Regras_basicas_adesao

GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS SECRETARIA DA ADMINISTRAO

SUPERINTENDNCIA DO PLANSADE

REGRAS BSICAS PARA ADESO AO PLANSADE

(imprimir somente a via do titular no ato da adeso) O presente documento tem por objetivo orientar voc, assistido, a respeito das normas que regem o PLANSADE.

O Plano de Assistncia Sade dos Servidores Pblicos do Estado do Tocantins - PLANSADE, foi institudo pela Lei n 1.424/2003, alterada pela Lei n 2.296/2010 e regulamentado pelo Decreto n 4.051, de 11 de maio de 2010, implantado com o compromisso de ser um Plano Pblico (portanto, com regras diferentes da regras dos planos de sade particulares), de Assistncia Sade, com o compromisso de atender com qualidade os servidores e seus dependentes, inclusive aposentados e pensionistas pelo IGEPREV. (no caso do pensionista, no pode incluir dependente).

ATENO: UNIMED E SECAD NO SE CONFUNDEM. A SECAD O RGO GESTOR DO PLANSADE E A UNIMED CENTRO-OESTE E TOCANTINS A OPERADORA DO PLANSADE

O PLANSADE destina-se a garantir aos seus assistidos a assistncia sade, por meio dos servios de medicina preventiva, curativa e suplementar, e do tratamento odontolgico. O Plano se enquadra na modalidade de comparticipao, onde o servidor e o Estado, juntos, custeiam as despesas do Plano, por isso o seu carter assistencial.

REA DE ABRANGNCIA DO PLANO O PLANSADE tem abrangncia REGIONAL com atendimento nos Estados do Tocantins, de Gois e do Maranho, e no Distrito Federal para os servidores que estejam lotados em unidade do Estado do Tocantins, regularmente constituda e instalada. Nos Estados de Gois e Maranho no abrange assistncia odontolgica.

ASSISTNCIA MDICA Consultas mdicas, ambulatoriais e hospitalares em carter eletivo e/ou emergenciais, obedecendo s exigncias legais.

ASSISTNCIA ODONTOLGICA Atendimento de preveno, diagnstico e tratamento das patologias, assegurando as seguintes coberturas: cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial; dentstica restauradora; endodontia; odontopediatria; periodontia e radiologia.

ASSISTNCIA SUPLEMENTAR Sesses nas especialidades de nutrio, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, insero de dispositivo intrauterino DIU, vasectomia e ligadura tubria e transplantes de rim, crnea e autlogos de medula ssea.

QUEM ASSISTIDO DO PLANSADE: I Segurados: Ativos (efetivos e/ou comissionados); Inativos (aposentados pelo IGEPREV); Militares

ativos e inativos; Detentores de mandato eletivo; Agentes polticos; Membro do Poder



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Legislativo, do Poder Judicirio, do Tribunal de Contas e do Ministrio Pblico Estadual; Afastados e/ou Licenciados e Pensionistas;

II - Dependentes diretos: Cnjuge, companheiro ou companheira. O filho menor de 18 anos, no-emancipado, inclusive no curso do processo de adoo; O filho curatelado, desde que a incapacidade tenha ocorrido durante a menoridade; O filho invlido solteiro, maior de 18 anos, desde que a invalidez tenha ocorrido durante

a menoridade; O enteado menor de 18 anos; Menor sob tutela ou guarda judicialmente decretada.

III Dependentes indiretos: O filho maior de 18 anos e menor de 21 anos; Os pais; O irmo no-emancipado menor de 18 anos; Irmo solteiro, invlido ou incapaz, maior de 18 anos, desde que a invalidez ou

incapacidade tenha ocorrido durante a menoridade; O enteado maior de 18 anos e menor de 21 anos.

OBS: No poder ser inscrito... Como dependente aquele que perceba remunerao ou subsdio em valor superior ao do

titular, ainda que no seja servidor pblico dos Poderes do Estado, sob pena de restituio ao Plano;

O pensionista que no se encontra inscrito como dependente do titular do Plano que veio a falecer.

QUANTO CUSTAR O PLANSADE AO TITULAR? 4% - Segurado sem Dependentes; 6% - Segurado com Dependentes.

A menor mensalidade do Plano ser 6% do menor salrio do Estado. Ex: R$ 520,51 x 6% = 31,24 A maior mensalidade do Plano ser 10 (dez) vezes o valor da menor mensalidade. Ex: 31,24 x 10 = 312,40 Sempre que o assistido utilizar o Plano ter uma participao nas despesas; caso no utilize, pagar apenas a contribuio de (4 ou 6%) sobre o valor bruto total do subsdio ou remunerao. A base de clculo para o pagamento da comparticipao o valor do subsdio ou proventos do ms da fatura. A comparticipao trata-se de um percentual sobre o valor de cada procedimento realizado, fixada de acordo com o subsdio, conforme a seguinte tabela:

Faixa Salarial Faixa Teto % Mxima Parcela Valor Parcela At R$ 1.020,00 15% R$ 300,00 25% R$ 75,00 De R$ 1.020,01 At R$ 3.000,00 20% R$ 500,00 25% R$ 125,00 De R$ 3.000,01 at R$ 5.100,00 25% R$ 700,00 25% R$ 175,00 Acima de R$ 5.100,00 27% R$ 780,00 25% R$ 195,00

O pagamento da comparticipao ocorrer em parcelas mensais e iguais correspondentes a 25% dos respectivos limites (Teto). CONTRIBUIO ADICIONAL PARA INCLUSO DE DEPENDENTES INDIRETOS



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Para incluir dependente indireto, o servidor titular dever pagar uma contribuio mensal fixada por dependente e faixa etria.

TABELA DE PREOS DO DEPENDENTE INDIRETO De 0 a 18 anos R$ 52,93 De 19 a 28 anos R$ 53,75 De 29 a 38 anos R$ 67,01 De 39 a 43 anos R$ 78,59 De 44 a 48 anos R$ 79,13 De 49 a 53 anos R$ 104,22 De 54 a 58 anos R$ 108,89 Igual ou acima de 59 anos R$ 168,67

1- A incluso de dependente dever ser acompanhada dos documentos comprobatrios da dependncia, sob pena de indeferimento. 2- Para incluir o dependente na condio de Menor sob Tutela ou Guarda Judicialmente Decretada, a sentena de Guarda, ainda que provisria ou Tutela, dever estar em nome do servidor titular. 3- O dependente DIRETO do servidor titular, ao completar 18 anos, passa condio de dependente INDIRETO, automaticamente, por atingir a maioridade, e, portanto, a correspondente manuteno no PLANSADE implica acrscimo no valor da contribuio mensal, paga por pessoa e idade. 4- O Representante legal do pensionista incapaz no assistido do PLANSADE. 5- O Pensionista no poder incluir dependente no Plano. CARNCIAS

Inicia-se a contagem dos prazos de carncia a partir da 1 contribuio ao PLANSADE, sendo esta descontada em folha de pagamento, conforme indica o quadro abaixo:

PROCEDIMENTO PRAZOS PARA UTILIZAO

Consultas, exames laboratoriais e radiologia simples 60 dias (aps a 1 contribuio)

Procedimentos ambulatoriais, hospitalares, na rea mdica

90 dias (aps a 1 contribuio)

Exames especiais ou de alta complexidade 120 dias (aps a 1 contribuio)

Procedimentos odontolgicos e terapias 180 dias (aps a 1 contribuio) Parto 270 dias (aps a 1 contribuio)

Cobertura de doenas ou leses congnitas ou preexistentes declaradas ou no

730 dias (aps a 1 contribuio)

1- Ao recm-nascido e ao cnjuge, inscritos at 30 (trinta) dias aps o nascimento e casamento, respectivamente, aplicam-se as carncias do servidor titular.

Os demais dependentes obedecero aos prazos de fruio de acordo com a tabela acima.

ADESO

A adeso do assistido facultativa e efetua-se com a assinatura de termo de adeso, aps o ato:



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do exerccio, para ocupante de cargo pblico; da posse, para o ocupante de cargo eletivo, no mbito dos Poderes do Estado; da incluso, para o militar do Estado; e da vigncia do ato de concesso de aposentadoria ou penso, para o inativo ou pensionista. O servidor ativo, inativo e pensionista preencher o formulrio, na sede do PLANSADE, nos postos descentralizados do PRA J, ou, ainda, encaminhar, devidamente preenchido, anexando cpias autenticadas da documentao exigida para cada tipo de dependncia, via correio, para sede do PLANSADE, no endereo: 104 Sul, Conj. 01, Lote 30, Centro, CEP: 77.020.022, Palmas TO, sendo que os servidores ativos tm opo de preencher nos Setoriais de Recursos Humanos do seu rgo de lotao.

Com adeso, o titular autoriza o desconto na folha de pagamento da: contribuio, taxa de inscrio, contribuio do dependente indireto e comparticipao, ficando vinculadas as regras estabelecidas no que se dispem as leis e normas que regem o PLANSADE. Aps a adeso, o assistido ficar vinculado ao Plano por, no mnimo, 12 (doze) meses e, em havendo desligamento, sob qualquer forma, antes desse prazo, proceder-se- verificao dos dbitos e efetiva negociao ou quitao. Independente da data colocada no requerimento de adeso, excluso e alterao de dados no PLANSADE, para efeito de cadastro e consignao na folha de pagamento, vale a data em que o documento for protocolado no PLANSADE.

cancelada a inscrio do Titular do Plano: Pelo falecimento; pela perda do status ou a requerimento do prprio. EXCLUSO A REQUERIMENTO

A Excluso realizada por meio de formulrio prprio, devendo ser acompanhada do carto de identificao, e caso no esteja de posse do mesmo, dever assinar e anexar um Termo de Responsabilidade, disponibilizado no site da Secretaria da Administrao, (www.secad.to.gov.br). A excluso a pedido gera ao titular a obrigao de ressarcir as despesas realizadas com ele e seus dependentes, nos ltimos 12 meses, compensadas as contribuies do perodo, devendo procurar o Setor Financeiro do PLANSADE para as providncias necessrias quanto s verificaes dos dbitos. O cancelamento da inscrio no gera o direito de haver as importncias pagas. A cobertura dos benefcios do PLANSADE estar disponvel at o dia 07 do ms subsequente ao pagamento da ltima mensalidade. Qualquer tipo de procedimento realizado, posterior excluso, ser de inteira responsabilidade do titular, que dever restituir integralmente os valores devidos ao PLANSADE. O dbito do ex-assistido que continua com vnculo no Estado continuar incidindo em folha de pagamento at a efetiva quitao. O dbito do titular que foi excludo do Plano, quando no quitado, ser inscrito na dvida ativa do Estado. Caso o titular deseje aderir ao Plano posteriormente obedecer aos prazos previstos no art. 32, da Lei n 2.296/2010.



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SUSPENSO DOS BENEFCIOS Suspende a fruio dos benefcios do Plansade o abandono injustificado de tratamento odontolgico e a falta de pagamento da contribuio mensal ou de qualquer outro dbito devido ao Plansade, decorridos 30 dias aps a data do vencimento.

SERVIOS OFERECIDOS, OBEDECENDO SEMPRE O PRAZO DE CARNCIA. Atendimentos mdicos, clnicos, ambulatoriais e hospitalares, eletivos ou de emergncias, exames complementares e de alta complexidade, internaes eletivas e emergenciais clnicas, cirrgicas e obsttricas, alm de tratamento odontolgico.

SERVIOS MDICOS E CLNICOS COM COBERTURA PELO PLANSADE, OBEDECENDO SEMPRE O PRAZO DE CARNCIA. Alergologia e imunologia; anestesiologia; angiologia; cardiologia; cirurgias gastroenterolgica, peditrica, torcica, vascular perifrica, cardaca, da cabea e pescoo, da mo e cirurgias em geral; dermatologia; endocrinologia; fisiatria; gastroenterologia; ginecologia e obstetrcia; hematologia; nefrologia, neurologia, neurocirurgia; oftalmologia, incluindo cirurgias; oncologia; ortopedia; pediatria; otorrinolaringologia, traumatologia; pneumologia; proctologia; reumatologia; urologia; psiquiatria; fisioterapia; homeopatia, vdeocirurgias diagnstica e teraputica; cirurgias de obesidade mrbida, independente da tcnica, desde que o ndice da massa corporal IMC, seja superior a 40; plstica reparadora e Terapia por ondas de choque.

EXAMES E PROCEDIMENTOS COM COBERTURA PELO PLANSADE, OBEDECENDO SEMPRE O PRAZO DE CARNCIA.

Anlise clnica, anatomopatolgica e citopatolgica, exceto necropsia; exame radiolgico; analgesia de parto; procedimentos endoscpicos diagnsticos e teraputicos, inclusive os realizados em vdeo; ultra-sonografia; cintilografia; densitometria ssea; ecocardiograma uni e bidimensional com doppler convencional ou colorido; eletrocardiograma, eletroencefalograma e eletromiografia; litotripsia; espirometria; fisioterapia; holter; dilise, hemodilise e dilise peritoneal; potencial evocado; quimioterapia; radioterapia; tococardiografia, inclusive quando no realizada em trabalho de parto; tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica.

INFORMAES IMPORTANTES A SEREM OBSERVADAS:

1- Quando o servidor titular possuir mais de um cargo em qualquer dos Poderes do Estado, a mensalidade incidir sobre a de maior remunerao; 2- Para efeito de nova inscrio, o ex-servidor que tiver seu ato de exonerao anulado, s ser inscrito estando regular com as despesas relativas ao PLANSADE, aproveitando a carncia cumprida na adeso anterior, desde que acolha a cobrana dos dbitos relacionados mensalidade e comparticipao; 3- O servidor que reingressar no servio pblico do Estado no prazo mximo de 90 (noventa) dias, contados a partir de sua exonerao, e que aderir ao PLANSADE no prazo mximo de 30 dias aps a nova investidura, aproveita a carncia cumprida na adeso anterior, desde que acolha a cobrana dos dbitos relacionados mensalidade e comparticipao, nos termos da Lei 1.784, de 03 de maio de 2007;

4- O servidor remanescente de outros Planos de assistncia mdica aproveitar carncia somente para os procedimentos de consultas e exames complementares, e o direito utilizao dos benefcios do PLANSADE se dar a partir do pagamento da primeira mensalidade, sendo de responsabilidade do assistido a administrao dos prazos de excluso



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do Plano de origem e incluso no PLANSADE, a fim de que no fique sem cobertura ou promova pagamento em duplicidade;

5- O servidor pblico licenciado ou afastado que aderir ao PLANSADE, sendo a licena ou afastamento com nus para o Estado, ter sua contribuio e a do Estado recolhida na mesma forma do servidor em exerccio;

6- No caso de licena ou afastamento sem nus para o Estado, o servidor pblico pagar a sua contribuio normal mais a contribuio do Estado, bem como a comparticipao e taxa de dependente indireto, se for o caso, devendo ser recolhidas diretamente ao Fundo de Assistncia Sade - FUNSADE, at o dia 15 (quinze) de cada me; 7- Para o servidor pblico disposio da Unio, do Distrito Federal ou de outro Estado ou Municpio, sem nus para o Estado, o recolhimento da contribuio ser feito da mesma forma do item anterior; 8- Para o servidor afastado por auxlio-doena - INSS, a sua contribuio se restringe ao percentual devido pelo servidor, devendo manter as mensalidades em dia; 9- Nos casos de afastamentos sem nus para o Estado e por auxlio-doena INSS, o servidor titular dever ser orientado pelo Setor Financeiro, na sede do PLANSADE ou por meio dos telefones (63) 3218-4242, 3218-7325, 3218-7326, 3218-1593 e fax (63) 3218-7225, visando realizao do pagamento avulso.

INTERNAES HOSPITALARES:

1-As internaes devero ser autorizadas previamente pelo PLANSADE/UNIMED, atravs da apresentao da solicitao de internao feita pelo mdico; 2- Em casos de urgncia e emergncia ser permitida a internao sem a prvia autorizao do PLANSADE/UNIMED, devendo ser a mesma providenciada no prazo de 48 horas; 3- O assistido do PLANSADE tem direito internao em acomodao coletiva, ou seja, em enfermaria; 4- Quando por opo do assistido ocorrer a internao em acomodao superior quela estipulada na Lei 2.296, de 12 de maro de 2010, e suas alteraes, as diferenas de preos das dirias e honorrios mdicos sero de sua inteira responsabilidade, devendo ser pagas diretamente ao hospital e mdico, respectivamente;

5- Cabe ao assistido a escolha do profissional, clnica, laboratrio ou hospital dentre aqueles credenciados pela Operadora do PLANSADE;

6- Em hiptese alguma haver reembolso de qualquer quantia que o titular venha a pagar diretamente ao prestador de servio, filiado ou no.

CARTEIRA DE IDENTIFICAO

1- Para o servidor ativo, o carto de identificao estar disponvel no Posto de Atendimento do PLANSADE/UNIMED, na sua regional de lotao, aps ter cumprido o prazo da carncia exigida para utilizao dos benefcios. 2-Para o servidor aposentado e pensionista, o carto de identificao ser encaminhado via correio para o endereo constante no cadastro do PLANSADE, aps ter cumprido o prazo da carncia exigido para utilizao dos benefcios.

ATENDIMENTOS ELETIVOS DE URGNCIA OU EMERGNCIA 1- So considerados atendimentos eletivos os procedimentos de rotina e agendados previamente, com hora e local predeterminado, obedecendo carncia contratual para realizao do procedimento.



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2- So considerados atendimentos de urgncia os procedimentos que no podem esperar o agendamento prvio, mas que no existe o risco iminente vida, no exigindo carncia contratual e rea de abrangncia. 3- So considerados atendimentos de emergncia os procedimentos que, alm de no poderem esperar o agendamento prvio, existe o risco iminente vida, no exigindo carncia contratual e rea de abrangncia. 4- Somente, em caso de urgncia ou emergncia, os assistidos sero atendidos em qualquer lugar do Pas, obedecendo aos critrios legalmente exigidos pela auditoria mdica da Operadora do Plano.

CONSULTAS FORA DO ESTADO DE TOCANTINS/ INTERCMBIO: So atendimentos realizados em Rede Credenciada UNIMED, nos Estados de Gois ou Maranho. O Assistido dever procurar clnicas, hospitais e laboratrios da rede credenciada UNIMED da cidade em que pretende realizar o atendimento, apresentando o carto magntico e documento de identificao.

REMOO AREA/ TERRESTRE: So remoes feitas em aeronaves/veculos equipados e profissionais especializados (UTI AREA/MVEL). As remoes ocorrem somente em casos de internaes, onde o assistido necessite de tratamento que no exista no local onde ele se encontra. A solicitao da remoo dever ser encaminhada CENTRAL DE ATENDIMENTO DO PLANSADE, em forma de relatrio mdico que justifique a necessidade da mesma, bem como a localidade para onde se pretende remover o paciente. Caber AUDITORIA MDICA DO PLANSADE analisar a solicitao mdica de remoo, autorizando ou negando a remoo. PROCEDIMENTOS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, NUTRIO E PSICOLOGIA Para estes servios, so necessrios os encaminhamentos mdicos que justifiquem a necessidade do tratamento. Tais encaminhamentos so analisados pela Auditoria Mdica do PLANSADE, autorizando, ou no, o servio.

LIGADURA TUBRIA/VASECTOMIA: Procedimento para esterilizao cirrgica voluntria feminina e masculina respectivamente, ambos seguem as diretrizes da Lei Federal 9263/96, que trata do planejamento familiar.

TRANSPLANTES AUTLOGOS DE MEDULA SSEA: Trata-se da retirada de parte da medula ssea do prprio paciente para tratamento de leucemia, associado s altas doses de quimioterapia.

INSERO DE D.I.U.: Trata-se de procedimento ambulatorial com insero de dispositivo intrauterino para anticoncepo. No h cobertura para o tratamento hormonal, portanto, o PLANSADE fornece apenas o dispositivo intrauterino de cobre. A beneficiria dever encaminhar-se Central de Atendimento do PLANSADE, com a solicitao mdica a ser analisada pela auditoria mdica. O material ( D.I.U. ) ser cotado e fornecido pela Operadora (UNIMED ).

CIRURGIA DE OBESIDADE MRBIDA: Patologia considerada eletiva e pr-existente, portanto, obrigatrio o cumprimento de carncia. O principal critrio para realizao deste procedimento cirrgico o assistido



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possuir o NDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) superior a 40. O processo dever ser montado pelo assistido, com orientao do mdico solicitante, de acordo com as normativas (laudos de profissionais especialistas). O processo dever ser encaminhado Central de atendimento do PLANSADE, para anlise da auditoria mdica.

CIRURGIA PLSTICA REPARADORA: No haver cobertura quando se tratar de ESTTICA. Portanto, restringe-se : decorrente de acidente em servio, reconstrutiva de mama no tratamento de mutilao decorrente de doena cancergena, deformidade resultante de queimadura, dermolipectomia abdominal decorrente de cirurgia de obesidade mrbida, observada a indicao mdica (abdmen em avental ), no sendo coberto para cirurgia de obesidade mrbida realizada anterior adeso ao PLANSADE. O assistido dever encaminhar a solicitao mdica Central de Atendimento do PLANSADE, para anlise da auditoria mdica.

CIRURGIA DE MIOPIA: Patologia considerada eletiva e pr-existente, portanto, obrigatrio o cumprimento de carncia. Restringe-se a assistidos que possuem desvio igual ou superior a sete graus. O assistido dever encaminhar a solicitao mdica Central de Atendimento do PLANSADE, para anlise da auditoria mdica.

POSTOS DE ATENDIMENTO DO PLANSADE: Existem 15 postos de atendimento do PLANSADE nas cidades de: Palmas, Araguana, Gurupi, Alvorada, Araguatins, Colinas, Dianpolis, Formoso do Araguaia, Guara, Miracema, Paraso, Pedro Afonso, Porto Nacional e Tocantinpolis.

HORRIO DE ATENDIMENTO: Nas cidades de Palmas, Araguana, Gurupi, Paraso e Porto Nacional Das 08h s 18h. Nas demais cidades: das 08h s 12h / das 13h15min s 18h.

SIMPLES REGRAS AUXILIAM O ASSISTIDO UTILIZAR BEM O PLANO DE SADE

Alguns assistidos encontram dificuldades em utilizar seu Plano de Sade. Para que voc esteja sempre satisfeito, siga alguns critrios importantes: D preferncia para marcar a consulta com antecedncia para optar pela data mais conveniente; Evite ir a vrios mdicos pelo mesmo motivo. Escolha aquele que de sua confiana. S procure outro profissional se for indicado pelo seu mdico. No indicado pedir a seu mdico a realizao de exames. Se for realmente necessrio, ele mesmo ir solicitar, at porque voc pagar uma comparticipao por cada procedimento realizado. Caso no possa comparecer na consulta, comunique com pelo menos 24 horas de antecedncia. Com isso, voc estar disponibilizando a vaga a um outro paciente. Todo assistido do PLANSADE tem o retorno garantido no prazo de 15 dias. Nesse perodo, o retorno no ser contado como consulta, mas marque o retorno logo aps sair da consulta. As unidades do Pronto Atendimento atendem apenas urgncias e emergncias. mais vantajoso ser atendido pelo mdico especialista no consultrio. O acmulo de casos no apropriados ao Pronto Atendimento cria filas de espera e dificulta o atendimento. Guarde e apresente ao mdico os ltimos exames que fez. Isso ajuda o mdico a identificar mais rpido seu problema e evita que voc tenha que se submeter aos mesmos exames vrias vezes. Ao chegar para ser consultado, apresente o carto do PLANSADE e a Carteira de Identidade. Essa atitude colabora para a eliminao de fraudes e morosidade no atendimento.



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Nunca empreste seu carto do PLANSADE outra pessoa. O carto pessoal e intransfervel. O assistido pode sofrer penas que vo desde a suspenso do atendimento at a excluso do contrato. No caso da perda do carto do assistido, procure o Posto de Atendimento do PLANSADE, localizado nos 14 municpios do Estado para registrar o ocorrido, evitando que um desconhecido utilize seu benefcio.

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