Bruna B. Medeiros

Identificação• JJ, masculino, 36 anos

Q.P.• Vômito e diarréia

H.M.A.

• História de vômitos e diarréia aquosa esverdeada, sem muco, pus ou sangue com 20 dias de evolução.

• Inapetência, cólicas abdominais difusas de forte intensidade

• Febre intermitente não aferida• Tosse produtiva com expectoração esbranquiçada• Astenia e emagrecimento de cerca de 5kg no

período.

H.M.P.

• Portador de miastenia gravis diagnosticada há cinco anos.

• Realizou timectomia há três anos• Faz uso de piridostigmina e prednisona

(60mg/dia).

C.H.V.

• Sem particularidades

Exame físico

• REG, apático, hipocorado, desidratado, emagrecido, eupnéico, anictérico, afebril

• MV+ bilateral sem RA• Abd plano, flácido, doloroso difusamente, sem

sinais de irritação peritoneal, com RHA +• FM diminuída em grau moderado difusamente• Membros sem demais particularidades

• Exames laboratoriais

Anemia normocítica normocrômica (Hb 11,2 g/dl) Leucócitos 8200 Hiponatremia 114 mEq/L Ausência de bastonetose, eosinofilia Plaquetas 216.000/mm³ PU com hematúria importante RX tórax normal Anticorpo anti-HIV negativo

D2 internamento

• Paciente apresentou febre baixa (38ºC), dispnéia e hemoptise

• Aparecimento de lesões cutâneas pápulo-eritematosas e purpúricas em abdome

• Evoluiu com sinais de irritação peritoneal e surgimento de infiltrado pulmonar retículo-nodular difuso bilateral ao raio-X

Exames laboratoriais

• Queda da hemoglobina para 7,2 mg/dl• Queda da contagem de plaquetas para

174.000/mm³• Baixa atividade de protrombina,

hipofibrinogenemia • Hiperbilirrubinemia indireta (1,36 mg/dl) • Níveis de LDH de 808 u/dl

Conduta

• Coleta de culturas• Alta suspeição de infecção• Início de antibioticoterapia de amplo espectro

Cefalosporina de 4ª geração+ Imidazólico

• Histopatológico das lesões de pele

Hipóteses

Introdução• Parasitose geralmente crônica e assintomática• Forma disseminada: invasiva e frequentemente

fatal• Aumento da população imuno comprometida

fez aumentar incidência de doenças oportunistas

• Estrongiloidíase disseminada Envolve múltiplos sistemas além do pulmonar e

GI

Clínica• Forma aguda

Eritema serpinginoso, tosse mimetizando asma, dor abdominal ou diarréia

• Forma crônica Assintomática. Pode haver sintomas GI e pulmonares

• Hiper-infecção Causada pela grande multiplicação e migração de

larvas infectantes, principalmente em imunossuprimidos

Caracterizada apenas pelo envolvimento GI e pulmonar Pode haver sangramento GI e pulmonar

Clínica da estrongiloidíase disseminada• GI

dor abdominal, diarréia, náusea, vômitos

• Respiratório tosse, hemoptise, dispnéia, SARA

• SNC cefaléia, alteração do nível de consciência, convulsão,

coma

• Cutâneas Púrpuras peri-umbilicais

• Outras Meningite, peritonite, endocardite

Diagnóstico• Alta suspeição clínica• Quando pensar em estrogiloidíase?

Sinais e sintomas são inespecíficos Sintomas GI ou pulmonares em pctes susceptíveis: sinais

de alerta Dor e distensão abdominal, desconforto respiratório agudo,

tosse e hemoptise e choque são manifestações frequentes + comuns: febre, infiltrado pulmonar, dor abdominal,

diarréia Sepse por gram – Envolvimento cutâneo: associado à formas graves e fatais

da doença

Diagnóstico laboratorial• Pouca utilidade no diagnóstico• Eosinofilia no sangue periférico: contagem N ou

↓• Diagnóstico definitivo

Larva nas fezes, secreção traqueal, lavado brônquico, aspirado gástrico ou biópsia gástrica, jejunal, cutânea ou pulmonar

Biópsia de pele com larva de S stercoralis na derme.

Profilaxia • Identificar e tratar alto risco antes de

imunossupressores• Profilaxia ainda é controversa

Baixa eficácia do Albendazol Não houve superioridade do Tiabendazol em relação ao

placebo na profilaxia para pacientes imunocomprometidos

Baixa toxicidade da Ivermectina+ alta mortalidade das formas graves+ falta de consenso= reavaliar benefício

Tratamento • Ivermectina

Melhor tolerado Maior erradicação de larvas do parasita comparado ao

Albendazol Menos efeitos colaterais que o Tiabendazol

• Problema: biodisponibilidade na doença disseminada Lesão dos linfáticos intestinais e na mucosa intestinal Choque reduz perfusão intestinal e ainda mais a absorção Não existem anti-helmínticos de uso parenteral licenciados

para uso em humanos

Tratamento • Ivermectina

200 mcg por Kg

Peso DOSE ORAL ÚNICA 15 a 24 kg: 1/2 comprimido 25 a 35 kg: 1 comprimido 36 a 50 kg: 1 1/2 comprimidos 51 a 65 kg: 2 comprimidos 66 a 79 kg: 2 1/2 comprimidos >= 80 kg: 200 mcg/Kg

Tratamento • Ivermectina SC

Níveis plasmáticos maiores na forma SC do que apresentação VO

Forma de tratamento não licenciada para uso em humanos

Casos extremos sem resposta à tratamentos convencionais em pacientes imunossuprimidos com sepse grave

Opção promissora

Estrongiloidíase disseminada: diagnóstico e tratamento, 2007. Jorge I. F. Salluh. Revista Brasileira de terapia intensiva vol. 19 nº 4, Out/Dez. 2007

Púrpura em paciente com estrongiloidíase disseminada,

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.  vol.38 nº3 May/June 2005

Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis: relato de caso autopsiado, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol 41 nº4 Jul/Ago 2008