIRINO CAVALCANTE R1 NEUROLOGIA FAMEMA

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Grandes Vias Aferentes eAlterações SensitivasLUÍS FELIPE RAGAZZI QUIRINO CAVALCANTE

R1 NEUROLOGIA FAMEMA

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Estímulo da periferia para SNC.

Receptores Periféricos VIA AFERENTE Centros nervosos Supressegmentares.

1. RECEPTOR: Terminação nervosa sensível ao estímulo que caracteriza a via.

2. TRAJETO PERIFÉRICO: Nervo espinhal ou craniano e um gânglio sensitivo anexo a estes nervos.

3. TRAJETO CENTRAL: Fibras que se agrupam formando feixes.

4. ÁREA DE PROJEÇÃO CENTRAL: Córtex cerebral (consciente, distingue os diversos tipos de sensibilidade), Córtex cerebelar (inconsciente, integração motora).

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3. NEURÔNIO III: Tálamo, origina um axônio que chega ao córtex (exceção olfatória)

2. NEURÔNIO II: Coluna posterior da medula ou núcleos nervos cranianos. Geralmente cruzam plano mediano logo após a origem

1. NEURÔNIO I: Localiza-se fora do SNC, em um gânglio sensitivo. Prolongamento periférico liga-se ao receptor, enquanto o central penetra o SNC atrás da raiz dorsal ou por um nervo craniano

Cadeias neuronais

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Dor e Temperatura

• Terminações Nervosas LivresReceptores da dor

• Neoespinotalâmica• Paleoespinotalâmica

VIAS:dividem-se

filogeneticamente:

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Neoespinotalâmica Via clássica – Dor aguda – Pontada – Contra lateral

Trato espinotalâmico lateral

Neurônio I: Gânglio espinhal. Prolongamento periférico liga-se ao receptor, o central coluna posterior, onde faz sinapse com neurônio II

Neurônio II: CRUZAM plano medial. Ascendem via trato ESPINOTALÂMICO LATERAL. Na altura da ponte unem se com o ESPINOTALÂMICO ANTERIOR para formar o LEMNISCO ESPINHAL, que termina no tálamo, fazendo sinapse com neurônio III

Neurônio III: Tálamo – Núcleo ventral posterolateral. Axônios conectam ao córtex (área somestésica) passando pela cápsula interna e coroa radiada.

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Paleoespinotalâmica Maior número de neurônios – Dor crônica – Queimação –

Componente afetivo

Neurônio I: Gânglios espinhais e penetram na medula pelo corno posterior

Neurônio II: Axônios dirigem-se ao funículo lateral do MESMO LADO e DO LADO OPOSTO e ascendem via trato espinoreticular. Ascende junto ao espinotalâmico lateral e termina fazendo sinapse em vários níveis da Formação reticular

Neurônio III: Formação reticular, dá origem a fibras reticulo talâmicas que terminam nos núcleos do grupo medial do tálamo (neurônio IV), principalmente os intralaminares. Esses projetam-se para diversas partes do córtex

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Exame neurológico: Palito de madeira com ponta, por exemplo. Ponta deve ser fina a

ponto de causar leve dor, porém não pode causar sangramento

Evitar utilizar roda de Wartenberg

Atenção a normas de biossegurança

Paciente de olhos fechados

Comparação de uma região com a outra

Hipoalgesia Normal

Normal Hiperalgesia

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Temperatura Tubos de ensaio quente ou frio ou materiais com condutividade

térmica diferente

Frio 5-10 C, quente 40-45 C

Tempo de latência é maior que outras sensibilidades

Em geral há igual acometimento da SENSIBILIDADE TÉRMICA e ÁLGICA, não sendo necessário testar as duas

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Pressão e Tato Protopático

Receptores: Corpúsculos de Ruffini e Meissner. Também as ramificações ao redor dos folículos pilosos

Neurônio I: Gânglio espinhal, prolongamento periférico se liga ao receptor.

Neurônio II: Coluna posterior da medula. Axônios cruzam o plano mediano na comissura branca, atingem o funículo anterior do lado oposto, ascendem formando o TRATO ESPINOTALÂMICO ANTERIOR. Na altura da ponte, une-se ao espinotalâmico lateral, formando o lemnisco espinhal.

Neurônio III: Núcleo ventral posterolateral do tálamo. Axônios fazem conexão com o córtex.

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Exame neurológico: Tato Fiapo algodão, pano, ponta dedos, estesiômetro

Avaliar dois pontos

Evitar fazer pressão

Evitar área pilosa

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Propriocepção Consciente, Tato Epicrítico e Sensibilidade Vibratória

Tato: Ruffini e Meissner e ramificações dos axônios em torno dos folículos pilosos.

Propriocepção consciente: Fusos neuromusculares e órgãos neurotendinoso

Vibratória: corpúsculos de Vater Paccini

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Neurônios I: Gânglios espinhais. Penetra na medula pela divisão medial da raiz posterior da medula. Ascende via fascículos Grácil e Cuneiforme, terminando no bulbo, fazendo a sinapse com o Neurônio II

Neurônios II: Núcleos Grácil e Cuneiforme do bulbo. Os axônios cruzam plano mediano para formar o lemnisco medial. Termina no tálamo fazendo sinapse com neurônio III

Neurônio III: Núcleo ventral posterolateral do tálamo cujo axônio constitue radiações para córtex. Torna-se consciente apenas a nível cortical

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Exame Neurológico: Toque firme sobre a pele ou por compressão de estruturas profundas

(massas musculares, tendões e nervos)

Paciente deve localizar o estímulo

Teste simultâneo da dor profunda

Tabes dorsalis: perda da dor profunda é um sinal clássico

Abadie: tendão do calcâneo

Biernacki: nervo ulnar

Pitres: testículos

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Movimento e posição Movimenta-se rapidamente um membro do paciente, com olhos

fechados

Se houver alterações no hálux, por exemplo, articulações como tornozelos, carpo, joelhos deverão ser avaliados. Se acometidas, são acompanhadas de ataxia sensorial e outras anormalidades neurológicas

Piora expressiva com olhos fechados

Sinal de Romberg

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Vibração Uso de diapasão 128 Hz

Distal-proximal

Proeminências ósseas

Perda da sensibilidade do hálux com o passar da idade

Membros inferiores sem alterações, dificilmente haverá nos superiores

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Propriocepção Inconsciente Receptores: Fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos

Levam impulso proprioceptivo até o cerebelo

Neurônio I: Gânglios espinhais. Faz sinapse com o neurônio II na

coluna posterior

Neurônio II: Núcleo torácico(coluna posterior): axônios que se dirigem para o funículo lateral do mesmo

lado, ascendem para formar o trato espinocerebelar posteriror. Penetra pelo pedúnculo cerebelar inferior

Neurônio II: Base da coluna posterior e substância cinzenta intermédia: axônios que cruzam para o funículo lateral do lado

oposto, ascendo formando o trato espinocerebelar anterior. Penetra pelo pedúnculo cerebelar superior

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Sensibilidade Visceral

Receptor: terminação nervosa livre e corpúsculo de Vater Paccini na cápsula de alguns órgãos.

Geralmente percorrem os nervos simpáticos, com exceção da sensibilidade pélvica, inervada pela parte parassimpática sacral

Ascendem maioria pelo funículo posterior e minoria trato espinotalâmico

Varias vias e redundâncias, a localização da dor não é precisa

Convergência das sensações somáticas e viscerais na mesma população neuronal = dor relatada

Não é avaliada de maneira satisfatória no exame clínico de rotina

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Espinotalâmico anterior = Tato grosseiro, pressão e dor profunda

Espinotalâmico lateral = Temperatura e dor aguda

Cuneiforme e Grácil = Vibração, propriocepção e tátil fino

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Funções Sensoriais Cerebrais

Primárias: Reconhecimento

Secundárias: Interpretação

Avalia-se as funções primárias e depois as secundáriasFunções CORTICAIS

• Estereognosia• Grafestesia• Discriminação de dois pontos• Atenção sensorial

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Localização Sensorial – Síndromes Sensitivas

Nervo periférico/raiz nervosa/SNC

Perda sensorial DISSOCIADA = quando uma ou outra alteração da sensibilidade é diferente

Nervo periférico, raiz espinal ou tálamo = fibras convergem = alteração geral da sensibilidade

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Síndrome de Wallenberg Infarto bulbar lateral (PICA)

Poupa tato leve (poupa lemnisco medial)

Perca sensibilidade dolorosa e térmica abrange ipsilateral da face em virtude do acometimento do trato espinal do V par, e metade contralateral do corpo, por causa da lesão do espinotalâmico lateral

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Siringomielia Causa rara

Evolução crônica

Perca sensibilidade dolorosa e térmica (cruzam medial)

Mantida tato leve (lateral)

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Isquemia da artéria espinal anterior Irriga 2/3 anteriores da medula

Alteração sensitiva e motora

Térmica e dolorosa são perdida

Propriocepção, vibração, tato leve são mantidas

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Lesão da Coluna Dorsal Tabes dorsalis

Sífilis terciária

Perda da sensibilidade vibratória e proprioceptiva

Marcha talonante

Articulação de Charcot

Tabetic crises: dor tipo cãibra abdome, laringe e outras vísceras

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Síndrome Brown Séquard Lesão traumática ou tumores

Dissociação extrema das modalidades

Perda sensibilidade térmica e dolorosa de um lado

Perda tato, pressão, posição, vibração do outro

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Tumor em raiz sensitiva Neurofibroma

Pode causar dor e perda sensitiva

Não há perda motora

Tumor da meninge ou do osso Compressão das fibras ascendentes e descendentes

Hérnia de disco pode comprimir também

Deve ser tratada precocemente

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Receptores sensoriais

Geralmente decorrentes de outras patologias

Raramente patologias primárias

Dor e prurido por irritação cutânea, desnudamentos traumáticos, calosidades

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Neuropatias periféricas focais

Anormalidade corresponde a área de distribuição do nervo

Todas as modalidades sensitivas são alteradas em graus variados

Alodinia ou hiperpatia na área da perda

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Neuropatias periféricas generalizadas

Vibratória geralmente é a primeira a alterar

Sensitiva, motora ou sensório motora (maioria)

Dependem do tamanho do nervo

Segmentos distais – meia e luva

Margens mal definidas

Abolição de reflexos

Aquileu reflexos mais proximais

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Tátil e vibratória: fibras largas e grande mielinizadas

Dor e temperatura: fibras finas e curtas mielinizadas e amielínicas

Autonômico: fibras curtas mielinizadas

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• Uremia• Sjögren• Deficiência B12• Toxinas (piridoxina, cisplatina, metronidazol)• DM (pseudotabes)

Fibras Grossas – perda de reflexos,

quando grave, alteração motora

• Amiloidose• Neuropatia autônoma sensorial hereditária• DM (pseudossiringomielia)

Fibras Finas – dor em queimação, sem

alteração motora e perda reflexos. Dor a

palpação

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Gânglios sensoriais de nervo espinal (GSNE) ou gânglios dos nervos cranianos

Processos autoimunes

Início subagudo de DOR, parestesia e perda sensorial

Afeta mais fibras grossas

Força preservada, reflexos desaparecem

Ataxia sensorial incapacitante

LCR: aumento de nível proteico

Causas: síndrome paraneoplásica (pequenas células pulmonares), intoxicação piridoxina, Sjögren, linfoma, H. Zoster e tabes dorsalis

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Raiz nervosa

Compressão nervosa

Diminuição ou perda da sensibilidade + dor ou parestesia

Distribuição dermátomos

Dor aguda, intermitente, piora tosse, esforço ou movimento

Superposição de dermátomos pode impossibilitar de esclarecer ao certo a raiz nervosa

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Tálamo Estação terminal da sensibilidade grosseira e não crítica

Lesões alteram lado oposto

Geralmente associadas a perversões da sensibilidade: parestesia e hiperparestesia, hiperpatia dolorosa e alodinia

• Diminuição ou elevação do limiar de todis os tipos de sensibilidade do lado oposto, sem anestesia completa

• Latência para detecção pode ser elevada• Alodinia ou hiperalgesia• Anestesia dolorosa• Associado, geralmente: hemiparesia, hemianopsia, menor

frequência, hemiataxia, coreoatetose e apatia• Dor central = dor talâmica

Síndrome de Dor

Talâmica = Dejerine-Roussy

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Radiações sensoriais no ramo posterior da cápsula interna

Lado oposto

Fibras sensoriais muito próximas perda mais intensa que no córtex

Dor rara

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Córtex parietal Raramente cursam com perda total da sensibilidade

Aumento do limiar

Mais expressiva em membros superiores que inferiores

Mão e face mais intenso (homúnculo)

Lesões pequenas podem simular lesões de nervos periféricos ou raízes nervosas

Causam distúrbios da sensibilidade discriminativa

• Estereognosia

• Grafestesia

• Discriminação de dois pontos

• Atenção sensorial

• Desatenção

• Autotopagnosia

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Estereognosia:

Capacidade de perceber, identificar

o formato, a natureza de objetos

pelo tato

Astereognosia

• Atraso na identificação

• Diminuição dos movimentos de exploração

• Comparação duas mãos

• Déficit unilateral

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Grafestesia

Capacidade de reconhecer

números, letras traçados sobre a

pele

Agrafestesia

• Palma das mãos, ponta dos dedos

• Números distintos, fáceis de identificar

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Discriminação de dois pontos

Capacidade de identificar , com

olhos fechados, um ou dois pontos após estimulação cutânea

• Perda da capacidade de discriminação com restante da sensibilidade preservada pode ser o sinal mais sutil de lesão do lobo parietal oposto

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Extinção, desatenção ou

negligência sensorial

Perda da capacidade de perceber dois

estímulos sensoriais

simultâneos

Autotopagnosia

Incapacidade de identificar partes do corpo, orientar ou

compreender a relação entre as

partes

Agnosia do hemicorpo: falta de

consciência da metade do corpo

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Anosognosia

Incapacidade de reconhecer

a doença

Síndrome de

Gerstmann

Giro angular esquerdo

Agnosia digital

Dissociação direita-

esquerda

Acalculia

Agrafia

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Descargas espontâneas do córtex parietal causam parestesia contra lateral que pode configurar uma crise epiléptica sensorial focal ou uma aura sensorial que precede uma convulsão motora

Raramente descargas espontâneas do córtex causam dor

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Perda sensorial não orgânica

Factícia

Geralmente áreas de diminuição da sensibilidade

Não acompanham distribuição anatômica

Luva e meia cano curto

Cruzar os braços: hesitação ao responder

Limites muito bem definidos na linha mediana ou que ultrapassam

Responde não com olhos fechados onde não está sentindo