RELATO DE CASO Mulher, 81 anos. Admitida no PS do HU/Londrina, no dia 25/01/11, transferida de...
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RELATO DE CASO Mulher, 81 anos.
Admitida no PS do HU/Londrina, no dia 25/01/11, transferida
de outro município (cerca de 70 Km), com história de vômito
sanguinolento e epistaxe há 2 dias.
Há 3 meses foi submetida a uma cirurgia de colo de fêmur.
RELATO DE CASO Exame físico:
- epistaxe bilateral e melena;
- presença de hematomas difusos e em grande quantidade;
- hipotensa (80 x 40) com resposta a volume, hipocorada e
sudoreica;
- FC = 70 FR = 26
- vias aéreas livres
- ventilação espontânea
RELATO DE CASO 1º DIA (26/01/11):
Suspeita de HDA não evidenciada em 2 EDA.
Evolução com piora do padrão respiratório no momento da EDA
e rebaixamento do nível de consciência, sendo entubada.
Submetida a nova EDA sem evidência de sangramento em TGI.
Apresenta sangramento importante pelo tubo orotraqueal com
queda de sat. O2 (76 – 80 %) apesar de aspiração e ventilação.
Apresenta distúrbio de coagulação e evolui com aumento de
bilirrubinas e enzimas hepáticas.
RELATO DE CASO Prescrito plasma fresco 200 mL EV 6/6 h + 1 ampola de vit.
K 12/12 h.
Solicitado USG de abdômem para investigação
diagnóstica
- Impressão diagnóstica : ecografia compatível com sinais
de hepatopatia, espessamento de paredes de vesícula
biliar e ducto hepatocoledoco de calibre discretamente
dilatado.
Solicitado TC de tórax e abdome, não realizada pelo
quadro de instabilidade hemodinâmica e difícil ventilação.
RELATO DE CASO Consulta ao CIT:
Fazia uso domiciliar de:
- Nimesulida: 100mg - 1 vez/dia (há 6 dias)
- Dipirona: em caso de dor
- Diclofenaco: (por 1 semana) – suspenso há uma semana
- Anti-hipertensivo (Captopril): 25mg 12/12 h
- Fluoxetina: 20mg /dia
- Omeprazol
RELATO DE CASO 2º DIA (27/01/11):
17:50h – parada cardiorrespiratória : reanimação cardíaca
após 12 min.
Evolui grave com pressão inaudível apesar de altas doses
de noradrenalina e adrenalina.
Evolui novamente para assistolia e óbito.
Solicitado Necropsia.
•DISCUSSÃO
• NSAID inibidor da COX-2;
• Ação anti-inflamatória, analgésica e antipirética;
• Casos de hepatotoxicidade em humanos: Hepatite aguda e falência hepática fulminante, principalmente em idosos do sexo feminino (Van Steenbergen et al., 1998; Tann et al., 2007);
• Venda suspensa na Finlândia e Espanha após casos de hepatoxicidade;
• Lima et al. (2010): NSAID mais prescrito para a população idosa da região do noroeste paulista.
Nimesulida
- 1 em 1 milhão de pacientes;- Geralmente não relacionada ao acúmulo
de doses;- Intoxicação de causa idiossincrática,
principalmente em idosos.
• 43 casos (2009) relacionados à lesão hepática;
• 2/3 dos pacientes : Toxicidade após 15 – 90 dias de uso contínuo do medicamento;
• 64% necrose hepática, 27% hepatite colestática, 9% colestase pura;
• FA até 1 ano após a intoxicação;
• ALT de até 2x em 100% casos, e de até 5x em 89% dos casos;
Experiência Argentina(Bessone, 2010)
• Possíveis mecanismos de toxicidade:
1) Geração de metabólitos tóxicos, que causam lesão oxidativa de lípideos e proteínas (Li et al., 2009; Kale, Hsiao & Boelsterli, 2010);
2) Disfunção mitocondrial (Singh et al., 2010; Monteiro et al., 2011.)
Fonte: FENGPING; CHORDIA, HUANG; MACDONALD. Chem. Res. Toxicol. 22 (1), 72-80, 2009.
Metabolismo em humanos:
Metabólito tóxico
Fonte: FENGPING; CHORDIA, HUANG; MACDONALD. Chem. Res. Toxicol. 22 (1), 72-80, 2009.
• Membrana mitocondrial:
- Interferência na fosforilação oxidativa;
- Interferência na polaridade da membrana Ca+2 Apoptose.
Ação sobre a mitocôndria
Resumindo...
LESÃO OXIDATIVA!
Adaptado de Singh et al. Toxicol. 275,1-9; 2010.
•EXAMES
PERFIL HEMATOLÓGICO
VCM 116,1 - 104,7 fl Macrocítica
Hb/ Ht Leucócitos Totais
ANEMIA
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
TAP 12 - 14 segundos
KPTT 26 - 37 segundos
% Atividade 70% - 100%
VR
% de atividade
BE -14 a - 22 VR: 2 a -2
HCO3 6,6 a 13,3 VR: 23 – 26 mEq/L
pCO2 29,1 a 59,1 VR: 35 – 45 mmHg
Acidose metabólica, compensando com alcalose respiratória
GASOMETRIA
0 h 7,86
18 h 5,76
42 h 10,60
VR: 0,4 – 2 mM/L
Lactato:
Resultado VR
FA 537 136 U/L
Gama-GT 260 55 U/L
BT 5.24 1 mg/dL
BD 3.7 0,3 mg / dL
BI 1.54 < 0,7 mg/dL
* Tempo 18h:
PERFIL HEPÁTICO
AST, ALT: Lesão hepática grave
FA com Gama-GT: Lesão colestática
2,5 x
40 x
HIV Não reagente NR
Hepatite C Não reagente NR
Hepatite B (HBsAg) Não Reagente NR
Ag. Carcinoembriogênico 1.224,35 < 3 ng/mL
CA-19-9 10.079,97 < 37 U/mL
CA-125 476,4 < 35 U/mL
Alfa Feto proteína 7,49 < 8 ng/mL
IMUNOLOGIA
CA 19-9: CA de pâncreas / trato biliar
CEA: CA de células mucosas – pulmão, cólon…
CA 125: CA de ovário / endométrio
Alfa feto proteína: CA de origem hepática
NECROPSIA – ANATOMOPATOLOGIA HEPÁTICA
Hepatite aguda com necrose de coagulação e colapso hepatocelular.
Bessone, 2010
Metástases de adenocarcionoma moderadamente diferenciado, provavelmente primário de vias biliares
• Anemia prévia, agravada pelo quadro agudo;
• Coagulapatia devido ao quadro hepático;
• Acidose lática: Hipóxia tecidual Necrose hepática?
• Falência hepática;
• CA prévio (vias biliares), com metástases hepáticas.
RESUMINDO…
• Hipótese diagnóstica:
Idade avançada + Predisposição Hepática (metástase)
Hepatotoxicidade
Falência hepática
da eliminação de metabólitos tóxicos da nimesulida
Óbito