ii

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Vitória

janeiro de 2018 a maio de 2018

Maria Mónica Gonçalves Gomes

Orientador: Dr. Rui Manuel Romero

Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão

Setembro de 2018

iii

Declaração de Integridade

Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente

noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros

autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da

atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências

bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a

prática de plágio e autoplágio constitui um ilícito académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 26 de setembro de 2018

Maria Mónica Gonçalves Gomes

iv

Agradecimentos

Com o finalizar de mais um ciclo, não podia deixar de agradecer a quem, de

alguma forma, contribuiu para o sucesso desta grande etapa.

À Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e a todo o seu corpo

docente, por todos os dias trabalharem de modo a proporcionar aos seus estudantes

esta formação deveras enriquecedora. À Comissão de Estágios da FFUP,

nomeadamente ao meu orientador Prof. Paulo Lobão, por toda a ajuda, empenho e

disponibilidade na orientação do meu estágio e relatório.

A toda a grande equipa da Farmácia Vitória, por me terem feito sentir parte da

família que a Farmácia Vitória, por me terem proporcionado um estágio excelente, que

primou pela diferença e que dificilmente sairá da minha memória. Ao Dr. Rui Romero,

por toda a amizade, todos os ensinamentos, todos os conselhos, todas as conversas.

Foram quatro meses marcantes, e tenho a certeza que ainda terá muito mais para me

ensinar. Ao Dr. Luís Soares por todas as vezes em que acreditou em mim, pondo-me à

prova, mas sem nunca deixar de me apoiar. À Dona Zezinha, pela paciência e ajuda.

Obrigada por me ter acompanhado diariamente neste projeto, representando o sexo

feminino na Farmácia Vitória da melhor maneira.

À AEFFUP por me ter feito acreditar que com trabalho e dedicação conseguimos

ter o mundo, por me encorajar a fazer e a querer sempre mais e melhor, pelas amizades

criadas, pelos projetos realizados, pelos valores transmitidos.

À Família Sirigaitas, pelas amizades, pela irreverência, pelas noites mal

dormidas, pelos festivais, por todos os momentos que jamais serão esquecidos.

À Júlia, por ser a minha pessoa, a minha confidente, a minha cúmplice, o meu

suporte, o meu equilíbrio. Sem ti esta jornada não seria a mesma coisa. Obrigada por

nunca me deixares desistir, por estares disponível 24h por dia, pelas gargalhadas, por

alinhares em tudo mesmo sabendo que te estou a desencaminhar e, acima de tudo,

obrigada pela paciência.

À Lili, por ser a parceira de todas as horas, por me acompanhar no mundo do

associativismo, no mundo tunante, na vida. Obrigada pela forte amizade, pela

companhia, pelas risadas, pelas discussões, pelo lápis azul, pelos finos, pela amizade.

v

Ao João, por estar sempre lá, pelas discussões, pelas risadas, pelos abracinhos,

pelas serenatas, pela alegria que é estar contigo e partilhar contigo o meu dia-a-dia.

Nada disto faria sentido sem ti.

Ao Hélder, por ser um menino “especial”, pela aleatoriedade, por saber sempre

o que dizer, pela proteção, pelo companheirismo, pela amizade.

À Rafa, a minha parceira dos cavacos, obrigada pelas conversas, pelos

desabafos, pelas gargalhadas, pelas parvoíces, pelas pausas do café, por seres a

melhor sombra, pela cumplicidade.

À Inês, a mana do Porto, pela família emprestada, pelos post-its motivacionais,

pela força, pela companhia, pelos chocolates, pela persistência, pela amizade.

À Mariana, por estar desde sempre comigo, pela irmandade, pelo apoio

incondicional, pela partilha, pelas discussões reconciliadas 5 minutos depois, por seres

a melhor irmã e amiga que podia ter.

Aos meus pais e à Maggy, a verdadeira razão do meu sucesso. Obrigada por

todo o esforço, todo o apoio, todos os valores transmitidos. Obrigada por, mesmo longe,

estarem sempre comigo.

.

vi

Resumo

O estágio curricular em Farmácia Comunitária, é, para muitos estudantes do

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, o primeiro contacto profissional com a

área. Este estágio representa o culminar de cinco anos de aprendizagem sendo uma

preparação para a nova etapa que se avizinha, o mundo do trabalho, e uma

oportunidade para pôr em prática todos os conhecimentos adquiridos ao longo do curso.

Durante estes quatro meses, tive o privilégio de, diariamente, aprender e aprofundar

ainda mais os meus conhecimentos, com profissionais de excelência, que marcaram

sem dúvida alguma, a minha formação e que me fizeram crescer enquanto pessoa e

futura profissional de saúde.

O relatório que se segue está dividido em duas partes. Na primeira parte faço

uma breve descrição da Farmácia Vitória, onde menciono o modo como está

organizada, como é feita a gestão e a dispensa de medicamentos, os serviços

prestados, tentando sempre referir a minha experiência nas atividades efetuadas. Numa

segunda fase, abordo os dois projetos de cariz científico que desenvolvi durante o

período de estágio, mencionando as razões que me fizeram escolher esses temas e

descrevendo o modo como estes foram realizados.

vii

Abreviaturas

AIM- Autorização de Introdução no Mercado

ANF- Associação Nacional de Farmácias

BPF- Boas Práticas para a farmácia comunitária

CCF- Centro de Conferência de Faturas

CNP- código nacional português (CNP)

DCI- Denominação Comum Internacional

DGAV- Direção-Geral da Alimentação e Veterinária

DGS- Direção Geral de Saúde

FC – Farmácia Comunitária

FF- Forma Farmacêutica

FP- Ficha do Produto

IMC- Índice de Massa Corporal

Infarmed- Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P.

IVA- Imposto de Valor Acrescentado

MG- Medicamento Genérico

MM- Medicamentos Manipulados

MNSRM- Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica

MSRM- Medicamentos Sujeitos a Receita Médica

MUV- Medicamentos de Uso Veterinário

OF- Ordem dos Farmacêuticos

PA- Pressão Arterial

PRM- Problemas Relacionados com os Medicamentos

PV- Prazo de Validade

viii

PVF- Preço de Venda à Farmácia

PVP- Preço de Venda ao Público

SA- Substância Ativa

SI- Sistema Informático

SNS- Sistema Nacional de Saúde

UE 28- Estados Membros da União Europeia

ix

Índice

Declaração de Integridade ................................................................................. iii

Agradecimentos ............................................................................................... iv

Resumo ............................................................................................................ vi

Abreviaturas ..................................................................................................... vii

Índice ............................................................................................................... ix

Índice de figuras ............................................................................................... xii

Índice de Anexos ............................................................................................. xiii

Parte I- Descrição das atividades desenvolvidas na farmácia ........................... 1

1. Farmácia Vitória ............................................................................................ 1

1.1 Localização, enquadramento e caracterização de utentes .......................... 1

1.2 Recursos Humanos e horário de funcionamento ......................................... 1

1.3 Instalações .................................................................................................. 2

2. Gestão em Farmácia Comunitária ................................................................. 3

2.1 Sistema Informático ..................................................................................... 3

2.2 Gestão de stocks ......................................................................................... 4

2.3 Realização de encomendas......................................................................... 5

2.3.1 Reservas .................................................................................................. 6

2.4 Receção e Conferência de Encomendas ..................................................... 6

2.5 Armazenamento e controlo dos prazos de validade .................................... 8

2.6 Inconformidades e Devoluções .................................................................... 8

3. Dispensa de Medicamentos .......................................................................... 9

3.1 Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ....................................... 9

3.1.1 Prescrição médica .................................................................................... 9

3.1.2 Ato de dispensa ...................................................................................... 10

3.1.3 Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ...................................... 11

3.1.4 Medicamentos genéricos e preços de referência .................................... 11

3.1.5 Sistemas de comparticipação ................................................................. 12

x

3.1.6 Receituário e conferência de receituário ................................................. 13

3.1.7 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) ...................... 13

3.2 Outros produtos de saúde ......................................................................... 14

3.2.1 Medicamentos de Uso Veterinário (MUV) ............................................... 14

3.2.2 Dispositivos Médicos .............................................................................. 15

3.2.3 Produtos cosméticos e de Higiene Corporal ........................................... 15

3.2.4 Suplementos Alimentares e Produtos de Alimentação Especial ............. 16

3.2.5 Medicamentos Manipulados (MM) .......................................................... 16

4. Cuidados farmacêuticos e serviços prestados na farmácia .......................... 17

4.1 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos ........................... 17

4.1.1 Pressão Arterial (PA) .............................................................................. 17

4.1.2 Colesterol e Triglicerídeos ...................................................................... 18

4.1.3 Glicose ................................................................................................... 18

4.2 Administração de injetáveis ....................................................................... 19

4.3 VALORMED® ............................................................................................ 19

4.4 Ambimed®................................................................................................. 20

4.5 Programa de Troca de Seringas ................................................................ 20

Parte II –Temas desenvolvidos........................................................................ 20

Projeto 1: Polimedicação no idoso e o Uso Responsável do Medicamento .... 21

1.Enquadramento do projeto ........................................................................... 21

2. Introdução teórica ........................................................................................ 21

2.1 Aspetos demográficos do envelhecimento em Portugal ............................. 21

2.2 Os medicamentos e o envelhecimento ...................................................... 23

2.3 Adesão à Terapêutica................................................................................ 25

3. Métodos ...................................................................................................... 26

3.1 Inquérito .................................................................................................... 26

3.1.2 Resultados ............................................................................................ 27

3.2 Panfleto ..................................................................................................... 29

4. Conclusão ................................................................................................... 30

xi

Projeto 2: A influência da nutrição no tratamento de feridas crónicas .............. 30

1.Enquadramento do projeto ........................................................................... 30

2.Introdução Teórica ........................................................................................ 31

2.1 A pele ........................................................................................................ 31

2.2 Feridas e cicatrização ................................................................................ 31

2.2.1 Fases da cicatrização ............................................................................. 32

3. Feridas Crónicas.......................................................................................... 34

3.1 Tipos de Feridas Crónica ........................................................................... 34

3.2 Fatores que afetam o aparecimento de feridas crónicas ............................ 35

4. Nutrição no tratamento de feridas ................................................................ 35

4.1 Vitaminas e micronutrientes essenciais à cicatrização............................... 36

4.2 Aminoácidos na cicatrização de feridas ..................................................... 37

4.3 Proteínas na cicatrização de feridas .......................................................... 38

4.4 Hidratos de Carbono na cicatrização de feridas......................................... 38

4.5 Ácidos Gordos na cicatrização de feridas .................................................. 39

5. Suplementos alimentares ............................................................................ 39

5.1 Exemplos de suplementos alimentares existentes na Farmácia Vitória ..... 40

5.1.1 Resource Arginaid® ............................................................................... 40

5.1.2 Resource Instant Protein® ...................................................................... 40

5.1.3 Cubitan® ................................................................................................ 40

Conclusão ....................................................................................................... 41

Conclusão final ................................................................................................ 42

Referências ..................................................................................................... 43

Anexos ............................................................................................................ 50

xii

Índice de figuras

Figura 1 Gráfico representativo do índice de envelhecimento em Portugal ..... 22

Figura 2 Gráfico representativo da taxa de natalidade em Portugal

(Fontes/Entidades: INE, PORDATA) ........................................................................... 22

xiii

Índice de Anexos

Anexos 1: Vista exterior da Farmácia Vitória ................................................... 50

Anexo 2: Zona de atendimento ao público ....................................................... 50

Anexo 3: Gabinete do utente ........................................................................... 51

Anexo 4: Preparação Individualizada de medicação ........................................ 51

Anexo 5: Inquérito sobre a adesão à terapêutica no doente polimedicado ...... 52

Anexo 6: Análise gráfica dos inquéritos sobre a insónia .................................. 54

Anexo 7: Panfleto “Uso Responsável do Medicamento” .................................. 62

Anexo 8: Estrutura da pele [55] ....................................................................... 64

Anexo 9: Ferida cicatrizada por primeira intenção[63] ..................................... 64

Anexo 10: Ferida cicatrizada por segunda intenção[77] .................................. 65

Anexo 11: Ferida cicatrizada por terceira intenção[63] .................................... 65

Anexo 12: Ferida infetada [44] ......................................................................... 65

Anexo 13 : Fases da cicatrização de uma ferida[63] ........................................ 66

Anexo 14: Tabela Resumo do processo de cicatrização[93] ............................ 66

Anexo 15: Fase de maturação da ferida[63] .................................................... 67

Anexo 16: Fase de contração da ferida[63] ..................................................... 67

Anexo 17: Úlcera de pressão[94]..................................................................... 68

Anexo 18: Úlcera da perna (origem venosa e arterial)[95] ............................... 68

Anexo 19: Úlcera do diabético [70] .................................................................. 68

Anexo 20: Resource Arginaid® ....................................................................... 69

Anexo 21: Resource Instant Protein® .............................................................. 69

Anexo 22: Cubitan® ........................................................................................ 69

Anexo 23 : Panfleto “Tratamento de Feridas Crónicas” ................................... 70

Anexo 24: Exposição do panfleto na Farmácia Vitória ..................................... 72

1

Parte I-Descrição das atividades desenvolvidas na farmácia

1. Farmácia Vitória

1.1 Localização, enquadramento e caracterização de utentes

A Farmácia Vitória (anexo1) situa-se na Rua de São Roque da Lameira, nº704,

pertencendo à freguesia de Campanhã, Porto. O edifício encontra-se numa zona

destacada, o que dá uma boa visibilidade e facilita o acesso aos utentes.

Na proximidade da farmácia encontram-se alguns bairros sociais,

nomeadamente o Bairro do Cerco do Porto, de São Roque da Lameira, do Falcão e de

Contumil. Tal é refletido no público-alvo da farmácia, uma população maioritariamente

envelhecida, com reduzido nível literário e muitas carências económicas. É no seio das

características deste tipo de utentes, que cada vez mais o papel do farmacêutico

consegue primar pela diferença, surgindo como uma figura de elevada confiança e

importância. Assim, e tendo a Farmácia Vitória um ambiente familiar característico,

muitos são os clientes fidelizados, revelando a confiança depositada em toda a equipa

técnica da farmácia e permitindo, assim, uma atuação em educação e promoção da

saúde muito mais eficaz.

Durante os meus 4 meses de estágio na Farmácia Vitória pude comprovar o

acima descrito. Tive a oportunidade de atender pessoas de todas as faixas etárias e

estratos sociais, o que tornou, de dia para dia, este estágio cada vez desafiante,

obrigando a que me adaptasse aos diversos utentes e situações que surgiam.

Adicionalmente, o facto de muitas das vezes os utentes, por razões económicas,

recorrerem primeiro à farmácia ao invés de recorrerem a um centro de saúde ou

hospital, leva a que se tornasse de extrema importância a formação contínua por parte

de toda a equipa da farmácia. Assim, todas as valências que adquiri ao longo dos cinco

anos de formação na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto (FFUP), foram

postas à prova diariamente.

1.2 Recursos Humanos e horário de funcionamento

A equipa técnica da Farmácia Vitória é composta por dois farmacêuticos, o Dr.

Rui Manuel Romero, diretor técnico, e o Dr. Luís Soares, farmacêutico adjunto, e por

uma técnica de farmácia, a Sra. Maria José. A Farmácia Vitória conta ainda com uma

auxiliar de limpeza. Estando assim de acordo com o descrito no artigo 23º, capítulo IV

do Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto, que estabelece que o quadro

2

farmacêutico deverá ser constituído por pelo menos 2 farmacêuticos, estando o diretor

técnico incluído, que estes devem “tendencialmente, constituir a maioria dos

trabalhadores da farmácia” e que “os farmacêuticos podem ser coadjuvados por

técnicos de farmácia ou por outro pessoal devidamente habilitado” [1]. Durante o meu

período de estágio, a Farmácia Vitória pôde ainda contar com o meu colega estagiário,

João Silva, também aluno da FFUP.

Relativamente ao horário de funcionamento, a Farmácia Vitória presta os seus

serviços de segunda a sexta-feira, das 9h às 13h e das 14h às 20h, e aos sábados, das

9h às 13h.

1.3 Instalações

O espaço físico, interior e exterior, da Farmácia Vitória cumpre com as Boas

Práticas para a farmácia comunitária (BPF) no que toca às “Normas gerais sobre as

instalações e equipamentos” [2]. Tanto o espaço interior como o exterior, são alvos de

campanhas promocionais e de marketing farmacêutico ao longo do ano.

A Farmácia Vitória, concentra o seu espaço físico num único piso com várias

divisões e onde podemos encontrar a zona de atendimento ao público (anexo 2), a área

de receção de encomendas e de armazenamento de medicamentos, o gabinete do

utente (anexo 3), o laboratório, as instalações sanitárias e ainda a biblioteca/gabinete

da direção técnica.

O local de atendimento ao público é composto por 4 balcões de atendimento

(sendo um deles apenas usado como reforço em horas de maior afluência), cada um

com um computador, um leitor ótico, uma impressora e caixa registadora. Atrás dos

balcões, encontram-se os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM),

estando organizados por indicação terapêutica, produtos de higiene oral, dispositivos

médicos e produtos do foro veterinário. A farmácia possui ainda uma área de exposição

geral, que permite ao utente contactar diretamente com alguns produtos de

dermofarmácia e cosmética, puericultura, ortopedia, produtos dietéticos, entre outros.

Neste espaço podemos ainda encontrar um equipamento eletrónico que permite o

estudo do peso, altura e IMC. Todo o espaço está organizado de modo a que a equipa

de trabalho tenha facilidade em se deslocar e apresentar todas as opções disponíveis,

tornando o atendimento mais personalizado.

O gabinete do utente é utilizado para medir a tensão arterial, efetuar a

administração de medicamentos injetáveis e analisar parâmetros bioquímicos, como a

glicose, colesterol total e triglicerídeos. Este local é também utilizado para um

3

aconselhamento mais privado, quando requerido pelo utente, e para algumas consultas

farmacêuticas.

A área de receção de encomendas partilha o espaço com a zona de

armazenamento dos medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM). Estes

encontram-se divididos por ordem alfabética, em gavetas, num armário que funciona

como armazém quando não há espaço nas mesmas, ou ainda num frigorífico que

armazena os respetivos medicamentos de frio. Os medicamentos psicotrópicos e

estupefacientes, dadas as suas características restritas, encontram-se armazenados

numa gaveta fechada, separados dos restantes medicamentos. É na zona de receção

de encomendas que se efetua receção e verificação das encomendas, devoluções, e

onde são arquivadas todas as faturas de encomenda e notas de crédito/devolução que

são posteriormente enviadas para a contabilidade.

O laboratório é o local de preparação de fórmulas magistrais e oficinais e de

reconstituição de fórmulas orais líquidas. Está devidamente equipado com material

necessário à manipulação dos preparados mais comuns na Farmácia Vitória, como são

exemplo excipientes, material de acondicionamento, fichas de preparação, balança e

pedra de pomadas.

A biblioteca e gabinete da direção técnica é o local onde ocorrem algumas

reuniões com entidades que visitam a farmácia, onde se tratam de assuntos de cariz

burocrático e onde são arquivados alguns documentos referentes à gestão interna da

farmácia. É também possível encontrar alguns manuais que possuem informação

importante sobre medicamentos e que auxiliam a prática farmacêutica, a Farmacopeia

Portuguesa, Prontuário Terapêutico, Formulário Galénico Português.

2. Gestão em Farmácia Comunitária

Uma boa gestão em farmácia comunitária é fulcral para conseguir responder às

necessidades dos utentes, cada vez mais exigentes. O farmacêutico, para além de ser

um perfeito entendedor da ciência do medicamento, deve dominar algumas estratégias

de gestão comercial e marketing, de modo a garantir a sustentabilidade da farmácia e o

equilíbrio do setor.

2.1 Sistema Informático

Atualmente, a tecnologia assume um papel cada vez mais importante. Numa

farmácia, a existência de um sistema informático (SI) atualizado é imprescindível e visa

garantir uma prestação de cuidados de saúde de excelência. O sistema informático

utilizado na Farmácia Vitória é o Sifarma 2000®, criado pela Glintt, Global Intelligent

4

Technologies, encontrando-se instalado em todos os computadores da farmácia. Este

programa, um dos mais utilizados pelas farmácias comunitárias portuguesas, foi

desenvolvido para a gestão diária das mesmas[3], permitindo gerir os produtos desde a

sua entrada até à respetiva saída, analisar as vendas e os stocks existentes, controlar

os prazos de validade, entre outros. É ainda bastante útil aquando do atendimento ao

público, permitindo criar fichas de utentes, onde conseguimos aceder ao histórico

terapêutico, bem como consultar informações científicas de cada medicamento, como

indicações terapêuticas, posologia, reações adversas, contraindicações e interações

medicamentosas, auxiliando, assim, a dispensa de medicação e diminuindo o erro

humano.

Para além do contacto com o Sifarma 2000®, o qual considero uma mais-valia

para a farmácia, tive ainda o privilégio de contactar com uma nova versão do Sifarma,

cujas previsões apontam para estar implementada em todas as farmácias no final do

decorrente ano. Fazendo a Farmácia Vitória parte do conjunto de farmácias-piloto que

aceitou testar este programa, ainda que apenas com o módulo de atendimento

funcional, foi sem dúvida um desafio recomeçar do zero e descobrir como tirar partido

de todas as funcionalidades daquele SI, um sistema que considero muito mais intuitivo,

apelativo a nível de design e imagem, e com um maior controlo nos mecanismos de

dispensa de medicamentos.

2.2 Gestão de stocks

É de extrema importância que as necessidades dos utentes sejam satisfeitas

sem comprometer a sustentabilidade e rentabilidade económica da farmácia. Entramos

num contrassenso ao pensar que idealmente a farmácia deveria ter a maior quantidade

de stock possível. Era certo que se evitava a probabilidade de rutura de stocks e a

consequente insatisfação dos utentes, no entanto, existiriam certamente mais

desperdícios, o que poderia ser colmatado com níveis de stocks mais baixos. Assim, ao

apostar na manutenção de stocks baixos e necessários, os custos de compra dos

mesmos seriam mais baixos, apesar do maior risco de não conseguir suprir as

necessidades de todos os clientes.

Torna-se, então, fulcral uma boa gestão do stock. Este processo inclui o

investimento inicial, a análise do poder de compra e a seleção dos produtos, tendo em

conta a sua rotatividade, o tempo médio da sua existência, as promoções dos

fornecedores e a capacidade de armazenamento da farmácia. Assim, é possível

assegurar que não haja ruturas desnecessárias, aumentar o lucro, diminuir o prejuízo e

ainda evitar o descontentamento e perda de confiança dos utentes.

5

O Sifarma 2000®, como referido anteriormente, constitui uma ferramenta auxiliar

de gestão, permitindo tanto analisar o stock atual como os níveis de stocks mínimos e

máximos. Ao longo do meu período de estágio, tive oportunidade de fazer,

autonomamente, a gestão e controlo do stock de todos os produtos da farmácia.

Deparei-me muitas vezes com diferenças entre os stocks físicos e os informáticos. São

várias as razões que podem levar a essa discordância, sendo exemplos os erros de

receção ou de dispensa, armazenamento noutros locais ou até mesmo furtos. É,

portanto, fundamental fazer uma contagem regular do stock físico existente na farmácia,

verificando se corresponde ao indicado no SI e atualizando-o quando necessário.

2.3 Realização de encomendas

Tendo em conta o artigo 34º do Decreto-Lei 307/2007, as farmácias apenas

podem efetuar o pedido de encomenda a fabricantes e distribuidores grossistas

autorizados pelo INFARMED[1]. A Farmácia Vitória tem como principal fornecedor a

Alliance Healthcare, trabalhando também com a Maciel e Ferreira Lda, e a Plural. Ter

mais que um fornecedor constitui uma vantagem, visto que diminui a probabilidade de

rutura de stock e garante uma resposta mais rápida, ampla e eficiente.

As encomendas podem ser concretizadas através do Sifarma2000®,

diretamente aos armazenistas ou, pontualmente, via telefone. O Sifarma2000®, para

além das encomendas diárias, permite ainda realizar encomendas instantâneas, “por

via verde” e encomendas programadas de vários tipos. O “Projeto Via Verde do

Medicamento” é um tipo de encomenda instantânea que permite adquirir certos

medicamentos rateados, ou seja, medicamentos de disponibilidade reduzida, que pode

ser efetuada quando a farmácia não tem o stock do medicamento pretendido[4]. Este

projeto disponibiliza atempadamente a cada farmácia um determinado número de

embalagens de medicamentos esgotados, por cada mês ou por cada semana, através

de um stock físico bem contabilizado em cada armazenista, controlado pelo laboratório

responsável/produtor, tendo em vista evitar a sua exportação do País.

São realizadas duas encomendas diariamente, uma no final da manhã, e outra

no final da tarde, com vista a colmatar as ruturas de stock e necessidades pontuais na

farmácia. Devido a constrangimentos financeiros de stock, raramente são efetuadas

encomendas automáticas, baseadas nas diferenças encontradas entre stock

mínimo/máximo.

Na Farmácia Vitória, durante o atendimento, cada operador tem autonomia para

registar no programa informático os produtos que exigem reposição, existindo um

computador destinado a esse efeito. Este processo tem como base o stock mínimo

6

estabelecido no SI, que pode ser encontrado na Ficha do Produto (FP), e apenas é

finalizado e enviado ao armazenista após revisão da lista de encomenda, normalmente

pelo diretor técnico. As encomendas instantâneas são utilizadas para produtos com

procura pontual, permitindo informar o utente quando pode levantar o produto. Muitas

vezes essas encomendas são efetuadas via telefónica diretamente ao fornecedor.

Aquando da realização das encomendas mensais, é necessário reunir a

informação acerca dos produtos que necessitam de serem pedidos. Mais uma vez, o SI

revela ser um auxílio neste processo, selecionando automaticamente os produtos que

atingiram o stock mínimo e permitindo analisar os produtos com maior consumo, preços

e possíveis campanhas promocionais.

Para além das encomendas feitas aos fornecedores, é possível efetuar o

processo diretamente aos laboratórios de Indústria Farmacêutica. Estas encomendas

são feitas através da visita dos delegados comerciais à farmácia, que apresentam novos

produtos disponíveis no mercado, e permitem a compra de grandes quantidades de

medicamentos estando esta normalmente associada a alguns descontos e bonificações.

Durante o estágio, procedi diariamente e sem dificuldade à realização de todo o

tipo de encomendas, um processo minucioso que deve ser bem gerido e efetuado com

muita cautela, de modo a evitar enganos que se traduzam na falha de um determinado

produto na farmácia.

2.3.1 Reservas

Frequentemente, o utente pede um determinado produto que não consta no

stock normal da farmácia ou que, devido ao stock baixo, já foi vendido antes da chegada

de nova encomenda. Essas situações são colmatadas com a possibilidade de efetuar a

reserva do produto. As reservas são feitas com o auxílio do SI, é dado um prazo

estimado para a chegada dos produtos com base na disponibilidade do armazenista, e

entregue ao utente um papel próprio que comprova a reserva do produto. Estes

produtos, quando rececionados, são armazenados em local próprio, atrás dos balcões

de atendimento. Regularmente ocorre uma revisão aos produtos reservados não

levantados, de modo a que estes possam ser reaproveitados no stock normal da

farmácia ou devolvidos ao fornecedor.

2.4 Receção e Conferência de Encomendas

A Receção e Conferência de Encomendas é uma atividade com elevado grau de

importância na gestão da farmácia, uma vez que controla todos os produtos que dão

entrada e que acarreta repercussões diretas na contabilidade da mesma.

7

As encomendas diárias são recebidas aproximadamente às 11h e às 16h, todos

os dias. Qualquer tipo de encomenda chega à farmácia em contentor próprio, contendo

um código interno que permite a sua localização.

Os produtos termossensíveis vêm acondicionados em contentores térmicos

refrigerados, de fácil identificação, e são conferidos e arrumados no frigorífico em

primeiro lugar. Todas as encomendas vêm acompanhadas pela respetiva fatura em

duplicado ou pela guia de remessa, caso não tenham sido faturados. Nestes

documentos é possível encontrar a identificação do fornecedor, o destino da

encomenda, a identificação dos produtos faturados, o respetivo código nacional

português (CNP), o nome do produto, respetivas quantidades pedidas e enviadas, o

preço de venda à farmácia (PVF), o preço de venda ao público (PVP) (exceto para

produtos de venda livre), o preço de venda autorizado (PVA), o imposto de valor

acrescentado (IVA) e, por fim, o valor final. Os produtos em falta encontram-se

referenciados e acompanhados da devida justificação.

É, portanto, imprescindível que, antes de dar entrada dos produtos no sistema,

se confirme qual o distribuidor que realizou a entrega, se a encomenda foi efetivamente

realizada pela farmácia e o estado de integridade geral dos produtos entregues.

A entrada dos produtos no SI é dada no menu “Receção de encomendas” no

Sifarma2000® e pode ser feita de forma automática, em que o sistema gera

automaticamente a lista dos produtos encomendados. No entanto, é necessário conferir,

através da fatura, se a quantidade pedida faturada corresponde ao número enviado,

corrigir o Preço de Venda à Farmácia (PVF) e prazos de validade (quando o stock está

a zero e quando é um produto novo). A entrada preferencial no sistema deve ser feita

de forma manual, em que o operador regista cada produto encomendado um a um. Por

vezes a encomenda recebida não aparece no SI, pelo que primeiro é necessário criar

uma encomenda manual e só depois proceder à receção dos produtos, descrita no

parágrafo anterior.

Relativamente aos produtos de venda livre, após inserir o PVF no sistema, deve-

se indicar a margem de lucro que se pretende obter, e ajustar o PVP, um a um, de

acordo com a política interna da farmácia.

Por fim, e antes de terminar a receção da encomenda, é imperativo confirmar o

número de produtos e embalagens totais e se o preço de custo corresponde ao descrito

na fatura. Neste ponto do processo, o operador que rececionou a encomenda assina a

fatura, que é posteriormente arquivada, e procede-se ao armazenamento dos produtos,

tendo em atenção as reservas feitas pelos utentes que, como já foi mencionado, são

armazenadas em gaveta própria, atrás dos balcões de atendimento.

8

Desde o início do meu estágio que procedi quase diariamente à receção de todo

o tipo de encomendas, tendo adquirido um vasto conhecimento de todo o processo

envolvente.

2.5 Armazenamento e controlo dos prazos de validade

A Farmácia Vitória possui 5 locais de armazenamento de produtos, referidos no

ponto 1.3 deste relatório. O correto armazenamento dos medicamentos permite um

melhor controlo dos stocks e um aumento da eficiência e rapidez do atendimento. Para

isso, é preciso ter em atenção a temperatura e humidade dos locais onde são

armazenados. Os medicamentos de frio devem estar armazenados a uma temperatura

entre 2ºC e 8ºC, os restantes a uma temperatura inferior a 25ºC e humidade de 60%[5].

Para os restantes a temperatura e humidade são controlados pelos termohigrómetros

É ainda de salientar que todos os medicamentos armazenados seguem o

conceito FEFO “First expired, first out” ou FEFO ‘’first in, first out’’, em que os

medicamentos que possuem um prazo de validade (PV) menor se encontram à frente

dos restantes, de forma a evitar a devolução ou a inutilização dos mesmos. A revisão

dos prazos de validade é de extrema importância. Assim sendo, são regularmente

impressas listagens de todos os artigos existentes na farmácia e dos medicamentos

com prazo de validade mais curto. Posto isto, é possível identificar os produtos que

devem ser vendidos primeiros, pois são colocados de parte e devolvidos ao fornecedor

caso não sejam. Os medicamentos de venda livre cujo prazo de validade está em vias

de expirar são expostos nos balcões de atendimento, como estratégia de marketing,

promovendo o escoamento.

2.6 Inconformidades e Devoluções

Para além da aproximação do PV, a devolução de um determinado medicamento

ou produto de saúde é efetuada quando se verificam irregularidades nos mesmos. São

exemplos dessas irregularidades, embalagens danificadas, produtos trocados, produtos

faturados mas não encomendados ou pedidos por engano, desistências de clientes ou

até mesmo produtos com recolha exigida pelo INFARMED ou pela entidade detentora

da Autorização de Introdução no Mercado (AIM), através de circulares de suspensão de

comercialização.

Ao longo do meu estágio efetuei várias devoluções de produtos. Assim, recorria

ao menu destinado à Gestão de Devoluções do Sifarma2000®, para criar uma nota de

devolução que tinha que conter o nome do fornecedor, a identificação dos produtos

devolvidos e o motivo da devolução. Posteriormente, eram impressos três exemplares,

9

dois dos quais acompanhavam os produtos a devolver e um terceiro que era carimbado

pelo distribuidor ficando arquivado na farmácia até regularização. Para isso, e caso a

devolução seja aceite, a regularização era feita também no Sifarma2000®, desta vez no

menu destinado à Regularização de Devoluções, após envio por parte do fornecedor da

respetiva nota de crédito ou por troca de produtos. Caso a devolução não fosse bem-

sucedida, o produto era enviado novamente à farmácia e era dado como quebra no SI,

caso o mesmo não estiver em condições de ser vendido, dando prejuízo direto à

farmácia.

3. Dispensa de Medicamentos

A dispensa de medicamentos é a atividade que, em Farmácia Comunitária,

coloca em maior evidência a importância da nossa profissão. Sendo um ato de extrema

responsabilidade, aquando da cedência de medicamentos, o farmacêutico deve ter

como princípio vital, a promoção do uso responsável do medicamento e a adesão à

terapêutica. Segundo o Manual de Boas Práticas para FC, o farmacêutico deve ainda

“avaliar a medicação dispensada, com o objetivo de identificar e resolver problemas

relacionados com os medicamentos (PRM), protegendo o doente de possíveis

resultados negativos associados à medicação.”[2].

3.1 Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM)

Segundo o Decreto Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, um medicamento é

considerado sujeito a receita médica quando pode constituir um risco para a saúde do

doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usado sem vigilância médica para o

efeito a que se destina, ou quando utilizado em quantidades consideradas para fins

diferentes do que se destina. Entram também nesta classificação medicamentos que

contenham substâncias ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou

reações adversas seja necessário aprofundar e ainda medicamentos de administração

parentérica.

3.1.1 Prescrição médica

Aquando do ato de dispensa de um MSRM, o profissional de saúde deve validar

e verificar a autenticidade da prescrição médica recebida.

É possível encontrar vários tipos de prescrições médicas como a receita manual,

cada vez mais em desuso e que apenas é prescrita em situações excecionais de

falência de sistema informático, inadaptação do prescritor, prescrição ao domicilio ou

10

até um máximo de 40 receitas por mês, tendo estas uma validade de 30 dias; a receita

eletrónica desmaterializada (prescrição sem papel) e materializada (prescrição

impressa), que têm uma validade de até 6 meses.

A receita deve conter alguns requisitos, nomeadamente a respetiva numeração,

a identificação do médico prescritor, o local da prescrição, os dados do utente (nome,

número nacional, número de beneficiário da entidade financeira responsável, quando

aplicável, e regime especial de comparticipação de medicamentos, indicado com as

letras R, quando aplicado a utentes pensionistas, ou com a letra O, quando aplicado a

utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação, identificado por

menção ao respetivo diploma legal), a entidade financeira responsável pelo pagamento

da comparticipação, a identificação do medicamento em DCI com a respetiva dosagem,

forma farmacêutica, posologia, duração de tratamento, número de embalagens e ainda

a data da prescrição e a validade da mesma[6]. No atendimento, o profissional que está

a efetuar a dispensa de MSRM deve verificar se a receita cumpre os requisitos

mencionados anteriormente, sendo que a validação da receita manual carece ainda de

verificação da existência da assinatura manuscrita do médico e das vinhetas

identificativas do médico e do local de prescrição, se aplicável.

A prescrição de um medicamento pode ser feita por nome comercial ao invés da

identificação em DCI, sendo que neste caso é necessário verificar se o medicamento

não possui nenhum medicamento similar ou genérico comparticipado, ou se a

prescrição padece de justificação técnica por parte do médico prescritor,

nomeadamente a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; b) reação

adversa prévia e c) continuidade de tratamento superior a 28 dias[6].

3.1.2 Ato de dispensa

Uma vez validada a prescrição médica, segue-se o ato da dispensa. Ao doente

devem ser comunicados os medicamentos disponíveis na farmácia com a mesma

Substância Ativa (SA), FF, apresentação e dosagem do medicamente prescrito, assim

como os medicamentos que apresentam um preço mais económico e os que são

comparticipados pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS). Posto isto, as farmácias

devem dispor em stock, no mínimo três medicamentos de cada grupo homogéneo,

tendo estes que corresponder aos cinco preços mais baixos, devendo dispensar o de

menor preço salvo opção contrária do doente[7].

No caso da dispensa de medicamentos prescritos por nome comercial, só no

caso das alíneas a) e b) é que é obrigatório dispensar o medicamento que consta na

11

receita. Aquando justificação com a alínea c), fica ao critério do utente a escolha do

medicamento, podendo optar por um similar, desde que seja de preço inferior[6].

Após a dispensa, e caso a prescrição seja manual, é impressa no verso da

receita a informação relativa à prescrição e medicação dispensada, devendo o utente

assinar o verso da receita, que segue posteriormente para as entidades que efetuam

este tipo de faturação. A verificação deste tipo de receita deve ser o mais rigorosa

possível, visto que, caso a entidade responsável detete alguma irregularidade, o valor

correspondente à comparticipação pode não ser pago.

3.1.3 Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes

Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes atuam no sistema nervoso

central, alterando as suas funções e gerando dependência com muita facilidade, tanto

física como psicológica, tolerância e sintomas de privação[8].

Como tal, e atendendo à especificidade e ao risco associado à utilização deste

tipo de medicamentos, são sujeitos a um controlo especial e rigoroso sendo regulados

pelo Decreto-Lei nº15/93, de 22 de janeiro.

A receita eletrónica materializada deve ser identificada por “RE” e a receita

desmaterializada deve vir identificada que é do tipo “LE”. O levantamento da medicação

pode ser feito pelo próprio doente ou por um terceiro, sendo que é sempre obrigatório a

apresentação de um documento de identificação. É necessário o registo do nome do

doente e respetiva morada, e o nome, morada, data de nascimento, número e data de

validade do cartão de cidadão do utente adquirente[9].

Ao finalizar a venda, é necessário imprimir um talão de faturação em duplicado,

que é assinado pelo adquirente. Caso seja impressa uma cópia da receita médica em

causa, esta é arquivada juntamente com o talão de faturação durante 3 anos[9].

3.1.4 Medicamentos genéricos e preços de referência

O Decreto-Lei nº167/206, de 30 de agosto, define um medicamento genérico

(MG), como um “medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em

substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o

medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade

apropriados.”[7]. Este medicamentos estão identificados na embalagem exterior do

medicamento pela SA seguida da sigla MG.

O preço de referência corresponde à média dos 5 preços mais baixos dos

medicamentos incluídos em cada grupo homogéneo. A formação de grupos

homogéneos e a atribuição de preços de referência serve de base para o cálculo da

12

comparticipação do estado, que é efetuado trimestralmente pelo Sistema Nacional de

Saúde (SNS) [10]. No atendimento, e como referido anteriormente, o farmacêutico deve

informar o doente da existência de medicamentos bioequivalentes ao prescrito que

sejam comparticipados e que apresentem preços mais baixos.

3.1.5 Sistemas de comparticipação

Partindo do princípio de que todos os cidadãos têm o direito de ter acesso aos

cuidados de saúde, e de modo a facilitar esse mesmo acesso, o Estado Português

dispõe de um regime de comparticipações que reduz os encargos financeiros

associados à compra dos medicamentos. Assim, de acordo com a legislação atual, a

comparticipação de medicamentos pode ser feita através de um regime geral ou

especial.

No regime geral de comparticipação, a comparticipação do Estado no PVP dos

medicamentos é fixado de acordo com os seguintes escalões: Escalão A – 90%,

Escalão B – 69%, Escalão C – 37%, Escalão D – 15%.

O regime especial de comparticipação prevê dois tipos de comparticipação que

se aplicam em função dos beneficiários e em função das patologias ou dos grupos

especiais de utentes. Assim, para os medicamentos do escalão A passa a haver um

acréscimo de 5% na comparticipação, havendo um acréscimo de 15 % para os restantes

escalões, no caso dos pensionistas “cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a

retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor

do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele

montante”[11]. No entanto, caso os medicamentos dispensados tenham um PVP dentro

dos cinco mais baratos, a comparticipação é de 95%.

No caso de medicamentos utilizados como terapêutica de certas patologias, a

comparticipação é variável, devendo o médico, para assegurar o seu cumprimento,

mencionar na receita o respetivo diploma que estabelecerá a comparticipação.

Acrescenta-se ainda o protocolo da diabetes, que define a comparticipação do

Estado de 100% do PVP dos dispositivos de automonitorização como agulhas, lancetas

e seringas, e de 85% do PVP nas tiras-teste para determinação da glicemia, cetonemia

e cetonúria [12].

Paralelamente à comparticipação do Estado, existem entidades que

comparticipam financeiramente um conjunto de cidadãos, designando-se por

subsistemas de saúde. São exemplos de subsistemas de saúde a ADSE, I.P. (Instituto

de Proteção e Assistência na Doença), responsável pelos cuidados de saúde dos

funcionários públicos, o SAMS® (Serviço de Assistência Médico-Social do Sindicatos

13

dos Bancários), a Multicare® (seguros de saúde) e a EDP-Savida®, sendo estes últimos

destinados a funcionários de organizações privadas.

3.1.6 Receituário e conferência de receituário

Designa-se por conferência de receituário o processo de organização e

verificação da conformidade de todas as receitas. A conferência das receitas eletrónicas

desmaterializadas é feita no ato da dispensa pela validação central pelo que o seu envio

é automático.

Toda a documentação necessária a este processo é enviada ao Centro de

Conferência de Faturas (CCF), que verifica o receituário. Esta verificação é efetuada

todos os meses e a farmácia só recebe o reembolso da comparticipação se as receitas

forem válidas e cumprirem todos os requisitos. A conferência envolve não só a correção

das receitas, como a organização das mesmas conforme a entidade comparticipadora.

É necessário ter em conta que as prescrições não podem ser feitas a lápis, com canetas

ou caligrafias diferentes, nem existir rasuras. O responsável da Farmácia Vitória pela

conferência do receituário verifica ainda se a medicação dispensada corresponde à

prescrita, confere a validade e a assinatura do médico, o que permite detetar possíveis

erros no ato da dispensa. Após esta verificação, as receitas são carimbadas, assinadas

e organizadas em lotes de 30 receitas. É impresso um verbete de lote, que fica guardado

juntamente com cada lote e emitidas as relações de resumos de lote e respetivas faturas

finais para cada uma das entidades responsáveis pela comparticipação[6]. As receitas

e respetiva documentação são enviadas para o CCF até ao dia 10 de cada mês[13].

Uma vez que a Farmácia Vitória está associada à ANF, esta entidade trata de

antecipar o pagamento da comparticipação à farmácia. O reembolso do Estado sobre o

valor da fatura mensal é feito através da ARS Norte I.P. à ANF[6].

3.1.7 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM)

Os MNSRM, como o nome indica, podem ser dispensados sem serem sujeitos

a receita médica e ser comercializados fora das farmácias desde 2005, em locais

previamente autorizados pelo Infarmed. Normalmente, são produtos não

comparticipáveis, salvo as exceções que estão devidamente identificadas na legislação

[7].

Estes medicamentos, para estarem disponíveis no mercado, a relação

risco/benefício deve ser claramente favorável à sua utilização e têm que dispor de um

perfil de segurança muito bem estudado e que seja aceitável no contexto de

automedicação [14].

14

Sendo medicamentos de venda livre, é de extrema importância que o

farmacêutico, aquando da venda, questione e aconselhe o utente da forma mais

minuciosa possível de forma a que o medicamento a ser dispensado seja o mais

indicado para tratar a patologia em causa, ou de forma a encaminhar o doente ao médico

quando necessário. Esta é mais uma área em que o farmacêutico consegue ter

destaque e que diferencia o atendimento numa farmácia em comparação com os demais

locais de venda livre de medicamentos.

Ao longo do meu estágio, houve um caso particular de um pedido de venda de

um MSNRM que me suscitou interesse e que culminou no encaminhar do utente ao

médico. Um utente do sexo masculino, com cerca de 60 anos deslocou-se à farmácia

solicitando “algo para a comichão”. Era notório o incómodo causado por esta condição

no utente. Questionei-o de modo a perceber o local onde estaria localizado o prurido e

a intensidade do mesmo, tal como a altura do início dos sintomas. Após ter requerido

alguma privacidade, desloquei-me com o individuo ao gabinete do utente para analisar

melhor a situação. Depois de uma breve conversa perguntei se ele podia mostrar a zona

afetada, sendo que o utente, confiando em mim, acabou por revelar um vermelhão

intenso, já com algumas feridas abertas nas duas nádegas. Analisando a gravidade da

situação, e ponderando uma possível infeção, conclui que a melhor solução seria, sem

dúvida, encaminhar o utente ao médico. Para confirmar o meu aconselhamento chamei

o Dr. Luís de modo a não induzir informação incorreta ao utente. O Dr. Luís corroborou

o meu aconselhamento encaminhando o utente ao centro de saúde mais próximo.

O aconselhamento de MNSRM foi, sem dúvida, a experiência que acarretou mais

dificuldades. Mesmo quando se tratavam de problemas menores, encontrava alguma

dificuldade relativamente a aconselhamento da melhor opção de terapêutica. Neste

aspeto, o papel do Dr. Rui Romero e do Dr. Luís Soares foi de elevada importância, pois

esclareceram todas as dúvidas que colocava, permitindo uma confiança crescente no

atendimento ao longo do meu período de estágio.

3.2 Outros produtos de saúde

3.2.1 Medicamentos de Uso Veterinário (MUV)

Um MUV representa “toda a substância, ou associação de substâncias,

apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em

animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal

com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação

farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções

fisiológicas”[15].

15

Apesar destes medicamentos possuírem uma considerável percentagem de

venda na Farmácia Vitória, principalmente os antiparasitários, não tive qualquer

formação académica nesta área. Ainda assim, o contacto que tive com os casos que

apareciam na farmácia durante o estágio permitiram aprofundar os meus

conhecimentos e melhorar o meu aconselhamento.

3.2.2 Dispositivos Médicos

Os dispositivos médicos visam prevenir, diagnosticar, tratar ou controlar uma

dada doença, sem que, para tal, se manifeste ação farmacológica, metabólica ou

imunológica, o que os distingue dos medicamentos[16]. Estes podem ser classificados

de acordo com o risco de utilização, duração de contacto com o corpo humano,

invasibilidade, anatomia afetada com o seu uso e ainda com os potenciais riscos

decorrentes da conceção técnica e do fabrico[17].

Na Farmácia Vitória existe uma vasta variedade de dispositivos médicos da área,

destacando-se as ligaduras, joelheiras e pulsos elásticos, meias de compressão,

lancetas, agulhas, frascos de colheita, termómetros, compressas, aparelhos de medição

da tensão e glicémia, óculos de correção, entre outros. Ao longo do meu estágio tive a

oportunidade de explicar o modo de funcionamento de alguns dispositivos médicos

assim como alguns cuidados a ter de modo a tirar o melhor partido dos mesmos.

3.2.3 Produtos cosméticos e de Higiene Corporal

Um produto cosmético define-se como qualquer substância ou preparação

destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano,

designadamente epiderme, sistema piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais

externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade, exclusiva ou

principalmente, de os limpar, modificar o aspeto, proteger, manter em bom estado ou de

corrigir os odores corporais[18].

Nos dias de hoje, é cada vez maior a procura e oferta deste tipo de produtos. Tal

implica que o farmacêutico esteja bem informado sobre as diferentes gamas existentes

no mercado e, em especial, na farmácia, de modo a conseguir prestar um

aconselhamento adequado e eficaz. Ainda assim, e apesar da Farmácia Vitória possuir

uma abrangente variedade de produtos cosméticos, a procura dos mesmos é pouca,

contrariamente aos produtos de higiene corporal como as pastas de geles dentífricos,

escovas de dentes e fixadores de próteses, que são produtos com alguma rotatividade

na farmácia.

16

3.2.4 Suplementos Alimentares e Produtos de Alimentação Especial

Os suplementos alimentares, como o nome indica, destinam-se a complementar

ou suplementar o regime alimentar normal, não devendo ser utilizados como substitutos

de uma dieta variada, constituindo fontes concentradas de nutrientes ou outras

substâncias com efeito nutricional ou fisiológico, estremes ou combinadas[19]. Não

sendo regulados pelo Infarmed, os suplementos alimentares são da responsabilidade

da Direção-Geral da Alimentação e Veterinária (DGAV).

Os produtos de alimentação especial distinguem-se dos alimentos de consumo

corrente por estarem destinados a suprir necessidades nutricionais particulares de

determinadas categorias de pessoas como: pessoas cujo processo de assimilação ou

metabolização se encontrem perturbados, pessoas que se encontrem em condições

fisiológicas especiais e que podem retirar benefícios especiais de uma ingestão

controlada de determinadas substâncias contidas nos alimentos, e lactentes ou crianças

de pouca idade em bom estado de saúde[20].

Na Farmácia Vitória existe um stock considerável deste tipo de produtos, sendo

os suplementos alimentares hipercalóricos, suplementos vitamínicos para a fadiga e

cansaço, estimulantes do apetite, bebidas com eletrólitos, produtos de nutrição infantil

(leites e papas) e espessantes alimentares, os produtos mais procurados.

3.2.5 Medicamentos Manipulados (MM)

Define-se medicamento manipulado como qualquer fórmula magistral (quando

preparada segundo receita médica) ou preparado oficinal (quando preparado segundo

as indicações de uma farmacopeia ou de um formulário oficial), preparado e dispensado

sob a responsabilidade de um farmacêutico[7]. Apesar de ser uma área cada vez mais

em desuso, dado o crescimento da Indústria Farmacêutica, este tipo de medicamentos

permite associar algumas substâncias não disponíveis no mercado dos medicamentos

industrializados. A prescrição de MM, eletrónica materializada ou manual, tem que ser

feita isoladamente e em receita não renovável. Cada receita do tipo MM pode conter até

quatro medicamentos manipulados distintos. No caso das receitas desmaterializadas, a

linha de prescrição deve identificar que é do tipo LMM - Linha de prescrição de

medicamentos manipulados e tem uma validade de 30 dias, sendo que cada linha

apenas pode conter um medicamento manipulado[21].

Nas instalações da Farmácia Vitória existe um laboratório destinado à

preparação de MM, como indicado no ponto 1.3. Sempre que é preparado um MM é

imprescindível preencher devidamente a ficha de preparação, elaborar o rótulo e

proceder ao cálculo do PVP, sendo toda a documentação posteriormente arquivada em

17

capa própria. O cálculo do PVP é efetuado através da aplicação da fórmula: (Valor dos

honorários + Valor das matérias-primas + Valor dos materiais de embalagem) x 1,3,

acrescido o valor do IVA (6%)[22].

Infelizmente, durante o meu estágio não me foi possível preparar nenhum MM,

tendo apenas preparado um shampô com comprimidos de dietilenoestradiol

pulverizados.

4. Cuidados farmacêuticos e serviços prestados na farmácia

O farmacêutico, como profissional de saúde, acarreta a responsabilidade de

atuar junto ao utente em prol da promoção da saúde e prevenção da doença.

Os Cuidados Farmacêuticos são um serviço continuado que apenas pode ser

efetuado pelo Farmacêutico e que abrange diferentes atividades como a dispensa, a

indicação farmacêutica, a revisão da terapêutica, a educação para a saúde, a

farmacovigilância, e o seguimento farmacoterapêutico[2].[]

Sendo a farmácia um local de prestação de cuidados de saúde, para além da

dispensa do medicamento e do aconselhamento farmacêutico, disponibiliza também

alguns serviços que fidelizam e melhoram a saúde e a qualidade de vida do doente.

Assim sendo, a Farmácia Vitória, de acordo com a Portaria nº 1429/2007, de 2

de novembro, possibilita ao utente a determinação de parâmetros bioquímicos e

fisiológicos e a administração de injetáveis.

4.1 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos

4.1.1 Pressão Arterial (PA)

A determinação da PA é dos serviços mais solicitados na Farmácia Vitória. Tem

o farmacêutico um papel essencial na medição deste parâmetro, tanto para manutenção

e controlo da hipertensão, como para o diagnóstico da mesma. Aquando da prestação

deste serviço, o farmacêutico deve alertar o utente para os fatores de riscos associados

à hipertensão como o excesso de peso, o consumo excessivo de álcool, controlo da

diabetes e das colesterolémias e apelar ao uso responsável do medicamento e a hábitos

de vida saudáveis.

Na Farmácia Vitória, a medição da pressão arterial é gratuita e feita através de

um tensiómetro automático de braço, que indica a pressão sistólica, a pressão diastólica

e a pulsação. Adicionalmente, existe a possibilidade de efetuar a medição de forma

tradicional, com a utilização de um esfigmomanómetro. Durante o meu estágio apenas

efetuei medições com o tensiómetro automático. Antes desta medição, pedia ao utente

18

para repousar durante alguns minutos, de modo a normalizar o ritmo cardíaco, e

encaminhava-o para o gabinete do utente. A medição era efetuada com o doente

sentado, com as pernas não cruzadas, relaxado e em silêncio. Esta determinação era

repetida após alguns minutos para, assim, garantir uma melhor precisão dos resultados.

Por fim, registava os valores obtidos em cartão próprio, fornecido pela farmácia, o que

facilitava o seguimento do utente tanto pelo farmacêutico como pelo médico.

4.1.2 Colesterol e Triglicerídeos

A dislipidemia é um termo usado para designar todas as anomalias quantitativas

ou qualitativas dos lípidos no sangue. Esta doença pode manifestar-se pelo aumento

dos triglicéridos, pelo aumento do colesterol, por uma mistura destes últimos dois

(dislipidemia mista) ou ainda por uma redução dos níveis de HDL[23]. Sendo um fator

de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, é de extrema

importância a monitorização regular destes parâmetros.

Na Farmácia Vitória apenas é possível determinar os valores de colesterol total

e dos triglicerídeos, determinações mais simples de efetuar e que permitem ao

Farmacêutico interpretar a existência de desequilíbrios no perfil lipídico do utente.

Contrariamente à medição dos triglicerídeos, a determinação do colesterol total pode

ser efetuada a qualquer hora do dia, não necessitando o utente de estar em jejum,

apesar de aconselhável de modo a aumentar o rigor da medição.

Apesar de menos frequente quando comparada com a determinação da tensão

arterial, cheguei a efetuar algumas determinações destes parâmetros ao longo do meu

estágio. Ambas as medições eram efetuadas por punção capilar pelo que colocava uma

tira reativa no aparelho digital próprio para o diagnóstico assim como a gota de sangue

do utente sendo que os valores eram obtidos rapidamente.

4.1.3 Glicose

Segundo a Direção Geral de Saúde (DGS), a prevalência da diabetes mellitus

na população residente em Portugal, com idades entre os 25 e 74, é de 9,8% (superior

à média europeia de 9,1%). Analisando estes dados, e com o intuito de diminuir a

prevalência desta doença, a Farmácia Vitória, dispõe de igual forma a prestação deste

serviço de saúde. Esta doença é detetada através de testes que determinam a glicemia,

ou seja, que avaliam os níveis de glicose no sangue, estando associada a poliúria, sede

e fome constantes, secura da boca, cansaço e visão turva. Esta determinação deve ser

feita em jejum e processa-se de forma semelhante à determinação do colesterol total e

19

triglicerídeos, com apenas uma punção capilar. Pode, e deve, também ser executada 2

horas após o almoço.

Desde o meu primeiro dia de estágio que realizei a medição destes parâmetros

de forma autónoma e independente. Poder acompanhar os utentes que passavam na

farmácia quase todos os dias para efetuar estas determinações foi algo gratificante para

mim. O farmacêutico é um profissional que ouve, analisa, interpreta e direciona o seu

aconselhamento de modo a primar pela calma, pela responsabilidade, pelo rigor e

principalmente pela hipótese de ajudar quem precisa. As pessoas acreditam, confiam e

muitas vezes voltam, só para deixar uma palavra ou falar das suas histórias de vida,

algo que também nos faz crescer como profissionais de saúde.

Durante quatro meses de estágio, houve, sem dúvida, um dia que me marcou

como pessoa e como futura profissional. O dia em que acompanhei o Dr. Rui Romero a

casa de uma senhora de idade, polimedicada, que morava sozinha e que passou na

farmácia com a sua ‘’caixa dos medicamentos’’ suja e desorganizada. Eu e o Dr. Rui

arranjamos uma pillbox nova e organizamo-la com os medicamentos para a semana,

separando as tomas (anexo 4). A visita farmacêutica a casa da senhora, fez a diferença

na vida daquela pessoa com um simples gesto, ter visto o Dr. Rui a se comprometer ao

prestar este serviço todas as semanas, é algo que guardo com muito carinho e que faz

com que valorize muito esta profissão.

4.2 Administração de injetáveis

A administração de injetáveis é da responsabilidade do diretor técnico da

farmácia comunitária e deve ser executada apenas por farmacêuticos com formação

adequada, reconhecida pela Ordem dos Farmacêuticos (OF) ou por enfermeiros,

específica e exclusivamente contratados para esse efeito[24].

Na Farmácia Vitória é o Dr. Rui Romero, diretor técnico, que efetua este serviço,

que inclui a administração de medicamentos e de vacinas não incluídas no Plano

Nacional de Vacinação. Tal como as determinações bioquímicas, a administração de

injetáveis é realizada no gabinete do utente.

4.3 VALORMED®

A Farmácia Vitória tem disponível um contentor da VALORMED, uma

organização sem fins lucrativos que gere os resíduos de embalagens vazias e de

medicamentos fora de uso. Nestes contentores é permitido colocar caixas, blisters,

restos de medicamentos, folhetos informativos, frascos ou ampolas. Quando cheios, são

20

encaminhados pelos fornecedores às entidades competentes, de forma a reduzir a

poluição ambiental e o risco de saúde pública.

Durante este estágio pude observar que já eram muitos os utentes sensibilizados

para esta prática de proteção ambiental e que, por vezes, vinham à farmácia apenas

para deixar sacos com as embalagens dos medicamentos sem uso. Ainda assim, é da

competência das farmácias promover este serviço e continuar a incentivar à reciclagem

dos medicamentos no seu respetivo lugar.

4.4 Ambimed®

A Ambimed® é uma empresa que se dedica à gestão integrada dos resíduos

hospitalares, e que efetua a recolha de objetos cortantes e perfurantes que carecem de

cuidados especiais para o seu tratamento e destruição.

4.5 Programa de Troca de Seringas

O programa de Troca de Seringas tem como objetivo a prevenção das pessoas

que utilizam drogas injetáveis, de infeções pelo HIV e pelos vírus das Hepatites B e C,

endovenosa e parentérica[25].

Assim, este programa assegura a distribuição de seringas e material esterilizado,

aquando da entrega, por parte destes indivíduos, das seringas utilizadas.

Estando a Farmácia Vitória inserida num meio social em que a utilização de

substâncias psicoativas é frequente, a implementação deste programa procura reduzir

a prevalência de pessoas infetadas, contribuindo também para o bem-estar social e

ambiental. Assim, a farmácia dispõe de contentores que diariamente são utilizados para

a eliminação deste tipo de material, revelando que a população está sensibilizada com

a importância deste serviço.

Parte II –Temas desenvolvidos

Numa primeira etapa dos quatro meses de estágio na Farmácia Vitória, procurei

adaptar-me a esta nova fase, observando atentamente o que me rodeava, o movimento

da farmácia, o modo como os meu colegas trabalhavam, o perfil dos utentes que mais

frequentavam a mesma e os seus principais problemas. Tal foi crucial para a elaboração

destes dois projetos, uma vez que eu pretendia que estes contribuíssem ativamente

tanto para o meu desenvolvimento pessoal como futura profissional de saúde, como

para a promoção e educação da saúde daquela comunidade, uma área que muito me

fascina.

21

Projeto 1: Polimedicação no idoso e o Uso Responsável do Medicamento

1. Enquadramento do projeto

Sendo o público alvo da Farmácia Vitória uma população envelhecida,

polimedicada e com muitas dificuldades económicas, achei prudente tentar

compreender se as poucas possibilidades financeiras influenciavam a adesão à

terapêutica destes utentes.

Decidi então elaborar um questionário onde procurei avaliar o nível de adesão à

terapêutica; identificar as reações adversas que podem surgir associadas ao consumo

elevado de medicamentos, os problemas sentidos na administração dos mesmos; e, por

fim, averiguar a frequência de apresentação de receita médica aquando da compra de

MSRM e o impacto da escassez monetária na compra dos mesmos.

Tendo observado que muitos utentes carecem de informação acerca desta

temática, elaborei um panfleto com o intuito de sensibilizar a população acerca do uso

responsável do medicamento. Neste panfleto, para além de ter alertado para a

importância do medicamento, referi algumas recomendações para que este seja bem

utilizado, de modo a evitar as consequentes reações adversas que advêm do uso

incorreto do mesmo, e algumas interações entre alimentos e fármacos.

2. Introdução teórica

2.1 Aspetos demográficos do envelhecimento em Portugal

Desde o século passado que assistimos a uma revolução demográfica, com o

aumento da esperança média de vida aliada ao envelhecimento progressivo da

população e à crescente redução da fecundidade e natalidade, algo bastante notório

nos dias de hoje. Na Europa, os avanços da indústria farmacêutica na melhoria dos

cuidados da saúde e educação permitiram uma esperança média de vida superior a 80

anos. Daí as previsões demográficas apontarem para que em 2050 a percentagem de

indivíduos com mais de 65 anos seja de 22%, um aumento correspondente a 11% em

relação a 2010 [26].

Em Portugal, temos observado um envelhecimento demográfico crescente,

sendo neste momento o quarto país dos 28 Estados Membros da União Europeia (UE

28) com maior proporção de idosos[27]. O Índice de Envelhecimento de Portugal, ou

seja, a relação entre o número de pessoas com 65 ou mais anos por cada 100 pessoas

menores de 15 anos, passou de 102% em 2001 para 153% em 2017[28], como é

22

possível observar através do gráfico da figura 1, sendo atualmente o 4 país com o índice

de envelhecimento mais elevado da UE28[27].

Figura 1 Gráfico representativo do índice de envelhecimento em Portugal

As perspetivas futuras não revelam uma melhoria deste panorama, tendo em

conta que o índice de envelhecimento continuará a evoluir, quase para o dobro,

passando de 153 para 317 idosos, por cada 100 jovens, em 2080[27].

O envelhecimento populacional é também agravado com a diminuição da

natalidade, o que, em Portugal, tem vindo a diminuir substancialmente[29], já que em

1960 a taxa de natalidade, ou seja, o número de nados vivos por cada 1000 habitantes,

era de 24.1 ‰ e em 2017, 8,4 %, como é possível observar no gráfico da figura 2[30].

Figura 2 Gráfico representativo da taxa de natalidade em Portugal (Fontes/Entidades: INE, PORDATA)

O aumento da esperança média de vida e o envelhecimento populacional têm,

então, sofrido um aumento significativo no nosso país, levando a um consequente

aumento de comorbilidades inerentes à idade, ou seja, o aparecimento simultâneo de

23

duas ou mais doenças crónicas. Assim, com o crescente aumento do número de

pessoas que apresentam comorbilidades, irá também aumentar o consumo de

medicamentos e, consequentemente, o número de doentes polimedicados, doentes que

consomem 5 ou mais fármacos em simultâneo[26].

A literatura internacional refere que a 70% da população com faixa etária entre

os 65 e os 69 anos é prescrita uma terapêutica que inclui, pelo menos, 3 medicamentos

em simultâneo. A tendência do número de medicamentos prescritos tende a aumentar

com a idade, passando para os 90% na faixa etária de 85 ou mais anos[26]. A evidência

científica indica ainda que os efeitos secundários dos medicamentos aumentam

consoante o número de medicamentos a serem tomados em simultâneo. O risco que

está associado passa a aumentar de forma não linear com a toma de cinco ou mais

medicamentos em simultâneo[31].

Assim sendo, podemos facilmente considerar a polimedicação como um

problema de Saúde Pública bastante presente na sociedade atual, em especial na

população idosa, que se encontra mais vulnerável a estes riscos[32].

2.2 Os medicamentos e o envelhecimento

Os doentes geriátricos são muito mais suscetíveis a interações medicamentosas

e aos efeitos secundários dos medicamentos. Para além da maior prevalência das

patologias crónicas que implicam o uso de vários medicamentos em simultâneo, o

processo de envelhecimento conduz a alterações fisiológicas que afetam tanto a

farmacocinética como a farmacodinâmica dos medicamentos[33], fazendo com que o

organismo lide de maneira diferente com os medicamentos[34].

A farmacocinética engloba a absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos

fármacos, processos que determinam a eficácia terapêutica, a duração do efeito e a

quantidade de fármaco disponível, entre outros[33], [34]. Relativamente à absorção, isto

é, a passagem do fármaco para a corrente sanguínea[34], apesar do envelhecimento

não parecer ter muita influencia neste processo, dentro das alterações fisiológicas mais

observadas que podem condicionar este passo, fazem parte a diminuição da produção

de saliva[35], da secreção ácida do estômago, da mobilidade gastrointestinal e da

superfície de absorção e o aumento do tempo de esvaziamento gástrico[36].

Com a idade, a água corporal total diminui 10 a 15%, e a massa gorda corporal

aumenta 20 a 40%[37]. Tal contribui para a alteração do processo de distribuição dos

fármacos. Assim, a diminuição do volume de água corporal nos idosos reduz o volume

de distribuição dos fármacos hidrofílicos, o que aumenta a concentração plasmática dos

mesmos e o correspondente risco de toxicidade[38]. Por outro lado, o volume de

24

distribuição dos fármacos lipofílicos aumenta com o aumento da massa gorda,

aumentando, neste caso, o tempo de semivida destes fármacos[31].

Relativamente ao metabolismo, ou biotransformação, o avançar da idade está

associado à diminuição do tamanho do fígado, que reduz 15 a 30%[39], da perfusão

sanguínea hepática, que reduz até 40%[37] e da capacidade de regeneração do fígado

e de enzimas metabólicas[40]. Sendo o fígado o principal órgão de metabolização de

muitos fármacos, tais factos contribuem para que fármacos que efetuem metabolização

hepática, a tenham comprometida, levando a alterações na excreção dos fármacos e na

eficácia da terapêutica, aumentando a biodisponibilidade dos fármacos e ainda podendo

afetar a ativação de alguns pró-fármacos[40].

É também frequente, com o decorrer da idade, a principal via de eliminação dos

fármacos, a excreção renal, se alterar. A diminuição da filtração glomerular, a diminuição

do fluxo sanguíneo, e a existência de comorbilidades como a hipertensão, diabetes e a

aterosclerose, contribuem para o comprometimento da função renal[41]. Esta é

considerada, segundo alguns autores, a principal alteração farmacocinética associada

à idade. Tendo em conta que a maioria dos fármacos, e respetivos metabolitos, utilizam

o rim como via de eliminação, é necessário estudar a função renal do doente, de modo

a ajustar a posologia do medicamento e a diminuir a probabilidade de acumulação do

fármaco e a ocorrência de efeitos adversos[41].

A farmacodinâmica corresponde aos processos que estão envolvidos e que

decorrem da ligação fármaco-recetor e encontra-se alterada com o decorrer da idade.

Segundo alguns autores, a eficácia terapêutica é tanto maior quanto maior o

número de recetores funcionais no órgão-alvo e a capacidade de resposta das células

aquando da ligação fármaco-recetor, estando ainda dependente dos processos de

contra regulação que visam a preservação do equilíbrio homeostático[39].

Estudos revelam que o envelhecimento está associado à redução da expressão

de recetores, como são exemplos os recetores colinérgicos, dopaminérgicos e β-

adrenérgicos. Ora, tal facto, contribui para o aumento da sensibilidade do organismo ao

efeito de certos fármacos, aumentando, assim, as reações adversas dos mesmos.[4]

O doente idoso é portanto um doente especial, com um maior risco de responder

negativamente aos efeitos terapêuticos dos medicamentos. Este risco é tanto maior

quanto maior for o número de fármacos consumidos, o tempo de utilização dos mesmos

e a dose prescrita[33].

Assim sendo, torna-se crucial o ajuste da terapêutica e da prescrição

individualizada, que devem ser sempre o mais rigorosas possível, tendo em conta as

particularidades físicas, fisiológicas e até mesmo psicológicas do individuo, de modo a

que os riscos terapêuticos não superem os benefícios[34].

25

2.3 Adesão à Terapêutica

Para além das reações adversas e das interações medicamentosas, a não

adesão à terapêutica apresenta-se como outra consequência da polimedicação,

estando igualmente relacionada com as comorbilidades[42].

A não adesão à terapêutica pode ser classificada em dois tipos. A intencional,

muito relacionada com a motivação do paciente, e que ocorre quando este não segue a

prescrição por não acreditar na eficácia do tratamento, por recear os efeitos adversos,

ou simplesmente por não lhe ser conveniente. E a não adesão não intencional que

ocorre quando o doente quer seguir a prescrição mas vê limitado o seu cumprimento,

quer por falta de recursos que permitam o acesso aos medicamentos, quer por falta de

capacidades físicas ou psicológicas[26], [43]. Este último tipo de não adesão à

terapêutica pode ser contornado com muito mais facilidade. A primeira depende

unicamente do doente[26].

A não adesão à terapêutica parece ter uma maior prevalência nos idosos. A

maior disposição a doenças crónicas vem muitas vezes acompanhada de tratamentos

crónicos ou de longa duração, com indicações terapêuticas por vezes de difícil

compreensão e que exigem ao doente a mudança de algumas rotinas quotidianas, o

que pode despoletar a falta de adesão da terapêutica destes doentes[44], [45].

É possível comprovar, através de estudos efetuados, que 50% a 80% dos

utentes com várias doenças crónicas em simultâneo não aderem à terapêutica

prescrita[26].

Para além disso, a quantidade de medicamentos administrados diariamente, a

dosagem e número de tomas elevadas, o desconforto provocado em cada toma, a

complexidade e falta de compreensão do respetivo esquema posológico, a dificuldade

na toma da medicação (má deglutição), o receio dos efeitos adversos que possam

surgir, o isolamento social ou a distância às unidades prestadoras de cuidados de

saúde, a diminuição de algumas faculdades como a perda progressiva de memória, da

capacidade cognitiva, da falta de mobilidade, de eventuais problemas psíquicos ou

outras incapacidades que acabam por restringir o acesso do doente à medicação, entre

outros, são vistos como entraves no cumprimento da terapêutica prescrita[45]–[48].

Os fatores socioeconómicos são também uma condicionante de elevado grau de

importância no que toca ao nível de adesão dos doentes. A falta de recursos financeiros

impede a compra do medicamento, impossibilitando o doente de prosseguir ou até

mesmo começar o tratamento[45].

Apesar disto, o abandono da terapêutica e a não aplicação do regime posológico

não constituem o único exemplo de comportamento de má adesão[45]. A excessiva

26

utilização da medicação e a automedicação, ou seja, o ato pelo qual o utente decide

usar um medicamento por iniciativa própria ou por influência de terceiros[49], constituem

igualmente dois comportamentos de má adesão, com maior risco de ocorrência de

toxicidade e multiplicação de reações adversas[45].

A falta de adesão à terapêutica é ainda responsável por aproximadamente 48%

de mortes por asma, pelo aumento de 80% do risco de morte por diabetes e por

aumentar 3.8 vezes mais o risco de morte por ataque cardíaco[50].

Para além das consequências nocivas na Saúde Pública, como a progressão

da doença, o aumento da morbilidade e a diminuição da qualidade de vida, a não adesão

à terapêutica apresenta-se como um facto preocupante no que diz respeito aos custos

dos cuidados de prestação de saúde, sendo o abandono da terapêutica e o consumo

incorreto dos medicamentos, uma das principais fontes de desperdício nesta área[51].

Segundo as Recomendações da Ordem dos Farmacêuticos, ‘’a não-adesão à

terapêutica ocorre quando os doentes não tomam os seus medicamentos de forma

correta, parcial ou totalmente, resultando em complicações evitáveis e onerosas,

frequentemente mais caras que os medicamentos em si, e que podem comprometer os

resultados em saúde.’[52]. Estima-se ainda que esta problemática acresce à União

Europeia uma despesa de 125 mil milhões de euros anuais[26] e que a otimização do

uso do medicamento, segundo estudo realizado pela IMS Health, permitiria poupar em

todo o mundo, aproximadamente 370 mil milhões de euros anuais[52]. Um facto que dá

muito que pensar e que requer a criação de medidas de implementação do uso

responsável do medicamento, de forma a maximizar a adesão à terapêutica, a aumentar

a segurança e eficácia do tratamento e a diminuir e racionalizar os desperdícios e os

custos, respetivamente[52].

3. Métodos

3.1 Inquérito

De forma a poder avaliar a adesão de utentes crónicos à terapêutica, elaborei

um questionário (anexo 5), que foi preenchido pelos utentes que frequentam a Farmácia

Vitória. Este inquérito, composto por questões de fácil compreensão e de resposta

direta, foi realizado apenas durante 15 dias, pelo que só teve uma amostragem de 22

pessoas. Neste inquérito, procurei avaliar o género, a faixa etária, as habilitações

literárias, o número de medicamentos tomados em média por dia, as reações adversas

sentidas ao tomar a medicação, o nível de adesão à terapêutica, a frequência com que

o utente se esquece de tomar a medicação e o que este faz quando essa situação

acontece, os maiores problemas na administração de medicamentos, o uso de receita

27

médica na compra de MSRM, se o utente já deixou de comprar medicamentos por falta

de condições monetária e a quem é que este recorre quando surgem dúvidas acerca do

esquema terapêutico.

3.1.2 Resultados

Os resultados do inquérito realizado estão graficamente representados no anexo

6, onde passo de seguida a comentar:

Questão 1- Género:

Este inquérito foi maioritariamente respondido por indivíduos do sexo feminino

(n=12), correspondendo a 55% da amostragem.

Questão 2- Faixa Etária:

Dos 22 utentes participantes neste questionário, 37% dos inquiridos (n=8) tinham

uma idade superior a 70 anos, correspondendo à maioria dos inquiridos, 27% (n=6)

tinham uma idade entre os 61 e os 70 anos e 9% (n=2) tanto entre os 51 e os 60 anos,

os 41 e os 50 anos, os 31 e os 40 anos e os 21 e 30 anos.

Questão 3- Grau de Habilitações Literárias:

Quanto ao grau de habilitações literárias, 36.4% (n=8) dos utentes possuem o 1º

ciclo, 22,7% (n=5) dizem ter o 2º ciclo, sendo esta mesma percentagem a

correspondente aos utentes que possuem o ensino secundário (n=5) e 4.5% dos utentes

(n=1) refere ter o 3º ciclo. Quanto à licenciatura e mestrado integrado, 9.1% dos utentes

(n=2) são licenciados e 4.5% refere ter efetuado um mestrado integrado. Com isto,

conseguimos perceber que dentro da pequena amostragem estudada (n=22), a

esmagadora maioria corresponde a utentes com baixo nível académico.

Questão 4- Quantos medicamentos toma em média por dia?

Quanto ao número de medicamentos que cada utente toma diariamente, 45%

dos utentes (n=10) referiu tomar 5 a 9 medicamentos por dia, 9 % (n=2) referiu tomar

mais de 9 comprimidos por dia, 23% (n=5) referiu tomar 4 a 5 medicamentos por dia,

14% (n=3) referiu tomar 2 a 4 medicamentos por dia e 9% (n=2) referiu tomar 1 a 2

comprimidos por dia. Estão inseridos no conceito de polimedicação, utilizado neste

trabalho, os utentes que consomem mais de 5 medicamentos em simultâneo (n=12).

Destes, 50% (n=6) têm mais de 70 anos, 34% (n=4) têm entre 61 e 70 anos e 8% (n=1)

28

têm uma idade entre os 51-60, a mesma percentagem para a idade compreendia entre

os 41 e os 60 anos.

Questão 5 - Já sentiu alguma reação diferente do normal ao tomar a

medicação?

Quanto às reações adversas sentidas pelos inquiridos, 59% dos utentes (n=13)

refere nunca se ter apercebido de qualquer tipo de efeito secundário, 14% (n=3) refere

já ter tipo como sintoma a xerostomia, a mesma percentagem para os utentes que

referem terem tido náuseas como efeito adverso, 9% (n=2) refere falta de apetite

aquando a toma da medicação e 4% (n=1) refere a diarreia como reação adversa. No

entanto, no que toca aos polimedicados, 75% dos inqueridos (n=9), não sentem

qualquer tipo de reação adversa ao tratamento.

Questão 6 - Costuma cumprir a terapêutica?

Este campo avalia se os utentes costumam ou não cumprir a terapêutica e

obteve resultados bastante positivos, visto que 95% dos inquiridos (n=21) revelaram

cumprir a terapêutica, dos quais 92% correspondem a utentes polimedicados (n=11).

Apenas um utente revelou não cumprir a terapêutica na integra, sendo este um individuo

polimedicado.

Questão 7 e 8 - Já deixou de tomar a medicação autonomamente/por

esquecimento? O que faz quando se esquece de tomar a medicação?

Esta questão também obteve resultados deveras positivos, 86% dos inquiridos

(n=19) revelou nunca se esquecer de tomar a medicação, dos quais 10 são utentes

polimedicados, correspondendo a 83% dos indivíduos polimedicados; 14% dos

inquiridos (n=3) revelou já se ter esquecido de tomar a medicação algumas vezes, dos

quais apenas dois inquiridos eram polimedicados. Quanto ao que faz o utente aquando

esquecimento das tomas, 82% dos utentes (n=18) continuaram a responder que nunca

se tinha esquecido de tomar a medicação; 14% (n=3) revelou tomar a dose seguinte na

altura correta e 4% (n=1) revelou que toma a medicação assim que se lembrar,

continuando a terapêutica normalmente.

Questão 9 - Que problemas vê na administração dos medicamentos?

Quanto aos problemas que os utentes vêem na administração de medicamentos,

36% dos inquiridos (n=8) revelaram a existência de reações adversas, 27% (n=6)

indicaram as dificuldades económicas, 18% (n=4) a quantidade diária de medicamentos

a serem administrados, 14% (n=3) as dificuldades na deglutição e 5% (n=1) a não

29

efetividade do medicamento. É ainda importante referir que nenhum inquirido revelou a

automedicação como um problema na administração de medicamentos.

Questão 10 - De 0 a 10, sendo 0 o grau mais baixo e 10 o mais elevado,

como classifica a sua adesão à terapêutica?

Relativamente a esta questão, os dados foram novamente bastante positivos,

com 29% dos inquiridos (n=6) a classificarem a sua adesão à terapêutica com um 10

(valor máximo), 48% dos inquiridos (n=10) a classificarem a sua adesão à terapêutica

com um 9, 14% dos inquiridos (n=3) a classificarem a adesão com um 8 e 9% (n=2) com

um 7.

Questão 11 - Sempre que necessita de mais medicação apresenta receita

médica?

Quando questionados se apresentam sempre receita médica quando

necessitam de comprar mais medicação para continuar a terapêutica, 82% dos

inquiridos (n=18) revelaram que sim, enquanto que 18% (n=4) revelaram que nem

sempre apresentam receita médica.

Questão 12 - Já deixou de tomar medicação por não ter condições

monetárias para o comprar?

Relativamente a esta questão, 77% dos inquiridos (n=17) revelaram nunca terem

interrompido a terapêutica por razões de carência económica, enquanto que 23% dos

inquiridos (n=5) revelaram que essa situação já aconteceu.

Questão 13 - Quando tem dúvidas sobre o esquema terapêutico a quem é

que recorre?

Quanto a esta questão, 59% dos inquiridos (n=13) revelaram que recorrem à

farmácia quando possuem dúvidas acerca do esquema terapêutico, 27% (n=6) dizem

recorrer aos serviços de saúde e 14% (n=3) preferem recorrer a amigos/familiares.

3.2 Panfleto

À medida que as pessoas respondiam ao inquérito, e de modo a alertar a

população para a importância do uso racional do medicamento, foi, tal como referido

anteriormente, distribuído um panfleto (anexo 7) sobre esta temática.

30

4. Conclusão

O farmacêutico, sendo o último interveniente na dispensa do medicamento,

deve ter a promoção do uso responsável do medicamento, junto ao utente, como uma

prioridade.

Como verificamos, o uso correto do medicamento tem influências, tanto na

melhoria da qualidade de vida, como no aumento da esperança de vida e dos ganhos

socioeconómicos dos sistemas de saúde, como na diminuição da mortalidade[53].

Garantir o acesso ao medicamento a todos os cidadãos revelou ser um desafio

emergente da atualidade, e que só é possível otimizando o seu uso. Os idosos, dada a

maior predisposição à toma de muitos medicamentos em simultâneo, têm maior

dificuldade no cumprimento da terapêutica, acabando muitas vezes por trocar

medicação, confundir as tomas ou até desistir da mesma, quer por esquecimento, quer

por vontade própria. Tendo verificado algumas destas situações ao longo do estágio na

Farmácia Vitória, decidi elaborar o inquérito previamente comentado no ponto 3.1.2,

cujos resultados, apesar de não serem significantes dada a pequena amostragem,

foram deveras interessantes. Pude então inferir que 54% da população em estudo

estava polimedicada e que esta era maioritariamente composta por idosos com baixo

grau de literacia (primeiro ciclo). No entanto, e apesar da polimedicação aumentar a

probabilidade de existência de efeitos secundários, a maioria da população inquirida

não refere isso. No que toca à adesão à terapêutica, a maioria da população estudada

revela ser capaz de tomar a sua medicação corretamente e com rigor, apresentando

receita médica quando necessita de adquirir mais medicamentos. Relativamente à

influência financeira na compra de medicação, contrariamente ao que era esperado, a

maioria revela nunca ter deixado de cumprir a terapêutica por esta razão.

Projeto 2: A influência da nutrição no tratamento de feridas crónicas

1. Enquadramento do projeto

Este tema foi-me sugerido pelo Dr. Rui Romero, o meu orientador de estágio.

Por considerar uma temática interessante, e pouco abordada nestes cinco anos de

formação académica, aceitei este desafio com o intuito de aprofundar melhor os meus

conhecimentos nesta área, sentindo que cada vez tem mais impacto na qualidade de

vida e na saúde da população. Para além disso, durante o meu período de idealização

dos projetos, constatei que a Farmácia Vitória dispunha em stock de alguma variedade

de suplementos nutricionais, utilizados no tratamento destas patologias, e que os

mesmos tinham alguma saída. O desconhecimento total da eficácia deste tipo de

31

tratamento despoletou-me o interesse em estudar a influência destes suplementos

alimentares no tratamento de feridas, em especial de feridas crónicas, uma epidemia

emergente nos cuidados de saúde[54].

2. Introdução Teórica

2.1 A pele

Como é de conhecimento geral, a pele é um órgão vital que recobre todo o corpo

humano, sendo o seu maior órgão[55]. A pele é composta por três camadas: a epiderme,

camada mais externa e mais fina, com 0.1mm de espessura; a derme, a designada “pele

verdadeira”, conferindo-lhe resistência, elasticidade e distensibilidade, dada a sua

elevada atividade celular e vascular[44]; e a hipoderme, camada mais espessa, que

protege os órgãos que lhe estão subjacentes, sendo esta constituída maioritariamente

por tecido adiposo, tecido conjuntivo e vasos sanguíneos[44]. Com apenas

aproximadamente 2 mm de espessura[55], a pele funciona como uma barreira protetora

do organismo contra a entrada de microorganismos e vírus, proteção contra radiações

e temperaturas extremas, entre outros[56]. Para além disso, tem um papel muito

importante na termorregulação, regulando a temperatura corporal e as perdas de água,

na síntese metabólica produzindo vitamina D e melanina, na transmissão sensorial, na

transmissão de informação imunitária, na produção de hormonas, citocinas e fatores de

crescimento e na excreção[55], [56]. A mínima alteração no funcionamento deste órgão

pode gerar efeitos negativos na saúde física e mental dos doente[57].

2.2 Feridas e cicatrização

Flanagan, M, define ferida como “rutura da estrutura e função anatómica normal

da pele, mucosa ou eventualmente do osso, que resulta de um processo patológico de

início interno ou externo”[58].

As feridas podem ser classificadas quanto à sua etiologia como cirúrgicas,

traumáticas, patológicas ou iatrogénicas; quanto ao tempo de cicatrização como

agudas, sendo estas as que têm origem traumática, cirúrgicas, que cicatrizam e

respondem de forma eficaz e rápida ao tratamento, ou crónicas, que são as que têm

uma cicatrização mais lenta e complicada, necessitando de tratamento continuado ao

fim de seis semanas; quanto ao tipo de cicatrização, esta poderá ser por primeira,

segunda ou terceira intenção. A cicatrização por primeira intenção (anexo 9) ocorre

quando a ferida está limpa, sem sinais de infeção, e sem perdas consideráveis de tecido.

32

Este processo ocorre rapidamente por epitelização e pode ser auxiliado unindo os

bordos da ferida com clipes, agrafos, pele plástica ou suturas[59], [60].

A cicatrização por segunda intenção (anexo 10) ocorre quando existem perdas

extensas de tecido, ocorrem quando há traumas mais severos, queimaduras de grau

elevado ou cirurgias mais invasivas[61]. São feridas de difícil união, pelo que se deixam

abertas e só se encerram através da formação de tecido de granulação com posterior

epitelização[59]. A cicatrização por terceira intenção (anexo 11) é um processo que

combina os dois anteriores e que ocorre quando há infeção. Numa primeira fase a ferida

é sujeita a um tratamento inicial, para que depois ocorra a aproximação dos bordos da

ferida, recorrendo-se, por exemplo, à suturação[58].

Classificadas quanto ao grau de abertura, as feridas podem ser consideradas

como abertas, com risco de infeção aumentado, ou fechadas, quando os bordos da pele

estão juntos; quanto ao grau de contaminação, as feridas podem ser limpas, se não

apresentarem sinas de contaminação, limpas-contaminadas, caso possuam algum nível

de contaminação, mesmo que ligeiro, contaminadas, quando há reação inflamatória, ou

seja, quando a ferida está exposta por mais de 6 horas e cujo nível de infeção pode

atingir 20 a 30%; e infetadas (anexo 12), que, como o nome indica, apresentam sinais

nítidos de inflamação e infeção. Por fim, podem ainda ser classificadas quanto ao grau

de comprometimento estrutural, que é dividido em quatro estadios: no estadio I não

há perda de tecidos, apenas a epiderme poderá ser comprometida; no estadio II tanto a

epiderme como a derme podem estar comprometidas, podendo neste estadio ocorrer

perda tecidual; no estadio III o tecido cutâneo poderá estar comprometido e poderá

haver necrose do tecido subcutâneo, não atingindo a fáscia muscular; no estadio IV, há

uma vasta destruição tecidular, podendo atingir a fáscia muscular, ocorrendo lesões nos

músculos, ossos, tendões, entre outros[58], [62], [63].

Assim sendo, aquando rutura da pele, o sistema imunitário é acionado, de modo

a reparar a lesão e a restabelecer as funções que possam ter sido danificadas. Este

processo fisiológico é denominado de cicatrização e envolve uma sequência de eventos

complexos, interligados entre si [44].

2.2.1 Fases da cicatrização

A correta cicatrização de uma ferida envolve uma elevada coordenação entre

vários processos tanto a nível celular, como molecular e bioquímico[60]. Fazem parte

da cascata de cicatrização de uma ferida a fase vascular ou hemostática, a fase

inflamatória, a fase proliferativa e a fase de maturação (anexo 13 e 14).

33

A primeira fase ocorre logo após a lesão, com a indução de mecanismos que

atuam de modo a estancar a hemorragia. É, portanto, ativado um breve processo de

vasoconstrição, através da contração do próprio músculo liso vascular, ou da libertação

de substâncias vasoconstritoras, como o tromboxano A2 e algumas

prostaglandinas[64]. Posteriormente, é ativada a cascata hemostática, processo que é

acelerado com a agregação plaquetária (hemóstase primária) e com a ativação da

cascata de coagulação (hemóstase secundária). Fazem ainda parte deste processo a

libertação de fatores de crescimento e de citocinas pró-inflamatórias. Como resultado,

forma-se um coágulo de fibrina (composto que retém outras células sanguíneas),

plaquetas e trombina[65].

A segunda fase corresponde à fase inflamatória, caracterizada pela presença de

rubor, eritema e edema, devido ao aumento do fluxo sanguíneo na área que contém a

lesão. Este processo é resultante da ativação dos fatores de coagulação na fase

vascular[44]. Nesta fase, há estimulação de neutrófilos, as primeiras células a chegar à

ferida, responsáveis por fagocitar as bactérias, que têm o seu pico de concentração ao

fim de 24 horas. Os monócitos são o segundo tipo de células sanguíneas a serem

atraídos à ferida, sendo gradualmente substituídos por macrófagos, células que

permanecem durante mais tempo e terminam o desbridamento começado pelos

neutrófilos[66]. Os macrófagos estimulam o desenvolvimento de tecidos e vasos

sanguíneos com a produção do fator de crescimento de transformação (TGFα e TGF

β), novas células a partir da secreção do fator de crescimento de fibroblastos (FGF),

fagocitam bactérias e corpos estranhos, removem a fibrina e o tecido necrótico em

excesso ao libertar radicais livres e ao produzir o fator de necrose tumoral (TNF α) e

ainda têm uma ação inflamatória promovendo a produção de prostaglandinas[63], [66].

Os linfócitos T são também ativados, predominando a partir do 5º dia. A lesão pode

passar a crónica, caso estes fatores estejam continuamente a ser ativos, levando a uma

lesão também do tecido circundante. Neste ponto, o leito da ferida deverá estar

preparado para prosseguir a cicatrização.

A terceira fase é composta por três etapas: fibroplasia, em que há migração dos

fibroblastos para o local lesionado e posterior replicação e proliferação, formando o

colagénio III e outros componentes da matriz extra-celular; a angiogénese, processo de

formação de novos vasos sanguíneos, aumentando o aporte de oxigénio e nutrientes

no leito da ferida, fator importante na reconstrução da membrana basal; e a re-

epitelização, o crescimento de novas células epiteliais. Quanto mais integra estiver a

membrana basal, mais rápido é o processo de re-epitelização, e mais rapidamente é

restaurada a epiderme[66].

34

Por último, a fase de maturação (anexo 15) é caracterizada pelo equilíbrio entre

a síntese e a degradação dos componentes da matriz extra-celular. É a fase de

formação da cicatriz propriamente dita. Inicialmente, a ferida sofre um processo de

contração (anexo 16), com a transformação dos fibroblastos em miofibroblastos. Estes,

em conjunto com outras substâncias, são capazes de contrair os bordos da ferida de tal

maneira que a mesma reduz o seu tamanho. A redução varia consoante a localização,

o tecido subjacente e grau de mobilidade. Segue-se a fase de remodelação, potenciada

pelos macrófagos, em que a pele começa a recuperar a sua força de tensão com a

reorganização das fibras de colagénio[63], [66].

3. Feridas Crónicas

Tal como já foi referido, as feridas agudas são feridas que cicatrizam

rapidamente, sem complicações maiores. Em contrapartida, a ferida crónica não

completa o processo normal de cicatrização, ficando estagnada ou prolongando o tempo

de uma ou mais fases deste processo[60]. Tal deve-se à descontrolada imigração de

macrófagos e neutrófilos no leito da ferida. Estas células, ao libertarem citocinas

inflamatórias de forma descontrolada acabam por atrasar a cicatrização, ficando esta

estagnada na fase inflamatória[44], [67]. Para além disso, a persistência de infeção, a

hipóxia tecidular, a necrose e a presença de exsudado parecem também contribuir para

o atraso na cicatrização destas feridas, que pode ultrapassar os três meses e durar

anos[60].

3.1 Tipos de Feridas Crónica

Podemos encontrar três tipos de feridas crónicas: a úlcera de pressão, a úlcera

da perna e a úlcera do diabético. A úlcera de pressão (anexo 17) é a mais comum,

estimando-se que esta lesão afete 60% dos doentes com feridas crónicas[68], tendo

uma maior incidência em idosos, imobilizados e hospitalizados[44]. Esta úlcera é

causada por elevada pressão ou combinação entre esta e forças de torção, na pele ou

tecido subjacente, o que provoca obstrução capilar e consequente isquemia

tecidular[44]. A úlcera da perna (anexo 18) pode ter origem arterial, quando na presença

de uma doença vascular periférica há uma alteração na perfusão tecidular para os

membros inferiores, como é o caso da aterosclerose[69], ou venosa, mais comum, que

corresponde a 70% das úlceras de perna e que está associada à hipertensão venosa

dos membros inferiores. A úlcera do diabético (anexo 19) é um problema com elevado

impacto a nível mundial, dada a elevada prevalência de indivíduos que possuem

Diabetes Mellitus, um grupo de risco no que toca a este tipo de úlceras[70]. Em Portugal,

35

tem-se registado um número cada vez maior de hospitalizações devido ao pé diabético

e consequente aumento do número de amputações dos membros inferiores[71]. São

vários os fatores que podem estar na origem desta lesão, sendo os mais comuns a

neuropatia periférica (sensorial e motora) e a arteriopatia[72].

3.2 Fatores que afetam o aparecimento de feridas crónicas

Estudos revelam que indivíduos com idades mais avançadas e com doenças

crónicas estão mais predispostos ao aparecimento de feridas crónicas[73]. Esta

problemática é agravada com a diminuição da mobilidade, alterações metabólicas,

supressão do sistema imunitário[54], obesidade, tabagismo, exposição à humidade,

administração de alguns medicamentos, entre outros[44].

Identificar a etiologia de uma ferida crónica, assim como os fatores que

contribuem para o seu desenvolvimento, é a chave para o sucesso do seu

tratamento[73].

4. Nutrição no tratamento de feridas

Para além dos fatores referidos anteriormente, o estado nutricional do doente

assume ser deveras importante no desenvolvimento deste tipo de feridas. A nutrição

desempenha um papel crucial na prevenção, tratamento e cicatrização de feridas[59].

Se o aporte nutricional e energético não for suficiente, as proteínas presentes no

músculo passam a ser requeridas para fonte energética, agravando ainda mais o estado

desnutrido do doente. Sabe-se que a perda de 15% da massa magra (tecido muscular)

provoca alterações no processo cicatricial de uma ferida, uma vez que a ferida entra em

competição pelos nutrientes com o tecido muscular, atrasando este processo. Com

perda de 30% ou mais, a reconstrução do músculo passa a ser prioridade, podendo

levar ao aparecimento espontâneo de feridas[59].

É de acrescentar que as feridas que também apresentam danos mais extensos

na pele ou feridas exsudativas aumentam o risco de desnutrição, visto que estas

aumentam a perda de proteínas[74]. As úlceras de pressão, por exemplo, podem perder

aproximadamente 30 gramas de proteínas por dia[44].

A má nutrição é, portanto, uma problemática com efeitos adversos no organismo:

debilita o sistema imunitário, prolonga a fase inflamatória da cicatrização[67], interfere

negativamente na proliferação de fibroblastos e na síntese de colagénio, reduz a

angiogénese, a concentração de albumina no sangue (que tem que ser superior a

3.5g/dL para ocorrer a cicatrização) e a força de tensão da pele. Estas alterações no

sistema imunitário tornam o individuo mais preponderante ao aparecimento de feridas

36

crónicas, prolongam o tempo de cicatrização das mesmas e aumentam o risco de

infeção[74].

4.1 Vitaminas e micronutrientes essenciais à cicatrização

Muitas vitaminas e micronutrientes são considerados essenciais no processo de

cicatrização das feridas. São exemplos:

A vitamina A aumenta a resposta inflamatória da ferida, com o aumento do

influxo de macrófagos e monócitos, acelera o processo de epitelização, aumenta a

velocidade de síntese de colagénio e aumenta a força tênsil da ferida, mantendo a

integridade da pele.[] A suplementação com vitamina A parece também melhorar a

cicatrização em pacientes com comorbilidades, nomeadamente diabéticos, doentes

tumorais ou doentes submetidos a radiação[74].

O efeito da vitamina E na cicatrização de feridas é muito contestado. Por um

lado, esta vitamina é conhecida por ser o antioxidante mais importante da membrana

celular, tendo um o papel fundamental na proteção contra os efeitos das espécies

reativas de oxigénio e outros radicais livres produzidos pelas feridas crónicas e tecidos

em necrose e[75]. Por outro lado, esta vitamina possui propriedades anticoagulantes e

antiplaquetárias, que favorecem a hemorragia[76], e propriedades anti-inflamatórias,

que acabam por atrasar o processo cicatrizante e por reverter os efeitos na ferida

produzidos pela vitamina A, caso esta tenha sido administrada primeiro[77].

A vitamina K possui um papel importante na coagulação sanguínea, pois é

essencial para a carboxilação de resíduos de ácido glutâmico em proteínas, dando

origem a resíduos do carboxiglutamato (GLA)[75] Posto isto, foram identificadas quatro

proteínas GLA coagulantes de plasma, estando entre elas a trombina, proteína

necessária à conversão de fibrinogénio em fibrina, envolvida na cascata da coagulação,

etapa importante no que toca à cicatrização de feridas[75].

A vitamina D, vitamina da produzida em maior quantidade com a exposição

solar, assume uma função importante na cicatrização de feridas, ao desempenhar um

papel de regulação do crescimento, diferenciação e proliferação celular, diminuindo

também o risco de infeção[75], [78].

A vitamina C, ou Ácido Ascórbico, para além da sua ação antioxidante que

previne danos oxidativos, está envolvida em várias reações redox, nomeadamente na

reação de síntese de colagénio, ao promover a hidroxilação da prolina e da lisina em

colagénio[75], [79]. Esta vitamina também atua de forma a diminuir a infeção,

envolvendo-se na atividade imunológica do organismo com a ativação dos leucócitos e

macrófagos na ferida e com a migração dos monócitos na mesma [67][].

37

O magnésio apresenta-se como um co-fator de enzimas necessárias à síntese

de proteínas, colagénio e muitos outros produtos metabólicos, estabilizando a estrutura

do ATP nas respetivas reações enzimáticas[74], [75] [] .

O zinco é um micronutriente que está envolvido em todas as fases do processo

de cicatrização participando tanto na angiogénese, como na re-epitlilização, na

coagulação, na inflamação e na formação da cicatriz [80]. Em adição, este mineral

participa em várias reações de síntese dos hidratos de carbono, lípidos, proteínas e

ácidos nucleicos[75], [80]. Para além disso, este mineral é necessário na regulação da

transcrição e da replicação, na reparação do DNA e na regulação da matriz extra-

celular[80]. Apesar de todos estes efeitos benéficos, é necessária uma maior evidência

científica acerca do modo de intervenção do zinco no processo de cicatrização[80].

O cobre é o cofactor de muitas enzimas, como a citocromo oxidase, intervindo

na produção de energia e desempenhando um papel de proteção contra o stress

oxidativo[81]. O cobre é essencial nas ligações cruzadas do colagénio, elastina e

proteínas do tecido conjuntivo, fortalecendo a cicatrização[75]. Adicionalmente, participa

da indução do factor de crescimento vascular endotelial, promovendo a angiogénese e

acelerando assim a contração e o fecho da ferida[82].

O ferro é também cofator da prolina e lisina, importantes na síntese de

colagénio. Este elemento faz parte da hemoglobina, pelo que assume um papel crucial

no que diz respeito ao transporte de oxigénio, atuando desta forma na regeneração

tecidular, pelo que a sua depleção pode afetar negativamente a cicatrização[67].

Por fim, o selénio, mineral maioritariamente encontrado no músculo, é essencial

ao funcionamento da glutationa peroxidase, uma enzima antioxidante. É também

responsável pela gestão da inflamação induzida pelo stress oxidativo. Aquando um

trauma, a concentração de selénio no organismo diminui, comprometendo o processo

cicatrizante[67].

4.2 Aminoácidos na cicatrização de feridas

No nosso organismo o aminoácido mais abundante é a glutamina[83]. Este

aminoácido essencial vê as suas concentrações baixarem rapidamente em situações

de trauma ou stress metabólico.

Este aminoácido é usado na gluconeogénese como uma importante fonte de

energia para as células de rápida divisão. Assim, tanto as células inflamatórias como os

fibroblastos, os linfócitos e os macrófagos utilizam este aminoácido como fonte

energética para realizarem as suas funções, em prol da eficácia e rapidez da

38

cicatrização[64]. Para além disso, é um importante antioxidante, envolvido em vários

processos metabólicos do organismo, incluindo a síntese de glutationa[84].

A arginina, à semelhança da glutamina, é um aminoácido essencial. Este

aminoácido está envolvido em várias etapas da cicatrização das feridas, é percursor da

prolina na síntese do colagénio, é estimulante do sistema imunitário e é capaz de induzir

várias hormonas que promovem o crescimento celular. Estudos comprovam ainda que

a suplementação nutricional com arginina aumenta a produção de óxido nítrico, um

vasodilatador potente com importância na resposta inflamatória, na angiogénese e com

ação antibacteriana[83].

4.3 Proteínas na cicatrização de feridas

As proteínas são utilizadas como substratos ou como mediadores inflamatórios,

desempenhando, assim, um papel fundamental em todos os processos bioquímicos

inerentes à cicatrização. O aporte proteico deve ser a primeira preocupação, aquando

do tratamento de feridas em doentes desnutridos, principalmente quando se tratam de

úlceras de pressão, queimaduras ou feridas resultantes de grandes traumas, devido à

perda proteica que ocorre nestas situações[59]. No entanto, com um aporte proteico

excessivo advêm complicações a nível renal e hepático, problema ainda mais agravado

nos idosos. É, portanto, necessário efetuar uma prévia avaliação da função renal e

hepática do doente, assim como o seu grau de nutrição [44].

A depleção proteica interfere na fase inflamatória da cicatrização, prolongando-

a, inibindo a proliferação dos fibroblastos, a remodelação da ferida, a angiogénese,

diminuindo a velocidade de síntese e a deposição de colagénio, a força de tensão da

ferida, a facocitose e comprometendo o sistema imunitário, aumentando o risco de

infeção[44], [83], [85], [86].

4.4 Hidratos de Carbono na cicatrização de feridas

A cicatrização da ferida é um processo que requer muita energia, dado o estado

de hipercatabolismo que se gera para ocorrer a síntese proteica, a proliferação celular

e a estimulação do sistema imunitário, entre outros[85]. A glucose apresenta-se, então,

como a principal fonte energética deste processo. Caso o aporte de glucose não seja o

adequado, o organismo poderá ter que recorrer à degradação do tecido muscular e

adiposo, ocorrendo falhas na cicatrização. Por outro lado, o excesso de glucose no

organismo aumenta a suscetibilidade a infeções, pois leva à inibição da fagocitose, da

função dos leucócitos e da quimiotaxia[77].

39

4.5 Ácidos Gordos na cicatrização de feridas

O papel dos ácidos gordos na cicatrização de feridas ainda carece de

muitas evidências científicas. No entanto, estudos efetuados revelam que a

suplementação com este componente revela algumas melhorias na cicatrização

e reparação de tecidos, ao aumentar a inflamação local da ferida, devido ao facto

do ácido gordo ser um substrato da síntese dos eicosanoides, o que promove o

processo inflamatório[67].

5. Suplementos alimentares

O impacto da nutrição na prevenção e tratamento de feridas é claramente

notório.

Uma alimentação completa, equilibrada e nutritiva garante, num individuo

saudável, o aporte energético e proteico diário necessário. Um indivíduo saudável

necessita diariamente de 0.8g/peso corporal de proteínas oriundas da dieta. Já um idoso

vê as suas necessidades proteicas aumentadas, necessitando de 1 a 1.2g/peso

corporal. No entanto, a presença de feridas crónicas em indivíduos que possuam défices

nutricionais, desordens metabólicas severas ou sinais de desnutrição elevam as

necessidades nutritivas devido, pois a dieta dita ‘’normal’’ pode não ser suficiente para

satisfazer as necessidades orgânicas, sendo portanto necessário recorrer a

suplementos, alimentos fortificados ou bebidas[83], [85]. Como já foi mencionado

anteriormente, em situações cirúrgicas ou de trauma, as necessidades orgânicas são

também maiores, pelo que a suplementação é de igual forma recomendada [64].

A suplementação proteica revela ser uma mais valia na cicatrização de feridas

crónicas, principalmente em doentes geriátricos, cuja desnutrição é mais frequente.

Ainda assim, e apesar da suplementação nutricional revelar melhorias ao longo

processo cicatrizante, é necessária uma maior evidência científica nesta área para se

conseguir concluir o verdadeiro efeito terapêutico.

Já foram detetados efeitos bastante positivos no fornecimento de uma dieta

proteica em doentes com úlceras de pressão[64]. São também reconhecidos os efeitos

benéficos dos aminoácidos na angiogénese, na síntese do colagénio, na proliferação

dos fibroblastos e na estimulação do sistema imunitário.

A suplementação oral com arginina parece ser promissora, no que toca à

influência que esta tem na cicatrização, razão pela qual é um constituinte bastante

presente neste tipo de suplementos nutritivos. Estudos efetuados em indivíduos

saudáveis revelaram que a suplementação diária de 30g de aspartato de arginina

40

(equivalente a 17 gramas de arginina), durante duas semanas, levou a uma significante

melhoria na cicatrização e na função imunológica[85].

No mercado está disponível uma elevada variedade de suplementos nutricionais,

que atuam em prol da eficácia da cicatrização, promovendo a proliferação celular, a

síntese de colagénio e a contração e remodelação da ferida, entre outros[85].

5.1 Exemplos de suplementos alimentares existentes na Farmácia Vitória

5.1.1 Resource Arginaid®

O Resource Arginaid® (anexo 20) é um suplemento maioritariamente constituído

por L-arginina em pó. Está especialmente indicado para doentes com úlceras de

pressão, auxiliando tanto no tratamento, como na prevenção do reaparecimento deste

tipo de feridas. Quanto à dose recomendada: se a toma deste suplemento tiver como

objetivo a prevenção, está recomendada uma saqueta diária, se o objetivo for o

tratamento, está recomendada a toma de 2 a 3 saquetas diárias[87].

5.1.2 Resource Instant Protein®

O Resource Instant Protein® (anexo 21) é um módulo de proteínas solúvel em

água, indicado em múltiplas situações de insuficiência proteica, como na perda de

massa muscular associada ao envelhecimento (sarcopénia), stress metabólico devido

a queimaduras, traumas ou procedimentos cirúrgicos, e em situações de má nutrição

como a anorexia, desnutrição proteica, perda de peso involuntária e dietas

desequilibradas. Está recomendada a diluição de 10 a 15 gramas deste suplemento por

cada 150mL de liquído ou alimento a ser suplementado (sopa, iogurte, batido, puré,

etc)[88].

5.1.3 Cubitan®

O Cubitan® (anexo 22) é um suplemento alimentar líquido, hiperproteico, que

contém na sua composição arginina, zinco, vitamina A, vitamina C e vitamina E. Todos

estes nutrientes, tal como vimos anteriormente, regulam o processo inflamatório das

feridas, estimulando a sua cicatrização. Está especialmente indicado a doentes

acamados, para tratamento do pé diabético, úlceras da perna e de pressão e feridas

pós-cirúrgicas. Este suplemento tem a particularidade de estar contraindicado a

crianças com menos de 3 anos de idade e doentes com dificuldades em metabolizar a

galactose. Recomenda-se a ingestão de uma a três garrafas de Cubitan® por dia,

consoante a severidade da ferida [89], [90].

41

6. Conclusão

Atingir um bom estado nutricional é um desafio nos dias de hoje. Como foi

possível verificar, o estado nutricional de um individuo pode afetar tanto a progressão

de uma ferida como a sua cicatrização. Uma ferida provoca um elevado nível de stress

catabólico, stress este que é proporcional ao grau de severidade da lesão e que gera

numa diminuição dos níveis de nutrientes no organismo, podendo ainda ser agravado

com um pobre aporte nutritivo. Ora, caso esses nutrientes não sejam repostos, tal pode

resultar em graves repercussões no tratamento cicatrizante destes indivíduos e no bem-

estar dos mesmos.

Um doente possuidor de um tipo de ferida crónica tem necessidades nutricionais

superiores às de um individuo saudável, pelo que a reposição dos nutrientes pode ser

efetuada rapidamente, recorrendo à suplementação nutricional. Assim sendo, e apesar

dos poucos estudos realizados que comprovem a influência das intervenções

nutricionais no tratamento de feridas crónicas, sabe-se que aquando o défice nutritivo,

a suplementação é vantajosa[91]. Os indivíduos mais suscetíveis ao desenvolvimento

de feridas e mais predispostos a défices nutricionais requerem um acompanhamento

nutricional individualizado e personalizado. As guidelines recomendam, para estes

indivíduos, uma dieta rica em proteínas, hipercalórica e enriquecida principalmente em

arginina, vitaminas e oligoelementos com propriedades antioxidantes[92].

Dado o pouco conhecimento da população em geral acerca desta temática,

decidi elaborar um panfleto desdobrável (anexo 23) o qual era entregue aos utentes que

o solicitavam e que esteve em exposição junto dos suplementos alimentares

mencionados no ponto 5.1 deste relatório, como é possível observar no (anexo 24). Ao

longo deste estágio, e com muita pena minha, não surgiu nenhuma oportunidade para

aconselhar nem acompanhar nenhum utente com este tipo de tratamento. No entanto,

toda a pesquisa realizada para a elaboração deste projeto despertou o meu interesse

para uma área pouco estudada e permitiu-me ganhar a confiança necessária para, caso

algum utente necessitasse, eu conseguir aconselhar com segurança qual o melhor

tratamento.

42

Conclusão final

O farmacêutico é, especialmente para os mais idosos, um profissional que

inspira confiança e segurança. O estágio curricular em farmácia comunitária, permitiu-

me abrir horizontes e perceber o grande valor que o farmacêutico tem para a

comunidade. Já passou o tempo em que o farmacêutico era considerado um mero

vendedor de caixinhas, está na hora de ‘’abrir asas e voar’’, de mostrar o valor e a

responsabilidade que a nossa profissão acarreta.

Este estágio foi deveras marcante e essencial para o meu desempenho futuro,

tanto a nível pessoal como de profissional de saúde. Foram quatro meses de

aprendizagem, de novas experiências, de novas responsabilidades. Quatro meses que

superaram todas as minhas expetativas. Quatro meses em que pude educar e promover

a saúde na comunidade em que estava inserida, em que pude fazer a diferença na vida

de algumas pessoas e em que elas também conseguiram fazer a diferença na minha,

muitas vezes só com meras palavras, meras vivências. Quatro meses em que as minhas

capacidades intelectuais e comunicativas foram postas à prova. Quatro meses em que

cada dia que passava era mais desafiante que o anterior.

Desde o primeiro dia que me ensinaram a ultrapassar obstáculos. Iniciar o

estágio com atendimento ao público foi assustador, diferente, mas foi isso que me

permitiu ganhar confiança, tanto em mim como em todos os profissionais de saúde que

me rodeavam. Foi este primeiro dia que deixou claro de que só assim o estagiário de

Ciências Farmacêuticas se consegue afirmar. Foi este dia que me mostrou que não

podia ter tomado decisão mais acertada do que estagiar na Farmácia Vitória.

43

Referências

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50

Anexos

Anexos 1: Vista exterior da Farmácia Vitória

Anexo 2: Zona de atendimento ao público

51

Anexo 3: Gabinete do utente

Anexo 4: Preparação Individualizada de medicação

52

Anexo 5: Inquérito sobre a adesão à terapêutica no doente polimedicado

53

54

Anexo 6: Análise gráfica dos inquéritos sobre a insónia

1. Género

Feminino 12

Masculino 10

2. Faixa Etária

21-30 anos 2

31-40 anos 2

41-50 anos 2

51-60 anos 2

61-70 anos 6

mais 70 anos 8

Feminino55%

Masculino45%

GÉNERO

21-30 anos9%

31-40 anos9%

41-50 anos9%

51-60 anos9%

61-70 anos27%

mais 70 anos37%

FAIXA ETÁRIA

55

3. Grau de Habilitações literárias 1º Ciclo 8

2º Ciclo 5

3º Ciclo 1

Ensino Secundário 5

Licenciatura 2

Mestrado 0

Mestrado Integrado 1

Doutoramento 0

7050%

61-7034%

51-608%

41-508%

FAIXA ETÁRIA DOS UTENTES POLIMEDICADOS

2.1 Faixa Etária dos utentes polimedicados

70 6

61-70 4

51-60 1

41-50 1

1º Ciclo36%

2º Ciclo23%

3º Ciclo4%

Ensino Secundário

23%

Licenciatura9%

Mestrado Integrado

5%

GRAU DE HABILITAÇÕES LITERÁRIAS

56

4. Nº medicamentos por dia

5-9 10

4-5 5 >9 2 2-4 3 1-2 2

5. Reações adversas sentidas ao tomar medicação

Xerostomia (boca seca) 3 Náuseas 3

Perda de apetite 2 Nunca me apercebi 13

Diarreia 1

5-945%

4-523%

>99%

2-414%

1-29%

QUANTOS MEDICAMENTOS TOMA EM MÉDIA POR DIA?

Xerostomia (boca seca)

14%

Nauseas14%

Perda de apetite

9%Nunca me apercebi

59%

Diarreia4%

REAÇÕES ADVERSAS SENTIDAS AO TOMAR MEDICAÇÃO

57

6. Costuma cumprir a terapêutica?

Sim 21 Não 1

6.1 Costuma cumprir a terapêutica?

Sim - polimedicados 11 Não - polimedicados 1

Sim -polimedicados

92%

Não -polimedicados

8%

COSTUMA CUMPRIR A TERAPÊUTICA?

Sim95%

Não5%

COSTUMA CUMPRIR A TERAPÊUTICA?

58

7. Já deixou de tomar a medicação autonomamente/por esquecimento?

Nunca 19

Algumas vezes 3

Com Frequência 0

7.1 Já deixou de tomar a medicação autonomamente/por esquecimento?

Nunca- polimedicados 10

Algumas vezes- polimedicados 2

Nunca86%

Algumas vezes14%

JÁ DEIXOU DE TOMAR A MEDICAÇÃO AUTONOMAMENTE/POR ESQUECIMENTO?

Nunca-polimedicados

83%

Algumas vezes-polimedicados

17%

JÁ DEIXOU DE TOMAR A MEDICAÇÃO AUTONOMAMENTE/POR ESQUECIMENTO?

59

8. O que faz quando se esquece de tomar a medicação?

Tomo a dose seguinte na altura correta 3 Tomo assim que me lembrar e continuo a terapêutica

normalmente 1

Tomo duas doses seguidas 0 Nunca me esqueci de tomar 18

9. Que problemas vê na administração dos medicamentos?

Dificuldades económicas 6

Dificuldades de deglutição 3

Existência de Reações Adversas 8

Quantidade diária de medicamentos a administrar 4

Não efetividade do medicamento 1

Automedicação 0

Tomo a dose seguinte na

altura correta14%

Tomo assim que me lembrar e

continuo a terapêutica

normalmente4%

Nunca me esqueci de tomar

82%

O QUE FAZ QUANDO SE ESQUECE DE TOMAR A MEDICAÇÃO?

Dificuldades económicas

27%

Dificuldades de deglutição

14%

Existência de Reações Adversas

36%

Quantidade diária de medicamentos a

administrar18%

Não efetividade do medicamento

5%

QUE PROBLEMAS VÊ NA ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS?

60

10. De 0 a 10, sendo 0 o grau mais baixo e 10 o mais elevado, como classifica a sua adesão à terapêutica?

7 2 8 3 9 10

10 6

11. Sempre que necessita de mais medicação apresenta receita médica?

Sim 18

Não 4

79%

814%

948%

1029%

DE 0 A 10, SENDO 0 O GRAU MAIS BAIXO E 10 O MAIS ELEVADO, COMO CLASSIFICA A SUA ADESÃO À TERAPÊUTICA?

Sim82%

Não18%

SEMPRE QUE NECESSITA DE MAIS MEDICAÇÃO APRESENTA RECEITA MÉDICA?

61

12. Já deixou de tomar medicação por não ter condições monetárias para o comprar?

Sim 5 Não 17

13. Quando tem dúvidas sobre o esquema terapêutico a quem é que recorre?

Farmácia 13 Amigos/familiares 3 Serviços de sáude 6

Sim23%

Não77%

JÁ DEIXOU DE TOMAR MEDICAÇÃO POR NÃO TER CONDIÇÕES MONETÁRIAS PARA O COMPRAR?

Farmácia59%

Amigos/familiares

14%

Serviços de sáude27%

QUANDO TEM DÚVIDAS SOBRE O ESQUEMA TERAPÊUTICO A QUEM É QUE RECORRE?

62

Anexo 7: Panfleto “Uso Responsável do Medicamento”

63

64

Anexo 8: Estrutura da pele [55]

Anexo 9: Ferida cicatrizada por primeira intenção[63]

65

Anexo 10: Ferida cicatrizada por segunda intenção[77]

Anexo 11: Ferida cicatrizada por terceira intenção[63]

Anexo 12: Ferida infetada [44]

66

Anexo 13 : Fases da cicatrização de uma ferida[63]

Anexo 14: Tabela Resumo do processo de cicatrização[93]

Fase Acontecimento fisiológico

Vascular/Hemostática

1. Vasoconstrição 2. Agregação plaquetária 3. Desgranulação 4. Formação de fibrina

67

Inflamatória

1. Influxo de neutrófilos 2. Influxo de monócitos 3. Diferenciação dos monócitos em

macrófagos 4. Influxo de linfócitos

Proliferativa

1. Re-epitelização 2. Angiogénese 3. Síntese de colagénio

4. Formação da Matriz Extra-Celular

Maturação 1. Remodelação do colagénio 2. Maturação e redução vascular

Anexo 15: Fase de maturação da ferida[63]

Anexo 16: Fase de contração da ferida[63]

68

Anexo 17: Úlcera de pressão[94]

Anexo 18: Úlcera da perna (origem venosa e arterial)[95]

Anexo 19: Úlcera do diabético [70]

69

Anexo 20: Resource Arginaid®

Anexo 21: Resource Instant Protein®

Anexo 22: Cubitan®

70

Anexo 23 : Panfleto “Tratamento de Feridas Crónicas”

71

72

Anexo 24: Exposição do panfleto na Farmácia Vitória

73

1

Hospital Dr. Nélio Mendonça

Maria Mónica Gonçalves Gomes

i

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Hospital Dr. Nélio Mendonça

maio a julho de 2018

Maria Mónica Gonçalves Gomes

Orientadora : Dra. Maria Ana Vidal

Setembro de 2018

ii

Declaração de Integridade

Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado

previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra

instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias,

pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e

encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências

bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho

consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito

académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 28 de agosto de 2018

Maria Mónica Gonçalves Gomes

iii

Agradecimentos

Gostaría de agradecer a toda a equipa de farmacêuticos, técnicos de

diagnóstico e terapêutica, assistentes operacionais e assistentes técnicos

administrativos, por toda a simpatia e por me proporcionarem esta experiência

deveras enriquecedora. Foi sem dúvida um prazer ter feito parte desta equipa

durante estes dois meses. Deixo também um especial agradecimento à Dra. Maria

Ana Vidal, pelo tempo dedicado a organizar esta formação, por toda a

disponibilidade e preocupação. E ainda à Dra. Inês Ribeiro, Dra. Sandra Freitas,

Dra. Sara Santos, Dra. Isabel Spínola, Dra. Cláudia Fernandes, Dra. Otília Freitas,

Dra. Sílvia Rodrigues e Dra. Lydia Real por me fazerem sentir como parte desta

equipa e por todos os ensinamentos transmitidos.

E finalmente, à minha família, em especial, aos meus pais, às minhas

irmãs, às minhas tias e primos, que estiveram sempre presentes e que foram

incondicionais no apoio prestado nestes dois meses.

E claro, aos meus amigos, à Júlia, à Lili, ao João e ao Hélder, que mesmo

longe, estiveram sempre presentes e nunca me deixaram desistir.

iv

Resumo

O Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de

Farmácia da Universidade do Porto, tem o seu término com a realização de um

estágio curricular de seis meses. Assim sendo, propus-me ao desafio de fazer

parte do Estágio Curricular em Farmácia Hospitalar, e ainda de o fazer no hospital

Dr. Nélio Mendonça, na Região Autónoma da Madeira, de 20 de maio a 20 de julho

de 2018. Ao longo de dois meses, tive oportunidade de passar por todos os

sectores dos Serviços Farmacêuticos do hospital e de conhecer a realidade dos

profissionais de saúde que estão direta ou indiretamente envolvidos no circuito do

medicamento.

Redigo então o presente relatório, de modo a descrever o modo de

funcionamento dos diferentes sectores, aliando, sempre que possível, a minha

experiência pessoal enquanto estagiária.

v

Índice

Declaração de Integridade ................................................................................... ii

Agradecimentos .................................................................................................. iii

Resumo ............................................................................................................... iv

Índice de Figuras ................................................................................................. vii

Índice de Anexos ................................................................................................ vii

Cronograma ....................................................................................................... viii

Lista de Abreviaturas ........................................................................................... ix

1. Introdução ........................................................................................................ 1

1.1 Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira....................................... 1

1.2 Serviços Farmacêuticos ................................................................................. 1

1.3 Sistema Informático ........................................................................................ 2

2. Gestão de medicamentos e produtos farmacêuticos ........................................ 2

2.1 Seleção de medicamentos e produtos farmacêuticos ..................................... 3

2.2 Aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos .................................. 3

2.3 Gestão de Stocks ........................................................................................... 4

2.4 Receção dos medicamentos e produtos farmacêuticos .................................. 4

2.5 Armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos ........................ 5

3. Distribuição de medicamentos e produtos farmacêuticos ................................. 6

3.1 Distribuição em regime de internamento ......................................................... 6

3.1.1 Sistema de Reposição por Níveis de Stock ................................................. 6

3.1.2 Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ......................... 7

3.1.2.1 Validação e monitorização da prescrição médica ..................................... 7

3.1.2.2 Preparação e Aviamento dos Medicamentos e Produtos farmacêuticos ... 7

3.1.3 Sistema de Distribuição por Dispensa Automática ....................................... 8

3.2 Distribuição Tradicional .................................................................................. 9

3.3 Distribuição de medicamentos a doentes em regime de ambulatório ............. 9

3.3.1 Unidade de Farmácia de Ambulatório .......................................................... 9

3.3.1.2 Venda de Medicamentos em Regime de Ambulatório ............................ 10

3.4 Distribuição aos Cuidados Primários ............................................................ 10

3.5 Medicamentos Sujeitos a Legislação Restritiva ............................................ 11

3.5.1 Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos ........................................ 11

vi

3.5.2 Hemoderivados ......................................................................................... 12

3.6 Medicamentos em regime de Ensaios Clínicos ............................................ 12

3.7 Distribuição de Gases Medicinais ................................................................. 13

3.8 Rede de Frio................................................................................................. 13

4. Radiofarmácia ................................................................................................ 14

5. Farmacovigilância ........................................................................................... 15

6. Farmacotecnia ................................................................................................ 15

6.1 Preparações Estéreis ................................................................................... 16

6.1.1 Procedimentos na produção de Preparações Estéreis .............................. 16

6.2 Produção de Não Estéreis ............................................................................ 17

6.2.1 Fracionamento e Reembalagem ................................................................ 17

7. CIM …………………………………………………………………………………...18

8.Tema Desenvolvido ......................................................................................... 19

Conclusão .......................................................................................................... 20

Bibliografia ......................................................................................................... 21

Anexos ............................................................................................................... 23

vii

Índice de Figuras

Figura 1 Organização dos Serviços Farmacêuticos do SESARAM, E.P.E............ 2

Índice de Anexos

Anexo 1: Pedido de Autorização de Utilização Especial ..................................... 23

Anexo 2: Balcão de Receção das Encomendas ................................................. 24

Anexo 3: Local de armazenamento de produtos de grande volume, corretores de

volémia e medicamentos .................................................................................... 24

Anexo 4: Gavetas para a DIDDU ........................................................................ 27

Anexo 5: Kardex e correspondente sistema informático que permite aos TDT

efetuar a dispensa de medicação ....................................................................... 28

Anexo 6: Anexo X ............................................................................................... 29

Anexo 7: Modelo APR-1 ..................................................................................... 29

Anexo 8: Requisição para a utilização de Hemoderivados (Via Farmácia e Via

Serviço) .............................................................................................................. 30

Anexo 9: Câmara de Fluxo Laminar Horizontal .................................................. 32

Anexo 10: Sala de farmacotecnia ....................................................................... 32

Anexo 11: Máquina de Reembalamento, Auto-Print II ........................................ 33

Anexo 12: Tabela de registo de tempos de utilização do Kardex® ..................... 34

Anexo 12: Trabalho elaborado em conjunto com a colega estagiária da Faculdade

de Farmácia da Universidade de Coimbra, Bianca Knöpfel ................................ 35

viii

Cronograma

Data Atividade/Sector

21/05 Apresentação e Integração

22/05 – 8/06

Distribuição: Distribuição Individual em

Dose Unitária , Sistema de Reposição de

Stocks Nivelados, Sistema de Distribuição

por Dispensa Automática, Visita aos

Serviços Clínicos, Hemoderivados,

Circuitos

Benzodiazepinas/Estupefacientes,

Cuidados Primários, Farmacovigilância,

Distribuição de Gases Medicinais, Rede

de Frio

24/06 Visita ao Hospital dos Marmeleiros

29/05 Visita à Unidade pela Unidade de

Internamento de Longa Duração Atalaia

4/06 Visita ao Hospital João de Almada

8/06 Visita ao Centro de Saúde da Camacha

11/06 Radiofarmácia

12/06–14/06 e 25/06–28/06 Ambulatório/Ensaios Clínicos

15/06–22/06 Trabalho de campo: Kardex

28/06 Apresentação e análise dos dados

recolhidos

29/06 – 5/07 Gestão

6/07 – 20/07 Unidade de Produção

Centro de Informação do Medicamento

ix

Lista de Abreviaturas

AA - Assistentes Técnicos Administrativos

AIM - Autorização de Introdução no Mercado

AO - Assistentes Operacionais

AUE - Autorização de Utilização Excecional

CAPS - Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde

CAUL - Certificado de Autorização de Libertação de Lote

CFLH - Câmara de Fluxo Laminar Horizontal

CFLV - Câmara de Fluxo Laminar Vertical

CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica

CIM - Centro de Informação de Medicamentos

CP - Cuidados Primários

DCI - Denominação Comum Internacional

DIDDU - Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

EC - Ensaio Clínico

FF - Forma Farmacêutica

FH - Farmacêuticos Hospitalares

FHMS - Formulário Hospitalar de Medicamentos do SESARAM, E.P.E

FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos

HCF - Hospital Central do Funchal

HJA - Hospital Dr. João de Almada

HM - Hospital dos Marmeleiros

HNM - Hospital Dr. Nélio Mendonça

IA-SAÚDE - Instituto de Administração da Saúde e Assuntos Sociais, IP-RAM

INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.

MP - Matérias Primas

NF - Núcleo Farmacêutico

PF - Produtos farmacêuticos

RA - Reações Adversas a Medicamentos

RAM - Região Autónoma da Madeira

RNS-P - Reposição por nível de stock parcial

RNS-T - Reposição por nível de stock total

x

SESARAM, E.P.E - Serviço da Saúde da Região Autónoma da Madeira, E.P.E

SF - Serviços Farmacêuticos

SNF - Sistema Nacional de Farmacovigilância

SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde

TDT - Técnicos de Diagnósticos e Terapêutica

UMIV - Unidade de Mistura Intravenosas

1

1. Introdução

1.1 Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira

O Serviço da Saúde da Região Autónoma da Madeira, E.P.E. (SESARAM, E.P.E),

é uma pessoa coletiva de direito público e de natureza empresarial, provida de autonomia

administrativa, financeira e patrimonial [1]. É uma unidade integrada de prestação de

cuidados de saúde que tem por missão a promoção e proteção da saúde das pessoas e

populações, o incentivo ao ensino pré e pós-graduado e o desenvolvimento da

investigação e formação

O SESARAM foi criado segundo o Decreto Legislativo Regional número 9/2003/M

e está integrado numa rede de cuidados articulada entre os hospitais da Região Autónoma

da Madeira (RAM) e os centros de saúde.

A história da sua criação remonta para o século XX, década de 40, com a

construção do Hospital dos Marmeleiros (HM), dando início à atividade hospitalar da RAM.

Mais tarde, em plena década de 70, seguiu-se a construção do Hospital Cruz de Carvalho,

atual Hospital Dr. Nélio Mendonça (HNM). Em maio de 2003, os dois hospitais passaram

a ser designados de Hospital Central do Funchal (HCF). Juntamente com o Centro

Regional de Saúde, integraram o SESARAM, E.P.E.

Atualmente, o SESARAM é constituído pelo Hospital Dr. Nélio Mendonça, Hospital

dos Marmeleiros, Hospital Dr. João de Almada (HJA), Atalaia Living Care e Centro Dr.

Agostinho Cardoso.

Na RAM, todo o circuito em que o medicamento está envolvido está sob tutela do

Instituto da Administração da Saúde e Assuntos Sociais, IP RAM (IA-SAÚDE).

1.2 Serviços Farmacêuticos

Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares têm como função assegurar a terapêutica

medicamentosa ao doente, assim como garantir a qualidade, eficácia e segurança dos

medicamentos, integrar as equipas de cuidados de saúde e promover ações de

investigação científica e de ensino [2].

O Núcleo Farmacêutico (NF) do SESARAM, E.P.E, localiza-se no anexo em frente

ao Serviço de Urgência do Hospital Dr. Nélio Mendonça, à exceção da unidade de farmácia

situada no HM, do Serviço de Ambulatório de Hemato-Oncologia, que se localiza junto ao

Hospital de Dia de Hemato-Oncologia do HNM e do Serviço de Radiofarmácia que se situa

na Unidade de Medicina Nuclear do HNM. Internamente, os Serviços Farmacêuticos (SF)

estão estruturados em diferentes sectores conforme a figura seguinte:

2

Figura 1 Organização dos Serviços Farmacêuticos do SESARAM, E.P.E

A equipa que integra os SF do SESARAM é composta por Farmacêuticos

Hospitalares (FH), Técnicos de Diagnósticos e Terapêutica (TDT), Assistentes

Operacionais (AO) e Assistentes Técnicos Administrativos (AA).

O NF funciona 24 horas por dia, com um horário de funcionamento de segunda à

sexta feira, entre as 8h e as 20h e sábado entre as 9h às 16h. Nas restantes horas há

sempre um farmacêutico de prevenção que torna a farmácia acessível 24 horas.

1.3 Sistema Informático

O sistema informático utilizado pelos SF, Atrium, foi desenvolvido pelos serviços

informáticos do HNM e permite não só centralizar numa única plataforma todos os

processos onde o medicamento está envolvido, como também uma articulação eficiente

entre o NF e os restantes serviços [3]. O Atrium é sem dúvida uma peça essencial para o

bom funcionamento de todos os sectores dos SF. Para além de permitir a gestão de stocks,

possibilita efetuar os pedidos de compra de produtos, e todos os processos inerentes à

mesma, permite a validação da prescrição médica e auxilia a distribuição do medicamento.

2. Gestão de medicamentos e produtos farmacêuticos

Os SF são responsáveis pela seleção, aquisição e armazenamento dos

medicamentos e produtos farmacêuticos, de modo a assegurar a manutenção do circuito

Armazém

Produtos farmacêuticos

Inflamáveis

Produtos de grandes volumes

Sectores

Gestão

Distribuição

Farmacotecnia

CIM

Farmácia de ambulatório

3

do medicamento. Assim sendo, é essencial que seja feita uma gestão rigorosa e eficaz dos

medicamentos e produtos farmacêuticos (PF) de modo a garantir o bom uso e dispensa

adequada dos mesmos aos serviços intrínsecos da instituição, neste caso do SESARAM,

E.P.E [2].

2.1 Seleção de medicamentos e produtos farmacêuticos

Os medicamentos e PF a serem adquiridos pelo SESARAM, E.P.E., têm que

constar no Formulário Hospitalar de Medicamentos do SESARAM, E.P.E (FHM). Este

formulário foi elaborado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) do SESARAM,

E.P.E., e teve como base o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM),

tendo sido adaptado à realidade da RAM. Sempre que é necessário iniciar uma terapêutica

com um medicamento que não faça parte do FHMS, o médico tem que efetuar um pedido

de introdução do novo medicamento no formulário, e justificar a sua introdução. Este

pedido é posteriormente enviado à CFT, que avalia e redige o seu parecer [2].

2.2 Aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos

O sector da gestão, é responsável pela aquisição de medicamentos e PF. Para

efetuar este processo, o farmacêutico responsável elabora, anualmente, uma estimativa

de consumos tendo em conta a média de consumo mensal e anual, o stock de segurança

e o stock mínimo do artigo. Os pedidos de compra são efetuados de modo a suprir as

necessidades de um período de 12 meses. No entanto, o reaprovisionamento dos

medicamentos e PF é feito de forma fracionada ao longo desse período, conforme as

necessidades [4]. Caso a quantidade acordada no pedido de compra não seja suficiente,

tem de ser feita uma nova análise dos níveis de consumo e efetuado um novo pedido de

compra.

A aquisição de medicamentos e PF pode ser realizada através do Catálogo de

Aprovisionamento Público de Saúde (CAPS), por Ajuste Direto ou através de Concursos

Públicos Nacionais ou Internacionais.

Para aceder ao CAPS é necessário recorrer aos Serviços Partilhados do Ministério

da Saúde (SPMS), que efetua contratos públicos de aprovisionamento com os

fornecedores, sendo selecionados os fornecedores que possuem as propostas mais

vantajosas, permitindo ao hospital adquirir os produtos selecionados ao fornecedor [5].

Quanto à aquisição por ajuste direto, poderá ser por exclusividade, caso o artigo

não se encontrar no catálogo, mas for exclusivo de um determinado fornecedor, ou por

ajuste direto com base no valor do produto caso este não constar no catálogo, não for

exclusivo ou ainda se o pedido de compra for inferior a 100 mil euros.

4

É aberto concurso público nacional quando o pedido de compra está entre os 100

e os 200 mil euros e concurso público internacional quando o pedido de compra é superior

a 200 mil euros.

Caso o medicamento ou PF a adquirir não possua Autorização de Introdução no

Mercado (AIM) em Portugal, concedida pela Autoridade Nacional do Medicamento e

Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED), é necessário pedir ao INFARMED uma Autorização

de Utilização Excecional (AUE; anexo 1). É aberto um concurso para escolher o

fornecedor, seguido de um pedido de AUE ao INFARMED. Se o artigo fizer parte do FHNM

é entregue o pedido AUE/Impresso de uso obrigatório. Se não fizer parte do FHNM é

entregue o pedido de AUE/Impresso de uso obrigatório e Justificação Clínica. A que, uma

vez autorizada, tem validade de apenas um ano.

2.3 Gestão de Stocks

Os níveis de stocks dos produtos são atualizados automaticamente no Atrium,

como referido anteriormente, e verificados manualmente com regularidade. Quando um

medicamento ou PF se encontra no nível de stock mínimo, é solicitado o seu

reaprovisionamento. O Serviço de Aprovisionamento fica então responsável por emitir a

nota de encomenda, que é posteriormente enviada ao fornecedor. A correta gestão de

stocks garante uma distribuição eficaz e segura do medicamento ao utente e aos serviços

do SESARAM [4].

2.4 Receção dos medicamentos e produtos farmacêuticos

As entregas dos medicamentos e PF aos SF do SESARAM, E.P.E., são feitas

através de fornecedores da RAM ou através de um transitário quando a empresa

fornecedora não tem nenhum representante na região, no balcão de receção dos SF

(anexo 2). Aquando da chegada de uma encomenda, esta é rececionada por um TDT, em

associação com um Administrativo. Qualquer encomenda a ser rececionada tem que vir

acompanhada por uma fatura/guia de remessa ou por uma guia de transporte do

fornecedor, onde esteja indicado o número de nota de encomenda, designação e

quantidades dos produtos. O TDT deve conferir se a nota de encomenda relativa ao

fornecimento em causa corresponde à fatura/guias referidas anteriormente e ainda conferir

se os medicamentos e PF são os pretendidos, nas quantidades, dosagens e formas

farmacêuticas requeridas. Confere ainda o prazo de validade e o lote dos produtos

recebidos [6]. Caso esteja tudo conforme, o TDT assina e carimba uma das cópias do

documento de entrega, que fica na posse do funcionário da empresa fornecedora, e fica

com outras duas cópias que são usadas pelos Assistentes Administrativos dos SF, que

5

darão entrada dos produtos no sistema informático, seguindo posteriormente para

processamento na unidade de faturação. Este processo acarreta algumas exceções [6]:

- Produtos de Frio

O TDT deve conferir se o acondicionamento dos produtos foi o mais adequado,

verificando se os mesmos vieram acompanhados de placas de frio e de data loggers,

sendo que neste último caso o TDT deve proceder à interpretação dos registos de

temperatura.

- Produtos derivados do Plasma Sanguíneo

A receção destes produtos deve incluir uma etapa de verificação do Certificado de

Autorização de Libertação de Lote (CAUL) correspondente, emitido pelo INFARMED. Este

deve ser, posteriormente, arquivado num dossier do ano correspondente. Caso o produto

não esteja acompanhado do respetivo CAUL, é colocado em quarentena enquanto é

aguardada a chegada do mesmo.

- Produtos de Hemodiálise

A receção destes produtos é efetuada diretamente no próprio serviço Clínico de

Hemodiálise, sendo que apenas a guia de remessa é entregue na receção dos SF, onde

é também efetuado registo informático, por um assistente administrativo.

- Psicotrópicos e Estupefacientes

Relativamente à receção de psicotrópicos e estupefacientes, estes devem vir

acompanhados com um anexo (VII) devidamente carimbado e assinado pela empresa

fornecedora. Posteriormente, são entregues à farmacêutica responsável pela aquisição

destes medicamentos, e é arquivado o respetivo anexo com a correspondente nota de

encomenda.

2.5 Armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos

Após receção e verificação das encomendas, todos os medicamentos e PF

rececionados são armazenados (anexo 3) e conservados de modo a garantir as condições

necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança dos mesmos, de acordo

com as Boas Práticas [2].

- Experiência Pessoal

Durante 5 dias, tive oportunidade de contactar com os procedimentos inerentes ao

processo da gestão do medicamento os quais me foram explicados com clareza. Também

6

pude receber e conferir as encomendas, e verificar se as mesmas cumpriam todos

requisitos legais. Por fim, ainda tive oportunidade de consultar vários concursos públicos

de aquisição de medicamentos e PF, o Manual de Boas Práticas de Farmácia Hospitalar,

o Manual de Farmácia Hospitalar, o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos e

ainda o Manual de Procedimentos Internos do SESARAM,E.P.E.

3. Distribuição de medicamentos e produtos farmacêuticos

A distribuição de medicamentos e PF é uma função básica e a mais visível da

Farmácia Hospitalar [7]. Visa garantir o cumprimento da prescrição, a correta

administração do medicamento, a diminuição dos erros relacionados com a medicação, a

racionalização dos custos com a terapêutica e ainda a redução do tempo de enfermaria

dedicado à manipulação dos medicamentos [2].

Assim, um sistema de distribuição de medicamentos e PF compreende todas as

etapas, desde a prescrição até à administração de um medicamento [8].

3.1 Distribuição em regime de internamento

A distribuição em regime de internamento pode ser através de vários sistemas,

sendo nos SF do SESARAM,E.P.E, mais comum a reposição por níveis de stock total e

parcial, distribuição em dose unitária e distribuição por dispensa automática [7].

3.1.1 Sistema de Reposição por Níveis de Stock

Neste sistema de distribuição é indispensável conhecer os consumos de cada

Serviço Clínico. Assim sendo, para o correto funcionamento deste sistema, é necessário

estabelecer um stock fixo em cada serviço, previamente acordado entre o diretor de

serviço, o enfermeiro chefe e o farmacêutico, a frequência da reposição e a periodicidade

a que o Farmacêutico se desloca ao serviço para verificar o stock existente, de modo a

satisfazer as necessidades dos utentes atendidos no Serviço Clínico.

Esta reposição pode ser feita de forma total (RNS-T), em que o farmacêutico fica

encarregue de se deslocar ao Serviço Clínico e de verificar os stocks existentes de todos

os medicamentos e PF, procedendo depois à elaboração do pedido de reposição. Também

pode ser feita de forma parcial (RNS-P), em que o farmacêutico se desloca ao Serviço

Clínico, verificando apenas os stocks existentes de alguns produtos, como os corretivos

da volémia, desinfetantes, injetáveis de grandes volumes e dietas, efetuando

posteriormente o pedido para reposição dos mesmos. Neste caso, a reposição dos

restantes artigos fica a cargo do enfermeiro chefe do Serviço Clínico que elabora o pedido

de reposição e envia aos SF [7].

7

3.1.2 Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

A Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU), de todos os sistemas

de distribuição de medicamentos existentes, é o que permite, através do conhecimento do

perfil farmacoterapêutico do doente, monitorizar a prescrição. Assim, é possível aumentar

a segurança e a eficácia da terapêutica prescrita e diminuir o risco de interações entre

medicamentos previamente à dispensa e administração dos mesmos [2,7]. A preparação

de medicamentos e PF é executada de forma individual para um período de 24h, devido

às alterações feitas às prescrições resultantes das visitas médicas, à exceção da

medicação preparada para o fim de semana, que é feita para um período de 48h. Os

medicamentos e PF prescritos são colocados em gavetas tetrapartidas (anexo 4) em que

na 1ª divisão é colocada a medicação da manhã, na 2ª a medicação da tarde e na 3ª e 4ª

a medicação da noite e a que é usada em SOS, respetivamente. Para além disso, cada

gaveta está identificada com o nome do utente, o serviço de internamento e o número da

cama em que se encontra.

Este sistema acaba por ser mais vantajoso que todos os outros, visto ser aquele

que oferece maior garantia que o medicamento prescrito chega efetivamente ao doente ao

qual foi feita a prescrição, permitindo ainda reduzir o tempo de enfermaria dedicado à

preparação de medicamentos [7].

3.1.2.1 Validação e monitorização da prescrição médica

A prescrição da medicação é feita maioritariamente via online, podendo ser feita

em suporte de papel quando necessário, e é validada pelo farmacêutico, que entra em

contacto com o Médico Prescritor ou o Enfermeiro do serviço caso surja alguma dúvida.

Para validar uma prescrição médica, o Farmacêutico tem acesso à identificação do utente

(nome, nº de cama, nº de processo e serviço em que se encontra), à designação do

medicamento pela Denominação Comum Internacional (DCI), à fórmula farmacêutica, à

dose e à frequência de administração. Tem ainda acesso ao historial clínico do doente,

resultados de exames complementares, assim como o diagnóstico. A interpretação e

validação de uma prescrição é uma responsabilidade de enorme importância que o

Farmacêutico acarreta, pois só assim é possível racionalizar o uso da medicação e otimizar

os resultados da terapêutica do doente [7].

3.1.2.2 Preparação e Aviamento dos Medicamentos e Produtos

farmacêuticos

Após a validação das prescrições, o farmacêutico ajusta o perfil

farmacoterapêutico do doente, em suporte informático [7], e envia para o Kardex® (anexo

8

5), um método semiautomático de dispensa de medicação. Perante isto, os TDT podem

aviar os medicamentos em gavetas individualizadas, por toma e para 24h, como descrito

anteriormente. Para minimizar os erros, o farmacêutico responsável pelo Serviço Clínico

efetua a conferência aleatória da medicação [7].

É de acrescentar que cada serviço clínico com este tipo de distribuição possui um

armário de urgência com stock definido, limitado e adaptado às características do serviço,

que é utilizado para cobrir situações urgentes, após o período estabelecido para o envio

das maletas com a medicação aos serviços, ou seja, após as 16h. Tendo este armário um

stock fixo, a medicação utilizada terá de ser reposta mediante o impresso modelo APR-25,

preenchido pelo enfermeiro chefe.

Este sistema de distribuição encontra-se implementado nos serviços de

Neurocirurgia, Cirurgia Geral e Vascular, Otorrinolaringologia, Hemato-Oncologia,

Neutropenias e Gastrenterologia. Apesar de não ser recomendada a sua implementação

em todos os serviços do HNM, devido à necessidade de existir um stock permanente em

algumas das unidades clínicas (ex: Urgência, Unidade de Cuidados Intensivos), encontra-

se em fase de desenvolvimento o aumento da DIDDU em mais serviços clínicos.

3.1.3 Sistema de Distribuição por Dispensa Automática

O HCF possui um sistema automatizado de dispensa de medicação designado de

Pyxis®. Este sistema de distribuição é uma mais-valia para os serviços que o usufruem,

nomeadamente o Bloco Operatório, o serviço de Urgência, a unidade de Pediatria e o

Hospital dos Marmeleiros, e respetivos serviços.

Trata-se de um equipamento ligado a um computador (consola central), onde se

armazenam medicamentos tanto à temperatura ambiente como no frio, caso disponha de

um frigorífico incorporado, o que acontece na unidade de Pediatria do HNM. A Pyxis® veio

então substituir os armários convencionais existentes na enfermaria, permitindo ganhos a

nível operacional, clínico e financeiro [7]. Através da identificação física do utilizador antes

de permitir o aceso, a Pyxis® revela ainda ser um dispositivo que aumenta a segurança e

o cumprimento das políticas do hospital, garantindo a rastreabilidade de todos os

movimentos efetuados [9].

Os níveis de stock deste dispositivo são atualizados pelo farmacêutico responsável

por cada serviço, que também verifica frequentemente a existência de roturas de stock. A

reposição do stock, é efetuada semanalmente, à exceção do serviço de Urgência, onde é

feita três vezes por semana e do Bloco Operatório onde é feita duas vezes por semana.

Cabe ao TDT proceder ao enchimento da máquina após análise, por parte do farmacêutico,

da lista dos medicamentos a serem repostos. Para além disto, e à semelhança do que

9

acontece com a DIDDU, o farmacêutico tem de fazer a RNS parcial dos serviços que

possuem a Pyxis®.

3.2 Distribuição Tradicional

A distribuição tradicional visa cobrir todas as necessidades de medicamentos dos

Serviços Clínicos e Centros de Saúde do SESARAM, E.P.E. e ergueu-se como o primeiro

sistema de distribuição de medicamentos e de PF na farmácia hospitalar. Neste tipo de

distribuição, o enfermeiro elabora uma requisição urgente dos medicamentos ou PF que

necessita e requisita-o aos SF. Após o TDT preparar o aviamento do pedido urgente, o

farmacêutico pode conferir a terapêutica, que é posteriormente colocada num espaço

reservado a este tipo de requisições, aguardando levantamento pelo AO do respetivo

serviço [7].

3.3 Distribuição de medicamentos a doentes em regime de ambulatório

A existência de um número cada vez maior de medicamentos que permitem ao

doente iniciar, ou continuar, o plano terapêutico fora do ambiente hospitalar [10] possibilitou

a cedência de medicamentos em ambiente hospitalar para utilização em regime de

ambulatório. Tal permitiu ao doente continuar a terapêutica no seu domicílio, em ambiente

familiar e com a comodidade que lhe é reconhecida, reduzindo os custos e riscos inerentes

ao internamento hospitalar e aumentando a qualidade de vida [7].

Esta unidade dos SF resulta, assim, da necessidade de cobrir situações de

emergência em que o fornecimento de medicamentos não pode ser assegurado pelas

farmácias comunitárias, de cumprir diversos diplomas que orientam o fornecimento de

medicamentos para patologias crónicas, de controlar e vigiar determinadas terapêuticas e

ainda de assegurar a adesão dos doentes às mesmas [7]. É ainda de acrescentar que

certos medicamentos só são comparticipados a 100% se forem dispensados pelos

Serviços Farmacêuticos Hospitalares, sendo esta mais uma razão que fundamenta a

existência deste sistema de dispensa de medicação nos SF Hospitalares.

3.3.1 Unidade de Farmácia de Ambulatório

O HNM, devido a razões logísticas e espaciais, possui duas unidades de Farmácia

de Ambulatório. Uma das unidades, situada nas instalações dos SF, está aberta das 8h às

20h. Esta unidade é constituída por duas divisões que se encontram separadas, uma sala

de espera e uma sala de trabalho, que possui um balcão onde é efetuado o atendimento

ao público. A sala de trabalho está equipada com uma câmara frigorífica, para armazenar

os medicamentos de frio, e um armário com várias gavetas onde os medicamentos estão

organizados por tipo de patologia, à qual foi atribuída uma determinada cor, e por ordem

10

alfabética. Nesta unidade de ambulatório é feita a dispensa da medicação para todas as

patologias veiculadas aos respetivos despachos, portarias e decretos-lei, sendo estas, por

regra, patologias crónicas. São exemplos de artigos dispensados em regime de

ambulatório, medicamentos designados para a insuficiência renal crónica, transplantes,

fibrose quística, antineoplásicos, antiretrovirais, fórmulas magistrais cuja preparação não

seja viável numa Farmácia Comunitária e medicamentos adquiridos ao abrigo de AUE.

A outra unidade situa-se junto ao Hospital de Dia de Hemato-Oncologia e é

denominada de Unidade de Ambulatório de Hemato-Oncologia, prestando funções das 9h

às 16h, sendo que após este horário o utente pode levantar a medicação no ambulatório

dos SF. Assim, e contrariamente à medicação dispensada no ambulatório mencionado

anteriormente, apenas é dispensada medicação de foro oncológico e hematológico, tanto

para os doentes que se encontram no Hospital de Dia, como para os que se encontram

em tratamento de ambulatório. Este serviço de ambulatório também é constituído por uma

câmara frigorífica, que armazena os medicamentos que necessitam de serem conservados

no frio, e por armários onde são organizados os medicamentos por ordem alfabética.

De acordo com a Circular Normativa N.º 01/CD/2012 de 30/11/2012 do

INFARMED, a dispensa de medicação para doentes crónicos é efetuada por farmacêuticos

para um período máximo de 30 dias, sendo que as exceções têm de ser autorizadas pelo

Conselho de Administração do hospital.

Para o levantamento da medicação, o utente deve apresentar o seu cartão de

cidadão ou cartão de utente e assinar o recibo de levantamento.

3.3.1.2 Venda de Medicamentos em Regime de Ambulatório

Segundo o Decreto-Lei n.º 206/2000, de 1 de setembro, os SF apenas podem

vender medicamentos ao público em caso de rotura de stock ou de indisponibilidade

temporária, não sendo aplicável aos medicamentos que nunca foram comercializados em

Farmácia Comunitária [7]. Nestes casos, é imperativo um comprovativo da inexistência do

medicamento, que deverá ser confirmada com um carimbo e assinatura de três farmácias

de oficina diferentes. O preço de venda do medicamento deverá ser o preço de custo do

mesmo.

3.4 Distribuição aos Cuidados Primários

A distribuição de medicamentos e PF a todos os centros de saúde que constituem

a rede de Cuidados Primários (CP) do Serviço de Saúde da RAM é da responsabilidade

dos SF do SESARAM, E.P.E. É de acrescentar que as vacinas incluídas no Plano Nacional

de Vacinação, os contracetivos orais e medicamentos e PF frequentemente usados nos

cuidados de enfermagem prestados nos centros de saúde compreendem a maioria dos

11

artigos requisitados aos SF. Quanto ao processo de distribuição, é mensalmente enviado

um pedido de reposição do stock aos SF, pelos enfermeiros de cada centro de saúde [7].

Após a validação por parte do farmacêutico responsável, os TDT preparam os artigos, que

são enviados ao CP em dias previamente definidos. Os pedidos de reposição urgentes e

os envios quinzenais de medicação ao Centro de Saúde Dr. Francisco Rodrigues Jardim,

na Ilha do Porto Santo, são as exceções a este procedimento de distribuição.

3.5 Medicamentos Sujeitos a Legislação Restritiva

São Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial, os Estupefacientes e

Psicotrópicos, os Hemoderivados, os antibióticos de reserva, os citotóxicos e

medicamentos que não constem do formulário hospitalar [2].

3.5.1 Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos

Os Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos são substâncias que atuam

diretamente ao nível do Sistema Nervoso Central, podendo induzir facilmente a sua

habituação e dependência [11]. Tal exige aos SF garantir a correta utilização terapêutica,

distribuição e controlo, estando designado um Farmacêutico para o efeito. Assim sendo,

fica a cargo da farmacêutica responsável, efetuar o controlo da prescrição e da

administração e registar em programa informático, de acordo com as exigências legais, as

entradas, saídas e devolução destes medicamentos [7]. Os estupefacientes e

psicotrópicos estão armazenados em cofre fechado de acesso restrito a farmacêuticos e

são requisitados aos SF em modelo próprio denominado de Anexo X (REGI.0004) (anexo

6), onde deverão constar informações sobre o medicamento, tal como a designação do

mesmo em DCI e respetiva dosagem, Forma Farmacêutica (FF), quantidade prescrita,

código do serviço requisitante ou a sua designação, e informações relativas ao doente

como o nome, nº da cama/processo e ainda a data e assinatura do enfermeiro que fará a

administração. A requisição deve ser assinada pelo Médico Diretor de Serviço ou legal

substituto. Após validação da requisição, a farmacêutica responsável entrega a medicação

em mão ao enfermeiro chefe, ou a outro a quem este delegue, em horário pré-definido (das

11h30 às 12h30), exceto urgências. A distribuição de medicamentos estupefacientes e

psicotrópicos é feita em envelope selado e entregue em mão ao enfermeiro chefe quando

a requisição parte do HM, HJA ou CP, sendo uma exceção ao referido anteriormente.

Acrescenta-se ainda que a dispensa é sempre acompanhada de uma cópia do modelo

APR1 (REGI.0002) (anexo 7) e do original do anexo X.

12

3.5.2 Hemoderivados

O farmacêutico é também responsável pela dispensa de hemoderivados, ou seja,

pelos produtos derivados do sangue ou plasma humano como a albumina, os

concentrados de fatores de coagulação e as imunoglobulinas de origem humana [15].

Os hemoderivados, dada a sua vasta variabilidade, têm de vir acompanhados de

um CAUL, atribuído a cada lote. A sua requisição, em modelo próprio disponibilizado pelo

INFARMED, I.P. (anexo 8), contém, para além da identificação do doente, o nome do

medicamento e respetiva dose, o lote e ainda o laboratório fornecedor, assegurando assim

a rastreabilidade deste produto biológico [7]. Para que o medicamento seja dispensado, o

Farmacêutico deverá preencher o quadro C do modelo, identificando o nº de lote e o

respetivo CAUL. Esta requisição possui duas vias, sendo que uma fica armazenada nos

SF e outra no respetivo serviço, arquivada ao processo do doente. A prescrição de

medicamentos hemoderivados tem uma validade de 24 horas, pelo que ao fim deste tempo

o que não for administrado terá de ser devolvido aos SF. De modo a evitar o uso excessivo

e dispensável, certos produtos, como a albumina humana, carecem de justificação clínica

de prescrição, sendo por vezes necessário submeter a avaliação por parte da CFT [7].

3.6 Medicamentos em regime de Ensaios Clínicos

A lei nº 21/2014, 19 de agosto, define um ensaio clínico (EC) como “qualquer

investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos

clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais

medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais

medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a

eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva

segurança ou eficácia” [12]. São estudos conduzidos no Homem destinados a descobrir

ou verificar os efeitos de um ou mais medicamentos experimentais [13]. Assim, e para que

um novo medicamento possa ser introduzido no mercado, tem de ser submetido a uma

variedade de procedimentos que autenticam a qualidade, segurança e eficácia do mesmo.

O farmacêutico hospitalar tem um papel marcante no armazenamento e cedência

dos medicamentos experimentais e dos dispositivos utilizados para a sua administração,

sendo o mediador entre a indústria que está a desenvolver o medicamento e o individuo

que está a participar no EC. Compete ainda ao farmacêutico responsável, assegurar uma

boa gestão dos medicamentos em estudo, ou seja, a receção, armazenamento,

preparação, dispensa e devolução dos mesmos. Caso se trate de um medicamento que

carece de condições especiais de armazenamento, relativamente à temperatura, este faz-

se acompanhar de um data logger, dispositivo que regista a temperatura e que é lido,

validado e arquivado semanalmente, pelo farmacêutico responsável, em suporte

13

informático, de modo a poder ser comunicado ao promotor, e em suporte físico, no dossier

do EC [14]. Se ocorrer algum desvio de temperatura, a medicação é removida para outro

local, que se encontre à temperatura pretendida, e sinalizada como medicação em

quarentena, enquanto se aguarda a decisão do procedimento a adotar por parte do

promotor. Quanto à dispensa de medicação, existe um formulário de prescrição que deverá

ser preenchido pelo farmacêutico e que permite identificar o estudo, o investigador

principal, o doente, a medicação a dispensar, o nº de lote e o prazo de validade. Ressalva-

se ainda que é da responsabilidade do promotor do EC a respetiva recolha e destruição

da medicação [14].

3.7 Distribuição de Gases Medicinais

Segundo o novo Estatuto do Medicamento, aprovado pelo Decreto-Lei nº

176/2006, de 30 de Agosto, os gases medicinais podem ser considerados medicamentos

que se destinam a entrar em contacto direto com o organismo e a exercer uma atividade

em conformidade com a de um medicamento, ao ser utilizado em terapias de inalação,

anestesia, diagnóstico ou conservação de órgãos, tecidos ou células [15,16]. Nos SF do

SESARAM, está designado um farmacêutico que faz a seleção, aquisição, gestão de

stocks, receção, armazenamento, distribuição, controlo e vigilância do risco destes gases.

3.8 Rede de Frio

As instalações dos SF do SESARAM, E.P.E. são providas de cinco data loggers®,

compostos por várias sondas que são colocadas nos locais que necessitam de controlo

rigoroso de temperatura. Em caso de avaria num frigorífico/congelador, os medicamentos

são transferidos para outro local e ficam em quarentena, sendo de seguida preenchida

uma ‘’Notificação de acidentes com produtos de rede de frio”. A farmacêutica responsável

pela cadeia de frio contacta o laboratório fornecedor e averigua a possibilidade de

utilização do medicamento/produto farmacêutico. Nos serviços clínicos e CP que possuem

frigoríficos/congeladores, é feito um registo manual de temperatura, duas vezes diárias, no

mínimo, de modo a assegurar as condições de armazenamento consideradas ideais (entre

os 2ºC e os 8º).

- Experiência Pessoal

Durante a permanência neste sector ao longo de três semanas, tive oportunidade

de acompanhar a visita aos serviços e de contactar com diversos profissionais que lá

trabalhavam, o que me fez aperceber da importância da ida do Farmacêutico aos Serviços

Clínicos do Hospital. Foi-me permitido ajudar na contagem e reposição do stock, efetuar

14

requisições dos artigos necessários ao serviço, dar as saídas informáticas dos mesmos e

conferir a medicação que é preparada pelos TDT antes de seguir para os Serviços Clínicos.

De referir ainda que me foi elucidado todo o circuito percorrido pelos psicotrópicos

e estupefacientes, desde a requisição até à sua dispensa, tendo participado ativamente

em todo o processo envolvente. Adicionalmente, foi-me explicado o processo envolvido na

aquisição e armazenamento dos gases medicinais e permitido visitar o local onde os

mesmos estão armazenados. Tive ainda o privilégio de me deslocar ao HM, ao HJA, ao

Atalaia LivingCare e ao Centro de Saúde da Camacha, onde pude conhecer um pouco

melhor a realidade daquelas instituições e compreender como é realizada a verificação e

reposição do stock nas mesmas.

Durante a minha passagem de 5 dias pela Distribuição em Regime de Ambulatório,

pude contactar com os utentes e ajudar na dispensa de medicação. Também pude

acompanhar a farmacêutica responsável na validação e monitorização de prescrições

médicas e consultei vários manuais que me permitiram adquirir conhecimentos

relacionados com a legislação implícita na distribuição de ambulatório e com as patologias

e medicamentos mais utilizados pelos utentes do SESARAM, E.P.E. Procedi igualmente à

leitura de alguns EC que decorreram no HNM, assim como me foi clarificado os

procedimentos envolvidos neste tipo de investigação clínica.

4. Radiofarmácia

A radiofarmácia é uma valência da farmácia hospitalar que utiliza radiofármacos

como agentes de diagnóstico e tratamento. Um radiofármaco é um fármaco que incorpora

um radionuclideo, um núcleo instável que estabiliza por decaimento radioativo, e que

possui uma estrutura e propriedades químicas que determinam o seu comportamento

fisiológico e distribuição in vivo. O decaimento radioativo pode ser feito sob a emissão de

radiação ionizante, alfa, beta ou gama. Assim, dependendo do tipo de radiação emitida, o

radiofármaco pode ser usado para diagnóstico ou tratamento [17]. Utilizam-se

radiofármacos emissores de radiação gama, como é exemplo o tecnécio (99mTc), para o

diagnóstico, sendo assim possível, através de um detetor, visualizar estruturas

morfológicas, e estudar processos biológicos, patológicos ou não. Radiofármacos

emissores de radiação alfa ou beta, como o iodo, radiação capaz de destruir seletivamente

certas células, são então utilizados para o tratamento.

No HNM, o sector de radiofarmácia fica localizado no Serviço de Medicina

Nuclear, face à necessidade de proteção deste tipo de radiação. Sendo uma vertente do

SESARAM,E.P.E. relativamente recente, inaugurada em Setembro de 2013, ainda só são

15

usados radiofármacos para diagnóstico, apesar das perspetivas futuras apontarem para o

seu uso com fins terapêuticos.

5. Farmacovigilância

A Farmacovigilância incorpora a ciência e as atividades relacionadas com a

deteção, avaliação, compreensão e prevenção das reações adversas a medicamentos

(RA) e outros problemas relacionados com os medicamentos [18]. Em Portugal, o Sistema

Nacional de Farmacovigilância (SNF) foi criado em 1992 e opera entre o INFARMED, que

coordena todo o SNF, as Unidades Regionais de Farmacovigilância e a Agência Europeia

do Medicamento [19]. Dado que os Hospitais constituem unidades de farmacovigilância, e

sendo o Farmacêutico Hospitalar um entendedor da ciência do medicamento, cabe-lhe a

função de notificar qualquer efeito adverso que surja devido ao seu uso [20]. Esta

informação é vital e de primordial importância, permitindo a monitorização contínua da

segurança de um determinado medicamento.

Nos SF do SESARAM, E.P.E, encontra-se designada uma farmacêutica

responsável por esta área e por transmitir aos profissionais de saúde daquela instituição,

os alertas de qualidade e segurança emitidos, tanto pelo INFARMED, como por um

laboratório fornecedor. As notificações de RA são igualmente efetuadas mediante o

preenchimento de uma folha de notificação, enviada ao SNF. Todos os alertas são

arquivados em dossier próprio e em meio informático, numa pasta partilhada por todos os

farmacêuticos do SESARAM, E.P.E [20].

6. Farmacotecnia

A farmacotecnia é o sector dos SF que tem como objetivo a preparação

medicamentos manipulados necessários ao hospital [21]. De modo a assegurar a eficácia

e segurança das preparações, o farmacêutico deve respeitar as normas de Boas Práticas

de Fabrico de Medicamentos Manipulados, que constam na Portaria n.º 594/2004 de 2

junho [22].

O sector de Produção dos SF do HNM encontra-se destinado à preparação de

formas farmacêuticas estéreis e não estéreis, na Unidade de Mistura Intravenosas (UMIV)

e na sala de farmacotecnia, respetivamente, e ainda à reembalagem de doses unitárias

sólidas. Estas podem ter como destino final os serviços clínicos do hospital, o ambulatório

ou os cuidados primários.

16

6.1 Preparações Estéreis

A esterilidade de um produto é obtida quando o mesmo está isento de organismos

vivos [23]. Assim, a preparação de medicamentos estéreis deverá ser feita de modo a

minimizar a contaminação microbiológica e a garantir a apirogenia [2]. Para garantir a

esterilidade, a manipulação asséptica de medicamentos estéreis é feita numa sala limpa,

de ambiente controlado e com acesso limitado. Este ambiente de asséptica é conseguido

através de uma Câmara de Fluxo Laminar Horizontal (CFLH; anexo 9) ou Câmara de Fluxo

Laminar Vertical (CFLV).

Os SF do HNM, têm apenas ao seu dispor a CFLH, que está equipada com um

filtro HEPA que confere proteção ao produto que está a ser preparado, não proporcionando

proteção ao operador. No interior da área de preparação de estéreis é mantida uma

pressão positiva, em relação às zonas circundantes, de modo a evitar a contaminação da

sala limpa a partir da zona não controlada [24].

A preparação de citotóxicos é feita em CFLV na Unidade de Hemato-Oncologia.

6.1.1 Procedimentos na produção de Preparações Estéreis

Os operadores envolvidos devem também adotar procedimentos que visam

assegurar a esterilidade do local: ao entrar na antecâmara devem calçar protetores de

calçado, fazer lavagem e desinfetação adequada das mãos e equipar-se com o vestuário

adequado (touca, luvas, máscara e bata). O Farmacêutico é denominado de Operador B

e tem a seu cargo a elaboração/validação das fichas de preparação e respetivos rótulos,

a atribuição de um lote interno, a preparação, em ante-câmara, do tabuleiro com os

constituintes necessários à manipulação e desinfeção dos mesmos com álcool a 70º, e

ainda o supervisionamento e validação de toda a preparação. Por outro lado, o TDT,

operador A, executa a manipulação com base na folha de preparação.

Nos SF do HNM é feita a preparação de bolsas de alimentação parentérica,

anticorpos monoclonais, enzimas lisossomais e colírios. O SESARAM, E.P.E., dispõe de

3 tipos de bolsas tri-compartimentadas para adultos. Estas bolsas são preparadas

diariamente, à exceção do fim de semana, e são aditivadas com vitaminas hidrossolúveis

e oligoelementos, em dias alternados. Existem cinco esquemas de nutrição parentérica,

aprovados pela CFT do SESARAM, E.P.E., que cobrem as necessidades de todos os

doentes que necessitam: Bolsa de 800kcal (Esquema 1), Bolsa de 1300 kcal (Esquema 2),

Bolsa de 1600kcal (Esquema 3), Bolsa de 1300kcal + 100ml de glutamina (Esquema 4) e

Bolsa de 800kcal + 50ml de glutamina (Esquema 5).

Relativamente às Bolsas de Alimentação Parentérica Neo-Natal, a prescrição é

personalizada e feita informaticamente em programa próprio, em pasta partilhada entre a

Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos e o NF. São preparadas duas

17

bolsas: a Bolsa A, que contém vitaminas hidrossolúveis, glicose, água, aminoácidos,

eletrólitos e oligoelementos, e a Bolsa B, que contém lípidos e vitaminas lipossolúveis.

Estas bolsas são administradas simultaneamente. É ainda preparada uma terceira bolsa,

designada por Bolsa Standard, para que a Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos

tenha sempre uma bolsa de nutrição disponível para utilização imediata. São ainda

colocados 5 mL da solução das bolsas de nutrição parentérica neo-natal num caldo, para

controlo microbiológico.

6.2 Produção de Não Estéreis

Como já foi referido, nos SF do HNM, os medicamentos manipulados não estéreis

são preparados na sala de farmacotecnia. (anexo 10) Dentro dos medicamentos não

estéreis mais comuns, temos as soluções orais, suspensões para uso oral, xaropes e

papéis medicamentosos. À semelhança do que acontece na produção dos medicamentos

estéreis, são os TDT que efetuam a preparação, que é supervisionada e validada pelo

Farmacêutico. O farmacêutico elabora a ficha de preparação, que inclui as técnicas de

preparação, o procedimento, os cálculos, as matérias-primas, fármacos e materiais a

utilizar, o nº de lote e o prazo de validade do manipulado. O rótulo, mais uma vez, constitui

um elemento essencial no produto final. Nele devem constar o nome do doente (caso se

trate de uma fórmula magistral), a fórmula do medicamento manipulado prescrita pelo

médico, o número do lote atribuído, o prazo de utilização do medicamento preparado, as

condições de conservação do medicamento preparado, algumas instruções especiais,

eventualmente indispensáveis para a utilização do medicamento, a via de administração,

a posologia, a identificação da farmácia e do farmacêutico diretor técnico [22].

É também da responsabilidade do farmacêutico, assegurar a qualidade das

matérias primas (MP) a utilizar. Como os SF do HNM, não dispõem de um laboratório que

faça análises das MP, a sua aquisição é feita com origem conhecida e reconhecida

qualidade, sendo também exigido o certificado de análise dos produtos e a ficha de dados

de segurança em português [24].

6.2.1 Fracionamento e Reembalagem

Este sector é também responsável pelo Fracionamento e Reembalagem dos

medicamentos, de modo a que a terapêutica individualizada seja cumprida. Tal permite

obter medicamentos em dosagens que não existem no mercado, de forma individualizada,

garantindo, assim, a correta identificação do medicamento reembalado (nome genérico,

dose, lote, prazo de validade) e redução do tempo dedicado pelos enfermeiros na

preparação da medicação a ser administrada, dos riscos e dos erros associados à mesma

[2].

18

No HNM, este processo é efetuado por um TDT, com o apoio de duas máquinas

distintas: o Auto-Print II (anexo 11) e o Blispack, que efetuam o reacondicionamento dos

medicamentos desblisterados e dos medicamentos que permanecem no blister,

respetivamente. Todos os medicamentos reembalados são registados em folha própria e

conferidos por um Farmacêutico.

- Experiência Pessoal

Este foi, sem dúvida, o setor que mais me fascinou. Tive oportunidade de

acompanhar o processo de preparação em antecâmara dos medicamentos estéreis e de

observar como é efetuado o controlo microbiológico das preparações. Foi-me ainda

permitido ajudar as Farmacêuticas responsáveis na preparação dos rótulos e das fichas

de preparação, assim como na seleção e desinfeção do material necessário à preparação

dos manipulados. Quanto aos medicamentos não estéreis, pude verificar todo o processo

envolvente, desde a abertura de um lote até à elaboração e impressão da ficha de

preparação. Observei também a preparação de uma solução de bicarbonato de sódio,

lidocaína e nistatina, papéis medicamentosos e o reembalamento de alguns

medicamentos.

7. CIM

Sendo a Farmácia Hospitalar uma relevante fonte de informação sobre o

medicamento, e sendo o Farmacêutico um profundo conhecedor da sua ciência, torna-se

cada vez mais precioso o trabalho de pesquisa, reflexão e triagem da informação

disponível, para que que seja possível proporcionar quer aos doentes, quer aos

profissionais de saúde, informação objetiva e em tempo útil de modo a solucionar um

problema que possa surgir [25]. Surgiu, assim, a necessidade de criar um centro de

informação de medicamentos (CIM), nos SF Hospitalares [2]. O CIM do HNM está

preparado para prestar esclarecimentos a doentes e/ou qualquer profissional de saúde do

SESARAM, E.P.E, ou de qualquer unidade de saúde da RAM via telefone ou e-mail. Todas

as dúvidas são registadas informaticamente e posteriormente analisadas pelos

farmacêuticos que pertencem a este setor. O CIM tem uma pasta partilhada com a rede

dos SF onde são registadas em Excel todas as questões, as respostas às mesmas

questões, quem efetuou a pergunta, quem deu a respetiva resposta, o tempo que

demoraram a elaborar a mesma e ainda a estratégia de pesquisa (documentos e fontes

utilizadas), de maneira a que, tendo a informação compilada numa única plataforma, seja

facilitada a consulta, caso a questão volte a surgir.

19

8. Tema Desenvolvido

Ao longo deste estágio, foi-me solicitado que realizasse um trabalho de campo em

conjunto com uma colega estagiária, em que, ao longo de uma semana, tivemos de registar

em tabela própria os tempos de utilização do Kardex®. (anexo 12). Após registo e análise

dos dados obtidos, os mesmos foram apresentados em PowerPoint (anexo 13) a toda a

equipa de farmacêuticos do NF do HNM. Este trabalho surgiu com o intuito de aumentar o

número de serviços clínicos a serem preparados por DIDDU, com auxílio do Kardex®.

20

Conclusão

Termino este estágio curricular com a certeza de que foi uma mais-valia para a

minha formação como estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas.

Sendo a realidade do farmacêutico no contexto hospitalar pouco explorada ao longo dos

cinco anos de curso, considero que o plano de estágio que me foi proposto primou pela

excelência, permitindo-me conhecer todas as áreas de intervenção do farmacêutico no

seio do SESARAM, E.P.E.

É certo que a esmagadora maioria da população da RAM desconhece o trabalho

do farmacêutico nas unidades de saúde, algo que é emergente mudar, sendo os SF do

HNM uma unidade de prestação de cuidados de saúde de reconhecida qualidade e

segurança.

Dada a grande especificidade e responsabilidade da maior parte dos sectores do

NF do HNM, por vezes não me era permitido trabalhar de forma autónoma e independente.

Ainda assim, considero que todas as atividades em que pude estar presente, e todos os

conhecimentos transmitidos pelos profissionais de saúde do HNM, permitiram que estes

dois meses de estágio se tornassem uma experiência enriquecedora e uma ótima

bagagem para o futuro que aí se avizinha.

21

Bibliografia

[1] Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira: Sobre o SESARAM E.P.E.:

Quem Somos. Acessível em: www.sesaram.pt. [acedido em 26 de julho de 2018]

[2] Brou MHL, Feio JAL, Mesquita E, Ribeiro RMP, Brito MCM, Cravo C, et al (2005).

Manual da Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde.

[3] Sousa, A., Soares, C., Reis, C., Serrado, F., Pereira, N., Correia, R., lemos, L.,

Jardim, H., Serviços Farmacêuticos do SESARAM. 2010, Manual do Serviço

Farmacêutico

[4] Sousa, A., Reis, C., Serrado, F., Pereira, N., Lemos, L., Jardim, H., Gestão e

aprovisionamento. 2010, Manual do Serviço Farmacêutico;

[5] Serviços Partilhados do Ministério da Saúde: Compras Públicas. Acessível em:

http://spms.min-saude.pt/ [acedido em 30 de julho de 2018]

[6] Sousa, A., Reis, C., Serrado, F., Pereira, N., Lemos, L., Jardim, H., Receção de

Encomendas. 2010, Manual do Serviço Farmacêutico

[7] Sousa, A., Soares, C., Reis, C., Serrado, F., Pereira, N., Correia, R., Lemos, L.,

Jardim, H., Distribuição de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos. 2010, Manual do

Serviço Farmacêutico;

[8] Taxis K, Dean B, Barber N. Hospital drug distribution systems in the UK and

Germany—a study of medication errors. Pharm World Sci 1999;21:25-31

[9] GRIFOLS - Pyxis Sistemas de fornecimento automatizado. Acessível em:

https://www.grifols.com [acedido em 3 de agosto de 2018]

[10] Circular Normativa Procedimentos de cedência de medicamentos no ambulatório

hospitalar, Serviço Regional de Assuntos Sociais, de 12/12/2012

[11] INFARMED (2010). Saiba mais sobre Psicotrópicos e Estupefacientes.

[12] Lei n.º 46/2004, 19 de Agosto- Legislação que aprova o regime jurídico aplicável à

realização de ensaios clínicos com medicamentos de uso humano

[13] Infarmed: Ensaios Clínicos. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 6 de

agosto de 2018)

[14] Suporte digital fornecido pela Dra. Beatriz Fernandes, intitulado “Ensaios Clínicos”

[15] Ministério da Saúde: Decreto-lei nº 176/2006, de 30 de Agosto. Acessível em:

http://portalcodgdh.min-saude.pt. [acedido em 6 de agosto de 2018]

[16] Dinis E., Capoulas M., Neves V. (2012). Manual dos Gases Medicinais. Ordem dos

Farmacêuticos – Conselho do Colégio de Especialidade de Farmácia Hospitalar, Lisboa

[17] European Association of Nuclear Medicine. A technologist's guide. Austria:

colordruck helminger, 2008.

22

[18] Herdeiro, M. T., Ferreira, M., Ribeiro-Vaz, I., Polónia, J. J., & Costa-Pereira, A.

(2012). The portuguese pharmacovigilance system. Acta medica portuguesa, 25(4), 241-

249.

[19] Infarmed: Farmacovigilância. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 6 de

agosto de 2018)

[20] Correia, R., Lemos, L., Jardim, H., Farmacovigilância. 2010, Manual do Serviço

Farmacêutico

[21] Crujeira, R., Furtado, C., Feio, J., Falcão, F., Carinha, P., Machado, F., & Lopes, J.

M. (2007). Programa do medicamento hospitalar. Ministério da Saúde, 1-53.

[22] INFARMED: Portaria n. º 594/2004 de 2 de Junho. Acessível em: www.infarmed.pt.

[acedido em 10 de agosto de 2018]

[23] USP (2010). Sterilization and Sterility Assurance of Compendial Articles. Usp; 19: 17-

19;

[24] Ribeiro, I. and L. Real, Farmacotecnia: Procedimentos. 2010, Manual do Serviço

Farmacêutico;

[25] Porto, I., Esteves, C., Sousa, A., Serrado, F., Pereira, N., Correia, R., Jardim, H.,

Centro de Informação do Medicamento. 2010, Manual do Serviço Farmacêutico;

23

Anexos

Anexo 1: Pedido de Autorização de Utilização Especial

24

Anexo 2: Balcão de Receção das Encomendas

Anexo 3: Local de armazenamento de produtos de grande volume,

corretores de volémia e medicamentos

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Anexo 4: Gavetas para a DIDDU

28

Anexo 5: Kardex e correspondente sistema informático que permite aos

TDT efetuar a dispensa de medicação

Nome do utente

29

Anexo 6: Anexo X

Anexo 7: Modelo APR-1

30

Anexo 8: Requisição para a utilização de Hemoderivados (Via Farmácia e

Via Serviço)

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32

Anexo 9: Câmara de Fluxo Laminar Horizontal

Anexo 10: Sala de farmacotecnia

33

Anexo 11: Máquina de Reembalamento, Auto-Print II

34

Anexo 12: Tabela de registo de tempos de utilização do Kardex®

35

Anexo 12: Trabalho elaborado em conjunto com a colega estagiária da

Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, Bianca Knöpfel

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